ASSOCIAÇÃO EDUCACIONAL MARIA AUXILIADORA
COLÉGIO NOSSA SENHORA AUXILIADORA
Rua Silva Ramos, nº 833 – Centro, CEP: 69025-030, Manaus –Amazonas
Fone: (92) 2125-1353 C.N.P.J. 04.566.360/0001-06
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FICHA DE TRIAGEM SÓCIOECONÔMICA PARA CONCESSÃO DE BOLSA DE ESTUDO
1. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL DO (A) ALUNO (A)
Nome: _____________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/______/______ Idade:______ Naturalidade _________________ Sexo: ( ) M ( x ) F
Caracterização étnica:
( ) branco ( ) Indígena ( ) afrodescendente ( ) Pardo
Reside: com grupo familiar: ( ) Só com pai: ( ) Só com a Mãe: ( ) com Avós ( x )
Endereço onde reside o aluno: Rua/Av _______________________________________________________Nº_______
Bairro:________________________________________ Cidade ________________________CEP:_______________
Telefones fixo____________________ Celular: ____________________
2. DADOS ESCOLARES DO ALUNO:
Ano a cursar: _________ Turno: _________________ Ensino: ( ) Fundamental I ( ) Fundamental II ( ) Médio
Aluno novo: Escola de origem______________________________________________________________________
Se egresso de escola Particular, bolsista ( ) sim ( ) Não (caso positivo apresentar declaração)
Tem irmãos estudando no colégio ( ) Sim ( ) Não Quantos?_______________________________________
3. INFORMAÇÕES DOS PAIS
3.1 PAI
Nome:_________________________________________________________________________________________
Identidade ____________________ CPF:______________________________ Escolaridade ____________________
Profissão: ____________________________Religião____________ Contato:_________________________________
Endereço: Rua/Av ______________________________________________________________________Nº_______
Bairro:________________________________________ Cidade ________________________CEP:_______________
Telefones fixo____________________ Celular: ____________________
3.2 MÃE
Nome:_________________________________________________________________________________________
Identidade: _____________________CPF:__________________________ Escolaridade _________________________
Profissão:_________________________Religião_____________ Contato:____________________________
Endereço: Rua/Av ______________________________________________________________________Nº_______
Bairro:________________________________________ Cidade ________________________CEP:_______________
Telefones fixo____________________ Celular: ____________________
4. SITUAÇÃO CIVIL ATUAL DOS PAIS/RESPONSÁVEL (IS)
(
) CASADOS (
(
) SOLTEIROS
) SEPARADOS
(
) UNIÃO ESTÁVEL
(
) DIVORCIADOS
(
) VIÚVA (O)
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5. SITUAÇÃO DE TRABALHO DA MÃE
(
) EMPREGADA
(
) DESEMPREGADA
(
) VENDEDORA AMBULANTE
(
) AUTÖNOMA (especificar atividade que exerce): ___________________________________________
(
) OUTROS __________________________________________________________________________
ONDE TRABALHA:_____________________________________TEMPO DE TRABALHO_________________
ENDEREÇO:___________________________________________ TELEFONE:______________________
6. SITUAÇÃO DE TRABALHO DO PAI
(
) EMPREGADO
(
) DESEMPREGADO
(
) VENDEDOR AMBULANTE
(
) AUTÖNOMA (especificar atividade que exerce): ___________________________________________
(
) OUTROS __________________________________________________________________________
ONDE TRABALHA:_____________________________________TEMPO DE TRABALHO______________
ENDEREÇO:___________________________________________ TELEFONE:______________________
QUEM MAIS TRABALHA NA FAMILIA? _____________________________________________________
TOTAL DA RENDA FAMILIAR? R$ _________________________________________________________
PER CAPTA FAMILIAR? R$ ______________________________________________________________
7. RELACIONE A COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nº
Nome Completo
Parentesco
com aluno
Idade
Ocupação
Salário
Base
01
02
03
04
05
06
07
08
Total da Renda da família
8. EXISTEM OUTROS DEPENDENTES NA FAMILIA?
( ) SIM
( ) NÃO CASO POSITVO QUEM?
