Departamento de Informática em Saúde
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
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TISS-Troca de Informações
em Saúde Suplementar
Heitor Gottberg
Prof. Dr. Ivan Torres Pisa
Departamento de Informática em Saúde (DIS),
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), Brasil
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Agenda
-Panorama atual da saúde suplementar
-Tecnologia da Informação na Saúde Suplementar
-O Projeto TISS
-Formas atuais de implementação da troca eletrônica
de Informação em Saúde
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Sistema de Saúde Hoje
Compradores
Operadoras
Vendedores
ANS
Consultórios
Hospitais
Clínicas
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Cenário Atual - Operadoras
Tabela 2.6 - Receita de contraprestações das operadoras
CAGR
Modalidade da
operadora
2003
2004
2005
- 03
~ 05
Operadoras
médicohospitalares
25”5
31”4
37”9
22%
Medicina de
Grupo
8”6
9”6
12”2
19%
Cooperativa
Médica
8”4
10”2
13”0
24%
Seguradora
Especializada
em Saúde
7”1
9”8
10”8
23%
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Problemas enfrentados na saúde suplementar
􀂃Envelhecimento populacional preconizando um
aumento de custos às operadoras de Planos de
saúde.
􀂃Setor de saúde suplementar defasado da Era da
Informação.
􀂃Informação em saúde suplementar totalmente fragmentada
entre os profissionais de saúde, operadoras e prestadores de serviço.
􀂃Baixo uso de informática como ferramenta de suporte à gestão.
􀂃Falta de padronização das informações
demográficas e clínicas, inclusive em uma mesma
organização: sistemas incompatíveis.
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Informação em Saúde e Regulação
• ferramenta estratégica :
– poderoso instrumento gestor e regulatório,
– permite a construção de indicadores de
qualidade para o sistema de saúde.
– Essas informações podem ser utilizadas para o
planejamento e organização dos serviços de
saúde,
– orientam os gestores privados e do SUS na
adequada distribuição de recursos físicos,
financeiros e humanos.
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Requisitos essenciais para sistemas de
informações em saúde integrados- Padrões
– Interoperabilidade
– Sistemas de Classificação e Terminologias (ex
CID-10, CBO, CEP, Tabelas de Procedimentos)
– Conteúdo essencial de informações (estatísticas
vitais-SIM, SINASC, informações sobre altas
hospitalares-CIH)
– Identificadores unívocos (prestador, beneficiário,
registro de plano)
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PROJETO TISS
Desenvolvimento e implantação
de padrão para troca de
informações entre operadoras e
prestadores de serviços de saúde,
para melhoria na qualidade do
atendimento, racionalização dos
custos administrativos de
operadoras e prestadores e
otimização dos recursos
existentes.
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Breve Histórico do TISS
•
Janeiro/2002: licitação do projeto BID/P04 para elaboração de um
software para troca de informação entre operadoras e prestadores de
serviço, baseado em um padrão existente (QUAL?)
•
Julho/2003: retomado o projeto de desenvolvimento do padrão para
troca de informação em saúde suplementar
•
Julho/2004: 1ª Oficina para apresentação do projeto realizado no RJ
com operadoras e prestadores
•
Janeiro/2005: Fim do ciclo de Oficinas para apresentação do projeto
•
Fevereiro a Abril/2005: Consulta Pública – proposta de Resolução
•
Outubro/2005: publicada a Resolução Normativa nº 114/2005
Julho/2003
Julho/2004
Out/2005
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TISS
• Proposta de padronização:
– identificadores: beneficiários (CNS) estabelecimentos e
profissionais(CNES)
– das informações trocadas entre operadoras e prestadores
– transmissão de dados entre operadoras e prestadores – XML;
– construção do aplicativo para uso opcional;
– integração com os sistemas de informação do MS
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Resolução Normativa nº 114/2005
• Art. 2º : O padrão TISS é dividido em:
•
conteúdo e estrutura: guias, demonstrativo de pagamento e
legendas
•
representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de
terminologias, códigos e descrições utilizados
•
comunicação : comunicação entre os sistemas de informação das
operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações
eletrônicas)
•
segurança e privacidade : CFM nº 1639/2002 e ANS-RN nº
21/2002 e ANS-RDC nº 64/2001; recomenda o uso do manual de
Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para
Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (RES) – ISO 17799 –
www.sbis.org.br ou www.cfm.org.br
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ESCOPO
SIB, SIP,RPS,DIOPS
TISS
Guias, Faturas, Informações
Assistenciais
Operadoras
Sistema Público
SIM, SINASC, SINAN,
CIH
prestador
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Transações Eletrônicas
Prestadores
de Serviço
Autorização de
procedimentos
Guias
Status do protocolo
Demonstrativo de
pagamento
Operadoras
Solicitação de Autorização
Envio de Autorização de
Procedimento
Envio de Lotes de Guias
Envio de Recibo de Lotes de Guias
Solicitação do Status do Protocolo
Envia status do protocolo
Solicitação do demonstrativo de
pagamento
Envio do Demonstrativo de
pagamento
Autorização de
procedimentos
Guias
Status do protocolo
Demonstrativo do
Pagamento
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Mensagens TISS
Mensagem TISS
CABEÇALHO
EPÍLOGO
CORPO
PRESTADOR_OPERADORA
OPERADORA_PRESTADOR
DemonstrativoPagamento
Guias / Autorização de
Procedimento
SolicitaçãoStatus
Protocolo
DemonstrativoPagamento
Resumo
ProtocoloRecebimento
situacaoProtocolo
SolicitacaoDemonstrativo
Pagamento
autorizacaoProcedimento
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O TISS demanda que todos os prestadores
estejam informatizados até 2008.
