A ALTURA DA PATELA EM PRÓTESES TOTAIS DE JOELHO
A altura da patela em próteses totais de joelho*
JOÃO FERNANDO POZZI1, EWERTON RENATO KONKEWICZ2, BRENO NORA2, LEANDRO RODRIGUES2
RESUMO
Os autores apresentam uma casuística que compreende 136 pacientes submetidos a artroplastia total de joelho, durante o período de janeiro de 1989 a dezembro de
1995, totalizando 161 joelhos operados. O objetivo do trabalho é analisar a altura da patela no pré e no pós-operatório, comparando-se com os diferentes modelos de próteses utilizados. Os modelos de próteses utilizados durante esse período foram: Insall-Burstein I e II, PCA, Biomet,
Ortholoc II e Performance TC IV. Os autores concluem
que ocorre discreto rebaixamento da patela de forma geral, apontam e discutem as possíveis causas desta modificação anatômica no pós-operatório.
SUMMARY
Patellar height in total knee prosthesis
Between January 1989 and December 1995, 136 patients
(161 knees) were surgically treated by total knee arthroplasty. The purpose of this study is to analyze the patellar height,
before and after surgery, comparing the different designs of
total knee prosthesis. The total knee prosthesis designs performed were: Insall-Burstein I and II, PCA, Biomet, Ortholoc
II and Performance TC IV. The authors conclude that there
occurs a low decrease of the height of the patella in general,
and discuss the causes and mechanisms responsible for this
changing.
INTRODUÇÃO
Segundo Judet, com relação às lesões degenerativas do
joelho, a artrose transformava doença (artrose) em enfermidade (rigidez).
* Trab. realiz. pelo Serv. de Cirurg. de Joelho da Clín. de Ortop. e Traumatol. Pozzi Ltda., Porto Alegre, RS.
1. Chefe do Serviço.
2. Médico Ortopedista do Serviço.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 5 – Maio, 1997
A artroplastia total de joelho tem por objetivo melhorar a
mobilidade articular e diminuir consideravelmente a dor, sem
comprometer a estabilidade.
Devem-se somar a esses objetivos primários a longevidade e o êxito do procedimento, que está condicionado às escolhas de técnica e instrumental operatório.
Os resultados das próteses totais de joelho, a longo prazo,
vêm melhorando muito e são, normalmente, bons, porém
existem variações entre eles, de acordo com o modelo de
prótese utilizado e sua cinemática.
A conservação ou não do pivô central (ligamentos cruzados), o desenho dos componentes tibial, femoral e patelar, a
colocação ou não do componente patelar e a técnica cirúrgica aplicada são fatores próprios de cada modelo de prótese e
isso influenciará nos resultados finais.
O objetivo deste trabalho é apresentar uma casuística que
envolve 136 pacientes (161 joelhos) submetidos a artroplastia total de joelho, em que se analisa exclusivamente a altura
da patela, comparando-se a sua variação no pré e no pósoperatório, entre os diferentes modelos de prótese utilizados.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Métodos de medição da altura da patela
Para verificação da altura da patela, existem vários métodos descritos; dentre eles, os mais conhecidos são: Blumensaat, Insall-Salvatti, Caton-Deschamps, Blackburne-Peel e
Norman.
Método de Blumensaat – Blumensaat(4) afirmava que em
incidências em perfil do joelho, com flexão de 30º, o pólo
inferior da patela deve encontrar-se sobre a linha projetada
adiante da chanfradura intercondiliana (linha de Blumensaat).
Se o pólo inferior da patela estiver abaixo da linha, a patela é
considerada baixa e, se estiver muito acima, é considerada
alta (fig. 1).
Método de Insall-Salvatti – Insall & Salvatti(19) propuseram um método que podia cumprir com os seguintes requisitos: 1) ser simples, prático e preciso; 2) ser aplicado a espectro de posições do joelho em radiografias de rotina, desde
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J.F. POZZI, E.R. KONKEWICZ, B. NORA & L. RODRIGUES
Fig. 1 – Método de Blumensaat
Fig. 2 – Método de Insall-Salvatti
20º até 70º de flexão; 3) ser independente do tamanho da
articulação e grau de ampliação dado à radiografia.
Levando-se em consideração que o tendão patelar não é
elástico, seu comprimento determina a posição da patela, sempre que o ponto de inserção sobre a tuberosidade tibial anterior seja constante.
