REDE NORDESTE DE FORMAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
UNIVERSIDADE ESTADUAL VALE DO ACARAÚ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
POLÍTICA NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE: UM ESTUDO DE
AVALIABILIDADE NUMA REGIÃO DE SAÚDE NO NORDESTE BRASILEIRO
SOBRAL – CE
Junho - 2014
1
2
IRLANDA PONTES DE OLIVEIRA
POLÍTICA NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE: UM ESTUDO SOBRE A
AVALIABILIDADE NUMA REGIÃO DE SAÚDE NO NORDESTE BRASILEIRO
Dissertação apresentada ao Mestrado Profissional
em Saúde da Família pela Rede Nordeste de
Formação em Saúde da Família, Nucleadora
Universidade Estadual Vale do Acaraú, como
requisito para a obtenção do título de Mestre em
Saúde da Família, modalidade profissional.
Linha de Pesquisa: Promoção da Saúde
Orientadora: Profª. Maria Socorro de Araújo Dias,
Doutora.
SOBRAL-CE
Junho - 2014
3
Bibliotecária Responsável: Iara Queiroz CRB 3/1325
O45p
Oliveira, Irlanda Pontes de
Política nacional de promoção da saúde: um estudo de avaliabilidade numa região de
saúde no nordeste brasileiro/ Irlanda Pontes de Oliveira. -- Sobral, 2014.
96 f.
XXf.
Orientadora: Dra. Maria Socorro de Araújo Dias
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Vale do Acaraú / Centro
de Ciências da Saúde / Mestrado Profissional em Saúde da Família da Rede
Nordeste em Saúde da Família, 2014.
1. Políticas Públicas. 2. Avaliabilidade – Promoção de Saúde. I. Dias, Maria Socorro
de Araújo. II. Universidade Estadual Vale do Acaraú, Centro de Ciências da Saúde. IV.
Título.
CDD 610
4
5
Dedico esse trabalho à minha família,
Marcelo, Katryn, Samuel e Gabriel, por todo o
amor e compreensão dedicada para comigo,
foram fundamentais para que eu tenha
concluído este trabalho.
6
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, pela força e equilíbrio nos momentos difíceis desta caminhada.
A Rede Nordeste de Formação em Saúde da Família/Nucleadora Universidade Estadual Vale
do Acaraú (UVA).
A Secretaria Municipal de Saúde de Ibiapina por ter propiciado a oportunidade da realização
deste curso de Mestrado Profissional em Saúde da Família.
Aos Secretários de Saúde, Coordenadores da Atenção Básica, Coordenadores da Vigilância
Epidemiológica e Coordenadora da 13ª CRES por toda colaboração oferecida para o
desenvolvimento deste trabalho.
A minha orientadora Maria Socorro de Araújo Dias pelo incentivo e contribuições.
Ao Secretário de Saúde Grijalva Parente da Costa pelo apoio.
Aos meus colegas de mestrado, pelo grande apoio, companheirismo e amizade.
7
Oliveira, Irlanda Pontes de, Política Nacional de Promoção da Saúde: Um Estudo sobre a
Avaliabilidade numa Região de Saúde no Nordeste Brasileiro, 2014. Dissertação Mestrado
Profissional em Saúde da Família - Universidade Estadual Vale do Acaraú, Sobral, 2014.
RESUMO
Este trabalho teve como objetivo realizar uma análise da avaliabilidade da Política
Nacional de Promoção da Saúde - PNPS. O processo da pesquisa desenvolveu-se em quatro
etapas, focados a luz do referencial de avaliabilidade proposto por Leviton et. al. (1998).
Possibilitou a elaboração do modelo lógico que contribuiu para um melhor entendimento da
PNPS e os movimentos de sua institucionalização, implantação e implementação numa
Região de Saúde através de análise documental do período de 2006 a 2012, período que
transcorre a publicação da Política até o início do estudo e a realização de entrevistas com 18
informantes-chave, gestores da Região envolvidos diretamente com a execução da PNPS nos
oito municípios que compõe a referida Região. Os resultados indicaram que a PNPS ainda não
está suficientemente implantada, ou seja, ainda se encontra em processo de implantação e/ou
implementação na 13ª Região de Saúde, apontado como necessidade à incorporação de
instrumentos de monitoramento e avaliação específicos para as ações da PNPS. O estudo
também apontou algumas recomendações para implementação da política como: realizar um
diagnóstico de como a política acontece nos municípios brasileiros; investir na política em sua
totalidade, não apenas em ações desvinculados umas das outras; incluir mais indicadores da
PNPS nas pactuações do SUS; expandir para todos os municípios os sistemas de informação
que visam coletar informações para a avaliação desta; revisar periodicamente o modelo lógico
da PNPS.
Palavras-chave: Políticas Públicas, Avaliabilidade, Promoção de Saúde.
8
Oliveira, Ireland Bridges, National Policy for the Promotion of Health: A Study on a
Evaluability Health Region in Northeast Brazil, 2014 Master Professional Master in Family
Health - Acaraú Valley State University, Sobral, 2014.
ABSTRACT
This study aimed to carry out an analysis of the evaluability of the National Health
Promotion Policy - PNPS . The research process was developed in four stages, focused the
light of evaluability framework proposed by Leviton et . al . (1998). Enabled the development
of the logic model which contributed to a better understanding of PNPS and the movements of
its institutionalization , deployment and implementation in Health Region through
documentary analysis of the period from 2006 to 2012 , a period that elapses the publication
of the policy until the early study and interviews with 18 key informants , the region managers
directly involved with the implementation of PNPS in eight municipalities that make up this
Region . The results indicated that the PNPS is not yet sufficiently implemented , or is still
being implemented and / or implementation at the 13th Health Region , appointed as need the
incorporation of specific monitoring and evaluation tools for the actions of PNPS . The study
also pointed out some recommendations for implementation of the policy as a diagnosis of
how politics happens in Brazilian municipalities ; invest in the policy in its entirety, not just
on actions unrelated to each other ; include more indicators of PNPS in SUS pacts ; expand to
all municipalities information systems aimed at collecting information for its evaluation ;
periodically review the logical model of PNPS .
Keywords: Public Policy, Evaluability, Health Promotion
9
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 13
1.1 Objeto de estudo: A Política Nacional de Promoção da Saúde .......................................... 13
1.2 Itinerário da pesquisadora rumo a problematização do objeto ........................................... 18
1.3 Potencial relevância do estudo ........................................................................................... 23
2 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 25
2.1 Geral .................................................................................................................................. 25
2.2 Específicos ......................................................................................................................... 25
3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................. 26
3.1 Política Nacional de Promoção da Saúde ........................................................................... 26
3.2 Avaliação de Programas/Políticas em Saúde...................................................................... 29
3.3 Avaliabilidade enquanto estratégia de pré-avaliação ......................................................... 33
4 REFERENCIAL TEÓRICO E METODOLÓGICO ............................................................. 38
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES ......................................................................................... 48
5.1 A PNPS na agenda do SUS ............................................................................................... 48
5.2 A PNPS numa Região de Saúde do Ceará ......................................................................... 56
5.3 Concepções de Promoção da Saúde expressas pelos gestores na 13ª Região de Saúde .... 63
5.4 Implementação da PNPS na 13ª Região de Saúde ............................................................ 66
5.5 Modelo Lógico da PNPS ................................................................................................... 74
6 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ............................................................................. 78
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 80
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO - TCLE ........ 87
APÊNDICE B – ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ............................ 91
APÊNDICE C – ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ............................ 92
APÊNDICE D – TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO.............................................................. 93
APÊNDICE E – CARTA DE ANUÊNCIA ............................................................................. 95
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Componente da Intervenção e a Pesquisa Avaliativa .............................................. 36
Figura 2 - Localização e Composição da Macrorregião de Saúde de Sobral e da Região de
Saúde de Tianguá. Estado do Ceará, 2012 ............................................................................... 42
Figura 3 - Matriz da PNPS à luz da Portaria Nº 687 de 30 de março de 2006 ......................... 49
Figura 4 - Interface da PNPS com as demais políticas, programas e projetos no âmbito do
Sistema Único de Saúde ........................................................................................................... 52
Figura 5 - Modelo Lógico da Política Nacional de Promoção da Saúde .................................. 76
10
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Etapas do Estudo de Avaliabilidade segundo objetivo e sua relação com as fontes
de dados e técnicas/instrumentos utilizados na pesquisa.......................................................... 43
Quadro 2 - Categorização da análise das percepções dos Informantes-Chave ........................ 46
Quadro 3 - Distribuição das ações específicas da PNPS nos Instrumentos de Gestão dos
Municípios da 13ª CRES Região de Saúde .............................................................................. 58
Quadro 4 - Distribuição dos recursos financeiros à execução de ações da PNPS Brasil/Ceará/13ª Região de Saúde ............................................................................................ 59
Quadro 5 - Comparação entre os objetivos da PNPS e os objetivos citados pelos gestores da
13ª Região de Saúde, 2014 ....................................................................................................... 63
Quadro 6 - Responsabilidades dos gestores na implantação da PNPS. 13ªRegião de Saúde,
2014. ......................................................................................................................................... 67
Quadro 7 - Recursos necessários para a execução das ações da PNPS nos municípios. 13ª
Região de Saúde, 2014. ............................................................................................................ 69
Quadro 8 - Facilidades e dificuldades no processo de execução da PNPS. 13ª Região de
Saúde, 2014. ............................................................................................................................. 71
Quadro 9 - Resultados reconhecidos pelos gestores quanto à implementaçãoPNPS. 13ª Região
de Saúde, 2014.......................................................................................................................... 73
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABRASCO
- Associação Brasileira de Saúde Coletiva
CAPS
- Centro de Atenção Psicossocial
CEO
- Centro de Especialidades Odontológicas
CEREST
- Centro de Atenção a Saúde do Trabalhador
CGDANT
- Coordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis
CNES
- Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNS
- Conferência Nacional de Saúde
COAP
- Contrato Organizativo de Ação Pública
CONASEMS
- Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
CONASS
- Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
CRES
- Coordenadoria Regional de Saúde
DCNT
- Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DENASUS
- Departamento de Informática do SUS
EAD
- Educação à Distância
GM
- Gabinete do Ministro
MS
- Ministério da Saúde
NASF
- Núcleo de Apoio à Saúde da Família
NOAS
- Norma Operacional da Assistência à Saúde
OMS
- Organização Mundial de Saúde
OPAS
- Organização Pan-Americana de Saúde
PAS
- Programação Anual de Saúde
PDR
- Plano Diretor de Regionalização
PNPS
- Política Nacional de Promoção da Saúde
RAG
- Relatório Anual de Saúde
RENASF
- Rede Nordeste de Formação em Saúde da Família
SARGSUS
- Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão
SISPACTO
- Aplicativo de Pactuação dos Indicadores do Pacto pela Saúde
SVS
- Secretaria de Vigilância em Saúde
12
SUS
- Sistema Único de Saúde
TCG
- Termo de Compromisso de Gestão
UnB
- Universidade de Brasília
UNICEF
- Fundo das Nações Unidas para a Infância
UVA
- Universidade Estadual Vale do Acaraú
13
1
INTRODUÇÃO
Este capítulo introdutório apresenta dados referentes ao objeto de investigação: a
Política Nacional de Promoção da Saúde, a partir de uma contextualização da história de sua
promulgação, tomando em consideração os movimentos internacionais e nacionais que a
antecederam. Discorre sobre a problematização de sua implantação numa região de saúde
(recorte do estudo) e explicita as motivações da pesquisadora para eleição do objeto. Destaca
ainda a potencial relevância que os produtos deste estudo poderão apresentar.
1.1 Objeto de Estudo: A Política Nacional de Promoção da Saúde
Desde o século XIX as mudanças econômicas, políticas, sociais e culturais que
ocorreram, produziram alterações significativas para a vida em sociedade. Esse processo de
transformação da sociedade afetou diretamente o processo de produção da saúde (CASTRO,
et.al., 2010).
Durante a década de 1960, vários países realizaram debate sobre a determinação
econômica e social da saúde, processo que contribuiu na perspectiva de uma abordagem
positiva da saúde, a qual visava superar a orientação predominantemente centrada no controle
da enfermidade (BRASIL, 2002).
Com a abertura da China Nacionalista ao mundo exterior, a Organização Mundial de
Saúde (OMS) realizou duas missões de observação de especialistas ocidentais, tendo como
líder Halfdan Mahler (1973-1974). Estas missões visavam realização de observações relativas
ao cuidado da saúde que extrapolasse a tradicional abordagem da atenção médica. O relato
dessas missões enviadas à China indicou que os chineses desde 1965, realizavam um conjunto
de atividades em um ambiente predominantemente rural, tal fato foi considerado inovador e
potencialmente saudável, algumas atividades para realizadas para a época foram: organização
da comunidade local; promoção do desenvolvimento de indústrias caseiras, incluindo o uso de
ervas medicinal; cuidados com a saúde ambiental; apoio à manutenção da ordem social no
tráfego, promoção de campanhas de saúde em todos os níveis visando substituir velhos
costumes e mobilizar a comunidade para movimentos contra as “quatro pestes”, ações de
higiene das casas, quintais e ruas, orientação de hábitos higiênicos; dentre outros. As
atividades foram desenvolvidas pelos Comitês Comunais, todos sob a orientação dos
14
responsáveis pela saúde - que normalmente eram os chamados “médicos descalços” (barefoot
doctors) (BRASIL, 2002).
Neste percurso de identificação de momentos históricos que contribuíram para a
reorientação da saúde, destaca-se o Movimento de Promoção à Saúde no Canadá, o qual foi à
base da reformulação das políticas de saúde canadenses (CASTRO et al, 2010 in.
CARVALHO, 2002; CASTRO, 2003). Tal movimento iniciou-se diante do crescimento das
doenças crônicas não transmissíveis e das dificuldades financeiras para manter o Estado, na
década de 1970. Dada à constatação, o então Ministro da Saúde canadense, Lalonde,
questionou os investimentos realizados por governos anteriores na área da saúde (RADDATZ
et al, 2011).
Este evento motivou a produção do documento, mais conhecido como Informe Lalonde
“Uma Nova Perspectiva na Saúde dos Canadenses”, lançado em 1974 com a caracterização
do campo da saúde e a evidência de que o tradicional padrão assistencial tinha menos efeito
para promover uma melhor saúde (BRASIL, 2002). O Informe Lalonde reconheceu que
existiam vários fatores que determinavam o processo saúde/doença, definindo o modelo no
campo da saúde sistematizado na biologia humana, na organização dos serviços, no ambiente
e no estilo de vida (CATRIB e col., 2011); tendo sido esse o primeiro documento oficial a
usar o termo promoção da saúde (LOPES et al., 2010). Para Rodrigues e Ribeiro (2012), esse
documento estabelece um pensamento estratégico com o objetivo de informar, influenciar e
assistir a indivíduos e organizações para que assumissem maior responsabilidade em relação à
saúde.
Estes dois acontecimentos estabeleceram as bases para importantes movimentos que
convergiram na conformação de um novo paradigma formalizado na Conferência de AlmaAta (1978) com a proposta “Saúde Para Todos no Ano 2000” e a estratégia de Atenção
Primária de Saúde (BRASIL, 2002). A partir destes foram desencadeados várias séries de
iniciativas que se configuraram em conferências internacionais de promoção da saúde.
A Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (1986), ocorrida em
Ottawa apresentou como produto a Carta de Ottawa a qual apresentou cinco eixos de ação
para a promoção da saúde: construção de políticas públicas saudáveis, criação de ambientes
favoráveis à saúde, reforço da ação comunitária, desenvolvimento de habilidades pessoais e
reorientação dos serviços de saúde (BRASIL, 2002). Desta forma ocorreram conferências
15
internacionais em várias partes do mundo sobre a temática, resultante de uma construção
coletiva sobre os conceitos fundamentais abordados no contexto da Promoção da Saúde; os
quais estão expressos em: Declaração de Adelaide (Austrália, 1988); Declaração de Sundsvall
(Suécia, 1991); Declaração de Bogotá (Colômbia, 1992); Declaração de Jacarta
(Indonésia,1997), Conferência do México (2000); Carta de Bangkok (Tailândia, 2005)
(LOPES et al., 2010) e Carta de Nairobi (Kenya, 2009) (CASTRO et al, 2010).
No Brasil, desde meados da década de 1980, vários acontecimentos contribuíram para
que a Promoção da Saúde fosse incorporada como uma nova filosofia na prática das políticas
de saúde (CASTRO et al., 2010). Dentre elas garantir a saúde da população significou pensar
a redemocratização do país e a formação de um sistema de saúde inclusivo. Em 1986,
aconteceu a 8ª. Conferência Nacional de Saúde (CNS) cujo tema foi “Democracia é Saúde”,
esse espaço passou a ser um fórum de luta pela descentralização do sistema de saúde e pela
implantação de políticas sociais que defendessem e cuidassem da vida das pessoas (BRASIL,
1986). O Movimento da Reforma Sanitária Brasileira sofre as mesmas influências sociais e
históricas da construção da promoção da saúde a nível internacional (ANDRADE;
BARRETO; PAULA, 2011). Para Campos et al. (2004) esse movimento delineou a promoção
da saúde como política que deve ser apresentada em todos os níveis de complexidade na
gestão e na atenção do sistema de saúde. O relatório final da 8ª CNS lançou os fundamentos
da proposta do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 1990).
