UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
A IMPORTÂNCIA DA LOCALIZAÇÃO DO FORAME
PALATINO MAIOR E DO SULCO PALATINO POR
MEIO DE TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS
DE FEIXE CÔNICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Odontologia da Universidade
Paulista – UNIP para a obtenção do título de
mestre em Odontologia
LUIZ CARLOS MAGNO FILHO
SÃO PAULO
2013
UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
A IMPORTÂNCIA DA LOCALIZAÇÃO DO FORAME
PALATINO MAIOR E DO SULCO PALATINO POR
MEIO DE TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS
DE FEIXE CÔNICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Odontologia da Universidade
Paulista – UNIP para a obtenção do título de
mestre em Odontologia
Orientador: Prof. Fabiano Ribeiro Cirano
LUIZ CARLOS MAGNO FILHO
SÃO PAULO
2013
Magno Filho, Luiz Carlos
A importância de localização do forame palatino maior e do sulco
palatino por meio de tomografias computadorizadas de feixe cônico /
Luiz Carlos Magno Filho – 2013.
38 f. : il.
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de PósGraduação em Odontologia da Universidade Paulista, São Paulo,
2013.
Área de Concentração: Clinica Ondotológica.
Orientador: Prof. Fabiano Ribeiro Cirano.
1. Anatomia. 2. Tecido conjuntivo. 3. tomografia computadorizada
I. Título. II. Cirano, Fabiano Ribeiro (orientador).
LUIZ CARLOS MAGNO FILHO
A IMPORTÂNCIA DA LOCALIZAÇÃO DO FORAME
PALATINO MAIOR E DO SULCO PALATINO POR
MEIO DE TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS
DE FEIXE CÔNICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Odontologia da Universidade
Paulista – UNIP para a obtenção do título de
mestre em Odontologia
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Orientador: Prof. Dr. Fabiano Ribeiro Cirano
____________________________
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Prof. Dr. Hsu Shao Feng
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Prof(a). Dr(a). Suzana Pers Pimentel
SUMÁRIO
RESUMO..................................................................................................................... 4
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 8
CONCLUSÃO GERAL .............................................................................................. 11
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 12
4
Resumo
Título: A importância da localização do forame palatino maior e do sulco palatino
maior por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico
O palato é a principal área doadora para remoção de enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial. Para reduzir o risco de acidentes hemorrágicos é necessário um
conhecimento técnico e anatômico da região, principalmente para evitar danos à
artéria palatina maior (APM), localizada sobre o sulco palatino maior (SPM). Até
hoje, não existem métodos precisos para determinar o trajeto da APM. A tomografia
computadorizada de feixe cônico (TCFC) é importante exame, cada vez mais
utilizado no diagnóstico e planejamento na área odontológica, gerando imagens
precisas e bem definidas. Os objetivos do nosso estudo foram avaliar o
posicionamento do forame palatino maior (FPM), a presença e o trajeto do sulco
palatino maior (SPM) por meio de tomografias computadorizadas de feixe cônico
(TCFC).
Métodos: foram avaliadas 105 TCFC da região posterior da maxila. Foram
localizados o FPM e o SPM e mensurada a distância entre a junção cementoesmalte (JCE) do primeiro e segundo pré-molares superiores e primeiro molar
superior, sendo feita uma correlação entre idade, gênero e altura do palato.
Resultados: FPM foi localizado com maior frequência nas regiões entre segundo e
terceiro molares superiores e de terceiro molar superior. Observou-se maior
distância da APM em relação à JCE no gênero masculino (p<0.0001). Não houve
influência da idade na posição da artéria em relação à JCE em nenhuma das regiões
avaliadas (p>0.05). Sujeitos considerados de palato alto apresentaram distância
maior do SPM em relação à JCE, se comparado ao palato baixo.
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Conclusões: a TCFC foi uma ferramenta que permitiu avaliar com precisão o
posicionamento do FPM e o trajeto do SPM. Observou-se que o FPM estava
localizado frequentemente na região entre segundo e terceiro molares superiores e
de terceiro molar superior, e que o SPM apresentava posição mais distante da JCE
no gênero masculino e nos casos de palato alto.