Eles relacionaram o comprimento do tendão patelar (T)
com o comprimento da patela (P), em que: T = comprimento
do tendão patelar medido em sua superfície posterior, desde
sua origem no pólo inferior da patela até sua inserção na
tuberosidade tibial anterior; P = comprimento da diagonal
maior da patela.
O comprimento do tendão patelar (T) é praticamente igual
ao comprimento da diagonal maior da patela (P), de forma
que T/P = 1, com desvio de 0,13. Conclui-se que, em joelhos
normais, o comprimento do tendão patelar não deve diferenciar-se do comprimento da diagonal maior da patela em mais
de 20% (fig. 2).
Método de Caton-Deschamps – Este método é calculado a
partir da relação entre a distância do ponto mais inferior da
superfície articular da patela até a borda ântero-superior do
platô tibial (AT) e o comprimento da superfície articular da
patela (AP).
A relação AT/AP pode variar de 0,6 a 1,2. A patela é considerada baixa se o índice é inferior a 0,6 e alta se o índice é
superior a 1,2 (fig. 3).
Método de Blackburne-Peel – Estes dois autores(3) propuseram utilizar a relação entre a distância do pólo inferior da
368
Fig. 3 – Método de Caton-Deschamps
patela à projeção de uma linha sobre a superfície articular do
platô tibial (A) e a medida da superfície articular da patela
(B), realizada em perfil com cerca de 30º de flexão do joelho. A relação A/B deve ser igual a 0,8, com extremos considerados normais entre 0,6 e 1,0 (fig. 4).
Método de Norman – Norman et al.(23) descreveram um
método a partir de uma radiografia em perfil do joelho, em
extensão completa (hiperextensão) e com o quadríceps contraído para tensionar ao máximo o tendão patelar. A distância do foco-placa deve-se manter constante (1m) e o chassi
deve ser colocado em contato com a face lateral do joelho.
O índice de Norman é definido por uma relação entre a
posição vertical da patela – VP (distância do pólo inferior da
patela à interlinha articular – medida em mm) e a altura do
indivíduo (medida em cm).
Índice de Norman =
Posição vertical da patela – VP (mm)
Altura do corpo (cm)
O índice é considerado normal com um valor igual a 0,21,
com desvio de 0,02 (fig. 5).
Este trabalho engloba um total de 136 pacientes submetidos à artroplastia total de joelho, operados durante o período
de janeiro de 1989 a dezembro de 1995. Destes 136 pacientes, 25 foram submetidos a cirurgia em ambos os joelhos,
perfazendo um total de 161 joelhos operados. Os pacientes
foram operados por três cirurgiões diferentes, pertencentes
ao mesmo serviço.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 5 – Maio, 1997
A ALTURA DA PATELA EM PRÓTESES TOTAIS DE JOELHO
Fig. 4 – Método de Blackburne-Peel
Fig. 5 – Método de Norman
Os pacientes foram convocados para a revisão através de
correspondência postal. O número total de pacientes convocados era de 223. O não comparecimento de 87 pacientes foi
devido a múltiplos fatores, dentre eles extravio de correspondência, mudança de endereço, óbito, pacientes que moravam muito distante, dificuldade de transporte, etc. Alguns
pacientes fizeram contato telefônico para justificar a impossibilidade de comparecer para a revisão, outros foram representados por familiares que trouxeram radiografias. Todos
estes foram excluídos da revisão.
Em relação ao sexo, 113 pacientes eram femininos e 23,
masculinos (tabela 1).
TABELA 1
Sexo
Feminino
Masculino
113 (83,08%)
23 (16,91%)
A idade dos pacientes variou dos 34 aos 88 anos, com média de 69,3 anos. A paciente mais jovem era portadora de
artrite reumatóide. Os pacientes operados com menos de 50
anos eram, em sua maioria, portadores de patologia reumática (tabela 2).
Em relação ao lado operado, houve 86 cirurgias realizadas
no joelho direito e 75 no esquerdo.