Na Constituição Federal de 1988, o Estado brasileiro assume como seus objetivos
precípuos a redução das desigualdades sociais e regionais, a promoção do bem de todos e a
construção de uma sociedade solidária sem quaisquer formas de discriminação. Tais objetivos
marcam o modo de conceber os direitos de cidadania e os deveres do Estado no país, dentre
os quais a saúde (BRASIL, 1988). A Reforma Constitucional que criou o SUS transfere do
nível federal aos municípios a responsabilidade de programar, atribuir os recursos, gerenciar,
coordenar e avaliar os serviços de saúde oferecidos (GOULART, 1988 apud HARTZ et al.,
1997).
A partir das definições constitucionais, da legislação que regulamenta o SUS, das
deliberações das conferências nacionais de saúde, que representa a participação popular, o
Ministério da Saúde propõe um movimento indutor para definição de uma Política Nacional
de Promoção da Saúde (PNPS) representando um esforço para o enfrentamento dos desafios
de produção da saúde num cenário sócio histórico cada vez mais complexo e que exige a
16
reflexão e qualificação contínua das práticas sanitárias e do sistema de saúde (BUSS, 2000).
Assim a Promoção da Saúde passa a ser um eixo transversal para o SUS, no sentido de
garantir a integralidade do sistema (RADDATZ et al, 2011).
Consoante com este entendimento é instituída em 2006 a PNPS, a qual se propõe a ser
uma política transversal que faça dialogar os diversos setores do governo, os setores privados
e a sociedade, compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de
vida da população, em que todos sejam participantes no cuidado com a saúde (RODRIGUES
e RIBEIRO, 2012).
Para o Ministério da Saúde do Brasil, a PNPS foi elaborada considerando as
necessidades e implementação de diretrizes e ações para promoção da saúde segundo os
princípios do SUS. A publicação da PNPS representa um marco no processo cotidiano de
construção do SUS, uma vez que retoma o debate sobre as condições necessárias para que a
população seja mais saudável, propondo que haja discussões sobre os determinantes sociais da
saúde e abandonemos a “culpabilização” das pessoas pelo seu adoecimento (MALTA E
CASTRO, 2009).
A PNPS foi oficialmente divulgada através da Portaria do Ministério da Saúde
(MS)/Gabinete do Ministro (GM) Nº 687/2006, que apresentava a intenção de reconhecer e
operacionalizar a promoção da saúde, ratificando o compromisso do SUS com a promoção da
saúde e a concordância entre os princípios e diretrizes da política.
A Promoção da Saúde também se fez presente entre as prioridades e diretrizes do Pacto
pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão através da Portaria MS/GM n. 399/2006 (BRASIL,
2006). Como resultado dos debates coordenado pela Secretaria Executiva do MS em
articulação com Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional
de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) sobre os indicadores da Promoção da
Saúde no Pacto Pela Vida (MALTA E CASTRO, 2009), que de acordo com o Ministério da
Saúde (2009), o propósito do Pacto na sua totalidade é alcançar maior efetividade, eficiência e
qualidade de suas respostas, redefinindo responsabilidades coletivas por resultados sanitários,
em função das necessidades de saúde da população e na buscada equidade social. A
formalização do Pacto pela Saúde se deu quando Municípios, Estado e União assinam o
Termo de Compromisso de Gestão (TCG), firmando os objetivos, metas, atribuições e
responsabilidades dos seus gestores. A adesão de Estados e Municípios ao Pacto é uma das
17
formas da acompanhar como os princípios e diretrizes da PNPS estão presentes nas ações
públicas em saúde.
No TCG Municipal, uma das responsabilidades diretamente vinculadas à Política
Nacional de Promoção da Saúde está no item 1.17. Seu enunciado diz que todo
município deve elaborar, pactuar e implantar a política de promoção da saúde,
considerando as diretrizes estabelecidas no âmbito nacional. Já no TCG Estadual, a
responsabilidade diretamente ligada à PNPS está no item 1.19, que institui elaborar,
pactuar e implantar a política de promoção da saúde, considerando as diretrizes
estabelecidas no âmbito nacional (BRASIL, 2009).
O Pacto pela Saúde veio fortalecer o processo de descentralização e organização do
SUS, expresso na Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) SUS 01/2002 a qual
estabeleceu o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de
saúde e de busca de maior equidade; dentre outras competências (BRASIL, 2002).
No mesmo ano de implantação da PNPS, constituiu a estratégia para a descentralização
desta, a liberação de recursos financeiros com vistas ao desenvolvimento de ações de
Promoção da Saúde; tendo o MS repassado aproximadamente cinco milhões de reais para as
capitais do país (CASTRO, 2010).
O processo de descentralização da PNPS visa fortalecer a corresponsabilidade dos
municípios na promoção da melhoria da qualidade de vida de seus munícipes, assumindo
novos compromissos com vistas à implantação e implementação desta política no sistema
local e regional de saúde.
Neste curso histórico de fortalecimento das responsabilidades regionais/locais com a
promoção da saúde, registra-se a publicação do Decreto N 7.508/2011 que regulamentou a Lei
Nº 8080 de 19 de setembro de 1990, com o objetivo de organizar a ação pública da saúde foi
acordado a colaboração dos entes federativos para a organização da rede assistencial de
atenção à saúde firmada através do Contrato Organizativo de Ação Pública (COAP), cujo
objeto é organizar e integrar as ações e os serviços de saúde, sob a responsabilidade dos entes
federativos em uma Região de Saúde, com a finalidade de garantir a integralidade da
assistência aos usuários. No COAP houve a inclusão das responsabilidades sanitárias
definidas no Pacto pela Saúde. Neste, o município continua sendo responsável pelo
desenvolvimento
de
ações
e
serviços
de
saúde
locais,
porém
de
forma
pactuada/corresponsabilizada com o conjunto dos outros municípios que compões sua Região
de Saúde.
18
Reconhece-se que o termo Região de Saúde esteve presente nos documentos oficiais
Pós-SUS desde a NOAS 2001, entretanto a observância a esta na operacionalização das
Políticas de Saúde se dá com mais veemência a partir do Decreto 7508/2011. O Estado do
Ceará assumiu, desde 1998, em seu processo de organização a regionalização de saúde como
diretriz, desta forma passou a ser protagonista no processo de regionalização. Sendo assim
considerando-se que dependendo do modelo de regionalização adotado, um Estado pode se
dividir em macrorregiões, regiões e/ou microrregiões de saúde (BRASIL, 2000); o Estado do
Ceará dividiu-se em 4 Macrorregiões e 22 Microrregionais de Saúde (estas últimas passaram a
ser denominadas de Regiões de Saúde, a partir de 2011 com a implantação do Decreto 7508).
Região de Saúde é definida no Plano Diretor de Regionalização (PDR) do Estado do
Ceará como base territorial de planejamento da atenção à saúde, de acordo com as
especificidades e estratégias de cada região, considerando as características demográficas,
socioeconômicas, geográficas, sanitárias, epidemiológicas, oferta de serviços, relações entre
municípios, entre outras (CEARÁ, 2006).
Consoante, o Decreto 7508/2011 define Região de Saúde como:
Espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes,
que se delimita a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de
comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de
integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde
(BRASIL, 2011).
A funcionalidade da Região de Saúde objetiva garantir a integralidade da assistência e o
acesso da população aos serviços e ações de saúde de acordo com suas necessidades, dentre
essas ações está inserido as ações de promoção da saúde e prevenção de doenças (BRASIL,
2000). Infere-se, portanto, que a Região de Saúde assume papel estratégico para consolidação
da PNPS nos municípios de sua jurisdição.
1.2 Itinerário da Pesquisadora Rumo a Aproximação do Objeto
O interesse pela temática Promoção da Saúde tem seu nascedouro em minha primeira
experiência profissional como coordenadora da Atenção Básica em 1999, num município na
Serra da Ibiapaba, por considerar a intrínseca relação entre estas. Vivenciando uma prática
profissional que buscava aproximar as ações desenvolvidas com os princípios da promoção da
saúde apresentados na Carta de Otawa, ao realizar, em 2002, um curso de Pós-Graduação,
19
Especialização em Saúde Pública, desenvolvi o trabalho de conclusão intitulado: “As ações
intersetoriais nas Equipes Saúde da Família no município de Croatá” (OLIVEIRA, 2002). Até
então não tinha conhecimento das discussões nacionais da proposta de construção de uma
política de promoção da saúde.
Outro momento de destaque na aproximação com o tema ocorreu na vigência de minha
experiência enquanto coordenadora da atenção básica no Município de Ibiapina, no ano de
2007. Naquele ano, o município de Ibiapina passou da gestão básica ampliada para a gestão
plena do sistema municipal, sendo necessária, por parte do gestor municipal a assinatura do
TCG Municipal, o qual expressava as novas responsabilidades assumidas enquanto gestor
pleno das ações de saúde. Neste processo, assumi o compromisso de elaborar, pactuar e
implantar a Política de Promoção da Saúde no âmbito municipal. Prospectivamente,
anualmente, as metas eram repactuadas e alimentadas no Aplicativo de Pactuação dos
Indicadores do Pacto pela Saúde (SISPACTO).
Nesta aproximação progressiva com a PNPS, em 2010, coordenei um Projeto de
Prevenção de Violências e Promoção da Cultura de Paz financiado pela esfera federal e
percebi na prática que as ações de promoção da saúde contidas na PNPS se bem
desenvolvidas podem influenciar na melhoria de vida das pessoas, mas sentia falta de
processos de monitoramento e avaliação das ações priorizadas da PNPS.
No ano seguinte, 2011, tive a oportunidade de participar de um curso na modalidade de
Educação à Distância (EAD) sobre Curso de Extensão para Gestores do SUS em Promoção da
Saúde, no mesmo ano participei de outro curso sobre Impactos da Violência na Saúde. Nos
estudos destes, percebi a potencialidade da PNPS se articulada com as demais políticas de
saúde e quiçá outras políticas públicas, em geral. Entretanto, percebo que a PNPS precisa ser
mais bem incorporada nos espaços de atenção e gestão à saúde.
Ainda em 2011 participei de um processo seletivo para o Mestrado Profissional em
Saúde da Família pela Rede Nordeste de Formação em Saúde da Família (RENASF),
Nucleadora Universidade Estadual Vale do Acaraú (UVA). Ao definir a linha de pesquisa não
hesitei em optar pela linha Promoção da Saúde. O primeiro módulo do mestrado foi Promoção
da Saúde, diante de todas as discussões em grupos, tive então, a certeza que havia escolhido
uma linha de pesquisa onde pude deixar minha contribuição. Ainda nesse contexto, ao
participar do módulo Avaliação na Atenção Básica em Saúde, a partir das discussões os meus
20
conhecimentos sobre a temática foi fundamental para delimitar o objeto que ora apresento do
meu estudo.
Válido ressaltar que no curso do desenvolvimento deste estudo, identificamos e
participamos de um processo de revisão da PNPS. Processo este coordenado pela Secretaria
de Vigilância à Saúde do MS, Comitê Gestor PNPS, Organização Pan-Americana de Saúde
(OPAS-BRA) e Grupo Temático da Promoção da Saúde da Associação Brasileira de Pós
Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO); os quais coordenaram, a partir de setembro de
2013, um conjunto de atividades simultâneas. Este processo de revisão da PNPS envolveu
oficinas regionais envolvendo gestores, trabalhadores, conselheiros, movimentos sociais e
profissionais de Instituições de Ensino Superior das cinco regiões brasileiras e uma Oficina
com conselheiros nacionais e estaduais de saúde que emitiram opiniões sobre diretrizes,
valores, objetivos da PNPS; formulário eletrônico (consulta FORMSUS) com mais de 1.300
respondentes que captaram opiniões sobre a PNPS; rodadas da técnica Delphi que captaram a
percepção de gestores da saúde, de outros setores e de pesquisadores sobre o texto da PNPS e
Encontros de sistematização que reuniram gestores do MS e membros do GT de Promoção da
Saúde da ABRASCO para analisar os resultados obtidos pelos vários movimentos
empreendidos, pactuar a estrutura do texto da nova Política e verificar sua coerência interna
(BRASIL, 2014).
O novo texto da PNPS está transitando nos fóruns deliberativos do MS para fins de
aprovação e publicização.
Uma busca preliminar de estudos realizados acerca da PNPS, consegui identificar o
quanto é incipiente os estudos que abordam a implementação, o monitoramento e a avaliação
desta. Após pesquisa bibliográfica nos bancos de dados da Biblioteca Virtual de Saúde
(BVS), usando os descritores “Promoção da Saúde”, “Avaliação”, “Avaliação de Programas e
Projetos de Saúde” e “Políticas Públicas de Saúde”, identifiquei apenas quatro estudos. Dos
quais se destacam: uma avaliação de PNPS realizado por Campos (2004) que apresenta as
bases da PNPS em sua fase de construção; avanços e resultados na implementação da PNPS;
um segundo estudo coordenado pelo MS a Universidades Federais que visava avaliar a
efetividade de programas de promoção da saúde na área prioritária relativa às práticas
corporais/atividade física nas cidades de Recife, Aracajú e Curitiba nos anos de 2007 e 2008,
descritas por Malta e Castro (2009); o terceiro estudo uma Análise do Discurso da PNPS
realizado por Raddatz et al. (2011), no qual os autores sinalizam a necessidade de discussão
21
das propostas da PNPS e constante reavaliação das ações e metas atingidas; e um estudo que
relata a experiência de avaliação do processo de construção de políticas públicas de promoção
de saúde em Curitiba realizado por Moysés, S. J. et al. 2004, nesse artigo, foi relatado
questões conceituais e experiências e/ou proposições avaliativas concretas, focadas na
intersetorialidade e na Promoção da Saúde, foram discutidas no estudo de caso. Para os
referidos autores, faz-se necessário avaliar o processo de implantação da PNPS e sugerem a
articulação com instituições de ensino e pesquisa, redes colaborativas, apoiadas na
diversidade de atores e instituições para tal fim.
Diante da busca sistemática sobre os temas citados foi possível encontrar a produção
acadêmica de Silva et al. (2011) intitulada: Política Nacional de Promoção da Saúde no
contexto da Estratégia Saúde da Família que trata sobre a história da Promoção da Saúde e os
dilemas de sua institucionalização registrada num capítulo do Livro Promoção da Saúde no
contexto da Estratégia Saúde da Família.
Diante do contexto anunciado, foi constatado que a PNPS precisa ser avaliada para
identificar as potencialidades e fragilidades das ações desenvolvidas, inferindo assim, os
produtos e resultados oriundos e desencadeado por esta política. Além do investimento
financeiro, percebemos o potencial existente nas áreas priorizadas pela PNPS (ainda que
possam transmitir uma idéia reducionista da promoção da saúde) se forem subsidiadas por
bons projetos que visem a melhorar a qualidade de vida das pessoas e desencadear
corresponsabilidade das pessoas residentes na mesma região de saúde.
Para Costa e Castanhar (2002) a avaliação sistemática, contínua e eficaz dos programas
pode ser um instrumento fundamental para se alcançar melhores resultados e proporcionar
uma melhor utilização e controle dos recursos neles aplicados, além de fornecer aos
interessados dados importantes para o desenho de políticas mais consistentes e para a gestão
pública mais eficaz.
A definição do que seja avaliação parece ser quase consensual. De acordo, com
opondo das Nações Unidas para a Infância - UNICEF, por exemplo, trata-se do
exame sistemático e objetivo de um projeto ou programa, finalizado ou em curso,
que contemple o seu desempenho, implementação e resultados, com vistas à
determinação de sua eficiência, efetividade, impacto, sustentabilidade e a relevância
de seus objetivos. O propósito da avaliação é guiar os tomadores de decisão,
orientando-os quanto à continuidade, necessidade de correções ou mesmo suspensão
de uma determinada política ou programa (COSTA E CASTANHAR, 2002).
22
Para Contrandriopoulos et al., (1997) as grandes zonas de incerteza que existem nas
relações entre os problemas de saúde e as intervenções possíveis de resolvê-las, do
desenvolvimento muito rápido das novas tecnologias médicas e das expectativas crescentes da
população, é considerável a necessidade de informação sobre o funcionamento e a eficácia do
sistema de saúde e a avaliação parece ser a uma solução.
A avaliação do programa é fundamental para verificar sua efetividade, adotar estratégias
diversificadas e específicas, assim como contribuir para melhorar seu desempenho. Contudo,
para possibilitar uma avaliação, o programa precisa ser avaliável. Portanto, torna-se
imprescindível passar por um processo de avaliabilidade prévio para evitar gastos
desnecessários no que se referem a tempo, recursos humanos e materiais que envolvem uma
avaliação desse porte. Avaliabilidade é uma pré-avaliação realizada para identificar a real
situação do programa se é bem concebido e consistentemente implementado de forma a poder
submeter-se a uma avaliação sistemática (COSTA, et al 2011).
Ao analisarmos as características da perspectiva de Promoção de Saúde presente na
PNPS foi possível verificar a esperada complexidade de um conjunto de diretrizes e ações
propostas, as quais refletem as diferentes vozes da sociedade e áreas da gestão pública, além
do setor saúde impregnadas das idéias de construção da polissemia da Promoção da Saúde ao
longo das últimas décadas (RADDATZ, et al., 2011).
