Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios
de Salud.
Curso 2011/2013
Departamento de Ciencias Sociosanitarias
Facultad de Medicina
TITULO DEL TRABAJO FINAL DE MÁSTER:
Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de
cuidados primários de saúde em Portugal
Evaluación y mejora de la accesibilidad de la atención primaria
en una institución en Portugal
Tutor: D. Françes Medina i Mirapeix
Cotutor: D. Zenewton André Da Silva Gama
Alumno: Celeste Maria Pereira Freitas
DNI: 08592113
Fecha: setembro 2013
Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados
primários de saúde em Portugal
Resumo
Objetivos: Avaliar o nível de acesso de alguns serviços prestados, mediante a
análise do processo de cancelamentos e reprogramações e o
cumprimento dos tempos máximos de resposta testando a efetividade
de uma intervenção dirigida a resolver os problemas identificados na
avaliação basal. Materiais e métodos: Foi realizado um ciclo de
melhoria numa unidade de cuidados primários de saúde da Região
Açores, Portugal. Estabelecemos 9 critérios de qualidade, alguns
relacionados com a gestão de agendas e outros relacionados com o
cumprimento dos tempos máximos de resposta garantida (TMRG).
Realizou-se uma avaliação inicial, uma intervenção focalizada nos
critérios mais problemáticos (num período de um ano) e uma
reavaliação. As amostras foram aleatórias (n=60; n=30, neste último
caso apenas para o critério 8), possibilitando uma inferência sobre as
estimativas pontuais e intervalos de confiança (95%) do cumprimento
de cada critério, assim como o cálculo da significância estatística da
melhoria da qualidade, através do teste z. Resultados: Na avaliação
inicial, detetaram-se incumprimentos em todos os critérios de
qualidade definidos a priori. Após a intervenção, a melhoria relativa
mínima foi de 30%, sendo estatisticamente significativa (p <0,05) em 5
dos 9 critérios. A frequência absoluta de não conformidades diminuiu
de 112 (primeira avaliação) para 28 (segunda avaliação). Conclusão:
O início do ciclo de avaliação da unidade de saúde revelou uma
margem de melhoria nas dificuldades de acesso aos cuidados de
saúde em virtude de cancelamentos e reprogramações. A
reformulação dos procedimentos, o envolvimento de uma equipa
multidisciplinar, a implementação de uma nova aplicação informática e
o desenvolvimento de uma nova prática de avaliação institucional,
conduziram a que este ciclo de melhoria fosse efetivo, de modo a
promover as boas práticas e melhorar o nível de acessibilidade.
Descritores: Acesso aos serviços de saúde, atenção primária à saúde; agendamento
de consultas; avaliação de serviços de saúde; atenção centrada no paciente.
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
Evaluation and improvement of the accessibility to a primary health care institution in Portugal
Abstract:
Objectives: To evaluate the level of access to some health care services, by
analyzing the process of cancellations and rescheduling, the compliance with
the maximum response time and testing the effectiveness of an intervention
aimed at addressing the problems identified at baseline. Materials and
methods: It was conducted an improvement cycle in a primary health care unit
in Azores, Portugal. We established nine quality criteria, some of them related
to the management of appointments and schedules and the others related to
the compliance with maximum response time to health care. It was carried out
an initial evaluation, an intervention focused on the most problematic criteria (1
year period) and a reassessment. The samples were random (n = 60; n = 30, in
this last case only for criteria 8), allowing an inference of the estimates and
confidence intervals (95%) of the fulfillment of each criteria, and calculating the
statistical significance of the quality improvement identified by the z test.
Results: At baseline, we detected flaws in all initially defined quality criteria.
After the intervention, the minimum relative improvement was 30%, being
statistically significant (p <0,05) in five out of nine criteria. The absolute
frequency of noncompliance decreased from 112 (first evaluation) to 28 (second
evaluation). Conclusion: The beginning of the assessment cycle of the health
care unit revealed a margin of improvement related to difficulties of the health
care access caused by cancellations and rescheduling. The reformulation of the
procedures, the involvement of a multidisciplinary team, the implementation of a
new informatic tool and the development of a new practice of institutional
evaluation, led to the effectiveness of this cycle of quality, in order to promote
good practices and improving the level of accessibility.
Keywords: Health services accessibility, primary health care, appointments and schedules,
health care evaluation, patient-centered care
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
ÍNDICE
1 – INTRODUÇÃO……………………………………………………………………….
6
2 - METODOLOGIA……………………………………………………………………...
7
2.1 Bases de dados e pesquisa………………………………………………………..
7
2.2 Desenho e âmbito de estudo……………………………………………………….
7
2.3 Desenvolvimento dos critérios de qualidade……………………………………..
8
2.4 Unidade de estudo…………………………………………………………………..
10
2.5 Recolha dos dados………………………………………………………………….
12
2.6 Desenho e intervenção de melhoria……………………………………………….
12
2.7 Análise dos dados…………………………………………………………………...
13
3 - RESULTADOS……………………………………………………………………….
13
3.1 Nível inicial da acessibilidade na unidade de saúde…………………………….
13
3.2 Efetividade do ciclo de melhoria da qualidade…………………………………...
15
3.3 Evolução da satisfação do paciente quanto ao tempo máximo de resposta
garantida (TMRG) …………………………………………………………………..
16
4 - DISCUSSÃO………………………………………………………………………….
17
5 - CONCLUSÃO………………………………………………………………………...
18
6 – BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………
20
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
LISTA DAS TABELAS
Tabela 1 – Critérios de qualidade elaborados participativamente para avaliar a
acessibilidade na unidade de saúde…………………………………………………... 9
Tabela 2 – Descrição das características das unidades de estudo, por critério….
