INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS
ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
MARCOS VINÍCIUS MARTINS SILVA
CONTENÇÃO ORTODÔNTICA
Ipatinga – MG
2012
MARCOS VINÍCIUS MARTINS SILVA
CONTENÇÃO ORTODÔNTICA
Monografia
Especialização
apresentada
em
ao
programa
Ortodontia
do
de
ICS-
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA, como
parte dos requisitos para obtenção do título de
Especialista.
Orientador: Prof.: Dr. Marcionílio João Barroso
Ipatinga – MG
2012
MARCOS VINÍCIUS MARTINS SILVA
CONTENÇÃO ORTODÔNTICA
Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS-FUNORTE/SOEBRÁS
NÚCLEO IPATINGA, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
Aprovada em _____de _____________ de 2012.
__________________________________________
Prof. Dr. Marcionílio João Barroso
Orientador
ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA
__________________________________________
Prof.
Examinador
ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA
__________________________________________
Prof.
Examinador
ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA
Agradeço ao Senhor Jesus Cristo;
À minha esposa;
Aos meus pais;
Ao meu orientador Dr.Marcionílio João Barroso.
“Ainda que eu ande por um vale tenebroso, nenhum mal temerei, pois junto a mim
estás, teu bastão e teu cajado me deixam tranquilo”.
(Bíblia Sagrada, Salmo 23)
RESUMO
Contenção ortodôntica é um dispositivo capaz de manter os dentes tratados
ortodonticamente em suas corretas posições. Atualmente, são usados vários tipos de
contenções pelos ortodontistas, sendo que os mais difundidos no meio acadêmico são a
placa removível do tipo Hawley e a barra lingual de canino a canino inferior. O objetivo
deste trabalho é discorrer sobre os diferentes tipos de contenções, suas indicações,
vantagens, desvantagens e discutir sobre a estabilidade pós-tratamento.
Palavras–chave: 1. Contenção Ortodôntica – 2. Recidiva – 3. Contenção 3x3.
ABSTRACT
Orthodontic containment is a device capable to orthodontic keep treat teeth in its correct
position. Currently, some types of retainers for the specialists are used, being that the
most spread out in the half academic they are plaque removable of the type the Hawley
and the lingual bar of tooth the inferior tooth. The objective of this work is to discourse
on the different types of devices contensores, its indications, advantages, disadvantages
and to argue concerning the stability post-cure.
Key Words: 1. Orthodontic Retainer – 2. Recidivate – 3. Retainer 3x3.
LISTA DE ABREVIATURAS
F.T.F - Fio Trançado Flexível (Twist flex)
I.P - Índice de Placa
NIC - Nível de inserção clínica
P.E.T - Polietileno treftalato
PMG - Posição da margem gengival
PS - Profundidade de Sondagem
SS - Sangramento à Sondagem
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Contenção Fixa 3x3 inferior ou Barra Lingual .............................................. 12
Figura 2: Placa de Hawley........................................................................................... 14
Figura 3: Contenção-Fixa em tela de aço ..................................................................... 14
Figura 4: Evolução da placa de Hawley ....................................................................... 16
Figura 5:Placas feitas em P.E.T ................................................................................... 17
Figura 6: Contenção 3x3 de aço inoxidável banhado a ouro ........................................ 18
Figura 7: Contenção Fixa com livre acesso do fio dental ............................................. 21
Figura 8: Alívio das papilas com cera e confecção da contenção ................................. 21
Figura 9: Placa de Hawley associada a um “Bite block’’ ............................................. 22
Figura 10: Contenção de fibra de vidro impregnada por resina .................................... 23
Figura 11: Osamu........................................................................................................ 25
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 11
2. RETROSPECTIVA DA LITERATURA ............................................................. 12
3. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 28
4. CONCLUSÃO ....................................................................................................... 30
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 31
11
1. INTRODUÇÃO
Contenção ortodôntica é um dispositivo que possui a principal função de
garantir a estabilidade das posições dentárias após o término da mecânica. Um dos
maiores desafios para os ortodontistas é impedir a recidiva, isto é, o reaparecimento da
maloclusão no indivíduo já tratado.
Segundo Caputo et al. (2002), em nenhum tratamento poderá ser garantida a
estabilidade,uma vez que múltiplos fatores atuam de forma contrária como o
crescimento mandibular,as fibras periodontais e os hábitos para funcionais como
bruxismo e interposição de língua.
Com a proposta de impedir a recidiva, é um protocolo a instalação de contenções
ortodônticas. Estes aparatos possuem diferentes formatos, tempos diferentes de uso e
principalmente indicações variadas tanto em relação ao quadro clínico do indivíduo
quanto à opinião do especialista na escolha do melhor aparelho para cada caso.
Segundo Zachrisson (1998), sem uma contenção prolongada dos adolescentes,
vários graus de apinhamento anterior podem ser esperados como parte do processo de
maturação normal.
Os aparelhos de contenção mais utilizados pelos ortodontistas são a placa de
Hawley e a contenção fixa inferior 3x3. Estes dois tipos de aparelho possuem muitas
variações no que condiz à forma, confecção e aceitabilidade pelo indivíduo. Além
destes, há várias outras contenções em uso atualmente.
Segundo Feres (1999), deve ser eliminada a ilusão de que os dentes, uma vez
alinhados, permanecerão assim para o resto da vida. Causas em potencial de recidiva
devem ser discutidas coerentemente a fim de evidenciar a necessidade daquele tipo de
contenção, para que o papel do indivíduo na manutenção do resultado final se torne
fundamental.