Diante da complexidade da PNPS propomos a avaliabilidade desta. A avaliabilidade,
conforme já mencionado, se configura como um processo de avaliação preliminar e
sistemática de um programa, em seu campo teórico e em sua prática, demonstrando a
necessidade de ajustes nos seus componentes e identificação de pontos a serem verificados
durante a avaliação mais extensa do mesmo (HARTZ, 1997; SILVA, 2007). Mesmo
reconhecendo que se trata de uma política, e não de um projeto, consideramos que o estudo de
avaliabilidade é aplicável a esta.
Para compreensão do processo de implementação de uma política faz-se necessário
descrevê-la a partir da identificação de seus objetivos, diretrizes, estratégias de implantação e
desenvolvimento do modelo lógico (NATAL et al., 2010). Estes autores recomendam ainda
alguns questionamentos orientadores, tais como: a Política está suficientemente estruturada
para ser objeto de uma avaliação? Seus objetivos e ações prioritárias estão bem definidos e
compreendidos por todos? Como a política está funcionando? Quais os elementos
23
dificultadores e facilitadores no processo de execução das ações da Política? Que aspectos do
programa precisam ser avaliados? Os autores referidos aplicaram a premissa apresentada num
estudo de avaliabilidade da Política Participa SUS. No nosso entendimento o propósito e os
questionamentos apresentados poderão subsidiar o presente estudo orientado para
avaliabilidade da PNPS.
Com base nesta intencionalidade passamos a discorrer, o que em nosso entendimento,
evidencia a potencial relevância deste estudo.
1.3 Relevância do Estudo
A PNPS tem potencial para se transformar num marco na história do SUS. Sabemos o
quanto esta política representou um esforço de integração interna e externa ao MS,
envolvendo vários setores do próprio MS bem como dos outros ministérios, se constituindo
numa construção conjunta e tripartite com o CONASS e CONASEMS, significando o
fortalecimento do SUS (BOARETTO, 2009). Capucci (2009) acrescenta que, sendo a PNPS
construída tripartidamente e publicada como documento oficialmente, induz a necessidade de
reflexão sobre a sua operacionalização.
Considerando a relevância da implantação da PNPS para a consolidação do SUS; o
tempo de implantação desta; a necessidade de compreensão acerca dos elementos
dificultadores e facilitadores no processo de execução de suas ações; a prioridade do tema na
agenda pública dos gestores do SUS em todas as esferas de governo e a possibilidade que os
estudos de avaliação de políticas e programas governamentais apresentam de ampliar a
capacidade de formuladores e implementadores em tomar decisões com maior qualidade e
eficiência; torna-se oportuno realizar um estudo de avaliabilidade da PNPS.
Os resultados advindos da avaliabilidade da PNPS poder contribuir para melhor
compreensão, organização e reorientação da implementação de ações de promoção de saúde
para a gestão da política. Desta forma, propor um estudo de avaliabilidade da PNPS servirá
para uma futura avaliação quanto a sua real efetividade, para ajudar a interpretar e organizar
os dados coletados quanto sejam eles externos ou internos à Política (GUERRERO, 2010).
A construção do modelo lógico (Ferreira; Cassiolato; Gonzalez, 2009) como parte do
estudo de avaliabilidade torna-se relevante para que uma política possa ser avaliada e até
24
comparada com outras Políticas Públicas no âmbito da Saúde. Espera-se que a sistematização
de um modelo lógico possa servir de referência para estudos avaliativos acerca do processo de
implantação da PNPS no Brasil.
Neste sentido, diante dos questionamentos deste estudo sobre a compreensão do
processo de implantação da PNPS, visualizamos seu potencial com vistas a contribuir para a
reflexão crítica da avaliabilidade desta nos municípios de uma região de saúde. Reiteramos
que Região de Saúde se configura com um papel articulador do processo de fortalecimento
das ações e serviços de saúde dos municípios.
O estudo também tem a possibilidade de fornecer subsídios para uma análise crítica dos
gestores que trabalham diretamente com a referida Política nos municípios que se constituirão
campo de investigação e o papel da 13ª Coordenadoria Regional de Saúde –
CRES/Tianguá/CE, como articuladora da Região de Saúde. Podendo, por generalização
naturalística, se constituir numa ferramenta de gestão não só para a região da 13ª CRES, mas
também para os demais municípios brasileiros, como subsídio para uma posterior avaliação da
PNPS nas três esferas federativas (municipal, regional e nacional).
25
2
OBJETIVOS
2.1 Geral
Realizar uma análise da avaliabilidade da Política Nacional de Promoção da Saúde
numa Região de Saúde no Nordeste Brasileiro.
2.2 Objetivos Específicos
 Examinar a conexão da PNPS com as demais políticas, programas e projetos do SUS;
 Identificar na Programação Anual da Saúde (PAS) e no Relatório Anual de Gestão
(RAG), 2010 a 2012, dos municípios que integram a região de saúde da Ibiapaba as
ações da PNPS;
 Identificar a compreensão dos gestores sobre a PNPS;
 Identificar os mecanismos utilizados pela Região de Saúde para a implementação da
PNPS na Região da Ibiapaba;
 Desenvolver e analisar o Modelo Lógico da PNPS;
 Identificar os elementos dificultadores e facilitadores no processo de execução das
ações da PNPS.
26
3
REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Política Nacional de Promoção da Saúde – PNPS
O processo de criação do SUS surgiu a partir do conceito ampliado de saúde, que para a
OMS, em 1976, propõe “O completo bem-estar biológico, psíquico e social” (ANDRADE;
BARRETO; PAULA, 2011). Evidencia a necessidade de criar políticas públicas para
promovê-la, com o imperativo da participação social na construção do sistema e das políticas
de saúde e a impossibilidade do setor sanitário responder sozinho à transformação dos
determinantes e condicionantes para garantir opções saudáveis para a população. Neste
sentido, o SUS, como política do Estado brasileiro busca a melhoria da qualidade de vida e a
afirmação do direito à vida e à saúde, dialogando com as reflexões e os movimentos no
âmbito da promoção da saúde.
Para Lopes e col., (2010, p. 466) a promoção da saúde é considerada um componente
importante das políticas e programas do sistema público em todos os países na busca de
equidade e saúde de qualidade para todos. No Brasil, a promoção da saúde trouxe a reflexão
sobre a criação e a luta que foi travada pela melhoria do SUS (CAMPOS, et al. 2004). Assim,
a promoção da saúde nos últimos vinte anos representa uma estratégia promissora para
enfrentamento de vários problemas de saúde que acometem várias populações (LIRA, et al.
2009).
Os princípios e experiências internacionais, de países ditos desenvolvidos, notadamente
do Canadá e da Europa, adotados como modelo de promoção da saúde contribuíram para
iniciar institucionalmente o debate da Promoção da Saúde, abrindo importantes espaços de
reflexão, formulação e implementação de programas e projetos direcionados para a melhoria
da qualidade de vida de indivíduos e coletividades (CASTRO et al.,2010),.
Discussões preliminares acerca da institucionalização de uma Política de Promoção da
Saúde no Brasil levou Campos e col. (2004) a defender algumas proposições, tais quais: uma
Política de Promoção da Saúde precisava ser transversal, articulando e integrando as várias
áreas técnicas especializadas, os vários níveis de complexidade existentes, precisavam ser
efetivos e eficazes para a melhoria da qualidade de vida da população, com possibilidade para
avaliar, opinar e provocar o conceito ampliado de saúde de tal modo a intensificar um modo
mais proativo de operar a promoção da saúde.
27
Para Castro et al.(2010), a construção da PNPS no Brasil implicou num processo amplo
de discussão com todas as áreas do MS, os gestores locais do SUS, universidades, etc. Desta
forma um intenso processo de escuta dos diferentes atores sociais envolvidos na conjugação
da clínica e da Promoção da Saúde. Para tanto, primeiramente, as ações de Promoção da
Saúde existentes em vários municípios e/ou vinculadas às universidades, buscando assegurar
a elaboração de um documento que atendesse à realidade brasileira.
Discussões internas no MS se intensificaram a partir do ano de 2000 divergindo entre
técnicos que negavam e outros que defendiam a institucionalização da Promoção da Saúde
baseada numa política. A indecisão sobre a natureza dessa institucionalização pairava um
dilema (seria uma política, teoria, ideologia ou apenas discussão) da Promoção da Saúde. Para
alguns institucionalizá-la seria retroceder reduzindo o potencial de sua transversalidade que a
diferenciava de estratégias e ações centradas na prevenção e tratamento de doenças de forma
individual e setorial. Por outro lado havia os que advogavam a necessidade de oferecer aos
executores das ações de Promoção da Saúde subsídios tornando exequíveis os objetivos e
diretrizes preconizadas por esse movimento (SILVA, et al, 2011).
Nesse mesmo ano, quando muitas experiências e debates haviam sido feitos, foi pela
primeira vez, elaborado um documento básico que propunha a criação de uma PNPS. Esse
documento refletiu todo o processo que foi sendo construído e articulado entre os diversos
atores envolvidos com o tema no país, na última década (BRASIL, 2002).
A Secretaria Executiva, então responsável pela área de Promoção da Saúde
regulamentou a transferência de recursos como incentivo para estruturação das ações de
Vigilância e Prevenção de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, no teto financeiro da
Vigilância à Saúde. Já havia, portanto, uma intencionalidade no MS para considerar que as
ações de Promoção da Saúde estavam intimamente ligadas a Vigilância à Saúde (SILVA, et.
al, 2011).
Diante das discussões no âmbito nacional para a construção da PNPS, o acúmulo de
conhecimento efetivado no período e a primeira versão da PNPS transferida no final de 2004,
para a Coordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (CGDANT), na
Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), a coordenação da promoção da saúde. A
CGDANT, dando continuidade à construção da Política Nacional, realizou uma revisão dos
documentos ministeriais a fim de fortalecer o caráter integrador e intersetorial do texto da
28
Política, com ênfase no próprio Plano Nacional de Saúde 2004/2007. Sendo assim trabalhou a
ratificação da perspectiva transversal da Promoção da Saúde de maneira que o Ministério da
Saúde publicou a Portaria n. 1190 MS/GM, em 14 de julho de 2005, instituindo o Comitê
Gestor da Política Nacional de Promoção da Saúde, formado por diferentes secretarias e
órgãos do MS, tendo como principal atribuição consolidar proposta da PNPS e coordenar a
sua implantação e a articulação com demais setores governamentais e não governamentais
(CASTRO et al., 2010).
De acordo com Malta e Castro (2009) o Comitê Gestor da PNPS, em seu primeiro ano
de trabalho, debateu o texto da PNPS e articulou uma forma de mobilizar os recursos
necessários à aprovação da política nas instâncias decisórias do SUS. Assim, organizou o I
Seminário Nacional sobre a PNPS, que envolveu 300 participantes entre profissionais e
gestores do SUS e representantes de instituições de ensino e pesquisa brasileiras.
Oficialmente a PNPS foi publicada em 30 de março de 2006 através da Portaria Nº 687,
com o objetivo principal:
Promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados
aos seus determinantes e condicionantes – modos de viver, condições de trabalho,
habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais
(BRASIL, 2006 in TRAVERSO-YÉPEZ, 2006).
Dentre seus objetivos específicos, diretrizes, estratégias de implantação com as
responsabilidades de cada esfera de gestão do SUS – MS, estados e municípios, destacaram as
ações específicas priorizadas para: divulgação e implementação da PNPS; alimentação
saudável; prática corporal/atividade física; prevenção e controle do tabagismo; redução da
morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas; redução da
morbimortalidade por acidentes de trânsito; prevenção da violência e estímulo à cultura de
paz e promoção do desenvolvimento sustentável a serem trabalhadas por todas as esferas de
gestão.
Nos anos de 2006 e 2007, começou a publicação de editais de concorrência pública para
os municípios e Distrito Federal, com o objetivo de financiar propostas de ação vinculadas
inicialmente à atividade física e à prevenção de violências e promoção da cultura de paz. Já no
ano de 2008, houve um avanço na integração das temáticas prioritárias à PNPS. Após análises
conjuntas com CONASS, CONASEMS e o Departamento de Atenção Básica/ Secretaria de
Assistência à Saúde, propôs-se que o investimento de recursos para a PNPS abarcasse toda a
29
agenda temática da PNPS, que fortalecesse o processo de articulação e integração dos
processos de trabalho locais e garantisse a sustentabilidade das propostas financiadas nos anos
anteriores. Assim, foi publicada a Portaria n°79, 23/09/2008. Ainda no ano de 2008 foi
investido na formação de profissionais e gestores e nos anos seguintes foram ofertados vários
cursos presenciais e na modalidade EAD (MALTA E CASTRO, 2009).
Para ampla divulgação e implantação/implementação da PNPS o MS publicou as
diretrizes desta como: Reconhecer na promoção da saúde uma parte fundamental da busca da
eqüidade, da melhoria da qualidade de vida e de saúde; Estimular as ações intersetoriais,
buscando parcerias que propiciem o desenvolvimento integral das ações de promoção da
saúde; Fortalecer a participação social como fundamental na consecução de resultados de
promoção da saúde, em especial a equidade e o empoderamento individual e comunitário;
Promover mudanças na cultura organizacional, com vistas à adoção de práticas horizontais de
gestão e estabelecimento de redes de cooperação intersetoriais; Incentivar a pesquisa em
promoção da saúde, avaliando eficiência, eficácia, efetividade e segurança das ações
prestadas; e divulgar e informar as iniciativas voltadas para a promoção da saúde para
profissionais de saúde, gestores e usuários do SUS, considerando metodologias participativas
e o saber popular e tradicional. Tais diretrizes subsidiaram as estratégias de
implantação/implementação as três esferas de gestão (BRASIL, 2006).
Assim, a PNPS é também marcada pela complexidade de seu objeto e de sua produção
negociada entre os diversos setores da sociedade. Espera-se, então, que a PNPS inclua um ou
mais discursos reveladores dessa complexidade e definidores de suas potencialidades ou
limitações quando de sua efetivação sob a forma de ações em saúde (RADDATZ et al. 2011).
O processo se revisão instaurado e iniciativas avaliativas como esta pode ser um caminho.
Prossegue-se, pois, discorrendo sobre avaliação no cenário de processos instituídos
(Programas/Políticas).
3.2 Avaliação de Programas/Políticas em Saúde
A avaliação é uma atividade tão remota quanto o mundo e inerente ao processo de
aprendizagem. Hoje, a avaliação é também um conceito que está na moda, com contornos
ainda irresolutos e que agrupa realidades múltiplas e diversas, consistindo, basicamente, na
30
realização de um julgamento sobre determinadas questões, programas, produtos e/ou
atividades (CONTANDRIOPOULOS et al.,1997; SILVA, 2007).
É no contexto, pós Segunda Guerra Mundial que surge o conceito de avaliação dos
programas públicos, devido à necessidade de melhorar o uso dos recursos pelo Estado. De
certa forma, foi neste período que o Estado começou a desempenhar seu papel avaliativo nas
áreas da educação, do social, da saúde, da economia e etc. Os economistas foram os pioneiros
no desenvolvimento dos métodos para analisar as vantagens e os custos de programas
públicos. Entretanto, as abordagens desenvolvidas revelaram ser insuficientes, especialmente
quanto à aplicação em programas sociais e à educação (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997;
UCHIMURA; BOSI, 2002).
A partir dos anos 60, ocorre um aumento de demanda para a realização de avaliações
em programas sociais. Isso decorreu, especialmente, a partir de uma cobrança por parte de
organismos financiadores internacionais (HARTZ, 1997; MATIDA E CAMACHO, 2004
apud SILVA 2007).
No decorrer dos anos 70 a necessidade de avaliar as ações sanitárias passaram a ser
impostas. O período de implantação dos grandes programas, baseados no seguro médico,
estava terminado. A diminuição do crescimento econômico e o papel do Estado no
financiamento dos serviços de saúde tornavam-se indispensável para o controle dos custos do
sistema de saúde, questionando a qualidade da acessibilidade suficiente de todos a serviços.
As decisões necessárias para que essa dupla exigência seja respeitada são particularmente
difíceis de tomar, por causa do caráter muito complexo do sistema de saúde.
(CONTANDRIOPOULOS et al., 1997)
A partir da década de 80, segundo Hartz (1997), o processo de avaliação de programas
em saúde veio superar as chamadas avaliações de modelo caixa preta, onde a intervenção era
tratada como uma variável dicotômica (ausência ou presença da intervenção), que
desconsiderava os contextos políticos e organizacionais onde se davam as intervenções sob
avaliação.
Em um mundo real, onde clientes recebem várias quantidades de serviços, onde a
natureza do tratamento dado é sujeito a ser diferente de local para local ou até de um
responsável pelo programa para outro, e onde o programa é sujeito a ser um
amálgama de vários serviços e componentes, cada um dos quais pode ter um efeito
diferente, o modelo dicotômico da caixa preta dos programas é lamentavelmente
inadequado (MARK, 1987 apud DENIS e CHAMPAGNE, 1997).
31
A avaliação em saúde, ao se constituir em uma área ainda em construção conceitual e
metodológica poderia ser encontrada na literatura de forma muito diversificada (HOUSE,
1980 apud NOVAES, 2000).