11
Tabela 3 – Nível de qualidade inicial, depois da intervenção e significação de
melhoria: comparação de resultados 1ª e 2ª avaliação……………………………... 14
LISTA DAS FIGURAS
Figura 1 – Incumprimento dos critérios relacionados com a gestão dos
cancelamentos e reprogramações, Pareto antes e depois…………………………. 15
Figura 2 – Critérios relacionados com o cumprimento dos TMRG…………………
16
Figura 3 – Indicadores de resultado de satisfação…………………………………...
17
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
1 - INTRODUÇÃO
O conceito de qualidade aplicado à medicina familiar, segundo a World Organization of
Family Doctors (Wonca), é definido como o “conjunto de atividades planeadas,
baseadas na revisão e melhoria do desempenho clínico, com o objetivo de melhorar
continuamente o nível de cuidados prestados aos doentes”.1
O acesso aos serviços de saúde é um pré-requisito para qualquer sistema de saúde
de qualidade. Além de ser uma das dimensões da qualidade, conceitualmente, o
acesso por si só já é considerado um elemento fundamental de qualquer sistema de
saúde, tendo sido estabelecido nas constituições de vários países o acesso universal.2
Segundo Saturno2 na “assistência de qualidade ótima deve estar incluída o grau em
que se contribui para não haver obstáculos para restaurar, manter ou melhorar a
saúde", transformando a acessibilidade como parte da qualidade da atenção que o
sistema e os profissionais oferecem ao usuário.
Vários têm sido os estudos efetuados sobre a análise da acessibilidade aos serviços
de saúde.4,5,6,7,8,12,26,37,40 De uma forma geral, e citando Mendes3, o resultado evidencia
insatisfação geral por parte dos usuários no que concerne à obtenção de prescrições
de medicamentos, realização de exames, tempos de espera para consultas e acesso à
referenciação de especialistas demonstrando a existência de problemas
organizacionais que provocam as barreiras que limitam a acessibilidade dos usuários
aos serviços básicos de saúde. Recentemente, e neste enquadramento surgem
tentativas de melhorar o acesso inclusive através da implementação de um sistema de
acesso avançado (aberto/ flexível).,7,8,9,10,11
Considerando a dimensão do acesso como um dos componentes essenciais para o
alcance da qualidade nos serviços de saúde, convém referir que apesar de tida como
tal não deixa de ser um termo complexo que varia segundo os estudiosos e inclusive
na sua terminologia.3 Muitos trabalhos relacionados com o tema abordam aspetos
relacionados com a equidade e fatores mais ligados a barreiras geográficas, físicos e
mesmo arquitetónicas.23,25,26,27,28,29,30,31 Atualmente, começam a surgir estudos
focalizados para aspetos como os tempos de espera. 4,7,8,9,10,36,38,39
Em Portugal, a Estratégia Nacional para a Qualidade13,35 conduziu à criação do
Programa Nacional de Acreditação14 que tem como principal objetivo “garantir o
reconhecimento da qualidade dos serviços prestadores de cuidados de saúde. Neste
contexto, o acesso se mantém como uma preocupação do passado e ainda do
presente, nos programas nacionais estratégicos para a área da saúde.16,17,18,19,33.
A título de exemplo, foi implementado o sistema da chamada Consulta a Tempo e
Horas (CTH) 17 que visa monitorizar o acesso a consultas de especialidade
referenciadas pelos médicos de família. A CTH permitiu a operacionalização dos
tempos máximos de resposta garantida (TMRG),18 que serviu de base à definição dos
critérios deste trabalho, tempos estes que também se encontram plasmados na Carta
dos Direitos de Acesso.19
O Programa Nacional de Acreditação, contempla um bloco específico para a
acessibilidade e continuidade assistencial. Neste bloco, constam normas específicas
para que a unidade de saúde: (i) avalie e otimize os tempos de resposta aos utentes
nos diferentes processos de prestação de cuidados; (ii) disponha de informação
acerca das desprogramações; e, (iii) adote medidas de modo a diminui-las eliminando
as evitáveis. Deste modo, garante-se que a prestação de cuidados se realiza no
momento mais adequado e benéfico para o paciente.14
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
A reorganização e afetação de recursos com vista a melhorar o acesso, a sua
adequação aos diferentes níveis de necessidades devem estar na agenda do dia dos
gestores e profissionais de saúde, de modo a flexibilizar a resposta e focalizar o
desempenho na atenção centrada no paciente.8,15,16
No caso da unidade de saúde deste trabalho, detetou-se um excesso de
reprogramações e cancelamentos, sendo causa para dificuldades de acesso aos
cuidados de saúde. Deste modo, decidiu-se realizar um ciclo de melhoria tendo como
objetivo geral melhorar a acessibilidade aos cuidados de saúde. Especificamente,
pretendeu-se: (1) avaliar o nível de acesso aos serviços prestados, mediante a análise
do processo de cancelamentos e reprogramações e o cumprimento dos tempos
máximos de resposta; (2) testar a efetividade de uma intervenção dirigida a resolver os
problemas identificados na avaliação basal; e (3) analisar a relação entre a
intervenção e a evolução do nível de satisfação quanto ao acesso na unidade.
Estrategicamente, iniciou-se um programa de gestão da qualidade no seu enfoque
interno, de modo a criar os alicerces do programa numa base mais sólida de cultura de
qualidade organizacional. Tratou-se de incentivar o trabalho de equipa (numa
perspetiva multidisciplinar) promovendo uma campanha para o empenhamento e
participação dos profissionais, necessária para o êxito do programa. É neste ambiente
organizacional que surge este ciclo de avaliação e melhoria.