Palavras-chave: anatomia, tecido conjuntivo, tomografia computadorizada, palato,
artéria palatina maior.
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Abstract
Title: The importance locating the greater palatine foramen and greater palatine
sulcus by means of cone beam computerized tomography
The palate is the main donor area for the removal of sub-epithelial connective-tissue
grafts (SECG). To reduce the risk of hemorrhagic accidents, technical and anatomic
knowledge of the region is required, mainly to avoid damage to the greater palatine
artery (GPA), located above the greater palatine sulcus (GPS). Up to today, there
have been no precise methods for determining the trajectory of the GPA. Cone Beam
Computerized Tomography (CBCT), generating precise and well-defined images, is
an important exam that has been increasingly used in diagnosis and planning in the
field of dentistry. The aims of our study were to evaluate the position of the greater
palatine foramen (GPF), presence and trajectory of the greater palatine sulcus (GPS)
by means of cone beam computerized tomography (CBCT).
Methods: One hundred and five CBCTs of the posterior region of the maxilla were
evaluated. The GPF and GPS were located and the distance was measured between
the cement-enamel junction (CEJ) of the first and second maxillary premolars and the
maxillary first molar, and a correlation made between age, gender and palate height.
Results: GPF was most frequently located in the regions between the maxillary
second and third molar and maxillary third molar. A greater distance of the GPA from
the CEJ was observed in the male gender (p<0.0001). Age did not influence the
position of the artery in relation to the CEJ in any of the evaluated regions (p>0.05).
Subjects whose palates were considered high, presented a longer distance between
the GPS and the CEJ, compared with those with a low palate.
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Conclusions: CBCT was a tool that allowed a precise evaluation of the position of the
GPF and trajectory of the GPS. It was observed that the GPF was frequently located
in the region between the maxillary second and third molar and the maxillary third
molar, and that the GPS presented a position more distant from the CEJ in the male
gender and in cases of high palate.
Key words: anatomy, connective tissue, computerized tomography, palate, greater
palatine artery.
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Introdução
Desde que foi descrita pela primeira vez, a cirurgia plástica periodontal (Miller,
1988), e mais recentemente a peri-implantar (Hsu; Shieh; Wang, 2012; Chiun-Lin;
Weisgold, 2002), são amplamente divulgadas nos últimos anos em decorrência da
maior exigência estética (Zucchelli et al., 2012; Esposito et al., 2012; Tischler, 2012).
Dentre as técnicas mais utilizadas, destacamos a remoção do enxerto de
tecido conjuntivo subepitelial do palato (ETCSP), procedimento indicado para
diferentes finalidades, como recobrimento radicular (Langer; langer, 1985; Nart et al.,
2012; Bittencourt et al., 2012), cirurgias pré-protéticas e, em casos de cirurgia
plástica peri-implantar, para aumento de volume tecidual (Esposito et al., 2012
Chiun-Lin; Weisgold, 2002).
A cirurgia de remoção do ETCSP é considerada procedimento que exige
grande destreza do operador e conhecimento anatômico aprofundado da região,
pois a região palatina é área que apresenta estruturas anatômicas importantes que
podem limitar o bom desenvolvimento da técnica cirúrgica para retirada do enxerto
(Chiun-Lin; Weisgold, 2002; Reiser et al., 1996).
Dentre as complicações mais comuns que ocorreriam na técnica de remoção
do ETCSP destacam-se a dor pós-operatória, necrose do tecido mole, atraso de
cicatrização e alterações de sensibilidade na área doadora (Rossmann; Rees, 1999).
No entanto, o acidente mais contundente é sem dúvida a lesão da artéria palatina
maior (APM), podendo levar a processo hemorrágico, o qual seria de difícil controle,
além de propiciar a formação de hematomas e consequentemente aumentar o risco
de infecção no local (Rossmann; Rees, 1999). Portanto, o profissional deve estar
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atento e familiarizado com a anatomia cirúrgica do palato para evitar possíveis
complicações que ocorreriam no trans e no pós-operatório (Harris et al., 2005).