Guba e Lincoln, (1990) apud Contandriopoulos et al., (1997)
identificam quatro
estágios na história da avaliação. Primeiro estágio é baseado na medida (dos resultados
escolares, da inteligência, da produtividade dos trabalhadores). O avaliador é essencialmente
um técnico que tem que saber construir e saber usar os instrumentos que permitem medir os
fenômenos estudados. O segundo estágio trata de identificar e descrever como os programas
permitem atingir seus resultados. O terceiro estágio é fundamentado no julgamento. A
avaliação deve permitir o julgamento de uma intervenção. O quarto estágio está emergindo. A
avaliação é então feita como um processo de negociação entre os atores envolvidos na
intervenção a ser avaliada.
O exposto tende a denotar a importância de avaliação de sistemas, a descrição das
intervenções em saúde, que de acordo com Contandriopoulos et al. (1997) constituem “o
conjunto dos meios (físicos, humanos, financeiros, simbólicos) organizados em um contexto
específico, em um dado momento, para produzir bens ou serviços com o objetivo de
modificar uma situação problemática”.
Também vale ressaltar a importância deste contexto para a avaliação de programas em
saúde que têm como focos de análise processos complexos de organização de práticas
dirigidas para objetivos específicos (NOVAES, 2000). São considerados programas, tanto
aquelas propostas voltadas para a realização de um macro objetivo, a exemplo da implantação
de formas de atenção para populações específicas (atenção domiciliar para idosos, vacinação e
procedimentos de “screening” para grupos de risco para problemas de saúde determinados,
propostas terapêuticas para doenças e doentes priorizados etc.) e que envolvem instituições,
serviços e profissionais diversos, como atividades desenvolvidas em serviços de saúde, que
têm por objetivo prestar um determinado tipo de atendimento para uma dada clientela
(SHORTELL; RICHARDSON, 1978 apud NOVAES, 2000).
As definições da avaliação são tão numerosas que pode-se até chegar a dizer que cada
avaliador constrói a sua (CONTANDRIOPOULOS et. al., 1997). Estes autores sugerem a
adoção do conceito que se segue como definidor de avaliação, por ser este objeto de um
32
amplo consenso. Para avaliar intervenções deve ser lançado mão de dois tipos de estudos
avaliativos:
Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de
uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de
ajudar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de
critérios e de normas (avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um
procedimento científico (pesquisa avaliativa). Uma intervenção, qualquer que seja,
pode sofrer os dois tipos de avaliação. Podemos, por um lado, buscar estudar cada
um dos componentes da intervenção em relação a normas e critérios. Trata-se, então,
de uma avaliação normativa. Por outro, podemos querer examinar, por um
procedimento científico, as relações que existem entre os diferentes componentes de
uma intervenção. Trata-se, então, de pesquisa avaliativa (CONTANDRIOPOULOS
et al., 1997 p. 31).
Outros autores complementam a definição de avaliação normativa apresentando como
principais características proporcionar apoio aos gestores e profissionais na rotina dos
estabelecimentos, podendo ser realizada por pessoas diretamente envolvidas no programa.
Enquanto a pesquisa avaliativa se refere a um procedimento que se estima em fazer um
julgamento de uma intervenção usando métodos científicos (FIGUERÓ; FRIAS; NAVARRO,
2010).
No Brasil, de um modo geral, apenas os procedimentos voltadas para a realização de um
macro objetivo, a exemplo da implantação de formas de atenção para populações específicas
são considerados programas no âmbito da avaliação em saúde, mas já se observa uma maior
variabilidade no seu uso, o que faz com que a avaliação de programa deva se iniciar com uma
clara explicitação dos contornos do objeto a ser avaliado: propostas, ações programáticas,
atividades gerenciais, serviços, procedimentos, profissionais etc. (NOVAES, 2000).
Assim, ao final de um programa ou qualquer intervenção, quando há interesse sobre os
efeitos ou impactos que foram alcançados para o processo decisório pela continuação,
ampliação ou finalização da intervenção, projetando então para as avaliações chamadas
somativas. No entanto, um estudo avaliativo pode ser realizado com o objetivo de aprofundar
um tema ainda pouco explorado ou abordagens teóricas e metodológicas novas (FIGUERÓ;
FRIAS; NAVARRO, 2010).
A avaliação é uma função de gestão destinada a auxiliar o processo decisório visando
torná-lo mais racional e efetivo possível (HARTZ, 1997; SAMICO; FIGUERÓ; FRIAS,
2010). Os avaliadores só devem avaliar políticas e programas que tenham explicitado sua
33
teoria e as medidas ou indicadores correspondentes (HARTZ, 1999). Trata-se de contribuição
para a reprodutibilidade ou validade externa da intervenção governamental em larga escala.
Sendo assim é possível entender que as estratégias de avaliação devem ser uma
expressão prática do quadro teórico construído e do desenvolvimento do modelo lógico, esta
etapa considerada importante na apreciação da viabilidade de qualquer programa. Os modelos
lógicos ajudam a estabelecer e testar a razão do programa bem como a conceber um
instrumento de avaliação adequado (HARTZ, 1997; SAMICO; FIGUERÓ; FRIAS, 2010).
A necessidade de informação sobre o modo de funcionamento, qualidade, efetividade,
segurança e satisfação dos usuários do sistema de saúde é cada vez mais reconhecida e a
avaliação parece ser uma alternativa adequada (FIQUERÓ; FRIAS; NAVARRO, 2010).
Além disso, é imprescindível salientar que provavelmente quanto mais uma avaliação é
bem-sucedida, mais haverá possibilidades para realização de novas perguntas, contudo, a
avaliação é uma atividade dinâmica abrindo espaços para novas indagações envolvendo vários
atores com interesses diversificados.
Contudo é fundamental verificar se a política/programa possibilita uma avaliação, isto é,
se é considerada avaliável. Para isso, torna-se indispensável passar por um prévio estudo de
avaliabilidade, evitando assim, gastos desnecessários que envolvem uma avaliação mais
complexa. O estudo de avaliabilidade precede a etapa de avaliação propriamente dita e
favorece o consenso quanto ao interesse na realização de uma avaliação (PATTON, 2002
apud COSTA et al., 2010; SILVA et al., 2012).
3.3 Avaliabilidade Enquanto Estratégia de Pré-Avaliação
A avaliabilidade é o exame sistemático e preliminar de um programa, em sua teoria e
em sua prática, a fim de estabelecer se há justificativa para uma avaliação extensa e/ou para
melhor delimitar os objetivos do programa, bem como identificar área criticas a serem
priorizadas na avaliação (FERREIRA LIMA, 2004).
Para Youtie, Bozeman e Shapira (1999) apud Silva (2007) a Análise de Avaliabilidade
estuda o nível em que as características de cada programa afetam a possibilidade de realização
de uma avaliação eficaz. A pré-avaliação pergunta, a que extensão é possível avaliar os
efeitos do programa? O que deve ser medido? E, o que realmente pode ser medido?
34
Silva, et. al. (2012) compreendem o estudo de avaliabilidade ou pré-avaliação como as
ações que antecedem a etapa inicial de um processo avaliativo para estabelecer se um
programa está pronto para receber uma avaliação em algum momento, proporcionando aos
interessados pelo programa um maior entendimento sobre o mesmo.
Ainda sobre o Estudo de Avaliabilidade, este deve ser utilizado no aperfeiçoamento de
aspectos relacionados ao desenho e ao gerenciamento de programas e, ao mesmo tempo,
sistematizar a demanda por avaliações de resultados das ações do governo (FERREIRA;
CASSIOLATO; GONZALEZ, 2009).
O estudo de avaliabilidade foi idealizado na década de 1970 por Joseph Wholey, que
recomendava que esse estudo devesse ser conduzido em primeiro lugar, como uma préavaliação. Esse autor definiu que o objetivo do Estudo de Avaliabilidade é identificar em que
medida os objetivos do programa são mensuráveis e partilhados pelos principais interessados,
se a estrutura e recursos são razoáveis e suficientes para atingir os objetivos, e se os gestores
do programa irão utilizar os resultados das avaliações do programa. Como método, sugere
entrevistas com gestores e técnicos, observação não participativa de programas em operação
com visitas ao local, e a análise dos documentos do programa (NATAL et al., 2010).
Além do que já foi proposto por Wholey (1977) para o Estudo de Avaliabilidade,
Leviton et. al. (1998) propõe um processo cíclico buscando: Esclarecer os objetivos e metas
do programa, recorrendo aos documentos oficiais, normas, portarias e relatórios, informações
dos coordenadores e profissionais diretamente envolvidos com a sua implementação;
Desenvolvimento e pactuação do modelo lógico, este considerado como um dos principais
produtos do estudo, a elaboração dessa etapa deve contar com os interessados pelo programa;
Análise e comparação entre a realidade do programa e o modelo lógico, esta análise permite
identificar se todos os elementos identificados pelos informantes-chave ou descritos nos
documentos oficiais do programa foram considerados no modelo lógico e Recomendações
que se refere à necessidade de melhorar a clareza e adequação dos objetivos e metas do
programa, identificação de áreas para a melhoria do programa, componentes do programa que
podem ser avaliados e questões de avaliação que são pertinentes e factíveis.
Nesse sentido Ferreira, Cassiolato e Gonzalez (2009) corroboram com esse processo
quando propõe a Análise de Avaliabilidade em quatro etapas:
35
(a) Clarificação dos objetivos do programa, realizado pela revisão dos seus
documentos e por entrevistas com o gerente do programa e demais interessados; (b)
Desenvolvimento de um modelo de programa, incluindo objetivos imediatos,
intermediários e finais, e indicadores de performance, seguidos da apresentação
para o coordenador do programa como feedback; (c) Exploração da realidade do
programa por métodos tais como o exame das operações do programa e entrevistas
com clientes e fornecedores. Esse passo inclui a comparação da realidade do
programa com o programa modelo e a revisão do mesmo, seguido novamente pela
apresentação para o coordenador do programa como feedback; e (d) Elaboração das
Recomendações para: 1) Identificar áreas para o melhoramento do programa; 2)
Identificar componentes do programa que podem ser avaliados; 3) Identificar quais
questões avaliativas são úteis e praticáveis (FERREIRA; CASSIOLATO;
GONZALEZ, 2009).
Este estudo é indicado como um processo preliminar antes de uma avaliação e é
particularmente recomendado para identificar as necessidades de informação e conhecimento
das partes interessadas no programa, com o objetivo de recomendar o foco e os métodos da
avaliação (LEVITON, et al., 1998).
No fluxo elaborado por Gris (figura 1), da Universidade de Montreal, que representa a
pesquisa avaliativa, após uma adaptação realizada por Silva (2007), demonstrou os seis tipos
de análises descritos por Contandriopoulos et al. (1997), na qual foi inserida a análise de
avaliabilidade. Constata-se, na figura 1, que a análise estratégica não está representada. Isto se
deve ao fato de a análise de avaliabilidade ou pré-avaliação incorporar este tipo de análise.
36
Figura 1 - Componente da Intervenção e a Pesquisa Avaliativa
Análise de Avaliabilidade/
Pré-Avaliação
Situação
Problemática
Efeitos
Objetivos
Análise dos
efeitos
Análise da
intervenção
Serviços
Análise da
produtividade
Análise do
rendimento
Recursos
Análise da
implantação
Contexto
Adaptado de Gris, Universidade de Montreal, 1992 (SILVA, 2007)
Para Mendes et. al. (2010) a existência de uma situação problema na área da saúde é o
motivo pelo qual se constroem e implementam programas e intervenções, portanto, os
envolvidos na execução dos programas muitas vezes não conhecem ou conhecem pouco as
informações sobre a magnitude, transcendência e dados epidemiológicos do problema,
importantes para definir objetivos, metas e ações a serem desenvolvidas.
Desta forma fica indispensável que esses programas e intervenções sejam avaliados para
serem conhecidas em sua totalidade. Para Denis e Champagne (1990) apud Hartz et. al.
(1997):
A importância de avaliar a implantação de um programa revela-se indispensável
para se chegar a conhecer a totalidade das intervenções, no que se relaciona à
validade de seu conteúdo (intensidade com a qual as atividades são realizadas e sua
adequação em relação às normas existentes), e aos fatores explicativos das
37
defasagens observadas entre a planificação e a execução das ações. Ela obriga a
construir, a priori, a teoria do programa, especificando sua "natureza"
(componentes, práticas) e o contexto requerido como etapas prévias aos resultados
esperados.
A avaliação das intervenções de uma política é fundamental para verificar sua
efetividade, adotar estratégias diversas e específicas, assim como contribuir para melhorar seu
desempenho. Contudo, para possibilitar uma avaliação, a política precisa ser avaliável.
Portanto, torna-se indispensável passar por um estudo de avaliabilidade prévio para evitar
gastos desnecessários relacionados a tempo, recursos humanos e materiais que envolvem uma
avaliação mais complexa (PATTON, 2002 apud COSTA et al., 2010).
Uma descrição completa do programa, os modelos lógicos e/ou teóricos, as questões
fundamentais a serem abordadas pela avaliação, um plano de avaliação e o acordo entre as
partes interessadas sobre todos eles, são os produtos desejados de um Estudo de
Avaliabilidade (NATAL, 2010).
O desenvolvimento do modelo lógico do programa é entendido como uma das etapas
fundamentais no processo de realização da análise de avaliabilidade (SILVA, 2007). Para
Mendes et. al. (2010) este é considerado um dos principais produtos do estudo de
avaliabilidade.
O Estudo de Avaliabilidade, na perspectiva de Leviton et al. (1998) foi eleito como
subsídio técnico para desenvolvimento deste trabalho, o qual será mais detalhado no capítulo
4 (quatro) Referencial Teórico e Metodológico.
38
4
REFERENCIAL TEÓRICO E METODOLÓGICO
4.1 Delineamento do Estudo
Minayo (1994, p. 16) afirma entender que a metodologia é “o caminho do pensamento e
a prática exercida na abordagem da realidade”. A autora também define como as concepções
teóricas da abordagem, o conjunto de teorias que possibilitam a apreensão da realidade e
também o potencial criativo do pesquisador.
Trata-se de um estudo com abordagem qualitativa, pois tenta compreender a natureza de
um fenômeno social, a Política de Promoção da Saúde. A abordagem qualitativa norteia
estudos quando se quer captar algo dos aspectos subjetivos da realidade social
(RICHARDSON et. al. 2009).
Diante as possibilidades de estudos classificados na tipologia de estudos orientados pela
abordagem qualitativa, optamos pelo estudo de avaliabilidade para referenciar o estudo em
apreço.
4.1.1 Estudo de avaliabilidade
Estudos de avaliabilidade, conforme já referido nos capítulos introdutório e de revisão
de literatura, permitem saber em que medida um programa/política está em condições de ser
submetido a uma avaliação. Esta premissa também é reforçada por Mendes et. al., (2010).
Concernente ao exposto e tomando em consideração o objeto deste estudo, a
avaliabilidade da PNPS na 13ª Região de Saúde do Ceará, será examinada a luz do referencial
de avaliabilidade proposto por Leviton et. al. (1998).
Este autor considera que um estudo de avaliabilidade é um processo cíclico e dinâmico
que consiste em: a) esclarecimentos sobre os objetivos e metas do programa; b)
desenvolvimento e pactuação do modelo lógico com os interessados; c) análise e comparação
entre a realidade da política e o modelo lógico; d) elaboração de recomendações
(MEDEIROS, et al., 2010; MENDES, et al. 2010).
39
Neste sentido Silva et al. (2012) corrobora com esse processo quando afirma que na
avaliabilidade, deve ser feita a análise exploratória de questões como: verificar objetivos do
programa que não estão bem definidos ou que não ficaram claros para os profissionais que
atuam nos diversos níveis; verificar a implantação que não foi feita conforme previsto no
plano e que não há ainda tempo técnico para que os resultados esperados possam ter sido
produzidos; analisar concepções distintas acerca dos objetivos do programa, assim como
sobre os aspectos mais frágeis que requerem avaliação, bem como sobre os possíveis usos dos
resultados obtidos pelos diversos gestores e profissionais responsáveis pela implementação da
política.
O estudo de avaliabilidade da PNPS precede a etapa de avaliação propriamente dita e
tem como finalidades proporcionar um ambiente favorável para a avaliação, construir
entendimentos entre os envolvidos sobre as características, os objetivos, as expectativas e as
necessidades de informação sobre uma intervenção, além de buscar o consenso quanto ao
interesse na realização da avaliação, maximizando a potencialidade, a oportunidade e a
utilidade desta (SILVA et al., 2012).
4.1.2 Modelo Lógico – ML
Segundo Rowan (2000) apud Bezerra, et al., (2011) modelo lógico é um esquema
visual de um programa a ser implementado. Para o autor, o modelo lógico constitui uma
importante ferramenta de planejamento e avaliação nas diversas áreas de intervenção tanto
públicas quanto privadas. Ela demonstra o fluxo de relações existentes entre os recursos,
atividades, resultados e os impactos esperados. Nas versões mais completas se torna possível
ampliar esta relação causal, tendo como ponto de partida a intervenção na situação inicial que
a justifique no contexto, seja ele social, físico, político e institucional. De acordo com
Bezerra, Cazarin e Alves (2010: p77).