2 - METODOLOGIA
2.1 Bases de dados e pesquisa
Para encontrar referências bibliográficas atuais foram feitas pesquisas utilizando as
seguintes bases de dados: MD Consult, OVid: current opinion collection, UpToDate,
Pubmed, Medscape, Scopus, Scielo, web of science e Google académico. Foram
utilizados Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)34 e termos específicos do
Medical Subject Headings (MeSH), tais como: acesso aos serviços de saúde (health
services accessibility); atenção à saúde (health care/public health); equidade (equity);
atenção primária à saúde (primary health care); avaliação de serviços de saúde (health
care evaluation); atenção centrada no paciente (patient-centered care); agendamento
de consultas (appointments and schedules); qualidade, acesso e avaliação da
assistência à saúde (health care quality, access, and evaluation). Na pesquisa foi
sempre feito o cruzamento AND com a palavra acesso (access) quando esta não
estava incluído por defeito no termo escolhido. Além destas pesquisas foram feitas
outras usando os seguintes termos: health care needs and demand AND organization
and administration; time management AND waiting lists. No final, não obtivemos
resultados tão pertinentes como usando os descritores da pesquisa inicial.
2.2 Desenho e âmbito do estudo
Implementou-se um ciclo de melhoria da qualidade interno, que teve como inicio a
identificação e priorização do seguinte problema de qualidade detetado: dificuldades
de acesso aos cuidados de saúde após reprogramações e cancelamentos de
consultas e Meios Complementares de Diagnóstico (MCD).
Para o processo de identificação e priorização da oportunidade de melhoria utilizou-se
a técnica de grupo nominal, resultando a elaboração de uma lista de problemas
existentes na nossa instituição. Para o consenso, foi aplicada uma matriz de
priorização considerando os critérios "número de utentes afetados", "gravidade para a
saúde dos pacientes", "custos" e "possibilidade de resolução depende de esforços
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
internos". Face ao resultado obtido, ficou definida como prioridade para a oportunidade
de melhoria efetuar uma avaliação do cumprimento dos procedimentos internos
referentes à prevenção e gestão dos cancelamentos e das reprogramações de
consulta e MCD, assim como o cumprimento dos tempos máximos de resposta.
Perante este problema e encarando-o como oportunidade para melhorar a
acessibilidade dos pacientes aos cuidados de saúde da unidade, foi feita a avaliação
do nível de qualidade baseada na construção de critérios, planeamento de melhoria e
reavaliação (no que devia ser feito para melhorar o acesso aos serviços prestados) da
qualidade com o intuito de comprovar a efetividade da intervenção utilizada.
O trabalho foi realizado durante 12 meses na Unidade de Saúde da Ilha do Faial,
unidade de cuidados de saúde primários, que integra o Serviço Regional de Saúde
dos Açores (Portugal). Trata-se de uma unidade de saúde de nível básico, sem serviço
de internamento nem serviço de urgência.
Os serviços oferecidos são consultas programadas e não programadas no âmbito dos
cuidados de saúde primários, a saber: consulta por doença, consulta complementar
(inclui atendimento para utentes sem médico de família por opção própria, consulta de
reforço e de intersubstituição), serviços domiciliários, consultas de nutrição e de
psicologia, serviço social. Além das consultas ainda está acessível a realização Meios
Complementares de Diagnóstico, tais como raio x convencional, eletrocardiograma e
espirometrias.
Em termos de área de abrangência, serve toda a população da Ilha do Faial, o que
corresponde a 14.994 habitantes (2011), a maioria dos quais reside na Horta, cidade
onde se localiza a sede da unidade de saúde.
2.3 Desenvolvimento dos critérios de qualidade
Previamente à construção dos critérios realizou-se uma análise qualitativa das causas
mediante uma análise de causa-efeito. Os requisitos/critérios de qualidade construídos
forma agrupados em dois grupos: (i) relacionados com a gestão eficiente dos
cancelamentos e reprogramações e (ii) relacionados com o cumprimento dos tempos
máximos de resposta garantida (TMRG).
A definição, construção e elaboração dos critérios, incluindo as exceções e os
esclarecimentos de cada um (na Tabela 1), foi feita pelos profissionais da USIFaial
com base nos procedimentos internos existentes e em documentos normativos
existentes a nível regional e nacional. 17,18,19
Salienta-se que todos os critérios estabelecidos dizem respeito ao processo
assistencial das atividades programadas e não programadas.
A validade facial e de conteúdo de cada um dos critérios de qualidade foram
consideradas adequadas, tendo sido feito uma avaliação num primeiro momento com
dois avaliadores.
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Tabela1 - Critérios de qualidade elaborados participativamente para avaliar a acessibilidade na unidade
de saúde.
Critérios relacionados com a gestão eficiente dos cancelamentos e reprogramações
CRITÉRIOS
EXCEÇÕES
ESCLARECIMENTOS
1
Em todo o cancelamento deve constar
os dados administrativos básicos.
Nenhuma
Consideram-se dados administrativos
básicos (do doente):nome e apelidos;
data de nascimento; contacto telefónico;
médico de família.
2
Em todo o cancelamento deve ser feito
o preenchimento completo, por parte
do médico ou do técnico, do
documento para informar os motivos do
cancelamento.
Nos casos de
doença do
profissional.
Considera-se preenchimento completo do
documento, informação dos seguintes
dados: nome do profissional; motivo de
cancelamento e data inicio e fim; data da
justificativa. Anexo: Lista de utentes
contendo:
correta
identificação
e
indicação
das
prioridades
de
reprogramação.