A APM emerge na cavidade bucal por meio do forame palatino maior (FPM),
seguindo um trajeto posteroanterior. O FPM apresenta forma ligeiramente oval com
diâmetro variando de 3 a 5 mm. Muitas vezes apresenta uma pequena crista óssea
superior que o separa dos forames palatinos menores e situa-se no ângulo formado
pela parte horizontal do osso palatino com a face medial do processo alveolar, na
região entre o segundo molar e o terceiro molar superiores, correspondendo a uma
depressão palpável no esqueleto humano (Reiser et al., 1996).
Após sua emergência pelo forame, a APM aloja-se no sulco palatino
descendente ou palatino maior (SPM), situado no ângulo formado entre o palato e o
osso alveolar, caminhando horizontalmente sobre o sulco palatino em direção à prémaxila, local em que se anastomosa com a artéria esfenopalatina (Reiser et al.,
1996).
No entanto, observaram-se variações existentes em relação à posição do
forame, do sulco e consequentemente da APM (Monnet-Conti et al., 2006; Reiser et
al., 1996).
Atualmente, os métodos para avaliação do trajeto e localização da APM são
imprecisos. O acesso ao tecido conjuntivo do palato deve ser meticulosamente
avaliado para cada paciente antes da cirurgia (Monnet-Conti et al., 2006; Reiser et
al., 1996; Barriviera et al., 2009).
Para a localização da APM, normalmente é preconizada a palpação do ângulo
formado pela parede lateral do processo alveolar e o osso palatino, sendo que a
intersecção desse ângulo seria a localização aparente da APM (Benninger;
10
Andrews; Carter, 2012; Reiser et al., 1996). Além disso, podem ser confeccionados
modelos de estudo prévios à cirurgia com o objetivo de predizer qual a localização
da artéria baseados na intersecção da porção lateral do processo alveolar e do osso
palatino (Fu et al., 2011; Monnet-Conti et al., 2006). No entanto, este também não é
totalmente confiável, pois muitas vezes não é possível localizar essa pequena
saliência óssea, descrita como crista palatina de Benninger ou crista palatina maior
do osso maxilar (Benninger; Andrews; Carter, 2012).
A utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) tem-se
mostrado cada vez mais presente na odontologia (Scarfe et al., 2006). A TCFC
oferece ao cirurgião-dentista imagens com alta qualidade, tornando-se ferramenta
essencial na odontologia. Além disso, apresenta outras vantagens, como baixa
morbidade (método de diagnóstico não invasivo), baixa taxa de radiação, custo
reduzido, permite a mensuração de estruturas com precisão e possibilidade de
avaliação de ambos os lados ao mesmo tempo (Barriviera et al., 2009; Song et al.,
2008; Kobayashi et al., 2004).
Por conta de todas essas características, este estudo utilizou, de forma
inédita, uma nova abordagem para o planejamento cirúrgico para obtenção do
ETCSP, baseado na localização de estruturas anatômicas relacionadas com a
técnica cirúrgica por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico.
Assim, os objetivos deste estudo foram avaliar o posicionamento do FPM, a
presença e o trajeto do SPM e a relação do SPM com a área de eleição para a
remoção do ETCSP por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico
(TCFC).
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Conclusão geral
Dentro dos limites deste estudo, concluímos que a TCFC foi uma ferramenta
que permitiu avaliar diretamente e com precisão o posicionamento do FPM e o
trajeto do SPM, fato de extrema importância para o planejamento prévio à cirurgia de
remoção do ETCSP. Além disso, foi possível observar que o FPM estava localizado
com maior frequência nas regiões entre o segundo e terceiro molares superiores e
terceiro molar superior, e que o SPM apresentava posição mais distante da JCE no
gênero masculino e nos casos de palato alto.
12
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