Modelo lógico possibilita aos gestores e avaliadores uma visão mais clara acerca da
racionalidade da construção da intervenção e das relações causais empregadas na sua
elaboração. Além disso, auxilia na construção de um entendimento comum entre
todos os envolvidos na intervenção a respeito do problema que se quer resolver, dos
objetivos e dos resultados esperados.
Para finalizar a construção do modelo lógico, é preciso refletir sobre as possíveis
influências do contexto sobre a implementação do programa. Deve ser identificado fator
relevante de contexto que podem contribuir ou comprometer o desenvolvimento das ações.
40
Este é um dado importante da realidade do programa, o qual irá permitir conhecer a
sustentabilidade das hipóteses assumidas na sua estruturação lógica para o alcance de
resultados. É importante mencionar que a apreciação sobre os fatores de contexto deve ser
continuamente atualizada (FERREIRA; CASSIOLATO; GONZALEZ, 2009).
Silva (2007) a partir da análise da teoria de um programa destaca a importância do
Modelo Lógico para a identificação de deficiências ou problemas em seu fluxo que poderão
interferir no seu desempenho. Avaliar a qualidade da teoria significa verificar se o programa
está bem desenhado e se apresenta um plano plausível de alcance dos resultados esperados
(SILVA, 2007). Desta forma, é necessária a articulação das idéias, hipóteses e expectativas
nas quais se baseiam o programa e o funcionamento esperado. Em muitos casos, segundo
Silva (2007), a teoria não é detalhada nos documentos oficiais, dificultando uma análise
adequada.
O objetivo do modelo lógico é ser um desenho funcional de como o programa poderá se
desenvolver, de sua possível execução em um determinado cenário e como pretende resolver
os problemas iniciais identificados. O modelo lógico poderá ser o ponto inicial de uma base
para um convincente relato do desempenho esperado, ressaltando onde está o problema objeto
do programa e como este se organiza para enfrentá-lo (SILVA, 2007).
Segundo Ferreira, Cassiolato e Gonzalez (2009), os elementos que compõem um
modelo lógico deverão ser os recursos (humanos, financeiros, intelectuais, tecnológicos, etc.)
existentes para desenvolver o programa; as operações/ações que deverão ser realizadas para
atingir a meta do programa; os produtos, resultados intermediários e finais, assim como as
hipóteses que sustentam as relações existentes; e as possíveis variáveis de contexto que devam
ser levadas em conta.
A sequência lógica, de como os princípios que indicam os recursos e as ações leva aos
resultados esperados, é com frequência indicada como a teoria do programa. De acordo com
Ferreira, Cassiolato e Gonzalez (2009), as hipóteses são de que os recursos certos serão
transformados em ações necessárias para os beneficiários certos, e isso, em um contexto
favorável, irá conduzir aos resultados que o programa pretende alcançar. Ao se explicitar
hipóteses de como o programa se desenvolverá, cria uma referência de como poderá ser
realizada tanto a gestão quanto a avaliação do programa.
41
No Canadá, os modelos teóricos, popularmente conhecidos como modelos lógicos,
constituem uma exigência governamental para avaliação das intervenções federais, desde o
início dos anos 80, e são considerados extremamente práticos pelos avaliadores, ajudando-os
a estabelecer e testar a razão do programa bem como a conceber um instrumento de avaliação
adequado (MONTAGUE, 1997 apud HARTZ, 1999).
No Brasil, atualmente o Ministério do Planejamento vem aplicando metodologia de
construção do modelo lógico em diversos órgãos Federais como forma de avaliar a
implantação e os progressos dos diversos Programas de Governo (FERREIRA;
CASSIOLATO; GONZALEZ, 2009).
Em se tratando de avaliação – relevância, eficiência, eficácia, impacto e
sustentabilidade, a utilização do modelo lógico pode contribuir no intuito de localizar e
sistematizar questões a serem avaliadas (GUERRERO, 2010). Este considerado por Mendes
et al. (2010) como uma das principais etapas do estudo de avaliabilidade de um programa.
4.1.3 Local do estudo
A pesquisa realizou-se na Região de Saúde de Tianguá, que se localiza na Região
Noroeste do estado do Ceará, distante 350 km de Fortaleza, por via terrestre, mas
precisamente, no Planalto da Ibiapaba, através da BR 222. Denominada 13ª CRES. A
população da região é de 298.017 habitantes (IBGE, 2011).
A região é composta por oito municípios assim denominados como nos mostra a figura
2: Carnaubal, Croatá, Guaraciaba do Norte, Ibiapina, São Benedito, Tianguá, Ubajara e
Viçosa do Ceará. Apresenta uma distância de sua sede para os municípios de sua jurisdição da
seguinte forma: 18 km para Ubajara, 27 km para Ibiapina, 42 km para São Benedito, 52 km
para Guaraciaba do Norte, 32 km para Carnaubal, 60 km para Croatá e 30 km para Viçosa do
Ceará, em rodovias com bom estado de conservação.
A Região possui vocação para desenvolver o potencial turístico direcionando-o para o
turismo ecológico, de lazer, cultural, esportivo (trekking, rappel, vôo livre, tirolesa, etc.) e de
recomposição.
42
Figura 2 - Localização e Composição da Macrorregião de Saúde de Sobral e da Região de
Saúde de Tianguá. Estado do Ceará, 2012.
Viçosa do
Ceará
Tianguá
Ubajara
Ibiapina
São Benedito
Carnaubal
Guaraciaba do Norte
Croatá
13ª Região de Saúde – 8 Municípios
04 Macrorregiões de Saúde
A Região de Saúde possui o nível básico e secundário, possui como porta de entrada na
rede básica as Unidades Básicas de Saúde (Estratégia Saúde da Família) e os serviços de
Vigilância à Saúde. Na atenção secundária possui hospitais municipais de pequeno porte e
médio para atendimentos locais e um Hospital de referência, Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS), um Centro de Atenção a Saúde do Trabalhador (CEREST), um Centro de
Especialidades Odontológicas (CEO). Todos os municípios desta Região de Saúde foram
contemplados no estudo para um potencial alcance da Política.
4.1.4 Período do estudo
A coleta de dados foi realizada após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da UVA durante o período dos meses de outubro de 2013 a fevereiro de 2014.
4.1.5 Sujeitos do estudo
Foram entrevistados 18 informantes-chave envolvidos diretamente com a execução da
PNPS nos oito municípios e Região de Saúde, conforme roteiro de entrevista semiestruturada
43
(Apêndice B e C), sendo que, destes sujeitos, oito são secretários municipais de saúde, seis
são coordenadores da Atenção Básica, dois coordenadores da Vigilância Epidemiológica, um
coordenador regional geral e um coordenador regional da atenção básica.
4.1.6 Técnicas e instrumentos para coleta de dados
Segue os passos metodológicos que conduziram a presente investigação, considerando
as etapas do Estudo de Avaliabilidade e correlacionando-as aos objetivos da referida pesquisa,
ao tempo em que sinalizamos as fontes que subsidiaram as técnicas e instrumentos de coleta
dos dados.
Quadro 1 - Etapas do Estudo de Avaliabilidade segundo objetivo e sua relação com as fontes
de dados e técnicas/instrumentos utilizados na pesquisa.
(Continua)
Objetivos Específicos da pesquisa
01
02
03
04
05
06
Examinar a conexão da PNPS
com a agenda de pactuação da
gestão do SUS;
Identificar na Programação
Anual da Saúde - PAS, 2010 a
2012, dos municípios que
integram a região de saúde da
Ibiapaba as ações específicas
da PNPS;
Identificar no Relatório Anual
de Gestão - RAG, 2010 a 2012,
dos municípios que integram a
região de saúde da Ibiapaba as
ações específicas da PNPS;
Passos
Fonte dos
dados
Técnica/ins
trumentos
Esclarecer
objetivos,
metas e ações
prioritárias da
PNPS
Documentos
oficiais, normas,
portarias,
programações e
relatórios sobre
a PNPS
Roteiro
de
coleta
nas
fontes
documentais
Documentos
disponíveis
sobre a PNPS
Entrevista
Identificar os mecanismos
semiestruturada
Desenvolvi
utilizados pela Região de
para
os
mento
e
Saúde para a implementação da
informantespactuação do
PNPS na Região da Ibiapaba;
chave (Apêndice
modelo lógico
B e C)
Identificar a compreensão dos
gestores sobre a PNPS;
Desenvolver o modelo lógico
da PNPS;
Roteiro
entrevista
de
Roteiro
entrevista
de
Fontes
Modelo lógico documentais e
construído
Roteiro
de
entrevista
44
Quadro 1 - Etapas do Estudo de Avaliabilidade segundo objetivo e sua relação com as fontes
de dados e técnicas/instrumentos utilizados na pesquisa.
(Conclusão)
Objetivos Específicos da pesquisa
07
08
Passos
Fonte dos
Técnica/ins
dados
trumentos
Informações dos
documentos
Fontes
oficiais
do
documentais e
programa
e
Modelo lógico
Modelo lógico
construído
Análise
e
comparação
Analisar o Modelo Lógico
entre
a
construído com a realidade
realidade
do
local;
programa e o
modelo lógico
Identificar
os
elementos
Recomenda
Entrevista dos
dificultadores e facilitadores no
ções
informantesModelo lógico
processo de execução das
chave
ações da PNPS.
Fonte: Elaborado pela autora a luz do referencial de avaliabilidade proposto por Leviton et. al. (1998).
Pesquisas a fontes documentais, técnica orientadora deste estudo, é um procedimento
metodológico que têm o documento como objeto de investigação. Este pode ser escrito e não
escrito, tais como: filmes, vídeos, slides, fotografias ou pôsteres (SÁ-SILVA, ALMEIDA e
GUINDANI, 2009). Nestas, os documentos são utilizados como fontes de informações,
indicações e esclarecimentos que trazem seu conteúdo para elucidar determinadas questões e
servir de prova para outras, de acordo com o interesse do pesquisador (FIGUEIREDO, 2007).
O roteiro de entrevista foi outra técnica que subsidiou a coleta de dados. O mesmo foi
direcionado aos gestores dos municípios e 13ª CRES da região de saúde, que abordaram
aspectos acerca da implantação da PNPS.
Este método tem a vantagem primordial de que são os mesmos atores sociais que
proporcionam os dados relativos à suas condutas, opiniões, desejos e expectativas
(LEOPARDI, 2001). Para esta autora ninguém melhor do que a própria pessoa envolvida para
falar sobre tudo aquilo que pensa ou sente do que tem experimentado.
De acordo com Tobar e Yalour (2001, p. 101) a entrevista baseia-se numa listagem de
perguntas ou temas a serem abordados em seu discurso. O ordenamento das perguntas e a
redação podem variar para cada entrevistado. “O pesquisador pode encontrar e seguir pistas e
novos temas, que surgem no curso da entrevista, mas o guia é um conjunto de instruções
claras às principais perguntas a serem feitas ou aos temas a serem explorados”.
Foram utilizados, na exploração da técnica de análise documental, os documentos
oficiais produzidos pelo Ministério da Saúde entre 2006 e dezembro de 2012. Os principais
45
critérios de escolha foram: documentos publicados em diário oficial, seminários e/ou
encontros que se encontram publicadas na página do Ministério da Saúde na internet,
publicações oficiais, informações dos diversos bancos de dados do Ministério da Saúde:
SISPACTO e Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Foram também fonte de
pesquisa os TCG e COAP assinados entre as secretarias estaduais e municipais de saúde com
o Ministério da Saúde.
4.1.7 Organização e análise dos dados
Como etapa inicial do processo avaliativo foi analisada os dados e informações de 2006
a dezembro de 2012. Este período foi selecionado, pois nele transcorreram as ações
específicas da PNPS desde a sua publicação até a data de início desta pesquisa.
Nessa etapa foi realizada uma primeira leitura flutuante dos documentos com o objetivo
de proporcionar destaque a dados julgados relevantes e estabelecer uma primeira
categorização. Após esta categorização, os textos foram relidos, sendo destacadas dos
mesmos as informações relevantes para a descrição da Política e contribuição para a
construção do modelo lógico da PNPS.
Nesta análise documental, foi possível identificar os objetivos da política, as ações
específicas e estratégicas de implantação para o seu desenvolvimento e implementação.
Na segunda etapa foi desenvolvido o modelo lógico e analisado com o propósito de
descrever de forma clara e coerente o modo de funcionamento da PNPS através de
documentos disponíveis sobre a PNPS no MS já analisados na etapa inicial e documentos dos
municípios (PAS e RAG). Paralelamente foi aplicado à entrevista semiestruturada para os
informantes-chave (APÊNDICE B e C) envolvidos diretamente na implementação da política.
Obteve-se o consentimento dos participantes para a realização das entrevistas, que foram
gravadas, transcritas e analisadas. O anonimato dos entrevistados e o sigilo das informações
foram garantidos.
Com o objetivo de analisar o conteúdo das informações coletadas a partir das entrevistas
com os informantes-chave foi utilizado o quadro 02 para categorizar as informações.
46
Quadro 2 - Categorização da Análise das Percepções dos Informantes-Chave.
Concepção dos gestores
Formação/
Objetivos
Função/
da PNPS
tempo
Implementação da PNPS na Região de Saúde
Responsabi
lidades
Recursos
necessários
Facilidades
Dificuldades
Resultados
Fonte: Elaborado pela autora
Após análise documental e categorização das informações dos informantes-chave foi
construída uma matriz com o modelo lógico da PNPS. Este produto foi apresentado aos
informantes-chave numa reunião da CIR, em uma das reuniões que acontecem mensalmente.
A terceira etapa foi constituída a partir da análise das informações dos participantes e
documentos oficiais do programa onde foi realizada a comparação entre a realidade do
programa e o modelo lógico, com o propósito de identificar se todos os elementos
identificados pelos informantes-chave ou descritos nos documentos oficiais do programa
foram considerados no modelo lógico.
A quarta etapa foi realizada a análise quanto à clareza e adequação dos objetivos e
metas da PNPS, buscou identificar possibilidades de superação de fragilidades e sugestões de
inclusões.
4.1.8 Aspectos éticos e legais da pesquisa
Quanto aos procedimentos éticos, esse estudo seguiu o que estabelece a Resolução Nº
466/2012 do CNS que trata dos princípios éticos em pesquisa com seres humanos que são: a
beneficência, a não maleficência, a autonomia e justiça.
Como garantia do sigilo das informações colhidas junto aos informantes-chave da
pesquisa em caso de uso das palavras destes, os mesmos tiveram sua identidade preservada.
Foi garantida no decorrer do estudo toda informação necessária. Não houve ocorrência que
ferisse a dignidades dos participantes ou que os expusesse.
Ressaltamos que a participação do sujeito no estudo foi registrada por meio da
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecida (TCLE - APÊNDICE A) dos
mesmos após leitura do texto do Termo e anuência a este. Subsidiamos, também, o estudo no
47
que concerne à observância aos princípios éticos, por meio da Carta de Anuência assinada
pela Coordenadora da 13ª Região de Saúde e do Termo de Fiel Depositário que foi anuído
pelos municípios de Viçosa do Ceará, Tianguá, Ubajara, Ibiapina, São Benedito, Carnaubal,
Guaraciaba do Norte e Croatá quanto à disponibilidade dos documentos sobre sua guarda
(APÊNDICE D e F).
Diante do exposto, acredita-se que houve a garantia dos preceitos éticos que envolvem a
pesquisa em seres humanos. O projeto de pesquisa foi inserido na Plataforma Brasil, avaliado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UVA, tendo sido recomendado pelo parecer Nº 384.441
de 04 de setembro de 2013.
4.1.9 Vivência da pesquisadora
Como primeiro passo para a coleta de dados solicitei a Coordenação Geral da Regional
de Saúde relação nominal e contatos telefônicos dos gestores e coordenadores da Atenção
Básica dos municípios da Região para agendamento para a realização da fase de campo das
entrevistas. O agendamento das entrevistas ocorria a partir da disponibilidade do sujeito. Em
três municípios entrevistamos o secretário de saúde e o coordenador da Atenção Básica no
mesmo dia. Nos demais, tornou-se necessário haver mais de um deslocamento para conseguir
o pleito.
Merece ressaltar que em dois municípios os gestores solicitaram antecipadamente o
roteiro de entrevista, solicitação que foi atendida por via impressa ou e-mail. Salientamos que,
foi necessário citar para os sujeitos as sete áreas específicas da PNPS para fins de
compreensão das perguntas norteadoras.
Houve dificuldade de inserção da entrevista na agenda dos gestores, principalmente os
secretários de saúde, diante as demandas diárias. Apesar do pouco tempo dos gestores, não
encontrei dificuldades em conseguir adesão de todos e fui muito bem recebida em todos os
municípios da 13ª Região de Saúde.
48
5
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Neste capítulo discorrem-se os resultados do estudo de avaliabilidade da PNPS,
orientados pelos objetivos específicos, os quais retomamos: Exame da conexão da PNPS com
a agenda de pactuação da gestão do SUS; identificação na Programação Anual da Saúde e nos
Relatórios Anuais de Gestão, 2010 a 2012, dos municípios que integram a região de saúde da
Ibiapaba as ações da PNPS; compreensão e implementação da PNPS na 13ª região de saúde: a
lente dos gestores; desenvolvimento e análise do Modelo Lógico da PNPS avançando na
identificação de elementos dificultadores e facilitadores no processo de execução das ações da
PNPS na região da Ibiapaba - CE.