O seguimento variou dos 12 aos 81 meses de pós-operatório. Decidiu-se excluir todos os pacientes operados após dezembro de 1995, para obter-se um seguimento mínimo de 12
meses.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 5 – Maio, 1997
Fig. 6 – Exemplo de patela baixa pós-operatória
TABELA 2
Idade
Idade
Número de pacientes
Menos de 40 anos
Entre 41 e 50 anos
Entre 51 e 60 anos
Entre 61 e 70 anos
Entre 71 e 80 anos
Acima de 80 anos
8 (5,88%)
14 (13,29%)
20 (14,7%)
63 (46,32%)
21 (15,44%)
10 (7,35%)
O diagnóstico inicial que levou à indicação da cirurgia
incluía: 124 casos de artrose primária, sendo 63 com predominância para artrose femorotibial interna, 13 com predominância para artrose femorotibial externa e 48 casos de artrose global. Além desses, houve 23 casos de artrite reumatóide, sete de seqüelas de fraturas (fêmur distal articular e/ou
platôs tibiais) e sete de necrose de côndilo femoral ou platô
tibial. Nenhum paciente com seqüela de infecção foi incluído nesta casuística (tabela 3).
TABELA 3
Diagnóstico
Diagnóstico
Número de pacientes
Artrose global
AFTI
AFTE
Artrite reumatóide
Seqüela de fratura
Necrose
48 (29,81%)
63 (39,13%)
13 (8,07%)
23 (14,28%)
7 (4,34%)
7 (4,34%)
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J.F. POZZI, E.R. KONKEWICZ, B. NORA & L. RODRIGUES
Como cirurgias prévias houve 21 meniscectomias (internas e/ou externas), 14 osteotomias tibiais, duas osteotomias
femorais, três osteossínteses, dois tratamentos cirúrgicos de
instabilidade rotuliana e três toaletes articulares, sendo dois
por artrotomia e um por artroscopia.
Os modelos de próteses utilizados foram Insall-Burstein I
e II, PCA, Biomet, Ortholoc II e Performance TC IV (tabela 4).
Em números absolutos encontraram 19 casos de patela
baixa e dois de patela alta no pós-operatório.
Dentre os 19 casos de patela baixa no pós-operatório, a
espessura do polietileno do platô tibial utilizado foi de: entre
5 e 9mm, oito casos; entre 10 e 15mm, 11 casos.
Os índices da patela avaliados no pós-operatório e separados de acordo com o modelo de prótese utilizado encontramse na tabela 6.
TABELA 4
Modelos de próteses
TABELA 6
Índices de altura da patela de acordo com o modelo de prótese
Modelo PTJ
Número de casos
Insall-Burstein I
Insall-Burstein II
PCA
Biomet
Ortholoc II
Performance TC IV
10 (6,21%)
62 (38,5%)
43 (26,7%)
29 (18,08%)
11 (6,83%)
6 (3,72%)
Dentre os 161 joelhos operados, ou seja, das 161 próteses
colocadas, em 28 não foi protetizada a patela (não foi utilizado o componente ou botão patelar), conforme mostra a
tabela 5.
TABELA 5
Modelos de próteses em que não
foi utilizado o componente patelar
Modelo PTJ
Número de casos
PCA
Insall-Burstein I e II
Biomet
Ortholoc II
18 (11,18%)
4 (2,48%)
4 (2,48%)
2 (1,24%)
Total
28 (17,38%)
RESULTADOS
Os resultados obtidos estão vinculados unicamente à proposição deste trabalho, ou seja, com relação à altura da patela.
Os métodos escolhidos para a medição da altura da patela
foram: Caton-Deschamps e Blackburne-Peel. Dessa maneira, os índices encontrados no pré-operatório variaram entre:
menor, 0,51; maior, 1,29; média, 0,84.
Em números absolutos encontraram-se oito casos de patela baixa e cinco de patela alta no pré-operatório.
No pós-operatório, os índices obtidos variaram entre: menor, 0,26; maior, 1,23; média, 0,67.
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Modelo
Insall-Burstein I e II
PCA
Biomet
Ortholoc II
Performance TC IV
Índices
Menor
Maior
Média
0,26
0,29
0,33
0,54
0,48
1,23
1,18
0,95
1,0
0,72
0,74
0,71
0,62
0,67
0,62
DISCUSSÃO
Este trabalho foi realizado com o objetivo de confrontar
possíveis inter-relações e modificações da altura da patela,
no pós-operatório de próteses totais de joelho, de acordo com
o modelo de prótese utilizado.
A técnica cirúrgica empregada foi sempre a mesma em
todos os pacientes. A única variável dessa rotina foi a opção
de usar ou não o componente patelar. A decisão da utilização
do componente patelar foi tomada sempre no transoperatório e dependeu da maior ou menor degeneração cartilaginosa
patelar.