O objetivo deste trabalho é discorrer sobre os diferentes tipos de contenção, suas
indicações, vantagens, desvantagens e discutir sobre a estabilidade pós-tratamento.
12
2. RETROSPECTIVA DA LITERATURA
Zachrisson (1977) apresentou uma pesquisa sobre o uso de contenção fixa 3x3
de canino a canino inferior. Quarenta e três crianças nas idades de 14 a 17 anos
receberam contenções fixas 3x3 (Figura 1) coladas diretamente com resina composta e
os fios usados foram de Elgyloy 0.8mm e 0.9 mm. Na técnica de colagem foi feito
ataque ácido, aplicação do adesivo e resina direta sobre o fio. A aceitação desta
contenção pelos indivíduos foi excelente, principalmente pelo fato da mesma ser quase
imperceptível, ao contrário da contenção cimentada. Além disso, nenhum indivíduo
apresentou lesão cariosa no local, sendo constatada apenas uma maior facilidade na
formação de cálculo. Foi mostrado que este tipo de contenção apresenta várias
vantagens como a estética; o fato de ser colocada antes ou depois da remoção do
aparelho; a facilidade da técnica; não favorece o aparecimento de lesões cariosas e
apresenta baixo índice de falhas.
Figura 1: Contenção Fixa 3x3 inferior ou Barra Lingual
Fonte: Zachrisson (1977)
Telles et al. (1989) afirmaram que contenção significa manter os dentes em
posição funcional e estética ideais após o tratamento ortodôntico.O objetivo principal do
tratamento é a estabilidade, pois sem ela a função ou estética ideais ficam
comprometidas. Dentes submetidos a forças ortodônticas tendem a retornar as suas
posições originais, por influência das fibras periodontais que envolvem os dentes. É
fundamental conter os dentes, até que o tecido fibroso tenha se reorganizado e as
camadas de novo osso tenham sido calcificadas. As fibras principais do ligamento
periodontal se reorganizam após um período de oito a nove semanas e as estruturas
supra-alveolares podem permanecer estiradas durante um período mais longo. Se o
13
dente for contido por um período de dois a três meses, há menor tendência à
reorganização das fibras principais, enquanto a tendência a contrair ainda existe no
grupo de fibras supra-alveolares. Daí a necessidade de conter por período de tempo
maior. Um dos tipos mais frequentes de recidiva é a tendência de um dente
anteriormente girado retornar a sua posição original. A super correção tem sido
frequentemente executada, não registrando evidência de haver sucesso na prevenção do
retorno à posição inicial. Preconiza-se a gengivotomia após a correção das rotações,
aumentando a estabilidade dessas correções. A tendência dos dentes girados em
recidivar após o tratamento é parcialmente devido as fibras supra-alveolares. Há menor
recidiva de dentes girados ortodonticamente após a liberação das fibras gengivais livres.
O procedimento foi executado dois meses antes da remoção do aparelho, de modo a
liberar a tensão e permitir que as fibras se reorientassem. O método (fibrotomia supracrista-alveolar circunferencial) consiste numa incisão feita em 45 graus ao longo eixo do
dente, nas superfícies bucal e lingual de cada dente, 01 milímetro acima do fundo do
sulco gengival. Existe uma pequena porcentagem de casos em que os aparelhos de
contenção são indicados: 1) tratamento de sobremordida; 2) tratamento durante dentição
mista; 3) maloclusão com espaço entre os dentes; 4)casos com ausência congênita de
incisivos laterais,que são substituídos pelos caninos permanentes; 5) dentes com rotação
acentuada; 6) casos com hábitos e desvios musculares. Existem três indicações
principais para o uso das contenções fixas: 1) manutenção da posição dos incisivos
inferiores, durante o crescimento tardio e após a correção de rotações; 2) manutenção do
fechamento de diastema; 3) manutenção de espaço para pôntico. Os resultados do
tratamento ortodôntico são instáveis, portanto a contenção é necessária por três razões:
1) os tecidos gengivais e periodontais são afetados pelo movimento ortodôntico e
requerem tempo para sua reorganização, quando os aparelhos são removidos; 2) as
mudanças produzidas pelo crescimento podem alterar os resultados do tratamento
ortodôntico; 3) os dentes podem estar em uma posição instável, após o tratamento, de
modo que a pressão do tecido mole produza uma tendência à recidiva. A contenção
superior mais utilizada atualmente continua sendo a removível tipo Hawley (Figura 2) e
suas variações. A contenção inferior mais indicada pela maioria dos autores é a barra
lingual de canino a canino (Figura 1) confeccionado em fio rígido ou o trançado
espesso. O diagnóstico e plano de tratamento corretos e bons resultados ortodônticos
obedecendo aos princípios de função, estética e estabilidade são requisitos básicos para
o sucesso da contenção.
14
Figura 2: Placa de Hawley
Fonte: Telles et al. (1989)
Gandolfo et al. (1993) mostraram uma nova forma de contenção fixa colada que
consiste numa ‘tela’ (Figura 3) aderida a face lingual dos dentes. Esta tela de aço
inoxidável com 0,27mm de espessura é recortada no tamanho necessário de acordo com
a contenção a ser realizada, e posicionada na face lingual dos dentes para conferência.