5.1 A PNPS na Agenda do SUS
O texto da PNPS é visto em sua versão oficial, de seguinte forma: objetivos geral e
específicos, diretrizes, estratégias de implantação, responsabilidades das esferas de gestão e
ações específicas. Com a finalidade de dar mais visibilidade as conexões entre estes
elementos constituintes, elaborou-se uma matriz, expressa na Figura 3, a seguir. Evidenciamse, movimentos internos que demonstram a complexidade da mesma, porém, como afirma
Campos (2004), só se podia conceber a proposição de uma PNPS de modo transversal,
operando de forma articulada e integrada com diversas áreas especializadas, vários níveis de
complexidade e, em interface também com várias outras políticas.
As Responsabilidades de Gestão na Implementação da PNPS são distribuídas em 25
responsabilidades no total, sendo que 10 se apresentam como responsabilidades dos três entes.
Foi possível identificar 15 responsabilidades do ente federal, 16 do ente estadual e 19 do ente
municipal, conforme ilustrado na Figura 3. É importante está sob o ente municipal o maior
número de responsabilidades. Para Traverso-Yépez (2007), as orientações para a
implementação da PNPS, em sua grande maioria, estão voltadas para os gestores, realçando
que é no território lócus-regional que uma Política se faz viva.
49
Figura 3 - Matriz da PNPS de acordo com a Portaria Nº 687 de 30 de março de 2006.
OBJETIVO
GERAL
Promover
qualidade
vida
a
de
Reduzir
vulnerabilidades
e riscos à saúde
relacionados aos
seus
determinantes e
condicionantes
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
DIRETRIZES
ESTRATÉGIAS DE IMPLEMENTAÇÃO
Incorporar ações de Promoção da
Saúde na AB
Reconhecer na promoção
da saúde uma parte
fundamental da busca da
eqüidade, da melhoria da
qualidade de vida e de
saúde
Estruturação e fortalecimento das ações de promoção da saúde no
Sistema Único de Saúde, privilegiando as práticas de saúde
sensíveis à realidade do Brasil
Ampliar
autonomia
e
coresponsabilidade
de
sujeitos,
coletividades e poder público para
minimizar
e/ou
extinguir
as
desigualdades
Promover entendimento da concepção
ampliada de saúde entre trabalhadores
de saúde
Contribuir para resolubilidade do
sistema (qualidade – eficácia –
eficiência – segurança das ações de
PS)
Estimular alternativas inovadoras e
socialmente inclusivas das ações de PS
Valorizar o uso de espaços públicos
para o desenvolvimento das ações de
PS
Favorecer a preservação do meio
ambiente e promoção de ambientes
mais seguros e saudáveis
* Elaborada pelas autoras
Contribuir a elaboração de políticas
públicas integradas para a melhoria da
qualidade de vida
Ampliar os processos de integração,
com base na cooperação, solidariedade
e gestão democrática
Prevenir fatores determinantes e/ou
condicionantes de doenças e agravos
Estimular a adoção de modos de viver
não-violentos
Desenvolver uma cultura de paz no
país
Estimular
as
ações
intersetoriais, buscando
parcerias que propiciem
o
desenvolvimento
integral das ações de
promoção da saúde
Fortalecer a participação
social como fundamental
na
consecução
de
resultados de promoção
da saúde, em especial a
eqüidade
e
o
empoderamento
individual e comunitário
Promover mudanças na
cultura organizacional,
com vistas à adoção de
práticas horizontais de
gestão e estabelecimento
de redes de cooperação
intersetoriais
Incentivar a pesquisa em
promoção da saúde,
avaliando
eficiência,
eficácia, efetividade e
segurança das ações
prestadas
Divulgar e informar das
iniciativas voltadas para
a promoção da saúde
para profissionais de
saúde,
gestores
e
usuários
do
SUS,
considerando
metodologias
participativas e o saber
popular e tradicional
Estímulo à inserção de ações de promoção da saúde em todos os
níveis de atenção, com ênfase na atenção básica, voltadas às ações
de cuidado com o corpo e a saúde; alimentação saudável e
prevenção, e controle ao tabagismo
Desenvolvimento de estratégias de qualificação em ações de
promoção da saúde para profissionais de saúde inseridos no
Sistema Único de Saúde;
Apoio técnico e/ou financeiro a projetos de qualificação de
profissionais para atuação na área de informação, comunicação e
educação popular referentes à promoção da saúde que atuem na
Estratégia Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários
de Saúde:
Apoio a estados e municípios que desenvolvam ações voltadas
para a implementação da Estratégia Global, vigilância e prevenção
de doenças e agravos não transmissíveis
Apoio à criação de Observatórios de Experiências Locais
referentes à Promoção da Saúde
Criação e divulgação da Rede de Cooperação Técnica para
Promoção da Saúde
Inclusão das ações de promoção da saúde na agenda de atividades
da comunicação social do SUS;
Inclusão da saúde e de seus múltiplos determinantes e
condicionantes na formulação dos instrumentos ordenadores do
planejamento urbano e/ou agrário (planos diretores, agendas 21
locais, entre outros)
Apoio ao desenvolvimento de estudos referentes ao impacto na
situação de saúde considerando ações de promoção da saúde
Estabelecimento de intercâmbio técnico-científico visando ao
conhecimento e à troca de informações decorrentes das
experiências no campo da atenção à saúde, formação, educação
permanente e pesquisa com unidades federativas e países onde as
ações de promoção da saúde estejam integradas ao serviço público
de saúde:
(Continua)
RESPONSABILIDADE DAS
ESFERAS DE GESTÃO
AÇÕES
ESPECÍFICAS
Alimentação Saudável
ESFERA FEDERAL
15 responsabilidades
Prática
corporal/
Atividade física
Prevenção/Controle
do Tabagismo
ESFERA ESTADUAL
16 responsabilidades
ESFERA
MUNICIPAL
19 responsabilidades
Redução
da
morbimortalidade em
decorrência do uso de
Álcool e drogas
Redução
da
morbimortalidade por
acidentes de Trânsito
Estímulo à Cultura de
Paz
Promoção
Sustentabilidade
da
50
Figura 3 - Matriz da PNPS à luz da Portaria Nº 687 de 30 de março de 2006.
Fonte: Elaborado pela autora
(Conclusão)
51
A complexidade da implementação da PNPS, como podemos inferir, requer a
articulação de vários segmentos, setores e atores que precisam trabalhar de forma integrada
tanto no que se refere aos três entes federados quanto na articulação interna e externa as
Políticas, Ações e Estratégias do Ministério da Saúde.
As fontes documentais examinadas demonstram a amplitude da PNPS, se examinada
por meio de lentes que permita enxergá-la para além das ações específicas anunciadas no
texto da própria PNPS. Para cada ação específica pode-se identificar interfaces com outras
políticas, programas e/ou projetos.
Para Traverso-Yépez (2007) a PNPS como uma das estratégias de produção de saúde
aparece articulada com as outras políticas e tecnologias do SUS, possibilitando então o foco
nos determinantes sociais da saúde. A inferência pode ser compreendida se tomarmos em
consideração o referencial de Promoção da Saúde expresso no texto introdutório da PNPS que
a define como: uma intenção de reconhecer e operacionalizar a promoção da saúde,
ratificando o compromisso do SUS com a promoção da saúde, a inserindo nas demais
políticas nacionais. Tal conceito sinaliza para uma necessária reflexão que a estruturação da
operacionalização da PNPS não está subscrita apenas às ações específicas, mas em processos
desencadeados pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.
Tomando em consideração a transversalidade da Promoção da Saúde, foi identificada a
interface da PNPS com as demais Políticas, Programas e Projetos vinculados a Política
Nacional de Saúde, embora se reconheça que o campo da Promoção da Saúde não tem seus
limites contornados no setor saúde. A Figura 4 visa apresentar estas conexões.
52
Figura 4 - Interface da Política Nacional de Promoção da Saúde
(Portaria Nº 687 MS/GM, de 30 de março de 2006) com demais programas e projetos do SUS
Objetivos
Estratégia de
Implementação
Diretrizes
Inserção no Pacto pela Saúde –
2006; Realização Seminários;
Publicação de Anais; Inserção
no COAP
Política
Nacional
Alimentação e Nutrição
de
Programa Academia da Saúde
Responsabilidades
federativas
Divulgação
implementação
PNPS
AÇÕES
e
da
Alimentação Saudável
Prática
corporal/Atividade
física
Programa Nacional de Controle
do Tabagismo no Brasil
Tabagismo
Política do MS para a Atenção
Integral aos Usuários de Álcool
e outras Drogas
Álcool e drogas
Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Acidentes
de Trânsito
Acidentes de Trânsito
Princípios da Cultura de Paz
Prevenção da Violência e
Estímulo a Cultura de
Paz
Interface entre saúde e meio
ambiente
Sustentabilidade
Fonte: Elaborado pela autora
A Figura 4 nos conduz a interpretação que as interfaces da PNPS com outras Políticas
e/ou Projetos estratégicos da Política Nacional de Saúde se dá, fundamentalmente, a partir da
aproximação com as áreas específicas expressas na PNPS. Ao tempo em que este dado pode
evidenciar uma clara priorização da Política de Saúde trabalhar com problemas emergentes;
visto que estes se encontram presentes tanto em iniciativas específicas quanto em Políticas
mais abrangentes; também é possível problematizar se esta direção não revela uma visão
comportamentalista da Promoção da Saúde e, consequentemente da própria PNPS, visto que,
53
ao tema promoção da saúde, apresenta duas tendências de abordagens principais, conforme
descrito por Buss (2009): uma com enfoque comportamental, guiada pelos hábitos e estilos de
vida e outra guiada pela concepção de qualidade de vida e pelos determinantes gerais das
condições de vida e saúde da sociedade.
Outra leitura que a Figura 4 nos permite é a inferência da interface da promoção da
saúde com documentos de gestão orientadores da Política Nacional de Saúde. Neste sentido,
destaca-se o Pacto pela Saúde e, mais recentemente o Contrato Organizativo de Pública.
No ano de 2006, o Pacto pela Saúde foi publicado através da Portaria/GM nº 399, de 22
de fevereiro e consolidou no Sistema Único de Saúde. Desta forma um Pacto firmado entre os
gestores do SUS, em três dimensões: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de
Gestão. Esse Pacto é resultante de um intenso trabalho de discussão de cerca de dois anos, e
apresentou mudanças significativas para a execução do SUS. Este processo de habilitação das
competências e atribuições dos entes federado foi substituído pela adesão solidária aos
Termos de Compromisso de Gestão (BRASIL, 2006).
Ainda que o Pacto pela Saúde tenha sido publicado anterior a PNPS, pode ser
visualizada na dimensão do Pacto pela Vida, a promoção da saúde como responsabilidade das
três esferas de gestão. O compromisso dos gestores do SUS com a promoção da saúde é
perceptível neste documento, com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável.
O trecho a seguir, extraído do texto do Pacto pela Saúde, revela o dito:
Elaborar e implementar uma Política de Promoção da Saúde, de responsabilidade
dos três gestores; Enfatizar a mudança de comportamento da população brasileira de
forma a internalizar a responsabilidade individual da prática de atividade física
regular, alimentação adequada e saudável e combate ao tabagismo; Articular e
promover os diversos programas de promoção de atividade física já existentes e
apoiar a criação de outros; Promover medidas concretas pelo hábito da alimentação
saudável; Elaborar e pactuar a Política Nacional de Promoção da Saúde que
contemple as especificidades próprias dos estados e municípios devendo iniciar sua
implementação em 2006 (BRASIL, 2006).
Em 30 de março de 2006, a Política Nacional de Promoção da Saúde é instituída por
meio da Portaria Nº 687, com o objetivo principal de promover a qualidade de vida e reduzir
vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes,
conforme já referenciamos anteriormente.
Evidencia-se que o texto da PNPS enfatiza o que foi proposto pelo Pacto como
elaboração, divulgação e implementação da PNPS; alimentação saudável; prática
54
corporal/atividade física; prevenção e controle do tabagismo a serem trabalhadas por todas as
esferas de gestão. Lembrando que ambos foram instituídos quase que concomitantemente,
tendo o pacto antecedido dias a PNPS. A convergência entre processos orientadores da
Política Nacional de Saúde é por nós vista como uma fortaleza para potencializá-la.
Neste ínterim de apresentar a PNPS e correlacioná-la com os demais movimentos e
processos da Política Nacional de Saúde, registramos que, passados seis anos da
institucionalização da PNPS, temos a regulamentação pelo Poder Executivo Federal da Lei nº
8.080, por meio do Decreto nº 7.508, de 2011 visando dar transparência à gestão do SUS, por
intermédio do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde. Neste, são definidas, entre
outros aspectos, as responsabilidades e as atribuições de cada ente federado na provisão de
ações e serviços de saúde, os investimentos na rede de serviços, além dos critérios de
avaliação dos resultados e formas de monitoramento permanente (BRASIL, 2011).
Dentre as diretrizes e metas pactuadas identificamos na diretriz 2 – Aprimoramento da
Rede de Atenção às Urgências, com expansão e adequação de Unidades de Pronto
Atendimento (UPA), de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), de prontossocorros e centrais de regulação, articulada às outras redes de atenção, como indicador
universal: Proporção de unidades de saúde com serviço de notificação de violência
implantada; na diretriz 7 – Redução dos riscos e agravos à saúde da população, por meio das
ações de promoção e vigilância em saúde, como indicador específico a proporção de polos do
Programa Academia da Saúde com profissional de saúde vinculado e na diretriz 12 –
Implementação de novo modelo de gestão e instrumentos de relação federativa, com
centralidade na garantia do acesso, gestão participativa com foco em resultados, participação
social e financiamento estável, como indicador específico a proporção de municípios da
região com ações ou políticas de promoção de equidade contempladas nos respectivos planos
de saúde.
Identifica-se nestes indicadores uma relação com as ações específicas da PNPS.
Inferência que reforça a centralidade das ações específicas no módus operandi da referida
Política. Este olhar de algum modo “reducionista” da PNPS é problematizado nos
movimentos de revisão a que esta foi submetida. Como dito anteriormente, desde final de
2013, a PNPS vem passando por um processo de revisão. Em texto preliminar para a reedição
da PNPS, objeto de estudo e discussão no Seminário Nacional de revisão da PNPS, ocorridos
nos dias 15 e 16 de maio deste ano (2014), foi argumentado que nos últimos anos o MS
55
assumiu novas demandas e compromissos nacionais e internacionais que o impulsionaram a
um processo de revisão da PNPS; com destaque para algumas ações sociais coordenadas pela
Casa Civil com vistas ao enfrentamento da Pobreza e Segurança viável. É referido ainda
mudanças na legislação, como a publicação do Decreto nº 7.508, de 2011, que regulamentou a
Lei orgânica da Saúde (Lei no. 8.080/90), dispondo sobre a articulação interfederativa com
ênfase na equidade entre as regiões de saúde, e da Lei Complementar nº 141, de 2012, que
regulamentou a Emenda Constitucional nº 29 e estabeleceu os critérios de rateio dos recursos
de transferências para a saúde (BRASIL, 2012).
No âmbito Internacional, eventos importantes promovidos pela Organização das Nações
Unidas – ONU e suas agências, cujas Declarações foram ratificadas pelo Governo Brasileiro,
também trouxeram desafios e propostas a serem consideradas nas políticas públicas, em
particular para a PNPS. É citado como exemplos: o Fórum Global ocorrido em abril de 2011
em Moscou, cujo objetivo foi enfrentar o desafio das Doenças Crônicas Não Transmissíveis; a
Reunião de Alto Nível da ONU sobre Doenças Crônicas Não Transmissíveis ocorrida em
Nova York, setembro de 2011; a conferência sediada pelo estado brasileiro da Cúpula
Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde, ocorrida no Rio de Janeiro, em outubro de
2011; a Conferência das Nações Unidas sobre Desenvolvimento Sustentável também ocorrida
no Rio de Janeiro em junho de 2012; e finalmente a Conferência Global de Promoção da
Saúde, tematizada Saúde em todas as Políticas que ocorreu em Helsinque em junho de 2013
(BRASIL, 2014).
A estrutura prevista para a “nova” PNPS é orientada por Princípios e Valores que
representam o fundamental de todas as práticas e ações na esfera de atuação da PNPS;
Objetivos que sinalizam a imagem objetivo; Diretrizes, compreendidas como linhas que
fundamentam as ações e explicitam as finalidades da PNPS; Eixos Transversais enquanto
referências para a formulação da agenda de promoção da saúde, seguidos as Estratégias
Operacionais e Temas Prioritários para a operacionalização da PNPS (BRASIL, 2014).
Esta estrutura sinaliza a ampliação do alcance das ações de promoção da saúde
orientado por princípios e valores latos consonantes com uma promoção da saúde definida por
Buss (2000) como uma abordagem guiada pela concepção de qualidade de vida e pelos
determinantes gerais das condições de vida e saúde da sociedade. Entretanto, entendemos que
a estrutura de uma Política representa uma intencionalidade, uma norma, mas, por si só não
garantirá sua efetivação. Os temas prioritários não podem ser lidos unilateralmente como
56
única possibilidade de implementação/financiamento da PNPS, para que não seja equiparada
ao desenho de ações estratégicas da versão anterior da PNPS. A expectativa é que a nova
versão da PNPS amplie as possibilidades de ações em Promoção da Saúde fundada nos
determinantes da saúde e, que seja tomada em considerações os contextos territoriais e a
capacidade inventiva destes como respostas as suas necessidades e desejos.