Nos 28 casos em que não foi protetizada a patela, a medição da altura patelar indicou seis casos de patela baixa no
pós-operatório; em três destes, a patela já era baixa no préoperatório.
Para a medição da altura patelar foram utilizados dois
métodos: Caton-Deschamps e Blackburne-Peel, o primeiro
para o pré-operatório e o segundo para o pós-operatório. Isso
tem uma justificativa. Evidentemente, o ideal seria utilizarse o mesmo método no pré e no pós-operatório. O método de
Caton-Deschamps é o mais preciso para a medição da altura
da patela, em nosso modo de entender. Porém, em pacientes
submetidos à artroplastia total de joelho, a presença do polietileno tanto no botão patelar quanto no platô tibial torna a
medição mais difícil e, às vezes, pouco precisa. Dessa maneira, o método de Blackburne-Peel foi o escolhido para o
pós-operatório. Essa teoria é apresentada por Philipe DeroRev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 5 – Maio, 1997
A ALTURA DA PATELA EM PRÓTESES TOTAIS DE JOELHO
che(12) em sua tese, defendida em 1992 no Serviço do Professor H. Dejour. Entretanto, para não gerar dúvidas, resolveuse medir também a altura da patela no pré-operatório, pelo
método de Blackburne-Peel, e não houve diferenças significativas entre os índices.
Assim, encontraram-se oito casos de patela baixa e cinco
de patela alta no pré-operatório. No pós-operatório os índices modificaram-se para 19 casos de patela baixa e dois de
patela alta. Dentre os 19 casos de patela baixa no pós-operatório, estavam os oito casos de patela baixa já encontrados
no pré-operatório e os dois de patela alta do pós-operatório
estavam incluídos também entre os cinco casos de patela alta
no pré-operatório.
Dos 19 pacientes que apresentavam patela baixa no pósoperatório, sete eram em próteses Insall-Burstein I e II, cinco em PCA, três em Biomet, dois em Performance TC IV e
dois em Ortholoc II.
A altura da patela é influenciada, no pós-operatório, por
vários fatores.
Primeiramente, ela depende da altura da interlinha articular, ou seja, da espessura da ressecção do platô tibial e distal
do fêmur, e também da espessura do polietileno do platô tibial que irá compor o conjunto. Desta forma, Dejour, Chambat et al.(6,9,11) concluem que, quanto maior for a ressecção
óssea tibial e maior for a espessura do polietileno do platô
tibial, mais baixa será a patela, porque a interlinha tende a
ser mais alta (sentido proximal).
A solução dessa situação é defendida por alguns autores,
ao indicarem a ressecção óssea tibial como primeiro passo,
antes da ressecção óssea femoral.
Outros autores, como Aglietti & Binonapoli(1), dizem que
se deve sempre evitar o rebaixamento da patela, porém estimam que a elevação da altura da interlinha articular, através
do uso de um platô tibial de polietileno mais espesso, é um
preço alto que muitas vezes se paga para obter, em alguns
casos, um joelho estável com as estruturas cápsulo-ligamentares periféricas mais tensas.
Figgie et al.(13) dizem que a patela baixa ocorre mais freqüentemente nos pacientes que já apresentavam este quadro
no pré-operatório. Segundo eles, nesse caso, deve-se adaptar
a ressecção óssea ao comprimento do aparelho extensor e
posicionar o botão patelar o mais alto possível (proximal).
Se isso não é suficiente, ele propõe alongar o tendão patelar.
Outros autores defendem a tese de que existem outros dois
fatores que predispõem ao rebaixamento da patela: o posicionamento demasiado anterior da peça tibial ou a utilização
de uma peça tibial muito pequena no plano sagital.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 5 – Maio, 1997
Para a escola ortopédica de Lyon, que foi uma das primeiras a observar e a estudar o problema da altura da patela nas
próteses totais de joelho, a realização da cirurgia em pacientes que já apresentavam patela baixa no pré-operatório só
tende a piorar o problema. A posição da patela em relação à
interlinha pode ser modificada pela opção biomecânica escolhida. Dessa forma, o sistema que não conserva o ligamento cruzado posterior pode, às vezes, trazer problemas de
rebaixamento da patela. Além disso, citam outros fatores predisponentes. Os pacientes que apresentam um flexo pré-operatório importante com intensa retração das estruturas capsulares posteriores necessitam ampla liberação de partes
moles e, às vezes, isto não é suficiente, obrigando à ressecção óssea maior. Essa situação leva a aproximação maior das
superfícies ósseas e, conseqüentemente, a aparelho extensor
mais longo que, em última análise, leva a patela baixa dinâmica. Outro fator importante é que a ressecção transoperatória do ligamento adiposo (gordura de Hoffa) leva a esclerose
infrapatelar, com retração do tendão patelar e conseqüente
rebaixamento da patela.