3
Em todo o cancelamento deve existir a
aprovação
do
impresso
de
cancelamento e reprogramação pelo
diretor clinico (DC) ou quem o
substitua, nas primeiras 24 horas
depois da sua entrega.
Nenhuma
Deve conter menção da aprovação,
assinatura e data.
4
Em todo o cancelamento é feito o
encaminhamento do impresso para o
gestor da agenda, nas primeiras 24
horas, depois da aprovação do mesmo.
Nenhuma
O secretariado clínico (SC) procede à
reprogramação
após
receber
o
documento aprovado pelo DC (ou quem o
substitua), respeitando a lista de doentes
anexa e prioridades atribuídas pelo
médico de família (MF) ou técnico.
5
Em todos os cancelamentos, informamse os doentes do cancelamento de
consulta ou exame e da data de
reprogramação.
Nenhuma
No caso de cancelamento de consultas ou
exames o SC informa, previamente, os
doentes.
Critérios relacionados com o cumprimento dos tempos máximos de resposta garantida (TMRG)
Critérios
EXCEÇÕES
ESCLARECIMENTOS
6
Pacientes com doença não aguda
devem ser atendidos nos primeiros 15
dias.
Nenhuma
7
Todos os pacientes com doença aguda
devem ser atendidos nas primeiras 24
horas.
Nenhuma
8
TMRG domiciliar a pedido do utente
nas primeiras 24 horas, se a
justificação do pedido for aceite pelo
profissional de saúde.
O respetivo
agendamento
é efetuado
tendo em
conta a
gravidade da
situação
clínica
9
Cumprimento dos TMRG para os
Meios
Complementares
de
Diagnóstico.
Nenhuma
A consulta deve ser realizada dentro de
um prazo máximo de 15 dias úteis.
Atendidos e encaminhados para o seu
MF, e no impedimento deste, para a
consulta complementar.
A solicitação do pedido é sujeita a
avaliação de enfermagem que, por sua
vez, encaminhará para o médico. Caso
seja aceite, a visita domiciliária deverá
observar um TMRG de 24 horas após a
sua formulação.
Este critério quantificará se a intervenção
e melhoria dos critérios tiveram efeito no
problema. Será considerado o número de
dias entre a solicitação de exame de
diagnóstico e da realização do mesmo.
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A análise de confiabilidade foi efetuada por meio de um estudo piloto apenas para o
critério 4 “em todo o cancelamento é feito o encaminhamento do impresso para
o gestor da agenda, nas primeiras 24 horas, depois da aprovação do mesmo”.
A escolha deste critério baseou-se por parecer o mais sujeito a problemas de
confiabilidade. Assim, foi efetuado por meio de um teste (n=30) cujo resultado
demonstrou confiabilidade (índice Kappa) satisfatória.
A definição, construção e elaboração dos critérios, incluindo as exceções e os
esclarecimentos de cada um (na Tabela 1), foi feita pelos profissionais da USIFaial
com base nos procedimentos internos existentes e em documentos normativos
existentes a nível regional e nacional. 17,18,19
Salienta-se que todos os critérios estabelecidos dizem respeito ao processo
assistencial das atividades programadas e não programadas.
A validade facial e de conteúdo de cada um dos critérios de qualidade foram
consideradas adequadas, tendo sido feito uma avaliação num primeiro momento com
dois avaliadores.
A análise de confiabilidade foi efetuada por meio de um estudo piloto apenas para o
critério 4 “em todo o cancelamento é feito o encaminhamento do impresso para
o gestor da agenda, nas primeiras 24 horas, depois da aprovação do mesmo”.
A escolha deste critério baseou-se por parecer o mais sujeito a problemas de
confiabilidade. Assim, foi efetuado por meio de um teste (n=30) cujo resultado
demonstrou confiabilidade (índice Kappa) satisfatória.
Além dos critérios elaborados, foi utilizado um indicador que se refere ao número de
reclamações relativas ao Tempo Máximo de Resposta, para monitorar a satisfação do
utente em relação ao acesso aos cuidados de saúde durante o estudo.
2.4 Unidades de estudo
A população alvo dos critérios (tabela 2) foi constituída por todos os pacientes sujeitos
a reprogramações devido a cancelamentos de consultas ou MCD, exceto para os
critérios 7 – pacientes com doença aguda devem ser atendidos nas primeiras 24 horas
e critério 8 TMRG domiciliar a pedido do utente.
Para avaliar a evolução da satisfação dos pacientes sobre os TMRG teve-se em
consideração o total de reclamações registadas.
O tipo de amostragem utilizada para todos os critérios foi a aleatória simples. O
tamanho da amostra foi de 60 casos para os critérios 1-7,9 e de 30 casos para o
critério 8.
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Tabela 2 – Descrição das características das unidades de estudo, por critério
Critério
Recetores do
serviço
Provedores
Período do
processo
avaliado
Universo
Gestão eficiente dos cancelamentos e reprogramações
C1.Em todo o cancelamento
deve constar os dados
administrativos básicos.
891
Médicos
Técnicos
C2.Em todo o cancelamento
deve
ser
feito
o
preenchimento completo, por
parte do médico ou do
técnico, do documento para
informar os motivos do
cancelamento.
C.3Em todo o cancelamento
deve existir a aprovação do
impresso de cancelamento e
reprogramação pelo diretor
clinico (DC) ou quem o
substitua, nas primeiras 24
horas depois da sua entrega.
C4.Em todo o cancelamento
é feito o encaminhamento do
impresso para o gestor da
agenda, nas primeiras 24
horas, depois da aprovação
do mesmo.