( ) TIO ( ) AVÓS ( ) PAIS ( ) SOBRINHOS ( ) IRMÃOS ( )
PRIMOS ( ) OUTROS. POR QUE SÃO DEPENDENTES? ____________________________________________________
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Caso o aluno não resida com os pais, informar os dados do responsável.
9. INFORMAÇÕES DO RESPONSÁVEL
Nome:______________________________________________________________Grau de Parentesco____________
Identidade_____________________ Órgão emissor ___________UF:______ CPF:_____________________________
Escolaridade _____________________________ Profissão:___________________Estado civil____________________
End. Residencial:Rua/Av ________________________________________________________________ nº_________
Bairro:___________________________________________________________ Cidade ________________________
CEP:_____________________ Telefones fixo____________________ Celular: ____________________
Situação de Trabalho ( ) Empregado ( ) aposentado/pensionista ( ) Comerciante ( ) Estudante ( ) Autônomo
Local de trabalho__________________________________________________Função______________________
10. OUTRAS FONTES DE RENDAS DA FAMÍLIA
Recebe pensão ou algum outro beneficio? ( ) SIM ( ) NÃO Caso positivo, (apresentar comprovante)
Qual? ( ) Pensão alimentícia R$__________ ( ) Bolsa família R$__________ ( ) Pensão por morte R$___________
( ) Ajuda de parente de quem :_____________________________________ valor ______________
11. SITUAÇÃO DE MORADIA DA FAMÍLIA
Casa própria
Casa financiada
Casa alugada
Casa cedida
Possui outros imóveis
Possui automóvel
Pessoas com doenças crônicas na família
Pessoas com deficiência na família
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
11. Meio de Locomoção usado pelo aluno:
( ) Veiculo da família ( ) condução escolar ( ) carona ( ) ônibus
Coletivo ( ) Mora próximo a escola
12. DESPESAS DO GRUPO FAMILIAR
TIPO DE DESPESAS
Gastos com Serviços:
Gastos com moradia:
Gastos com Saúde
Gastos com Educação e
outras atividades
VALOR
Água, Luz, Telefones
Internet/ TV a cabo
Empregada doméstica
Aluguel , Financiamento de imóvel
IPTU , Condomínio
Plano de saúde, Tratamento odontológico, Medicamentos de auto custo
Mensalidade escolar, Faculdade.
Curso de língua, Aula de reforço.
Natação/ balé/outros esportes
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
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Gastos com Transporte
Outras despesas
Passagens de ônibus, Condução escolar, Combustível
Alimentação mensal
Financiamento de automóvel
Pagamento de pensão alimentícia
TOTAL DAS DESPESAS
OBS: As despesas relacionadas devem ser comprovadas com documentação, exceto despesas com
transporte.
DECLARAÇÃO
DECLARO, PARA OS FINS DE DIREITO, QUE ME RESPONSABILIZO POR TODAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS
NESTE DOCUMENTO, SOB PENA DE CRIME DE FALSIDADE IDEOLÓGICA, CONFORME O ARTIGO 299 DO CÓDIGO PENAL
E AS RESPONSABILIDADES LEGAIS IMPUTADAS PELO § 1º DO ARTIGO 15 DA LEI NACIONAL Nº 12.101/09.
Local e data:.........................................................................................
Responsável pelo aluno/a _____________________________________________________________________
PREENCHIDO PELO SERVIÇO SOCIAL
(
) DEFERIDA GRATUIDADE CONCEDIDA NO PERCENTUAL DE________ % PARA O ANO DE LETIVO DE 2016, ANO/
SÉRIE ____________ DO ENSINO______________________________
(
) INDEFERIDA
SOLICITAÇÃO REALIZADA NO DIA ______ /_______/_______
Parecer do Assistente Social:
________________________________________________________________________________________________
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Direção
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Assistente Social