Prazo para o padrão de conteúdo e estrutura (RN 138/2006):
Guias médicas – 31 de maio de 2007
Guias odontológicas – 31 de maio de 2007
Prazos TISS para troca Eletrônica
Grupo I: hospitais e clínicas – 31 de
maio de 2007.
Hospitais
Clínicas e
Laboratórios
Grupo II: consultórios médicos e
odontológicos – 30 de novembro de
2008.
Grupo III: clínicas odontológicas – 30
de novembro de 2007
(*) Somente Médicos
Médicos e
Dentistas
FONTE: ANS
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Formas atuais de Implementação da troca
eletronica
Sistemas via WEB
• Web exige que o prestador possua um PC, o qual exige manutenção,
está mais sujeito a vírus, pode ser usado pela atendente para outros
fins….
• Web, no modelo online com a Internet, causam perdas de registros se
houver falhas na comunicação.
Sistemas Via POS
• É um hardware que demanda uma taxa de manutenção mensal.
• ANS / TISS exige a inserção de texto - POS ainda) não tem.
• POS exige a digitação dos códigos de atendimento tendo assim uma
operação mais complicada no dia a dia e um treinamento mais difícil.
• POS tem que ser real time : A cada transação tem que haver a transmissão.
Se não transmitir, perde-se a transação
• Ambas as soluções exigem que a empresa de conectividade tenha acesso a base de
dados ativa de beneficiários das operadoras.
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Topologia Usual
Prestador de serviço
em Conectividade
(DATIVA, TIVIT…)
Prestadores
Linha
discada
ou ADSL
Ambulatórios
Clínicas
Médicas/
Odontológicas
Servidor
Central
PC/POS
Internet
Consultório
Multiusuário
URA
Consultório
Monousuário
Laboratório
de Análises
Clínicas
Operadora 1
PC/POS
Website
Website
Operadoras
Operadora 2
Prestadores
PC/POS
Algumas operadoras estão avaliando o uso desta
estrutura para melhorar a identificação do usuário e
reduzir fraudes (p.ex: com uso de Biometria / Exigência
da apresentação da carteirinha)
Operadoras
Service desk
 Treinamento inicial
 Suporte usuário
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TISS-Troca de Informações
em Saúde Suplementar
Heitor Gottberg
Prof. Dr. Ivan Torres Pisa
Fontes:
1. Rörsch, J; Palestra TISS – Troca de informações em Saúde
Suplementar; AMCHAM; Fev/2007.
2. ANS; Caderno de informações da Saúde Suplementar;
http://www.ans.gov.br/portal/site/informacoesss/informacoe
sss.asp; extraído em 07/Abr/2007
Nos slides de Backup
-e-Health e Padronização
-Premissas da ANS e sua Justificativa
-Detalhamento das Mensagens /Schemas de mensagens XML
-Benefícios Esperados com o TISS.
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Backup
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Sistemas de saúde integrados (e-health)
• Centrada no paciente
• Modelo de atenção
colaborativo
• Sistemas de Informação
independentes unidos
• Todos os prestadores
através de uma
poderem acessar
arquitetura de informação
informações completas e
compartilhada
atualizadas sobre o
Laboratórios
paciente
Farmácias
Hospitais
Controle
Social
Fontes
pagadoras
Equipe de
Saúde
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Interoperabilidade
Interoperabilidade
sintática
Habilidade de dois ou mais
sistemas de informação
trocarem informação e fazerem
uso mútuo da informação
Interoperabilidade
semântica
trocada.