891
Conselho de
Administração
Pacientes alvo
de
cancelamentos
e
reprogramações
Cancelamentos
reprogramações
Jan e Fev (anos
2012 e 2013)
891
Secretariado
clínico,
médicos
e
técnicos
C5.Em
todos
os
cancelamentos, informam-se
os doentes do cancelamento
de consulta ou exame e da
data de reprogramação.
891
Cumprimento dos TMRG
C6.Pacientes com doença
não aguda devem ser
atendidos nos primeiros 15
dias.
C7.Todos os pacientes com
doença aguda devem ser
atendidos nas primeiras 24
horas.
C8.TMRG domiciliar a pedido
do utente nas primeiras 24
horas, se a justificação do
pedido for aceite pelo
profissional de saúde.
C9.Cumprimento dos TMRG
para
os
Meios
Complementares
de
Diagnóstico.
891
Secretariado
clínico
e
médicos
Pacientes com
doença aguda
Pacientes dos
domicílios
Pacientes alvo
de
cancelamentos
e
reprogramações
13357
Registos
consulta aguda
Jan e Fev (anos
2012 e 2013)
Secretariado
clinico,
enfermeiros e
médicos
Técnicos de
diagnóstico e
terapêutica
Registos
domicílios
Jan e Fev (anos
2012 e 2013)
Cancelamentos
reprogramações
Jan e Fev (anos
2012 e 2013)
1501
78
720
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2.5 Recolha dos dados
A avaliação efetuada foi de iniciativa interna, com a recolha de dados retrospetiva e
realizada pelos próprios profissionais responsáveis pela assistência (autoavaliação).
O parâmetro temporal da extração foram os primeiros 2 meses dos anos 2012 e 2013.
Deste modo, as duas avaliações foram separadas temporalmente por 10 meses,
período que correspondeu à implementação da intervenção de melhoria.
Foram utilizadas várias fontes para a recolha dos dados relativos ao cumprimento dos
critérios, a saber:
Aplicações informáticas: Consultórios (1ª avaliação) e MedicineOne (2ª
avaliação) para as agendas e registos clínicos;
Registos de cancelamentos e reprogramações;
Registos de enfermagem sobre as atividades domiciliárias;
Registos das reclamações.
2.6 Desenho da intervenção de melhoria
Planear as ações que nos serviriam de guia para melhorar o acesso aos cuidados de
saúde, isto é, para efetuar o planeamento das intervenções a melhorar, recorreu-se a
um método participativo. Esta metodologia envolveu os profissionais da USIFaial
relacionados com o processo de melhoria, o que implicou a criação de uma equipa
com participação multidisciplinar permitindo a presença de representantes de todos os
intervenientes. Para tal, elaborou-se um diagrama de afinidades com a programação
das ações organizadas em quatro grupos, a saber:
Reuniões: com dirigentes (incluindo a gestão do topo e responsáveis de áreas
específicas, tais como: gestão do risco, gestão da qualidade, chefias médica e
de enfermagem, e representante do secretariado clínico);
Formação do pessoal envolvido: foram efetuadas sessões para expor os
resultados e as causas dos não cumprimentos e para sensibilizar / mobilizar a
participação de todos neste processo de melhoria;
Criação de um sistema de alerta: pretendia-se criar um sistema associado ao
controlo do agendamento o que foi facilitado pela implementação da nova
aplicação mediciOne;
Organização do trabalho: rever a metodologia da organização do agendamento,
esclarecimentos dos procedimentos associados e criação de formulários com
campos de preenchimento obrigatório.
Definidas as ações de melhoria decidiu-se criar um diagrama de gantt que representa
o tempo previsto de execução das ações com a definição dos responsáveis de cada
uma das ações, com o objetivo de servir de instrumento de controlo para a
implementação das intervenções de melhoria.
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
Além disso, criou-se uma dinâmica de grupo através da realização de reuniões
periódicas com o objetivo de criar um ambiente propício para esclarecimentos, partilha
de dificuldades e de pontos positivos, servindo também para motivar a monitorização
ao plano previamente acordado e sempre que necessário efetuar ajustes considerados
oportunos. Pretendeu-se com esta metodologia responsabilizar e criar um sentimento
de pertença em relação ao ciclo de melhoria.
2.7 Análise dos dados
Relativamente aos critérios utilizados para estimar a melhoria entre a avaliação inicial
e a reavaliação realizou-se o cálculo da estimativa pontual e por intervalo (95% de
confiança) do nível de cumprimento dos critérios das amostras. Para estimar a
melhoria entre a reavaliação e a avaliação, calculou-se a melhoria absoluta e relativa
de cada um dos critérios. Para comprovar a significação estatística da melhoria
detetada, realizou-se um teste de hipótese unilateral através do cálculo do valor de z,
considerando como hipótese nula a ausência de melhoria, que rejeitava quando o pvalor era inferior a 0,05.
Elaborou-se uma representação gráfica dos principais defeitos da qualidade
identificados nas duas avaliações para os critérios relacionados com a gestão eficiente
dos cancelamentos e reprogramações. Para tal, optou-se pela utilização de um gráfico
de pareto antes-depois, por ser uma representação gráfica completa e que facilita a
priorização das ações da intervenção de melhoria. Neste gráfico, podemos observar e
comparar, nas duas avaliações efetuadas, os valores dos não cumprimentos
correspondentes a cada um dos critérios e identificar os critérios mais problemáticos
chamados “poucos vitais”, segundo o princípio de Pareto.20
Para a evolução dos critérios relacionados com o cumprimento dos tempos máximos
de resposta garantida (TMRG), critérios 6-9, optou-se por utilizar um gráfico de estrela
ou radar antes-depois, pois tem a vantagem de possibilitar a visualização da melhoria
global corresponde à área entre as linhas que representam as duas avaliações.É um
gráfico interativo que permite visualizar até que ponto cada critério melhorou e o que
falta melhorar em cada um deles. 21
Quanto à análise do indicador de satisfação, foi elaborado um gráfico de tendência
para analisar a sua evolução quinzenal do número de queixas quanto aos Tempos
Máximos de Resposta durante o período anterior e após a intervenção de melhoria.
