Choque
Josemberg M. Campos
José Guido Correia de Araújo Jr.
Miguel Arcanjo dos Santos Jr.
Departamento de Cirurgia
Disciplina de Cirurgia do Trauma
Choque
Objetivos
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Definir choque
Reconhecer o estado de choque
Determinar a causa
Aplicar os princípios de tratamento
Reconhecer a importância de identificar e
controlar precocemente a hemorragia
• Intervir conforme a resposta do paciente
Choque
QUESTÕES-CHAVE
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O que é choque ?
O paciente esta em choque ?
Qual a causa do choque ?
O que pode ser feito ?
Qual a resposta do paciente ?
Quais as ciladas ?
Choque
INTRODUÇÃO
Convergência de várias situações
Cell structure with nucleus
Cell structure with nucleus
Date: 04/03/2006
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Choque
O QUE É CHOQUE ?
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Estado de hipoperfusão generalizada
Oferta inadequada de substrato ao
tecido
Alterações celulares
Catecolaminas e outras
respostas
Metabolismo anaeróbico
Disfunção celular
Morte celular
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
O QUE É CHOQUE ?
• Estado de hipoperfusão
generalizada
• Oferta inadequada de sangue
oxigenado ao tecido
• Metabolismo anaeróbico
• Disfunção celular
• Morte celular
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
FISIOLOGIA CARDÍACA
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
COMO RECONHECER O CHOQUE ?
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Alteração nível consciência, ansiedade
Taquipnéia, respiração superficial
Taquicardia
Pele fria, diaforética
↓Débito urinário
Hipotensão
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
QUAIS AS CAUSAS ?
HEMORRÁGICO
• Perda sangue
NÃO HEMORRÁGICO
• Pneumotórax hipertensivo
• Tamponamento Cardíaco
• Cardiogênico
• Neurogênico
• Séptico
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
↓ murmúrio vesicular
lado afetado
Desconforto respiratório
Distensão veias pescoço
Desvio traqueia
Timpanismo
Cianose (tardia)
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
 Mecanismo valvular
 Colapso pulmão afetado
 Ventilação pulmão oposto
 Retorno venoso
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Causas
– PEEP
– Lesão parede
– Pulmão
Choque
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Diagnóstico clínico,
não radiológico
↓
Descompressão
imediata
↓
Drenagem tórax
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
TAMPONAMENTO CARDÍACO
↓Pressão arterial
Distensão veias pescoço
Abafamento bulhas cardíacas
Atividade elétrica sem pulso (AESP)
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
TAMPONAMENTO CARDÍACO
A
B
C
Permeabilidade vias aéreas / intubação
Ventilação, oxigenação
USG (FAST) / Pericardiocentese
Cirurgia (se for demorar, deixar o cateter
de punção no local)
Choque
USG ABDOME
Focused Abdominal Sonography on Trauma (FAST)
Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Choque
TAMPONAMENTO CARDÍACO
• Via Aérea Pérvia
• Reposição Volêmica
• Pericardiocentese
• Pericardiotomia
• Toracotomia
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Choque
Ferrada R. Choque.Trauma, 2010
Choque
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
Espectro de lesões
Alterações eletrocardiograma
Monitorizar alterações
Ecocardiograma
IAM / Arritmia
Tratar
•Arritmias
•Perfusão
•Complicações
Choque
NEUROGENICO
Hipotensão sem taquicardia e
sem vasoconstrição cutânea
Alterações eletrocardiograma
Monitorizar alterações
Ecocardiograma
IAM / Arritmia
Tratar
•Arritmias
•Perfusão
•Complicações
Choque
SEPSE
 Ferimentos penetrantes em
abdome com contaminação
peritoneal
Alterações eletrocardiograma
Monitorizar alterações
Ecocardiograma
IAM / Arritmia
Tratar
•Arritmias
•Perfusão
•Complicações
Choque
Hemorrágico
• Perda sanguínea – manifesta ou não
• Todo doente com traumatismos
múltiplos tem um componente de
hipovolemia
Choque
COMO LOCALIZAR O SANGRAMENTO ?
• História Pré-hospitalar
• Exame Físico
• Medidas diagnósticas auxiliares exame primário
• Rx tórax
• Ultra-sonografia (FAST ) Lavado peritoneal (LPD)
• Rx bacia antero-posterior
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
HEMOTÓRAX MACIÇO
Ruptura vasos circulação sistêmica / pulmonar
Perda sangue > 1500ml
Macicez percussão
Distensão veias
pescoço ou não
Choque
Murmúrio vesicular (-)
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
HEMOTÓRAX MACIÇO
Restauração rápida volemia
circulação sistêmica / pulmonar
Descompressão tórax / Rx
Autotransfusão
Cirurgia
Choque
RUPTURA TRAUMÁTICA AORTA
• Mecanismo aceleração /
desaceleração rápida
• Alto índice suspeita
• Consultar o cirurgião
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
RUPTURA TRAUMÁTICA AORTA
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Borramento botão aorta
Brônquio esq. (↓)
Esôfago e traqueia - desvio dir.