ISO/IEC TR 10000-1:1998
“Compartilhar informações em saúde se torna economicamente
viável se existir interoperabilidade”
Prof. Hammond – Duke University
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Padrões
• Padrões de informação em saúde são
requisitos essenciais para:
– Um sistema de saúde eficiente e efetivo
– Vigilância epidemiológica
– Monitorar o estado de saúde e a atenção à
saúde
– Avaliação de qualidade
– Tomada de decisão e desenvolvimento de
políticas de saúde
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Padronização
• Padrões de informação formam uma
linguagem comum que permite:
– Compartilhar informações
– Interdisciplinaridade
– Integração de sistemas de informação
independentes
– Comparação de dados e informações
– Linkage (cruzamento) de dados em ambiente
seguro
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Premissas da ANS
• Participar ativamente no processo de
desenvolvimento desses padrões
• Influenciar a evolução desses padrões para garantir
que eles contemplem as necessidades do Sistema
Único de saúde, possibilitem a avaliação dos
serviços de saúde e possam subsidiar o
desenvolvimento de políticas públicas
• Os padrões devem reduzir os custos operacionais,
principalmente para os prestadores e aumentar a
comparabilidade das informações
• O projeto TISS – Troca de Informações em Saúde
Suplementar objetiva suprir a deficiência de falta de
padronização na saúde suplementar
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Justificativa da premissa
Padronização das guias e formulários, com definição
de campos de preenchimento obrigatório
– Definição de um vocabulário único para o mercado
– Maior objetividade e rapidez no treinamento de pessoal
nos prestadores (faturistas) e operadoras (analistas)
– Maior uniformidade nos processos de faturamento, com
diminuição de erros e ganho de produtividade
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Justificativa da premissa
Obrigatoriedade e padronização da troca
eletrônica de dados
– Incentivo à informatização, com ganhos de qualidade e
produtividade para todo o setor de saúde suplementar
– Redução do custo dos prestadores com preenchimento
manual de formulários
– Redução dos custos das operadoras com digitação de
guias
– Antecipação do conhecimento de custos e sinistralidade
– Diminuição das margens de erros em todas as etapas
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Mensagens TISS
Cabecalho
IdentificaçãoTransação
Origem
Destino
tipoTransação
sequencialTransação
dataRegistroTransação
o
horaRegistroTransacao
codigoPrestadorNaOperadora ou
registroANS
codigoPrestadorNaOperadora ou
registroANS
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Mensagens TISS
Corpo
prestadorOperadora
Guias / Autorização
SolicitaçãoStatusProtocolo
SolicitaçãoDemonstrativo
Pagamento
operadoraPrestador
ProtocoloRecebimento
SituaçãoProtocolo
AutorizaçãoProcedimento
DemonstrativoPagamento
DemonstrativoContas
Médicas
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Padrão de Comunicação TISS
• Quatro schemas para validação das
mensagens ( 4 arquivos XSDs):
www.ans.gov.br/padroes/tiss/schemas
TISS200509V1_0.XSD
Estrutura das
Transações
TissGuias200509v
1_0.xsd
Estrutura das
Guias
TissComplexTypes
200509v1_0.xsd
Composição dos
Registros
TissSimpleTypes
200509v1_0.xsd
Tipos
String/Decimal
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Possibilidades do TISS
• Dados Demográficos
• Eligibilidade
• Autorização Prévia
• Dados do Evento
• Geração da Conta Médica
• Status das Transações
• Demonstrativo de Retorno
• Faturamento
• Reapresentação de Contas
• Prorrogação
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Benefícios
•Melhoria da comunicação entre prestadores, operadoras, órgão regulador e
governo
•aprimoramento da qualidade, garantia de acesso e aumento da eficiência
do setor de saúde suplementar
•Possibilitar a realização de análises estatísticas e a comparação e análise
de desempenho das operadoras
• elaboração de relatórios relativos ao estado de saúde, tendências e
determinantes da saúde na população coberta por planos de saúde
•Avaliar o impacto das políticas do setor sobre a saúde da população de
beneficiários
•Planejamento, acompanhamento e a avaliação da qualidade dos serviços
prestados
•fornecer aos atores do setor , à ANS e ao MS informações sanitárias
apropriadas que permitam efetuar comparações e apoiar as políticas
nacionais de saúde