Em seguida é feita a colagem da seguinte forma: limpeza dos dentes envolvidos com
pedra-pomes e taça de borracha; isolamento relativo; ataque ácido nas superfícies
envolvidas; lavar e secar bem; adiciona-se resina líquida ao dente e na tela
simultaneamente e coloca-se resina em forma de pasta no dente e pressiona-se a tela de
encontro ao dente e a resina pastosa; a seguir mantêm-se a tela em posição com uma
espátula e fotopolimeriza por 20 segundos. Este tipo de contenção é indicada para
manutenção de fechamento de diastemas múltiplos, das correções em casos de rotações
severas, de fechamento do espaço em casos que foi indicado extrações de
incisivos,dentre outras funções. Cinquenta desses dispositivos foram acompanhados
pelos autores por 24 meses com um reduzido percentual de falhas e efeitos colaterais.
Com sete indivíduos houve secção da tela em determinado ponto, sendo colada uma tela
adicional somente no local fraturado e polimerizado em seguida.
Figura 3: Contenção-Fixa em tela de aço
Fonte: Gandolfo et al. (1993)
15
Lima et al. (1994) apresentaram vários esclarecimentos sobre contenção
ortodôntica através de uma revisão. Este dispositivo apresenta a função de manter a
nova oclusão conseguida com o tratamento ortodôntico. Uma estável e correta
intercuspidação dentária; relação mésio distal correta ou classe I de Angle; correção de
rotações; paralelismo radicular, em especial em locais de extração; forma adequada e
boa relação dos arcos dentários; correto trespasse vertical e horizontal; remoção dos
fatores causais e boa saúde geral e posição normal dos tecidos moles são algumas
prioridades para o sucesso do período de contenção. Os aparelhos de contenção mais
comumente citados foram a barra lingual de canino a canino (Figura 1), placas
removíveis e banda esporão.
Bengtson et al. (1996) mostraram uma nova forma de contenção ortodôntica
(Fig.4).Para prevenir a recidiva, isto é, manter o formato do arco corrigido, são usadas
os aparatos fixos ou removíveis de contenção. O indivíduo deverá usar estes aparelhos
até que os tecidos de suporte envolvidos na movimentação tivessem sido modificados
para exercerem sua nova condição. Após o movimento dental, precisa-se de um período
de tempo para restruturação dos tecidos, com o objetivo de acomodar as novas posições
dentais. O proposto aparelho é construído a partir de uma moldagem superior e inferior,
vazamento com gesso pedra e da fase laboratorial. Um arco com fio 0.7 mm é adaptado
sobre um modelo superior, passando e contornando a face vestibular de todos os dentes;
na altura dos caninos, são feitas alças de ajuste. O arco inicia-se na porção palatina,
contornado a crista marginal distal do primeiro ou segundo molar permanente e
terminando no lado oposto da mesma forma, com dobras de retenção no acrílico. Na
região de molares e pelo lado palatino, é adaptado um arco transpalatino com alça de
ajuste mediana e um arco reforço, que acompanha toda a extensão da arcada. Os três
arcos são fixados em uma faixa de resina acrílica bem adaptada nas faces cérvicopalatinas de todos os dentes superiores. Este aparelho é a evolução do aparelho de
Hawley (Figura 2), pois além das características deste ele apresenta diminuição da área
ocupada pela resina no palato, expondo a região da papila incisiva, elemento anatômico
essencial no movimento de anteriorização de língua durante a deglutição e articulação
de palavras. Esta nova contenção possui ainda um arco transpalatino para execução de
pequenos ajustes na placa através da ativação da alça e serve como reforço da porção
distal do aparelho.
16
Figura 4: Evolução da placa de Hawley
Fonte: Bengtson et al. (1996)
Artun et al. (1997) apresentaram um estudo para testar a tendência
das
contenções fixas inferiores em causar acúmulo de placa e cálculo ao longo do fio e se
esses aparelhos causariam danos aos dentes, se falhariam e se permitiriam alterações no
alinhamento dos incisivos inferiores; durante 3 anos de uso. Os quatro grupos de teste
foram divididos entre os que receberam contenções de fio simples aderida apenas aos
caninos; grupo com contenção de fio espiral unida apenas pelos caninos;grupo com
contenção feita de fio espiral flexível aderida por todos os seis dentes anteriores e o
grupo que recebeu contenção removível. No momento da remoção do aparelho e três
anos após foram medidos os níveis de acúmulo de placa, de inflamação gengival e os
níveis de inserção por sondagem. Irregularidades nas posições dos incisivos foram
medidas com modelos de gesso feitos neste período. Os níveis de inflamação gengival e
placa gengival diminuíram consideravelmente três anos após a remoção dos aparelhos;
não houve formação de lesões cariosas ao longo do fio e nas contenções que se
soltaram, os indivíduos apresentaram grande irregularidade nas posições dos incisivos.
Silveira (1998) mostrou a construção de placas de contenção removíveis feitas a
partir de P.E.T (Figura 5). Na literatura são encontrados vários tipos de contenção,
sendo que o mais utilizado no arco superior é a placa de Hawley (Figura 2) e suas
variações e para o arco inferior o mais utilizado é o trançado de fio espesso. A placa de
Hawley possui acrílico cobrindo todo o palato do individuo, o que em alguns casos, faz
com que este tenha náuseas, alterações de dicção e salivação, tendo dificuldade para se
acostumar com o volume de material no palato. Sendo assim, o usuário desta placa
tende a não usá-la ou o faz de forma esporádica, comprometendo assim a eficiência
desta contenção. A placa feita de P.E.T, possui a função de arco de contenção e
estrutural, pois além de conter o alinhamento do arco dentário confere resistência ao
aparelho. Este aparato acompanha o arco dentário por vestibular com um arco plástico
17
de P.E.T retangular com 1,4 mm por 2,3 mm contornando os dentes anteriores em suas
faces vestibulares até caninos.Um arco de aço com 0,7 mm,é adaptado a anatomia da
face lingual dos anteriores perpendicularmente ao longo eixo;contorna o colo dos
caninos ou primeiros pré-molares por lingual com uma alça,ou se insere diretamente em
proximal de caninos e primeiros pré-molares, se retendo no corpo de acrílico entre
vestibular de canino e o arco de P.E.T. Emergem do corpo de acrílico no sentido
vestíbulo-lingual, 2 grampos de retenção em gota ou grampos tipo bola, préfabricados,envolvendo o primeiro molar permanente de cada hemiarco no aparato
superior, e no inferior grampos circunferenciais em pré –molares para dar retenção ao
aparelho.