Tendo registrado a PNPS no seu contexto nacional, prossegue-se a análise da
implementação desta com um olhar mais focado na Região de Saúde, lócus desta
investigação.
5.2
A PNPS numa Região de Saúde do Ceará
A Região de Saúde da Ibiapaba está localizada no Noroeste do estado do Ceará, distante
350 km de Fortaleza, por via terrestre, mais precisamente, no Planalto da Ibiapaba, através da
BR 222. Denominada 13ª CRES. A população da região é de 298.017 habitantes (IBGE,
2011). É composta por oito municípios assim denominados: Carnaubal, Croatá, Guaraciaba
do Norte, Ibiapina, São Benedito, Tianguá, Ubajara e Viçosa do Ceará.
A Região de Saúde dispõe dos níveis básico e secundário de atenção à saúde, estabelece
como porta de entrada na rede básica as Unidades Básicas de Saúde (Estratégia Saúde da
Família) e os serviços de Vigilância à Saúde. Na atenção secundária possui hospitais
municipais de pequeno porte e médio para atendimentos locais e um Hospital de referência,
Centros de Atenção Psicossocial – CAPS, um Centro de Atenção a Saúde do Trabalhador CEREST, um Centro de Especialidades Odontológicas – CEO. A região conta com 278
estabelecimentos de saúde entre Unidades Básicas de Saúde e estabelecimentos de média
complexidade, cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES
(competência março/14). Todos os municípios desta Região de Saúde foram contemplados no
estudo para um potencial alcance da PNPS.
Nos oito municípios da Região de Saúde foi assinado o Termo de Compromisso de
Gestão – TCG. Recorda-se que no item 1 do TCG foi definido as responsabilidades gerais da
gestão do SUS, e, mais especificamente no subitem 1.2 define-se as ações de promoção da
saúde, prevenção de riscos, danos e agravos. Foi averiguado no TCG do ano de 2010, que
todos os municípios da região estudada pactuaram em seus termos de compromisso que
realizavam as ações descritas no item 1.2 em seus territórios.
57
Outro instrumento de pactuação na Região de Saúde foi o COAP, documentos este
assinada em 2012 pelos prefeitos e gestores de saúde, firmando um compromisso regional
para cumprimento das diretrizes e metas firmadas no Contrato. Relacionado à PNPS, e a
Região de Saúde estudada assumiu, em seu contrato, o compromisso com o indicador:
Proporção de unidades de saúde com serviço de notificação de violência implantada.
Considera-se, entretanto, que a expectativa de implementação da PNPS monitorada por
um único indicador é insuficiente. Sendo assim ainda que este indicador diz respeito apenas a
uma das ações específicas. Nos discursos dos gestores evidencia-se o desconhecimento destes
em relação a esse indicador pactuado no COAP em 2013, embora, esse instrumento tenha sido
pactuado pelos próprios gestores da Região. (Ainda neste tópico discute-se os indicadores
identificados pelos gestores referentes à implementação da PNPS).
Além do COAP, durante a fase de análise dos documentos, foram acessados dois
instrumentos fundamentais para a gestão municipal: Programação Anual de Saúde - PAS e
Relatório Anual de Gestão-RAG, visto que estes se constituem como pré-requisitos para o
financiamento da Política de Saúde no âmbito municipal, além de, mais recentemente terem
sido inseridos na Lei 141/2012 que Regulamenta o Art. 198 da Constituição Brasileira, que
dispõe sobre os valores mínimos a serem aplicados pelos entes federados e estabelece as
normas de fiscalização, avaliação e despesas com saúde (BRASIL, 2012).
A leitura da PAS e do RAG foi orientada no sentido de identificar se as ações previstas
pela PNPS constavam nestes instrumentos estratégicos de gestão. O quadro 3, apresenta o
resultado deste processo de busca nos anos de 2010, 2011 e 2012. O ano de 2013 não foi
incluído nesta etapa do estudo em função da data em que os municípios apresentaram seus
Relatórios de Gestão, março de 2014. Quanto a Programação Anual alguns municípios ainda
não haviam aprovado no Conselho Municipal de Saúde, o referido instrumento estava em
processo de construção. Portanto, posterior à saída de campo das pesquisadoras.
58
Quadro 3 - Distribuição das ações específicas da PNPS nos Instrumentos de Gestão (PAS e
RAG) dos Municípios da 13ª CRES Região de Saúde.
MUNICÍPIOS
Município A
Município B
Município C
Município D
Município E
Município F
Município G
Município H
2010
PAS
S
S
N
S
N
N
S
S
2011
RAG
S
S
N
S
N
N
S
S
PAS
S
S
N
S
N
N
S
S
2012
RAG
S
S
N
S
N
N
S
S
PAS
S
S
N
S
N
N
S
S
RAG
S
S
N
S
N
N
S
S
Fonte: Elaborado pela autora
LEGENDA:
S-SIM
Municípios que possuem ações específicas da PNPS na PAS e RAG
N-NÃO
Municípios que não possuem ações específicas da PNPS na PAS e RAG
Ao todo foram analisados 48 instrumentos de gestão dos municípios da Região de
Saúde, sendo 24 Programações Anuais de Saúde – PAS relativas aos anos de 2010, 2011 e
2012 e 24 Relatórios Anuais de Gestão – RAG também relativos ao mesmo período.
Constata-se que dos 08 municípios estudados, 5 pactuaram ações da PNPS em seus
Instrumentos de Gestão, no eixo Atenção Integral à Saúde e/ou Vigilância à Saúde. Este dado
nos permite inferir que a PNPS ainda precisa está presente de forma mais específica em 3
municípios, para se tornar uma Política organicamente incorporada às demais Políticas do
SUS, no âmbito da região estudada.
Considerando uma relação próxima entre financiamento e implementação de uma
Política nos cenários municipais/regional; em seguida foi realizada uma análise do
investimento da PNPS na 13ª Região de Saúde no Ceará.
Registra-se que os repasses aconteceram do Fundo Nacional de Saúde (Ministério da
Saúde) para o Fundo Estadual do Ceará e ou Fundo Municipal. Enfatiza ainda que o
financiamento era orientado pela lógica das Ações Específicas. Neste sentido, identificou que
houve mais investimentos para algumas Ações Específicas da PNPS.
59
O quadro 4, a seguir, visa dimensionar quais as Ações Específicas da PNPS que foram
financiadas, no âmbito nacional, estadual e regional e os respectivos valores financeiros
investidos desde sua institucionalização (2006) até o ano de 2012.
Quadro 4 - Distribuição dos recursos financeiros destinados à execução de ações da PNPS
Brasil/Ceará/ 13ª Região de Saúde.
(Continua)
Ano
2006
Áreas específicas
I - Redução da Morbimortalidade
por acidentes de trânsito;
II - Prevenção da Violência e
estímulo à cultura de paz.
2007
Recursos Investidos
Estado do
13ª Região de
Brasil
Ceará
Saúde/CE
População (DATASUS/ANO 2012)
193.976.530
8.606.005
306.828
(100%)
(4,4%)
(3,5%)
R$ 824.031,00
R$ 42.258,00
R$ 0,00
R$ 18.581.773,00
R$ 1.402.258,00
R$ 100.000,00
R$ 35.712.639,41
R$ 1.280.229,73
R$ 52.643,67
I - Alimentação Saudável
II - Prática corporal/ atividade
física.
III - Redução da Morbimortalidade
por acidentes de trânsito.
IV - Prevenção da Violência e
estímulo à cultura de paz.
20081
I - Alimentação saudável;
II - Prevenção e controle do
tabagismo;
III- Prática corporal/ atividade
física.
IV- Redução da Morbimortalidade
em decorrência do uso abusivo do
álcool e outras drogas;
V- Redução da Morbimortalidade
por acidentes de trânsito;
VI - Prevenção da Violência e
estímulo à cultura de paz;
VII – Promoção do
desenvolvimento sustentável.
1
As portarias constavam as sete ações da PNPS, os municípios da 13ª Região de Saúde ao enviar o projeto
optaram por trabalhar as ações: Prática corporal/ atividade física; Redução da Morbimortalidade por acidentes de
trânsito; Prevenção da Violência e estímulo à cultura de paz.
60
Quadro 4 - Distribuição dos recursos financeiros destinados à execução de ações da PNPS –
Brasil/Ceará/ 13ª Região de Saúde.
(Continuação)
Ano
2009¹
2010¹
2011¹-2
2
Áreas específicas
I - Alimentação saudável;
II - Prevenção e controle do
tabagismo;
III- Prática corporal/ atividade
física.
IV- Redução da Morbimortalidade
em decorrência do uso abusivo do
álcool e outras drogas;
V- Redução da Morbimortalidade
por acidentes de trânsito;
VI - Prevenção da Violência e
estímulo à cultura de paz;
VII – Promoção do
desenvolvimento sustentável.
I - Alimentação saudável;
II - Prevenção e controle do
tabagismo;
III- Prática corporal/ atividade
física.
IV- Redução da Morbimortalidade
em decorrência do uso abusivo da
álcool e outras drogas;
V- Redução da Morbimortalidade
por acidentes de trânsito;
VI - Prevenção da Violência e
estímulo à cultura de paz;
VII – Promoção do
desenvolvimento sustentável.
I - Alimentação saudável;
II - Prevenção e controle do
tabagismo;
III- Prática corporal/ atividade
física.
IV- Redução da Morbimortalidade
em decorrência do uso abusivo do
álcool e outras drogas;
V- Redução da Morbimortalidade
por acidentes de trânsito;
VI - Prevenção da Violência e
estímulo à cultura de paz;
VII – Promoção do
desenvolvimento sustentável.
Recursos Investidos
Estado do
13ª Região de
Brasil
Ceará
Saúde/CE
População (DATASUS/ANO 2012)
193.976.530
8.606.005
306.828
(100%)
(4,4%)
(3,5%)
R$ 64.195.950,00
R$ 2.574.850,00
R$ 240.000,00
R$ 55.070.000,00
R$ 1.481.875,00
R$ 175.000,00
R$ 4.703.000,00
R$
135.211.500,00
Academia de
Saúde
R$ 73.500.000,00
R$ 197.000,00
Academia de
Saúde
R$ 2.140.000,00
Apesar dos recursos para construção e custeio de academia de saúde não serem oriundos do Piso Variável de
Vigilância e Promoção, consideramos a sua inclusão importante por fomentar, implantar e implementar ações
específicas da PNPS como a Prática corporal/atividade física.
61
Quadro 4 - Distribuição dos recursos financeiros destinados à execução de ações da PNPS –
Brasil/Ceará/ 13ª Região de Saúde.
(Conclusão)
Áreas específicas
Ano
2012¹-²
I - Alimentação saudável;
II - Prática corporal/ atividade
física.
III - Redução da Morbimortalidade
por acidentes de trânsito;
IV - Prevenção da Violência e
estímulo à cultura de paz.
TOTAL DE RECURSOS
Recursos Investidos
Estado do
13ª Região de
Brasil
Ceará
Saúde/CE
População (DATASUS/ANO 2012)
193.976.530
8.606.005
306.828
(100%)
(4,4%)
(3,5%)
R$
181.208.000,00
Academia da
Saúde
R$ 98.760.000,00
R$ 5.382.000,00
Academia da
Saúde
R$ 1.340.000,00
R$ 240.000,00
R$ 490.803.893,41
R$ 16.866.470,73
R$ 1.004.643,67
(100%)
(3,4%)
(6,0%)
Fonte: Elaborado pela autora
Ressalta-se que, para fins deste registro, foi consultado 65 normas, sendo 3 editais e 62
portarias de financiamento da PNPS para fins de análise do valor dos recursos destinados a
execução da PNPS, visto que, não há disponibilidade de dados estratificados por região nos
documentos oficiais. Entrou em cena, portanto, o ofício do pesquisador de contabilizar todas
as informações.
Para fins de entendimento do quadro 4, registramos que no período de 2008 a 2011 foi
disponibilizada aos municípios a possibilidade de definir as ações específicas da PNPS a
serem trabalhadas, dentre as sete Áreas Específicas da PNPS. O município construía o
projeto na área considerada de maior relevância para ser desenvolvida em seus territórios. Nos
documentos verificados não identificamos em quais áreas os municípios optaram para
trabalhar. Neste sentido, para fins de análise da priorização das Áreas Específicas financiadas,
consideramos as sete áreas.
A análise do quadro 4, nos permite identificar que os recursos transferidos do Fundo
Nacional de Saúde para o Estado do Ceará representou 3,4% do total de recursos investidos
pelo Ministério da Saúde para fins de implementação das ações específicas da PNPS. Ao
analisarmos proporcionalmente, a população cearense em relação à população brasileira. Pode
se identificar que o Ceará responde por 4,4% do total da população brasileira (IBGE/2012).
62
Por esta lente, identifica-se que o recurso financeiro repassado para o Ceará é inferior ao
esperado, se tiver com referência a base populacional. Se for ampliada esta lente para outras
interpretações, podemos relacionar o investimento financeiro com o número de Equipes da
Estratégia Saúde da Família no Estado do Ceará (ESF, ESF M1, ESF M2). O Ceará dispõe de
1.789 equipes, representando 3,8% do total de equipes no Brasil. Novamente existe um
investimento menor para o Estado, se tomado em consideração, o número de equipe da ESF.
Ou seja, em ambas as situações, o repasse não foi fator impulsionador da Política no estado.
Caberia aqui ainda uma discussão sobre o princípio da equidade, se considerar os indicadores
sociais do estado. Mas, nos limitamos, para este momento com as reflexões apresentadas.
Prosseguindo com a análise do quadro 4, quando se segmenta a análise comparativa
para a região de saúde em estudo, constatamos que a 13ª Região de Saúde representa 3,5% da
população cearense (DATASUS/IBGE/2012), e que recebeu em recursos financeiros para
implementar as ações da PNPS o equivalente a 6% dos recursos disponibilizados para o
Estado do Ceará. Assim, contrariamente ao dito na relação ao Ceará/Brasil, identifica-se um
investimento para efetivação da Política na 13ª Região superior a média estadual. No entanto,
é preciso verificar que um dos municípios da Região de Saúde não recebeu financiamento
para tal fim, visto que não submeteu projeto aos editais e portarias publicados pelo Ministério
da Saúde para investimento das ações específicas da PNPS, no período avaliado. O exposto
nos coloca a frente de um questionamento (não possível de ser respondido neste estudo), será
que a proporção de financiamento para os municípios cearenses inferior a média nacional se
deveu a não apresentação de projetos? Todos os projetos apresentados foram financiados?
Como referido anteriormente, a construção de Academia de Saúde com o objetivo de
fomentar Prática Corporal e Atividade Física foi considerada como ação de promoção da
saúde incentivada pelo Ministério da Saúde. Igualmente, elucida-se que até o ano de 2012,
não foi localizado investimentos com esta finalidade na Região estudada.
O exposto até aqui nos conduz a concordar com Malta e Castro (2009), ao afirmarem
que apesar do enorme avanço para a consolidação da PNPS, o investimento com recursos
financeiros para a implementação desta são inferiores aos desejáveis. Acrescentamos ainda
que além da insuficiência de financiamento, ensejamos que outras insuficiências sejam
suplantadas, como aquelas relacionadas à própria compreensão de promoção da saúde e a
incorporação desta nas práticas de atenção, gestão, formação e controle social.
63
Neste sentido nos direcionamos ao próximo tópico que visa apresentar os gestores da
Região de Saúde, sujeitos deste estudo, e suas concepções sobre promoção da saúde.
5.3
Concepções de Promoção da Saúde expressas pelos gestores da 13ª Região de
Saúde
Os gestores (Coordenador regional, secretários municipais de saúde e coordenadores de
atenção básica e de vigilância) da 13ª. Região de Saúde constituem-se como profissionais com
formação
universitária,
predominando
a
categoria
enfermeiro;
embora
tenhamos
farmacêutico, administrador de empresa, pedagogo e fisioterapeuta; todos com mais de dez
(10) anos de trabalho no SUS, sempre na mesma região de saúde.
Esta permanência significativa de tempo de trabalho no SUS e na região pode se
configurar como um potencializador de vínculo e de uma relação de pertencimento ao
território, características consideradas importantes para a promoção da saúde.
Oportunamente indagamos a estes gestores suas concepções acerca da Promoção da
Saúde. Partimos de uma análise da PNPS. Inicialmente, indagamos acerca dos objetivos da
referida Política. O quadro 5 apresenta a relação entre os objetivos expressos pela PNPS
(Brasil, 2006) e os objetivos anunciados pelos gestores como objetivos da referida política.
Quadro 5 - Comparação entre os objetivos da PNPS e os objetivos citados pelos gestores da
13ª Região de Saúde, 2014.