3 - RESULTADOS
3.1 Nível inicial da acessibilidade na unidade de saúde
O nível de acessibilidade inicial foi variável. Relativamente aos valores de
cumprimento dos critérios na avaliação inicial observa-se, na tabela 3, que variavam
entre 42% mínimo e 97% máximo, com um intervalo de confiança de 95%. Apesar
desta variabilidade podemos afirmar que o nível de qualidade geral teve uma boa
percentagem de cumprimento atingindo um nível próximo um nível próximo da
excelência no critério 7, 97 (IC95%: 93-100) - todos os pacientes com doença aguda
devem ser atendidos nas primeiras 24 horas, seguido do critério 5: 92 (IC95%: 85-99) em todos os cancelamentos, informam-se os doentes do cancelamento de consulta ou
exame e da data de reprogramação.
O número de não conformidades total do grupo de critérios foi de 112, mostrando que
havia uma margem de melhoria importante, sobretudo nos seguintes critérios: (i) do
grupos dos critérios relacionados com a gestão eficiente destaca-se o critério 2: 57
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
(IC95%: 50-64), em todo o cancelamento deve ser feito o preenchimento completo, por
parte do médico ou do técnico, do documento para informar os motivos do
cancelamento; (ii) e do grupo de critérios relacionados com o cumprimento dos TMRG,
o critério 6 – 42 (IC95%: 30-54) - Pacientes com doença não aguda devem ser
atendidos nos primeiros 15 dias, do grupo de critérios.
Os principais problemas na unidade eram, por um lado a gestão ineficiente dos
cancelamentos e reprogramações (1-5) destacando-se como referido anteriormente o
critério 2 e, por outro, o incumprimento dos tempos máximos de resposta garantida
(critérios 6-9), destacando-se o critério 6.
Tabela 3 – Nível de qualidade inicial, depois da intervenção e significação estatística da melhoria:
comparação de resultados 1ª e 2ª avaliação
CRITÉRIOS
1ª
Avaliação
Cumprimento
antes (%)
2ª
Avaliação
Cumprimento
depois (%)
Melhoria
Absoluta
(%)
Melhoria
relativa
(%)
p1 (IC 95%)
p2 (IC 95%)
p2 - p1
p2-p1
100-p1
Nível de
significação
estatística
p-valor
GESTÃO EFICIENTE DOS CANCELAMENTOS E REPROGRAMAÇÕES
1.
2
3
4
5
Em todo o cancelamento deve
constar os dados administrativos
básicos.
89
(80-96)
100
-a
11
100
Em todo o cancelamento deve
ser
feito
o
preenchimento
completo, por parte do médico ou
técnico, do documento para
informar
os
motivos
do
cancelamento.
57
(50-64)
85
(77-93)
28
65
0,003
Em todo o cancelamento deve
existir a do impresso da
aprovação do cancelamento feita
pelo diretor clinico ou quem o
substitua, nas primeiras 24 horas
depois da sua entrega.
90
(82-98)
93
(87-99)
3
30
>0,05 (NS)
Em todo o cancelamento deve é
feito o encaminhamento do
cancelamento para o gestor da,
agenda nas primeiras 24 horas,
após aprovação do mesmo.
80
(70-90)
90
(82-98)
10
50
>0,05 (NS)
Em todos os cancelamentos,
informam-se os doentes do
mesmo com antecedência e
respetiva data de reprogramação.
92
(85-99)
100
-a
8
100
0,023
>0,05 (NS)
CUMPRIMENTO DOS TEMPOS MÁXIMOS DE RESPOSTA
6
7
8
9.
(a)
Pacientes com doença não
aguda atendidos nos primeiros 15
dias.
42
(30-54)
93
(86-100)
51
88
<0,001
Pacientes com doença aguda
atendidos nas primeiras 24 horas.
97
(93-100)
100
-a
3
100
>0,05 (NS)
TMRG domiciliar a pedido do
utente nas primeiras 24 horas, se
a justificação do pedido for aceite
pelo profissional.
80
(66-94)
100
-a
10
100
0,002
Cumprimento dos TMRG para os
Meios
Complementares
de
Diagnóstico.
72
(61-83)
92
(83-99)
20
71
0,006
Quando a proporção de cumprimento é 100% não se aplica o IC 95%
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
3.2 Efetividade do ciclo de melhoria da qualidade
Observando os resultados obtidos, percebe-se melhoria da gestão das
reprogramações e cancelamentos e para o cumprimento dos tempos máximos de
resposta. Apesar da melhoria ser mais evidente no critério 2 e no critério 6, constatouse uma melhoria global no cumprimento de todos os critérios. Após a intervenção, a
melhoria absoluta variou entre os 3 e os 51%. Não nos podemos esquecer que na
primeira avaliação tinha-se verificado um critério com cumprimento próximo de um
nível de excelência (critério 7).
A melhoria relativa mínima foi de 30% e a máxima de 100%, sendo muito significativa
(<001) no critério 6. No total observa-se que quatro critérios melhoraram
significativamente (p <0,05), foi o caso dos critérios 2 e 5, de grupo dos critérios da
gestão eficiente de cancelamentos e reprogramações, e dos critérios 8 e 9 do grupo
de critérios relacionados com o cumprimento dos TMRG.