Figura 5: Placas feitas em P.E.T
Fonte: Silveira (1998)
Zachrisson (1998) estudou a estabilidade a longo prazo de casos ortodônticos
bem como os resultados relatados por outros ortodontistas. Um dos assuntos abordados
pelo autor é o uso da contenção seja fixa ou removível. Ele afirmou ser prudente a
prescrição de vários anos de contenção fixa e algumas vezes contenção permanente para
muitos indivíduos, além de manter a contenção inferior até que todo crescimento seja
finalizado. Sem uma contenção prolongada dos adolescentes tratados ortodonticamente
e dos indivíduos adultos jovens, vários graus de apinhamento anterior podem ser
esperados como parte do processo de maturação normal. A contenção fixa prolongada
deve ser constantemente monitorada, em face disso a contenção permanente deve ser
restrita a poucos indivíduos. A contenção permanente é indicada para expansão
(particularmente da mandíbula), diastemas generalizados, diastemas medianos
marcantes, rotações severas em adultos, indivíduos periodontais com perda das forças
de estabilização do ligamento periodontal. O método preferido pelo autor para
18
contenção prolongada é uma barra 3x3 inferior rígida colada somente nos caninos
(Figura 6), combinada a uma placa removível superior. A contenção 3x3 é constituída
de um fio de aço inoxidável 032´´ ou 030´´ banhado a ouro e colado com resina,
fazendo dela um dispositivo seguro e higiênico e com grande índice de sucesso. Outro
dispositivo preferido pelo autor é a contenção FTF (fio trançado flexível) de aço
inoxidável .0215´´ multi trançado (Penta-one).
Figura 6: Contenção 3x3 de aço inoxidável banhado a ouro
Fonte: Zachrisson (1998)
Feres (1999) mostrou que a fase de contenção é necessária geralmente após a
movimentação ortodôntica para manutenção dos dentes na relação funcional e estética
ideal e combate à tendência inerente dos dentes de retornarem às posições originais.
Somente se as forças oriundas dos tecidos periodontais e gengivais, tecidos moles
bucofaciais, oclusão e crescimento e desenvolvimento facial pós-tratamento estiverem
em equilíbrio, pode-se alcançar a estabilidade. Os incisivos laterais, caninos e segundos
pré-molares inferiores possuem a tendência de movimentarem em direção às suas
posições originais com mais frequência que outros dentes. A forma do arco inferior
existente é o melhor guia para o equilíbrio do tecido mole, e o plano de tratamento deve
ser direcionado para a construção do arco superior sobre o inferior. Há 5 fatores
importantes no planejamento da fase de contenção: (1) padrão original de crescimento e
da má-oclusão do indivíduo, (2) tipo de tratamento realizado, (3) necessidade de
procedimentos auxiliares para aumentar a estabilidade, (4) tipo de contenção e (5)
duração da contenção. A ilusão de que os dentes, uma vez alinhados, permanecerão
assim para o resto da vida, deve ser eliminada. Causas em potencial de recidiva devem
ser explicadas coerentemente a fim de que a necessidade de contenção fique evidente, e
que o papel do individuo na manutenção do resultado final se torne fundamental. A
sobrecorreção da relação oclusal como um procedimento de acabamento tem sido
19
recomendada no controle da recidiva da classe II. Se o elástico de classe II
vestibularizou os incisivos inferiores em mais de 2 mm, é preciso contenção
permanente.A tendência do crescimento diferencial da mandíbula de produzir recidiva
sagital pode ser superada pela incorporação de ancoragem extrabucal numa contenção
maxilar ou pela utilização de um aparelho funcional como contenção.O uso de tal
aparelho é exigido somente à noite por pelo menos 12 a 24 meses quando o problema
esquelético inicial for severo, mas o uso deve prosseguir até o crescimento se reduzir
para os níveis do adulto.
Arnone (1999) descreveu o processo passo a passo para colagem de contenção
3x3 inferior com dique de borracha. Com este dispositivo de isolamento absoluto é
possível ter controle da umidade, trabalhando num campo seco, o que favorece a
diminuição de falhas no resultado. Num estudo aleatório deste mesmo autor, ficou
evidente que após certo tempo 50% das contenções instaladas sem isolamento sofreram
descolagem parcial ou total, sendo que após a colagem com uso de dique de borracha
houve alta taxa de sucesso. O uso desta nova técnica traz algumas desvantagens como o
aumento do tempo de cadeira e do custo, mas vantagens como aumento significativo da
durabilidade da contenção. A instalação da contenção sob isolamento com dique de
borracha aumenta a chance de sucesso, trazendo previsibilidade e durabilidade ao
tratamento, não sendo um procedimento tão complexo como a maioria dos dentistas
pensa que seja.