Janela aorto-pulm.-apagamento
Hemotórax maciço esq.
Fratura 1* costela
Choque
FRATURA PÉLVICA
Avaliação
 Inspeção
 Palpação da próstata
 Anel pélvico
 Assimetria no tamanho dos
membros inf., rotação externa
 Dor à palpação da bacia
 Rx ântero-posterior
Choque
FRATURA PÉLVICA
Tratamento
Reanimar
Transferir / estabilizar bacia: lençol, cinta
Determinar a presença de sangramento intraperitoneal
Cirurgia
Controle da
hemorragia
Fixação
Possível arteriografia
Choque
FRATURA PÉLVICA
Tratamento
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Choque
FRATURA PÉLVICA
CASO CLÍNICO
 Forças de grande intensidade
 Lesão associadas
 Sangramento pélvico
 Extremidades ósseas
 Musculaturas
 Veias / artérias
Campos JM, Hospital da Restauração, 1999
Choque
TRAUMA ESPLÊNICO
CASO CLÍNICO
Campos JM, Hospital Getúlio Vargas, 1997
Choque
TRAUMA HEPÁTICO
Liver gunshot - ballon tamponade
Maricevich P., Hospital Restauração. Trauma.org, 2009
Choque
TRAUMA HEPÁTICO
Manifestação da Insuficiência hepática
• Hipoglicemia persistente
• Acidose láctica persistente
• Icterícia
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
Insuficiência Renal Aguda
• Temporária ou permanente
• Células tubos renais – sensíveis à
isquemia (morrem sem oferta de
O2 por mais de 45 a 60 min)
• Rins não funcionam – sobrecarga
de volume
• ↓ excreção ocasiona: acidose
metabólica e hipercalemia
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
O QUE PODE SER FEITO ?
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Suprir a célula com sangue oxigenado!!!
Reposição volêmica(cateter, locais punção)
Vasopressor não
Parar o sangramento
Compressão direta
Monitorar resposta
Redução volume pélvico
Prevenir hipotermia
Imobilização fraturas
Cirurgia
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
O QUE PODE SER FEITO ?
Acessos venosos
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
O QUE PODE SER FEITO ?
Acessos venosos
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
COMO AVALIAR A RESPOSTA ?
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IDENTIFICAR A MELHORA FUNÇÃO ORGÂNICA
SNC: Melhora nível consciência
Renal: ↑ débito urinário
Pele: Quente, enchimento capilar
Respiração: Melhora frequencia e da profundidade
Sinais vitais: volta ao normal
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
QUAL A RESPOSTA DO PACIENTE ?
RELACIONADA COM O VOLUME SANGUE PERDIDO OU
A PERSISTÊNCIA SANGRAMENTO
• Resposta rápida
• Resposta transitória
• Sem resposta
• REPOSIÇÃO: 1:3 (perda:reposição)
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
HEMORRAGIA CLASSE I
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RESPOSTA RÁPIDA
Perda < 750ml (<15%)
Ansiedade muito discreta
Respiração 14-20/min
Diurese 30ml/h
Frequencia cardíaca < 100ml
PA estável
CRISTALÓIDES
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
HEMORRAGIA CLASSE II
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RESPOSTA RÁPIDA
Perda: 750-1500ml (15-30%)
Ansiedade leve
Respiração 20-30/min
Diurese 20-30ml/h
Frequencia cardíaca > 100ml
PA estável
Pressão pulso ↓
CRISTALÓIDES, SANGUE?
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
HEMORRAGIA CLASSE III
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RESPOSTA TRANSITÓRIA OU SEM RESPOSTA
Perda: 1500-2000ml (30-40%)
Confusão, ansiedade
Respiração 30-40/min
Diurese 5-15ml/h
Frequência cardíaca > 120ml
PA ↓↓
Pressão pulso ↓↓
CRISTALÓIDES, SANGUE, CIRURGIA
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
HEMORRAGIA CLASSE IV
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SEM RESPOSTA
Perda: <2000ml (>40%)
Confusão, letargia
Respiração:> 35/min
Diurese desprezível
Frequência cardíaca > 140ml
PA ↓↓↓
Pressão pulso ↓↓↓
REPOSIÇÃO RÁPIDA VOLUME, SANGUE, CIRURGIA
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Choque
QUAIS SÃO AS CILADAS ?
• Considerar pressão arterial igual a débito cardíaco
• Níveis de Hb e de Ht
• Extremos de idade
• Idoso
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Hipotermia
Atletas
Gravidez
Medicamentos, marca-passo
Choque
CONTROVÉRSIAS
• Reposição volêmica precoce (antes da
hemostasia)
• Soluções hipertônicas
• Autotransfusão
• Testemunhas de Jeová
• Coagulopatia – reposição conjunta de plasma
e plaquetas
Choque Atendim Pre-Hospitalar
COMO SE PREPARAR ?
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Ativar a equipe trauma
Organizar equipamento
Precauções-padrão
Aquecer ambiente soluções
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008