Em relação aos critérios relacionados com a gestão das reprogramações e
cancelamentos a frequência absoluta diminuiu de 56 (primeira avaliação) para 19
(segunda avaliação) o que corresponde a uma melhoria de 30%, e à área de melhoria
do Diagrama de Pareto (figura1) depois da intervenção.
C1.Em todo o cancelamento deve constar os dados administrativos básicos.
C2.Em todo o cancelamento deve ser feito o preenchimento completo, por parte do médico ou do
técnico, do documento para informar os motivos do cancelamento.
C3.Em todo o cancelamento deve existir a aprovação do impresso de cancelamento e
reprogramação pelo diretor clinico (DC) ou quem o substitua, nas primeiras 24 horas depois da sua
entrega.
C4.Em todo o cancelamento é feito o encaminhamento do impresso para o gestor da agenda, nas
primeiras 24 horas, depois da aprovação do mesmo.
C5. Em todos os cancelamentos, informam-se os doentes do cancelamento de consulta ou exame e
da data de reprogramação.
Figura 1 – Incumprimento dos critérios relacionados com a gestão dos cancelamentos e reprogramações,
Pareto antes e depois
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
Relativamente aos critérios relacionados com o cumprimento dos TMRG,
representados na figura 2 percebemos facilmente que o cumprimento dos TMRG para
a doença aguda (crit.7) permaneceu bom destacando-se que os cumprimentos dos
outros critérios evoluiu de forma positiva (critérios 6, 8 e 9). A frequência absoluta de
incumprimentos diminuiu de 56 (primeira avaliação) para (9) (segunda avaliação) que
correspondeu a uma melhoria de 71%.
9. Exames
6. Doença não
aguda
100
80
60
40
20
0
7. Doença aguda
1ª avaliação
2ª avaliação
8. Domiciliar
C6.Pacientes com doença não aguda devem ser atendidos nos primeiros 15 dias.
C7. Todos os pacientes com doença aguda devem ser atendidos nas primeiras 24 horas.
C8.TMRG domiciliar a pedido do utente nas primeiras 24 horas, se a justificação do pedido for
aceite pelo profissional de saúde.
C9. Cumprimento dos TMRG para os Meios Complementares de Diagnóstico.
Figura 2 – Critérios relacionados com o cumprimento dos TMRG
3.3 Evolução da satisfação do paciente quanto ao TMRG
No que respeita ao objetivo especifico de analisar a relação entre a intervenção e a
evolução da satisfação do paciente quanto ao acesso á unidade de saúde, podemos
observar uma evolução positiva durante e depois da intervenção. O número de
reclamações diminuiu paulatinamente até ser inexistente mesmo passado 3 meses
após a intervenção (figura 3).
Os registos efetuados pelos pacientes em 2013, depois da intervenção, apenas
respeitam a 2 sugestões com aspetos relacionados com o funcionamento geral e não
com os temas objeto de estudo.
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
Figura 3 - Indicadores de resultado de satisfação
4 - DISCUSSÃO
Focalizar a nossa atenção na capacidade da organização em satisfazer as
necessidades dos pacientes no menor período de tempo possível18 é um dos objetivos
da gestão dos cancelamentos e reprogramações da unidade de saúde. Trata-se de
uma visão de garantia da continuidade assistencial relacionada com a acessibilidade
aos cuidados de saúde primários, com os processos assistenciais, com as
transferências e com o seguimento dos cuidados.25 Para tal, é fundamental que os
tempos de resposta ao paciente sejam cumpridos e adequados às suas necessidades
de saúde e às características do próprio processo.
Apesar de ainda permanecer margem para melhoria, o desenvolvimento deste ciclo
permitiu-nos obter o primeiro contacto com a metodologia inerente à gestão da
qualidade, ferramenta adequada para obter conclusões no âmbito da gestão e da
organização de serviços de saúde, contribuindo para a melhoria dos resultados.4
Na avaliação inicial, todos os critérios revelaram falhas quer nos critérios relacionados
com a gestão eficiente dos cancelamentos e reprogramações quer nos critérios
relacionados com o cumprimento dos tempos máximos de reposta garantida. O nível
de acesso que foi encontrado deveu-se ao incumprimento dos procedimentos internos
detetando-se que além do incumprimento necessitavam de ser revistos e atualizados
de modo ajustarem-se ao estipulado a nível regional e nacional para os cumprimentos
dos tempos de resposta. 17,18,19,32,33,35
Na fase de definição dos critérios e planeamento da intervenção a melhorar verificouse que a inexistência da prática de monitorizar o cumprimentos dos procedimentos
existentes. Nesta fase, o nível de incumprimento detetado e a análise das
consequências para o paciente, para a organização e para os profissionais foi objeto
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
de reflexão conjunta,6,15,40 notando-se uma atitude positiva perante uma necessidade
de intervenção.
Com o propósito de deteção a desvios, passou-se a dispor de um sistema que
permite, de forma precoce, alertar para desvios e demoras na prestação de cuidados.
Além disso, implementou-se um sistema de intersubstituição para as situações em que
o profissional não esteja na instituição e que surja uma necessidade por parte do
paciente que não possa ou deva ser adiada, nem se justifique a ida a um serviço de
urgência hospitalar. Sem dúvida que é fundamental manter a prática de monitorização
periódica, ao acesso. Considerando que as ações necessários são de processo,
importa avaliar, em termos administrativos, como é feita a distribuição do volume de
agendamentos tendo em conta o horário de funcionamento e os turnos praticados.