Bicalho et al. (2001) mostraram um modelo de contenção fixa com livre acesso
do fio dental (Figura 7). Para ser bem sucedido, um tratamento precisa alcançar a
estabilidade, sendo necessária para isso a manutenção dos dentes em suas posições
ideais por um período de tempo, no qual forças originárias dos tecidos periodontais e
gengivais, tecidos moles bucofaciais, oclusão, crescimento e desenvolvimento facial
pós-tratamento entrarão em equilíbrio. A contenção pós-tratamento deve ficar por um
período mínimo de 8 meses ,de forma que possa haver uma reorganização das fibras do
ligamento periodontal, evitando assim a recidiva. Mas não são todos os casos tratados
que possuem a tendência a recidiva e há casos que apresentam pouca estabilidade como
os fechamentos de diastema e a correção de giroversões severas. Como ainda não
podemos prever os casos que irão apresentar recidiva, nem o tempo de contenção
considerado suficiente para uma manutenção do resultado a longo prazo. A contenção
por tempo indefinido é necessária se quisermos manter os resultados finais alcançados
20
com o tratamento ortodôntico ativo. As contenções fixas precisam ser sistematicamente
monitorados, não apenas pelo deslocamento,mas também por problemas higiênicos que
podem induzir o acúmulo de placa bacteriana,com consequente formação de tártaro e
doença periodontal. A contenção deve ser flexível para permitir o movimento
fisiológico dos dentes em contenção. Os períodos de observação destes estudos
variaram consideravelmente. A observação mais curta foi de quatro meses e a mais
longa, de 103 meses. Nenhum destes estudos encontrou qualquer evidencia de aumento
na doença periodontal ou na descalcificação do esmalte em relação à contenção lingual
colada. Isto mostra que a contenção fixa é um método eficaz e inofensivo de
manutenção dos resultados obtidos. A confecção da contenção fixa com livre acesso do
fio dental é feita da seguinte forma: primeiramente é feita uma moldagem dos dentes
inferiores e sobre o modelo é feito o contorno com o auxílio de uma lapiseira, para
destacar a coroa dos dentes. Em seguida, utilizando os alicates 139 e o de Nance no
primeiro degrau, confeccionamos os ´´v´´s na mesma altura (Figura 8). Iniciamos
sempre pela lingual do dente 33, com fio redondo 0.6 mm/0.024. Estando prontos os
cincos ´´v´´s, é preciso fazer o ajuste passivo na lingual das coroas e aplicar o micro
etcher na porção do fio que irá receber a resina para a colagem. Com a contenção fixada
sobre o modelo, confecciona-se o posicionador feito de Optosil-Xantopren, o qual tem
como finalidade manter a contenção aderida a face lingual dos dentes,para que sejam
feitas a s duas primeiras colagens na face lingual dos caninos inferiores. Na confecção
da contenção superior existe uma diferença em relação à inferior, em decorrência da
largura do freio palatino entre os incisivos centrais. Para compensar esta alteração, o
´´v´´ localizado entre os incisivos centrais também deve ser de tamanho maior, sendo
este mais largo que os demais. Na contenção superior é muito importante verificar a
oclusão do paciente, para podermos identificar o ponto de contato dos incisivos
inferiores na lingual dos superiores. Nos casos em que observamos agenesia dos dois
incisivos laterais superiores, indicamos a contenção 1x1, depois do fechamento do
diastema até a colocação das coroas definitivas sobre os implantes. A maior recidiva de
rotações na arcada superior ocorre nos incisivos laterais. Dessa forma, em rotações
severas, recomenda-se utilizar a contenção superior 2x2, além de ser usada nos
procedimentos de contenção do fechamento de grandes diastemas e para indivíduos
adultos com grandes perdas ósseas. Este tipo de contenção possui várias vantagens e
dentre elas citamos a estética; a capacidade de uma melhor higienização; não necessita
da colaboração do indivíduo uma vez que é fixa; maior flexibilidade da contenção, não
21
interferindo nos movimentos fisiológicos dos dentes e a possibilidade de aceitar as mais
diferentes combinações dentárias, tanto superiores como inferiores.
Figura 7: Contenção Fixa com livre acesso do fio dental
Fonte: Bicalho et al. (2001)
Figura 8: Alívio das papilas com cera e confecção da contenção
Fonte: Bicalho et al. (2001)
Caputo et al. (2002) mostraram os fatores que interferem na estabilidade do
resultado obtido com a Ortodontia. A estabilidade consiste na obtenção de um sistema
mastigatório em equilíbrio. Nenhum tratamento pode garantir este resultado uma vez
que múltiplos fatores atuam de forma contrária, sendo que devemos considerar o padrão
de crescimento de cada individuo e os problemas neuromusculares. Os fatores
responsáveis pela instabilidade da oclusão são: o crescimento mandibular, as fibras
periodontais e hábitos parafuncionais como bruxismo, interposição de língua. Para
diminuir as probabilidades de recidiva deve-se: realizar consultas de avaliação
periódica, não alterar em demasia a forma da arcada e preservar a distância inter-canina
inferior. Os tecidos periodontais têm uma importante contribuição para o equilíbrio das
posições dentárias. Sua reorganização demanda de três a quatro meses, no mínimo,
sendo que muitas vezes não irá se completar no período de contenção. Os aparelhos
funcionais são usados em casos de indivíduos tratados na adolescência que apresentam
22
uma maloclusão com um componente esqueletal. A contenção fixa é usada para
estabilizar incisivos inferiores, estabilizar região onde havia diastemas e manter espaços
pônticos. É importante conscientizar o indivíduo acerca do uso da contenção como um
período integrante do tratamento, para consolidar as metas alcançadas.
