UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS
COLEGIADO DO CURSO DE GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
ESTÁGIO CURRICULAR ESPECIAL
Proposta de Estágio
1. Reservado ao Aluno.
Nome Completo:__________________________________________________________________________
Matrícula:_______________ Telefone:_______________ e-mail:____________________________________
Endereço Completo:_______________________________________________________________________
Venho através desta solicitar a matrícula em estágio curricular especial. Declaro ter feito a opção pela
modalidade BACHAREL E PSICOLÓGO a partir do 6° período. O estágio será realizado na seguinte
organização: __________________________________________ conveniada com a UFMG através da
Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas.
2. Reservado ao Campo de Estágio.
O aluno(a) _______________________________________________________________ irá cursar estágio
em Psicologia na organização _______________________________________________________________,
nos dias _________________________, no horário de _______ à _______ durante o período de
___/___/_____ à ___/___/_____, totalizando ____ horas. A ele(a) será(ão) atribuído(s) a(s) seguinte(s)
atividade(s):
1) _____________________________________________________________________________________
2) _____________________________________________________________________________________
3) _____________________________________________________________________________________
4) _____________________________________________________________________________________
5) _____________________________________________________________________________________
6) _____________________________________________________________________________________
7) _____________________________________________________________________________________
8) _____________________________________________________________________________________
9) _____________________________________________________________________________________
10) _____________________________________________________________________________________
Declaro que a informação prestada acima é verdadeira e que serei responsável pela orientação do
estagiário(a) acima identificado.
____________________________________________________________
Assinatura do orientador no campo de estágio e carimbo da Instituição
CRP/CRM ___________________
3. Reservado ao Professor Supervisor.
Aceito avaliar as atividades de estágio do presente através de ______ relatórios e preencher o relatório de
conclusão de estágio do mesmo ao término de suas atividades.
_____________________________________
Assinatura
Belo Horizonte, ________________________
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS
COLEGIADO DO CURSO DE GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
Nome do Aluno(a): _______________________________________________________________________
Número de Matrícula: ______________________________
4. Reservado ao Colegiado de Curso.
O campo de estágio está conveniado com a FAFICH/UFMG: ( ) SIM ( ) NÃO.
O aluno(a) está matriculado(a) no _____ período.
O aluno(a) fez opção pela modalidade:
( ) Bacharel
( ) Bacharel e Psicólogo
( ) Bacharel e Licenciatura em Psicologia.
Documentos anexos:
( ) Termo de Compromisso. (3 cópias)
( ) Convênio ou protocolo de estágio (caso não tenha sido celebrado até a presente data.)
Integralização dos créditos:
( ) PSI035 EE1
( ) PSI035 EE2
( ) PSI035 EE3
( ) PSI035 EE4
Parecer da Comissão de Estágio:
DEFERIDO
INDEFERIDO
Justificativa: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Autorizo a realização deste estágio em Psicologia na organização conveniada com a FAFICH/UFMG.
____________________________________________________
Assinatura do Coordenador do Colegiado
Belo Horizonte, ______________________________
5. Reservado à Seção de Ensino\Colegiado.
Matrícula efetuada no Sistema Acadêmico em: ___/___/____.
Responsável: _____________________________________.
Arquivado na pasta do aluno em: ___/___/____.