Torna-se necessário uma informação mais detalhada acerca das marcações e
respetiva distribuição por turnos. 36,42 Além disso, importa planear outras medidas já
fruto de experiências noutros países e que permitem melhorar a acessibilidade aos
serviços de saúde. Referimo-nos a opções como o designado livre acesso ou acesso
avançado cuja implementação demonstra que reduz de forma significativa o tempo de
espera aos cuidados primários.7,8,9,10,38
A concretização em termos de efetividade das ações do ciclo de melhoria, tendo como
base as boas práticas e a melhoria dos procedimentos internos, havendo também uma
reorganização nas atividades relacionadas com a gestão dos cancelamentos e
reprogramações e do cumprimento dos tempos de resposta, veio-se a verificar que foi
compensador na fase de reavaliação do ciclo. 36,38,42
A melhoria global entre as duas avaliações poderá ser motivador no investimento de
ciclos de melhoria contínua da qualidade e até mesmo repensar em estratégias de
melhoria para a continuidade desta avaliação ou mesmo para outras áreas de
intervenção para melhorar o acesso das unidades de saúde dos cuidados primários
dos Açores. A mudança organizacional, o empenhamento e reconhecimento dos
profissionais, o envolvimento da gestão do topo e a consolidação da estrutura de
gestão da qualidade deu início a um novo ciclo de vida da unidade.
Em relação à evolução da satisfação do paciente quanto aos tempos de resposta
refletida na diminuição das reclamações poderá estar relacionada com a adesão dos
profissionais de saúde ao plano de melhoria, por um lado, e ao investimento que foi
feito em formação6,28,41 sobre a qualidade no atendimento onde se conseguiu uma
elevada percentagem (88%) de participação dos profissionais da unidade de saúde.
Esta ação formativa que decorreu ao longo de 2012 e 2013 de modo a realizar em
número suficiente para poder abranger, neste ciclo, da maioria dos profissionais. Esta
ação permitiu também detetar aspetos a melhorar relacionados com a forma como a
unidade comunica com os pacientes.24 Assim, e como consequência implementou-se
um plano de melhoria para a área de comunicação e em particular para as relações
interpessoais e gestão de conflitos. Não obstante o nível ótimo deve ser objeto de
atenção futura atendendo a que apesar de verificar a existência de poucos registos,
parece-nos pelo que é verbalizado que os registos feitos pelos utentes não refletem de
forma mais realista a qualidade percebida. Apesar da inexistência de registos de
reclamações e sabendo que nem sempre o silêncio é sinónimo de satisfação, 22
incluiremos no próximo ciclo de melhoria, uma ação complementar para averiguar as
necessidades e expetativas dos utentes em relação aos cuidados de saúde da
USIFaial. Este estudo terá o objetivo de conhecer a qualidade percebida na
acessibilidade aos serviços que disponibilizamos na nossa área de abrangência.
Quanto às dificuldades sentidas, além das que advieram da falta de experiência na
aplicação da metodologia, sem dúvida que foi a necessidade de reformular os
procedimentos existentes, investir fortemente na promoção do trabalho em equipa (em
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
especial, o multidisciplinar) promovendo a comunicação interna, as práticas de
planeamento, a monitorização e aprender a aprender com os outros, incentivando a
transformar o êxito individual pelo êxito coletivo.
A sensibilização para a necessidade de tomada de consciência dos benefícios do
cumprimento de procedimentos, normas e outros documentos orientadores nesta
áreas, para a importância da colaboração de todos os profissionais6 tendo sempre
presente a melhoria da organização, da segurança do doente e dos profissionais,
como tríade fundamental para o cumprimento da missão da unidade de saúde foi, sem
dúvida, um contributo fundamental deste trabalho.
Para continuidade impulsionaremos projetos com o objetivo de melhorar a capacidade
de acesso aos serviços disponibilizados. Nos referimos a projetos que incluem aspetos
como:
A diminuição das esperas para consultas e meios complementares de diagnóstico
mediante melhoria de planeamento e acesso de marcação por iniciativa do
paciente;
Melhorar a comunicação entre os profissionais e os pacientes;
Melhorar a comunicação e coordenação entre a atenção primária e os cuidados
especializados;
Impulsionar as experiências de participação dos cidadãos como forma de melhoria
contínua da qualidade percebida.
Em definitivo, trata-se de reorientar os processos assistenciais para que incorporem o
ponto de vista do paciente, o que deve reverter numa melhoria da efetividade e
eficiência adequada ao modelo de qualidade total que faz com que toda a organização
trabalhe em busca da satisfação do paciente.6,22,28
5- CONCLUSÕES
Os resultados obtidos neste estudo contribuíram para a compreensão da efetividade
dos ciclos de avaliação da qualidade para melhorar o acesso aos cuidados na atenção
primária à saúde.
O estudo mostrou que o nível de qualidade na gestão dos tempos de espera, devido a
cancelamentos e reprogramações, tinham uma margem de melhoria principalmente
nos critérios referentes ao tempo de espera por doença não aguda e em relação ao
número de dias entre a solicitação e o agendamento da consulta/meios complementar
de diagnóstico. A resposta mediante uma intervenção baseada no planeamento
participativo possibilitou uma melhoria significativa, mostrando a efetividade do ciclo
neste estudo. Apesar de não se ter atingido o nível ótimo para todos os critérios
(ausência total de não cumprimentos) está presente a importância de continuar o ciclo
de avaliações com a intenção de promover as boas práticas e a melhoria contínua dos
critérios agora identificados como prioritários.
Por último, podemos dizer que a realização deste ciclo trouxe benefícios para os
pacientes que sentiram diretamente no tempo de espera aos cuidados de saúde, mais
adequado às necessidades dos cidadãos e às características do próprio processo
assistencial.
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Avaliação e melhoria da acessibilidade numa instituição de cuidados de saúde primários em Portugal
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