Lima et al. (2003) apresentaram uma contenção na forma de uma placa de
Hawley associada a um ‘Bite block’(Figura 9) que deverá ser usada por indivíduos com
padrões esqueléticos de mordida aberta e crescimento remanescente. Estudos mostram
que as recidivas após tratamento ortodôntico ocorrem com frequência, sendo assim, a
contenção pós-tratamento é usada para consolidação do resultado obtido, permitindo
uma reorganização dos tecidos periodontal e gengival, uma adaptação neuromuscular,
além de minimizar mudanças provindas de um crescimento após o tratamento. Um erro
comum entre os ortodontistas é negligenciar a existência de uma eventual maturação
esquelética do indivíduo. Esses especialistas tem mais atenção no que diz respeito a
intercuspidação final,além de acreditarem que nada pode ser feito no pós-tratamento
para modificar o padrão de crescimento do indivíduo,que neste caso,vertical.Este
aparelho de contenção para mordida aberta esquelética é constituído de um bite block
unido a duas barras transpalatinas baixas para receber pressão da língua ,favorecendo a
intrusão dos dentes posteriores. Além disso, este dispositivo possui um arco vestibular
de Hawley e deverá ser usada continuamente e ajustada até o final de crescimento do
indivíduo.
Figura 9: Placa de Hawley associada a um “Bite block’’
Fonte: Lima et al. (2003)
Guerreiro et al. (2003) revisaram os conceitos sobre contenção e os fatores que
podem levar à recidiva ortodôntica. A contenção é um dispositivo fixo ou removível, o
qual deve ser incluído no diagnóstico e planejamento, sendo ajustado ao arco dentário
23
imediatamente após a remoção da aparatologia ativa. A recidiva pós-tratamento
ortodôntico possui vários fatores responsáveis como as forças oriundas dos tecidos
gengival e periodontal; as forças oriundas dos tecidos moles bucofaciais; o segmento
ântero-inferior;a largura do arco;fatores oclusais e o crescimento e desenvolvimento
facial pós-tratamento. Os aparelhos removíveis devem ser usados no mínimo por 6
meses, fixos por tempo prolongado e funcionais usados à noite.Os procedimentos
auxiliares da contenção são: fibrotomia; gengivoplastia cirúrgica, frenectomia e o
desgaste interproximal. Vale ainda ressaltar que ainda não existem meios disponíveis
para se prever a recidiva ou fornecer dados objetivos quanto à duração do período de
contenção. A recidiva ortodôntica é multifatorial e para minimizá-la devemos lançar
mão de um correto diagnóstico, de procedimentos auxiliares e da confecção de uma
contenção individual para cada individuo.
Geserick et al. (2004) mostraram um tipo de contenção feita à partir de feixes de
fibra de vidro impregnadas por resina (Figura 10), que é unida aos dentes através da
conhecida técnica de condicionamento ácido e posterior aplicação de adesivo e resina.
Dentre os materiais comuns para confecção de contenção fixa o fio de aço ortodôntico
apresenta as mais altas taxas de falhas. As contenções com fibra reforçadas com
compósitos, uma vez sensibilizadas com luz ultravioleta, tornam evidente a existência
ou não de rachaduras ou trincas na interface dente resina e apresenta como vantagens a
resistência; o fato de dispensar polimento e acabamento, reduzindo o tempo de cadeira e
principalmente a formação de placa bacteriana devido a essa lisura de superfície.
Figura 10: Contenção de fibra de vidro impregnada por resina
Fonte: Geserick et al. (2004)
Silva Filho et al. (2004) mostraram como é a confecção, colagem e remoção da
contenção fixa 3X3 inferior. A recidiva mais temida pelos ortodontistas é o
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apinhamento na região de incisivos inferiores, o que requer ao final da mecanoterapia o
uso de aparelhos de contenção. Muitos são estes dispositivos, sendo que os mais
difundidos são a placa de Hawley (Figura 2) para o arco superior e a 3X3 fixa colada
por lingual ao arco inferior. A contenção lingual fixa possui variações como sua
extensão até o primeiro ou segundo pré-molar, sendo chamada de 4X4 ou 5X5. Outra
variação tem sido a utilização de Ribbond em substituição aos fios de aço. A 3X3 é bem
aceita pelo indivíduo e eficiente, mas dificulta bastante os procedimentos de higiene.
Este tipo de contenção pode ser confeccionada com fio trançado como, por exemplo,
wildcat, Penta-one, Morelli,Triflex, Twist Flex e pode ser colada somente na lingual dos
caninos ou em todos os dentes. Os passos para instalação da 3x3 inferior são: após
confeccionado o fio no modelo de gesso,faz-se o condicionamento ácido do esmalte
durante 30 segundos com a contenção imobilizada na arcada com auxílio de um fio
dental;remoção do ácido;aplicação e polimerização do adesivo;aplicação da resina
composta,sendo que a barra deve ficar centralizada na coroa clínica lingual e longe pelo
menos cerca de 2 mm das papilas gengivais para permitir a passagem livre do fio
dental;polimerização da resina. Após vencer o prazo estipulado para o uso da contenção,
o ortodontista remove este aparelho com auxílio de uma broca e cureta periodontal.
Caricati et al. (2005) mostraram o método de confecção da contenção Osamu
(Figura 11). Todas as más oclusões corrigidas costumam ser acompanhadas pela
instabilidade, contrariando os objetivos dos ortodontistas. Logo se faz necessário o uso
da contenção ortodôntica que visa garantir a permanência dos bons resultados obtidos.