Um dado interessante do trabalho é que, dentre os quatro
índices mais baixos de patela baixa, encontrados no pós-operatório (respectivamente 0,26 – 0,29 – 0,32 e 0,33), em dois
deles a espessura do platô tibial era de 15mm e nos outros
dois, de 12mm.
Os resultados mostram que ocorre, de modo geral, rebaixamento discreto da patela no pós-operatório tardio. Porém,
não se pode considerar que as patelas apresentam índices
que identificam “patela baixa”. Houve, como já foi citado,
aumento de oito para 19 casos de patela baixa e diminuição
de cinco para dois casos de patela alta. O restante dos casos
enquadra-se em índices normais de altura da patela. Dessa
forma, de um total de 161 casos operados ocorreu em 14
oportunidades alteração significativa da altura patelar, o que
representa 8,69% dos casos. Não ocorreram casos de pacientes que apresentavam patela baixa no pré-operatório e passaram a ter patela com índice normal no pós-operatório, ou
mesmo casos de pacientes que apresentavam patela com índice normal no pré-operatório e passaram a ter patela alta no
pós-operatório. Houve casos de discreto aumento na altura
da patela, assim como casos de discreta diminuição na altura
da patela, e isso representou a grande maioria. Naqueles oito
casos que apresentavam patela baixa no pré-operatório, não
foi realizado nenhum gesto cirúrgico visando modificar esta
alteração, apesar de alguns autores defenderem a necessidade de realizar a osteotomia com elevação da tuberosidade
tibial anterior ou, mesmo, o alongamento do tendão patelar.
371
J.F. POZZI, E.R. KONKEWICZ, B. NORA & L. RODRIGUES
Na comparação dos diferentes modelos de próteses utilizados, nossos resultados mostram que, em modelos de próteses que conservam o ligamento cruzado posterior, a média
geral dos índices de altura da patela tendem a ser inferiores
aos modelos que não conservam o ligamento cruzado posterior. Pode ser difícil interpretar esses dados, porque nossa
casuística inclui cinco modelos diferentes de próteses, porém somente um deles (Insall-Burstein) não conserva o ligamento cruzado posterior e os outros quatro modelos conservam o ligamento cruzado posterior. De qualquer maneira,
em nossa casuística, todos os modelos que conservam o ligamento cruzado posterior (PCA, Biomet, Ortholoc II e performance TC IV) apresentaram médias de índices da altura patelar inferiores às do modelo que não conserva o ligamento
cruzado posterior.
CONCLUSÃO
1) Os métodos de Caton-Deschamps e Blackburne-Peel
parecem ser eficazes na medição da altura patelar no préoperatório e seus resultados são muito semelhantes, porém
no pós-operatório das próteses totais de joelho, devido à presença do polietileno do platô tibial e do botão patelar, o método mais eficaz é o de Blackburne-Peel.
2) A utilização do botão protético patelar ou sua não utilização não interfere significativamente na altura da patela
no pós-operatório tardio.
3) A altura da patela pode ser alterada de acordo com a
espessura da ressecção óssea do platô tibial e da espessura
do polietileno de reposição da peça tibial. Quanto maior for
a ressecção óssea tibial e quanto maior for a espessura do
polietileno tibial, mais baixa será a patela.
4) Nos pacientes que apresentam patela baixa no pós-operatório, há tendência de continuar com patela baixa no pósoperatório, ou até piorar o problema.
5) Dentre os diferentes modelos de próteses utilizados neste trabalho, houve tendência de rebaixamento maior da altura da patela nos modelos de próteses que conservam o ligamento cruzado posterior.
6) A esclerose infrapatelar decorrente da ressecção da gordura de Hoffa, durante o transoperatório, leva a retração do
tendão patelar, que em alguns casos pode causar rebaixamento da patela no pós-operatório tardio.
7) Nas artroplastias totais de joelho, independentemente
do modelo de prótese utilizado, pode ocorrer com certa freqüência rebaixamento da altura da patela, que não chega a
comprometer funcionalmente o sistema extensor e a biodinâmica da prótese, na grande maioria dos casos.
372
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