Os dispositivos de contenção ortodôntica mais usados atualmente são a placa de Hawley
superior (Figura 2) e a contenção fixa inferior 3x3 (Figura 1). Mas recentemente a
literatura apresentou uma contenção intra-arcos feita de material termoplástico chamado
Osamu. Este aparelho é feito da seguinte forma: demarca-se no modelo de gesso o
limite da gengiva inserida e 1/3 da superfície oclusal e incisal; uma placa de silicone de
2 mm é posicionada no modelo e aquecida em uma plastificadora,sendo que o excesso
de material é eliminado. A placa rígida é aquecida e posicionada na plastificadora.
Nesse momento espalha-se cola de uso geral sobre a camada de silicone para que esta
seja unida a placa rígida. Remove-se o excesso de material com disco de aço e o
polimento final é realizado com broca para acabamento. Osamu é de simples confecção,
possui baixo custo operacional e bem aceito pelos indivíduos.
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Figura 11: Osamu
Fonte: Caricati et al. (2005)
Loriato et al. (2007) abordaram os diferentes passos da instalação da contenção
fixa inferior (Figura 1), auxiliando a reduzir as falhas deste aparelho. Ao final de uma
intervenção ortodôntica, existem algumas maneiras de se manter o resultado obtido,
através de aparelhos removíveis ou fixos de contenção. Dentre as áreas de atuação
desses aparelhos de contenção, aquela que desperta a maior atenção dos ortodontistas é
a ântero-inferior. Na verdade, isto ocorre devido ao altíssimo potencial de recidiva do
apinhamento ântero-inferior associado à sua etiologia multifatorial. As vantagens da
contenção inferior fixa são: (1) permite uma contenção mais diferenciada; (2) é invisível
no sorriso; (3) apresenta baixo risco de cárie; (4) necessita de pouca cooperação por
parte do individuo; (5) permite uso simples e prolongado, podendo ser permanente. Há
várias técnicas de fixação da contenção, dentre elas podemos citar: fixação com fio
dental; fixação com cera utilidade; fixação com amarrilho de aço; fixação com corrente
elástica; fixação com elásticos de borracha; fixação com jig de alginato. O sucesso do
tratamento ortodôntico também dependerá de um período de contenção bem conduzido.
Dessa forma, a utilização de técnicas que facilitem a fixação e colagem da contenção
fixa ântero-inferior permitirá o resultado desejado desta fase do tratamento, com
redução das falhas e descolagens das contenções. Após a análise das diversas sugestões
descritas anteriormente, o ortodontista deve analisar as vantagens e desvantagens de
cada uma delas, para decidir qual é a que melhor se adapta à sua clínica ortodôntica.
Shirasu et al. (2007) compararam a contenção modificada(Figura 7) com a
convencional (Figura 1) no que diz respeito aos aspectos periodontais. Para se evitar a
recidiva, isto é, a tendência dos dentes retornarem as suas posições do início do
tratamento ortodôntico, os especialistas lançam mão da contenção. Este dispositivo
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pode ser mantido nas arcadas dentárias provisoriamente ou até mesmo por tempo
indeterminado. As contenções inferiores preferidas pelos ortodontistas são as fixas, pois
dispensam a cooperação do individuo em utilizá-las. Entretanto, este aparato fixo
dificulta a higienização do indivíduo, acarretando o acúmulo de placa bacteriana e
cálculo. Com a intenção de facilitar a limpeza dos dentes, foi criada a contenção fixa
modificada que possui dobras que permitem a livre passagem do fio dental, o que a
contenção convencional não torna possível. Neste estudo 15 voluntários foram
selecionados e submetidos a anamnese e exame clínico bucal e houve 2 fases:na
primeira, todos os voluntários utilizaram a contenção convencional 3x3 plana e na
segunda utilizaram a contenção modificada. Após o término de cada fase foram feitas
avaliações clínicas. De acordo com a avaliação periodontal realizada, a contenção
convencional apresentou melhores resultados clínicos que a contenção modificada, uma
vez que os indivíduos usuários desta ultima apresentaram maior presença de cálculo e
placa bacteriana ao longo do fio.
Levin et al. (2008) mostraram a relação do tratamento ortodôntico e contenção
fixa com a saúde gengival. O uso de contenção fixa pode sim afetar a saúde gengival, o
que é mostrado numa pesquisa com 92 indivíduos, sendo avaliados nestes o índice
gengival, de placa, recessão gengival, profundidade de sondagem e hemorragia na
sondagem. A recessão gengival vestibular e lingual foram maiores nos indivíduos que
passaram por tratamento ortodôntico; 20% deles apresentaram sangramento a sondagem
e aumento no índice de placa bacteriana, mas apesar disso o tamanho da diferença
possui baixa importância do ponto de vista clínico.
César Neto et al. (2010) avaliaram clinicamente a condição periodontal de
indivíduos portadores de contenção ortodôntica ântero-inferior fixa comparando com
um grupo que nunca fez uso desse aparato ortodôntico. Quarenta voluntários foram
selecionados para o estudo, divididos em dois grupos. Vinte indivíduos que fizeram uso
de contenção ortodôntica fixa por mais de 2 anos; e grupo controle: 20 indivíduos que
nunca utilizaram qualquer tipo de contenção fixa. Os dentes ântero-inferiores
envolvidos pela contenção no grupo teste, e de canino-a-canino no grupo controle,
foram examinados segundo os seguintes parâmetros clínicos: Índice de placa (IP),
sangramento à sondagem (SS), posição da margem gengival (PMG), nível de inserção
clínica (NIC) e profundidade de sondagem (PS). Diferenças significantes não foram
observadas entre os grupos para recessão gengival e sangramento à sondagem (P>0,05).
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Já para o nível de inserção clínica e profundidade de sondagem observaram-se
diferenças significantes (P<0,05) em relação às faces proximais. Além disso, um maior
acúmulo de placa (IP) foi detectado nas faces livres (P<0,05). A contenção ortodôntica
ântero-inferior fixa influenciou negativamente a condição periodontal em relação aos
índices IP, NIC e PS.
Rody Junior et al. (2011) estudaram o impacto causado à saúde periodontal
pelas contenções ortodônticas,através da análise de biomarcadores no fluido gengival. O
objetivo deste estudo foi detectar a presença destes biomarcadores, que são um sinal da
presença de inflamação e remodelação periodontal,em indivíduos usando diferentes
tipos de contenção. A pesquisa foi feita com 31 adultos divididos em três grupos. Grupo
1 de indivíduos com contenções fixas;grupo 2 com contenções removíveis inferiores e
grupo 3 de indivíduos que não usam contenção.Os resultados mostraram que os
indivíduos do grupo 1 possuíam mais placa visível nos incisivos dos que os demais
grupos e os indivíduos do grupo 2 apresentaram fatores de inflamação localizados em
sua maioria na região de pré-molares. Diferentes tipos de contenção produzem
diferentes potenciais e localizações de danos ao periodonto, fato esse que possui um
grande achado clínico.
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3. DISCUSSÃO
A maioria dos autores como Zachrisson (1998) e Telles et al. (1989)
recomendam como contenção superior a removível tipo Hawley (Figura 2) e suas
variações.A contenção inferior mais indicada é a barra lingual de canino à canino
(Figura 1).
Artun et al. (1997), Shirasu et al. (2007), Levin et al. (2008), Neto et al. (2010),
Wellington et al. (2011) estudaram a influência das contenções fixas inferiores na saúde
periodontal.Estes autores concordam que este tipo de aparelho influencia negativamente
a saúde do periodonto, promovendo acúmulo de placa e servindo,desse modo,para
ressaltar a importância do monitoramento clínico por parte dos ortodontistas.
Guerreiro et al. (2003) e Caputo et al. (2002) concordam que o crescimento
mandibular pós-tratamento,as fibras periodontais,fatores oclusais e a largura do arco são
as principais causas da recidiva.
Zachrisson (1998) considera prudente a prescrição de vários anos de contenção
fixa e algumas vezes contenção permanente para muitos indivíduos, além de manter a
contenção inferior até que todo crescimento seja finalizado. Segundo Guerreiro et al.
(2003) os aparelhos removíveis devem ser usados no mínimo por 6 meses, fixos por
tempo prolongado e funcionais usados à noite. Já Bicalho et al. (2001) afirma que a
contenção pós-tratamento deve ficar por um período mínimo de 8 meses ,de forma que
possa haver uma reorganização das fibras do ligamento periodontal, evitando assim a
recidiva.
Bicalho et al. (2001) apresentaram um modelo de contenção fixa com livre
acesso do fio dental,ressaltando como pontos positivos a facilidade de higienização e a
estética.Entretanto,Shirasu et al. (2007) compararam este tipo de contenção com a
convencional (Fig.1) e para o espanto dos pesquisadores,foi descoberto que os usuários
da contenção aparentemente higiênica apresentaram maior presença de cálculo e placa
bacteriana ao longo do fio.
Em relação ao método de colagem da contenção 3x3 inferior, Arnone (1999)
recomendou que fosse feita com dique de borracha. Dessa forma é possível ter controle
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da umidade, trabalhando num campo seco, diminuindo as falhas. Ao contrário de
Zachrisson (1977) que em nenhum momento menciona a necessidade do uso do dique.
Este último autor considera assim uma técnica de colagem relativamente fácil.
Um dos tipos mais frequentes de recidiva é a tendência de um dente
anteriormente girado, retornar a sua posição original. Para evitar que isso ocorra,
autores como Guerreiro et al. (2003) e Telles et al. (1989) preconizaram a gengivotomia
após a correção das rotações .
Quanto ao tipo de fio usado para confecção da contenção fixa inferior, há
divergências entre alguns autores. Zachrisson (1977) relatou em seus estudos o uso do
Elgyloy 0.8 mm e 0.9 mm. Este mesmo pesquisador em 1998 ressalta que os fios de aço
inoxidável 032´´ ou 030´´ banhado a ouro (Figura 6) e o fio trançado flexível 0215´´
multi trançado (Penta-one) são seus materiais prediletos. Já Telles et al. (1989)
preferiram o fio rígido 0.036’’ ou trançado espesso 0.032’’.
30
4. CONCLUSÃO
- Este trabalho evidencia a importância da escolha do tipo certo de contenção
para cada caso clinico que se apresenta ao Ortodontista. Isso ocorre devido à imensa
quantidade de contenções diferentes, as quais poderão atender às distintas necessidades
de cada individuo. A maioria dos autores tem preferência pela contenção inferior fixa e
pela removível superior do tipo Hawley, principalmente devido à estética e pela
comprovação clínica de vários anos de utilização pelos dentistas.
- As contenções fixas inferiores contribuem significativamente para o acúmulo
de placa bacteriana, comprometendo a saúde periodontal.
- Os aparelhos removíveis devem ser usados por no mínimo 6 meses. As
contenções fixas devem ser usadas por tempo indeterminado e de preferência
permanentemente.
- A contenção fixa inferior, popularmente conhecida como higiênica, gera na
verdade uma grande retenção de placa bacteriana.
- A maioria dos autores recomendaram como contenção superior o aparelho
removível tipo Hawley e suas variações.
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