(Continua)
Objetivos apontados pelos gestores da 13ª
Região de Saúde
1. Promover a qualidade de vida e reduzir - Melhorar a questão da qualidade de vida da
vulnerabilidades e riscos à saúde população
relacionados aos seus determinantes e - Melhorar a qualidade de vida dos usuários
condicionantes
- Promover a qualidade de vida e reduzir as
vulnerabilidades e riscos à saúde
Objetivos da PNPS
- Melhor qualidade de vida pra população
2. Incorporar ações de Promoção da Saúde - Promover a política de trabalho da
na AB
promoção à saúde nas unidades básicas
64
Quadro 5 - Comparação entre os objetivos da PNPS e os objetivos citados pelos gestores da
13ª Região de Saúde, 2014.
(Conclusão)
Objetivos apontados pelos gestores da 13ª
Região de Saúde
3.
Ampliar
autonomia
e - Levar informação ao nosso usuário
corresponsabilidade
de
sujeitos, - Estimular a população a cuidar da sua saúde
coletividades e poder público para através das ações propostas pela política
minimizar e/ou extinguir as desigualdades.
- Orientação e a educação da população em
relação a sua parcela de participação na saúde
Objetivos da PNPS
4. Promover entendimento da concepção
ampliada de saúde entre trabalhadores de
saúde
5. Contribuir para resolubilidade do
sistema (qualidade – eficácia – eficiência –
segurança das ações de PS)
6. Estimular alternativas inovadoras e
socialmente inclusivas das ações de PS
7. Valorizar o uso de espaços públicos para
o desenvolvimento das ações de PS
8. Favorecer a preservação do meio
ambiente e promoção de ambientes mais
seguros e saudáveis
9. Contribuir a elaboração de políticas
públicas integradas para a melhoria da
qualidade de vida
10. Ampliar os processos de integração,
com base na cooperação, solidariedade e
gestão democrática
11. Prevenir fatores determinantes e/ou
condicionantes de doenças e agravos
- Não relatado pelos gestores
- Mudar o paradigma
assistenciais e curativos
nos
modelos
- Não relatado pelos gestores
- Não relatado pelos gestores
- Não relatado pelos gestores
- Não relatado pelos gestores
- Não relatado pelos gestores
- Promover a saúde e prevenir as doenças;
- Esclarecer a população e alertar para as
ações de prevenção
12. Estimular a adoção de modos de viver - Adotar hábitos saudáveis de vida
não-violentos
13. Desenvolver uma cultura de paz no - Não relatado pelos gestores
país
Foi possível concluir que os gestores apresentaram conhecimento parcial acerca da
intencionalidade da PNPS, sem, contudo, reproduzir literalmente os objetivos. De um objetivo
geral e 12 objetivos específicos expressos na PNPS, infere-se correspondência aos objetivos
manifestados pelos gestores no objetivo geral e em 04 (quatro) específicos.
65
Considerando que o objetivo geral denota a imagem-objetiva de um processo. É válido
destacar o entendimento de alguns gestores que a PNPS se configura como uma possibilidade
de contribuição para uma mudança paradigmática do modelo assistencial. Destaca-se ainda
que também fosse sinalizado por estes, a perspectiva da PNPS contribuir para a melhoria da
qualidade de vida e ação sobre as vulnerabilidades, sinalizando uma leitura sobre a ação dos
determinantes da saúde na promoção da saúde da população.
No que concerne à correspondência aos objetivos específicos, entendendo-os como
orientadores do módus operandi, portanto, fundamental para a gestão em saúde, identifica-se
uma incipiência quanto ao conhecimento dos gestores, sendo os objetivos referidos aqueles
mais relacionados diretamente a incorporação da promoção da saúde na atenção básica, na
ampliação da autonomia e corresponsabilização, na prevenção de fatores determinantes e ou
condicionantes de agravos e na adoção de modos de viver não-violentos. Estes objetivos
revelam uma tendência de uma perspectiva de promoção da saúde que dialoga mais
proximamente da abordagem comportamental com ênfase preventivista ao focá-la em um
processo de trabalho voltado, predominantemente, para uma visão de atribuir o cuidado como
responsabilidade do indivíduo e orientada pela prevenção de doenças. Esta inferência coaduna
com o que já foi expresso anteriormente respaldado em Buss (2009), ao enfatizar que esta
abordagem está orientada por ações de promoção da saúde relacionada a hábitos e estilos de
vida, não considerando a determinação de fatores macro estruturais.
Valores orientadores da Promoção da Saúde e que dialogam com um conceito lato de
saúde, tais como: ações inovadoras e inclusivas, preservação do meio ambiente, promoção de
ambientes seguros e saudáveis, integração de políticas, solidariedade, gestão democrática e
cultura de paz não foram mencionadas pelos gestores. Entendimento que reforça o dito
anteriormente que a concepção orientadora de promoção da saúde expressa pelos gestores da
13ª Região não coadunam com uma abordagem que tem como fim a promoção da qualidade
de vida, tomando em consideração as ações sobre os determinantes. Para Buss (2009) há uma
tendência que caracteriza a moderna promoção da saúde, sendo esta guiada pela concepção de
qualidade de vida e direcionada pelos determinantes gerais das condições de vida e saúde da
sociedade. Nesta perspectiva, as ações estão mais voltadas ao coletivo de indivíduos e ao
ambiente, por meio de políticas públicas focadas no desenvolvimento da saúde e na
capacitação dos indivíduos e comunidades.
66
Ao tempo em que os objetivos revelam a imagem objetivo, os indicadores representam
sinalizações de monitoramento num processo de gestão. Orientadas por este entendimento,
consultamos os gestores sobre os indicadores que norteavam a implementação da PNPS nos
municípios sobre suas responsabilidades. Dos 18 gestores ouvidos, 08 afirmaram não existir
indicador de monitoramento no município relacionado à PNPS, 02 reconheciam a existência,
porém não recordavam quais eram. Os demais (08) afirmaram existir indicador e os
relacionaram. Os indicadores expressos por estes estavam predominante vinculados ao
Programa Saúde na Escola (PSE) e assim era citado pelos gestores “tem os indicadores do
PSE”, foram citados também indicadores relativos à atividade física, redução da
morbimortalidade por acidente e prevenção da violência.
O exposto demonstra o quanto o PSE tem se incorporado nas agendas locais. Para
Malta e Castro (2009), houve um movimento intenso para divulgação do PSE para adesão dos
municípios, bem como da PNPS no seu âmbito, por meio de diversos espaços e eventos.
Reconhecemos, no entanto, que a implementação do PSE por si só não garante a
implementação da PNPS.
Neste ínterim, prossegue-se com a descrição dos movimentos de implementação da
PNPS na 13ª Região de Saúde do Ceará.
5.4
Implementação da PNPS na 13a Região de Saúde
A PNPS é apresentada como uma das estratégias de produção de saúde e mantém
interface com algumas políticas e tecnologias do SUS, como já discutido anteriormente. Com
o objetivo de compreender a implementação da PNPS na 13ª Região de Saúde desta forma foi
realizada a análise das responsabilidades reconhecidas pelos gestores como de sua
incumbência no processo de implementação da PNPS; as ações e recursos necessários a
realização destas no âmbito municipal; os resultados e fatores potencializadores e
dificultadores relativos ao processo de execução da PNPS.
O quadro 6 apresenta as responsabilidades reconhecidas pelos gestores da 13ª. Região
de Saúde como responsabilidades de sua competência no processo de implementação da
PNPS.
67
Quadro 6 - Responsabilidades dos gestores na implantação da PNPS. 13ª Região de Saúde,
2014.
Coordenadores
da 13ª Região
de Saúde
- Implementar, orientar, monitorar, incrementar a Política na região;
- Partir pra esse trabalho junto às Equipes de Saúde da Família
- Contribuir pra amenizar os problemas, e tentar prevenir as
consequências que interfere diretamente na saúde da população;
- Promover e executar todo o elenco de atividades que estão previstas na
política nacional de promoção à saúde;
- Garantir recursos à população/pessoas que trabalham com a gente;
- Fazer com que as ações definidas no plano sejam cumpridas;
Secretários de
Saúde
- São integrais, totalmente voltados durante o período do trabalho pra a
execução;
- Montar uma estrutura, uma equipe, recursos humanos e materiais pra
facilitar todo o trabalho da equipe de saúde;
- Apoiar à equipe de atenção básica, de atenção secundária, tanto técnico
como financeiro pra implementar essas ações;
- Pactuar e alocar recursos financeiros pra implementação da política
através dos instrumentos de gestão e capacitar equipe multidisciplinar
pra desenvolver as ações de política.
- Supervisionar as ESF quanto às atividades de promoção, de prevenção
à saúde;
- Trabalhar o projeto de vigilância, prevenção de violência e acidentes;
- Incentivar as equipes a trabalhar, e cobrar as ações;
Coordenadores
da
Atenção
Básica
e
Vigilância
Epidemiológica
- Quando estava à frente do projeto, tanto na elaboração como
coordenação das ações;
- Organizar e planejar os trabalhos educativos como sessões educativas;
- Divulgar sobre essa política; Criar grupos para articular essa política no
município, e avaliar se essas ações estão sendo desenvolvidas;
- Acompanhar os indicadores, trabalhar pra que todo o material
necessário pra que as equipes desempenhem suas funções;
- Articular e facilitar junto com a equipe de saúde da família as ações
que porventura podem ser inseridas, implementadas ou implantadas na
política.
Os discursos dos gestores acerca de suas responsabilidades frente à implementação da
PNPS aproximam das responsabilidades dos gestores descritas na PNPS para a
implementação desta.
68
Os gestores (Coordenadora da Região de Saúde e Coordenadora da Atenção Básica) da
13ª CRES apresentaram como responsabilidades para implementação da PNPS na Região de
Saúde implementar, orientar, monitorar, incrementar a Política na região, bem como trabalhar
a implementação junto às Equipes de Saúde da Família. Vale ressaltar que a 13ª CRES
representa a Secretaria de Saúde do Estado na Região de Saúde, e como descrito na PNPS às
responsabilidades do Estado para a implementação da política são divulgar, pactuar e alocar
recursos orçamentários e financeiros; criar referência e desenvolver ações de planejamento,
articulação e monitoramento e avaliação das ações de promoção da saúde nas secretarias
estaduais de saúde, estabelecendo indicadores e divulgando sistematicamente os resultados
dos processos avaliativos; implementar as diretrizes e manter articulação com os municípios;
implementar as diretrizes de capacitação e educação permanente, viabilizando as linhas de
financiamento da política de educação permanente; promover articulação intersetorial com o
estabelecimento de parcerias; Elaborar materiais de divulgação; identificar, articular e apoiar
as experiências de educação popular (BRASIL, 2006)
Diante do exposto, infere-se que as responsabilidades descritas pelos gestores da 13ª.
Região de Saúde constituem-se em reponsabilidades gerais de incumbência dos gestores em
processos de implementação de Políticas Públicas, não evidenciando singularidades de
responsabilidades que guardam mais proximidades com a PNPS, a exemplo da promoção de
articulação intersetorial com o estabelecimento de parcerias e articulação e apoio as
experiências de educação popular, desenvolvimento de processos de educação permanente,
dentre outras. Chama-se a atenção para ações específicas do ente estadual e que não foram
reconhecidas por estes, a saber: manter articulação com municípios para apoio à implantação
e supervisão das ações de promoção da saúde e desenvolvimento de ações de
acompanhamento e avaliação das ações de promoção da saúde para instrumentalização de
processos de gestão. Situação que denota a necessidade de alinhamento entre as
responsabilidades assumidas e as responsabilidades incorporadas pelos gestores.
Igualmente, quando comparamos às responsabilidades inerentes ao ente municipal
expressas na PNPS com as responsabilidades manifestadas pelos gestores municipais,
identifica-se que os gestores municipais evidenciaram responsabilidades que comungam mais
proximamente com as descritas na PNPS. Entretanto, mais uma vez, responsabilidades que
expressam a uma identidade forte da PNPS não foram apontadas pelos gestores municipais, a
exemplo da articulação intersetorial com o estabelecimento de parcerias e o apoio as
experiências de educação popular e reforço da ação comunitária.
69
O reconhecimento e cumprimento das responsabilidades de implementação da PNPS
pelos três entes federativos contribuiria para a execução da referida Política. Para TraversoYépez (2007), as orientações para a implementação da PNPS, na sua grande maioria, estão
voltadas para os gestores. Situação que denota, segundo a autora e com a qual concorda-se,
há a necessidade expressa de qualificar esse segmento de profissionais, configurando assim
uma possibilidade de fortalecimento da promoção da saúde no campo da atenção básica, mais
especificamente na ESF.
Prossegue-se com a descrição da análise da implementação da PNPS na 13ª região,
desta vez focada na descrição dos recursos necessários. O quadro 7 tem, portanto, a intenção
de apresentar a visão dos gestores acerca dos recursos necessários à implementação da PNPS,
no âmbito da 13ª. Região de Saúde do Ceará.
Quadro 7 - Recursos necessários para a execução das ações da PNPS nos municípios. 13ª
Região de Saúde, 2014.
Municípios
Município A
Município B
Município C
Município D
Município E
Município F
Município G
Município H
Recursos Necessários
- Estrutura física adequada (Mini auditório nas UBS para as
palestras/sessões educativas); locais para a pratica de atividade física;
material didático e de informática; sensibilização dos gestores quanto à
importância da PNPS.
- Capacitação de todos os nossos técnicos voltados para cada área
específica da PNPS; estrutura física; um coordenador só para a PNPS;
recursos financeiros para a execução da política.
- Mais recursos para estruturar as unidades; material educativo e
equipamentos de informática.
- Contratação de mais profissionais; um profissional habilitado; um
transporte.
- Melhor estrutura física e recursos humanos; contratação de profissionais
para auxiliar a ESF; material didático.
- Mais recursos humanos, materiais e financeiros; articulação e
mobilização de todas as secretarias.
- Incentivo e apoio aos profissionais; precisa transporte, matérias de
expediente, materiais de suporte e apoio; envolvimento dos gestores
(secretário de saúde e prefeito).
- Estrutura física adequada e recursos humanos capacitados; parceria com
a secretaria de educação, com os professores, coordenadores, os pais dos
alunos, a população em geral.
Dentre os recursos identificados pelos gestores como necessários à efetiva
implementação da PNPS está à estrutura física. Entretanto, esta é considerada insuficiente
para realização das ações de promoção da saúde, embora um gestor municipal tenha relatado a
70
melhora da estrutura requerida, a partir do Programa do Requalifica UBS, o qual se configura
como uma iniciativa do ente federal denominado de Programa de Requalificação de Unidades
Básicas de Saúde (UBS), nos componentes reforma, ampliação e construção, onde os
municípios cadastram as propostas no Sistema de Monitoramento das Obras – SISMOB, se
aprovadas, são publicadas através de portarias federais. (BRASIL, 2013).
Além da insuficiência da estrutura física relatada pelos gestores, também foi referido
que os recursos financeiros destinados a PNPS são parcos, situação reafirmada pela
insuficiência de material de apoio as atividades. Reafirma-se que o financiamento de uma
Política não deve ficar unicamente sobre a égide de um ente financiador. Pelas características
de um estado federado como o Brasil, o financiamento das Políticas de Saúde deve ser de
financiamento tripartite. Em discussão anterior analisamos o financiamento da PNPS.
O capital humano (embora tratado pelos gestores como recurso) também foi
mencionado como insuficiente e inadequado. Situação que requer maior capilaridade de
processos de educação permanente. Sendo assim é bom lembrar que a educação permanente
como foco na promoção da saúde é uma das responsabilidades do componente gestão para
implementação da PNPS.
Gestores também compreenderam que fazem parte dos recursos necessários à
implementação da PNPS, a partir da compreensão e da sensibilização destes para efetiva
implementação.
Porém excetua-se a compreensão de um gestor municipal não faz parte da estrutura
necessária de dispor profissionais compromissados para a implementação das ações da PNPS.
Vale ressaltar que não se pode desconsiderar a importância de ambientes adequados
com infraestrutura e materiais de apoio para ações promotoras de saúde, a essência da
promoção da saúde está no diálogo com o outro (outra pessoa, outro setor, outra prática). Não
se constitui, portanto, situação sine qua non, a existência de infraestrutura para a realização de
ações de promoção da saúde; visto que o espaço da promoção da saúde é o espaço onde a vida
acontece, portanto, as ações devem ocorrer predominantemente no território. Realinha-se
ainda que o a prática da promoção da saúde está ligada diretamente ao campo atitudinal.
71
Para Sousa et al.(2011), é no território que ocorre os movimentos da vida social, suas
particularidades, seus desafios e suas potencialidades, o que configura-o como pré-requisito
para a elaboração de estratégias de intervenção promotoras de saúde.
Os gestores prosseguiram sua análise sobre a implementação da PNPS, sinalizando
fatores que contribuíram e outros que configuraram como dificultadores para a execução da
PNPS. Para alguns gestores a relação que as secretarias de saúde possuem com as demais
secretarias permitem o exercício da intersetorialidade, fundamento da promoção da saúde. Os
gestores expressam ainda que a existências de profissionais capacitados, a cobertura da ESF e
implementação do NASF; convênios como com instituições de ensino, adesão da população
às ações que são implementadas, principalmente em atividades físicas, como também adesão
dos profissionais; contratação de profissional específico para a PNPS e compromisso dos
profissionais são expressões de potencialidades para implementação da PNPS.
Com relação às situações limites ou dificuldades, mais uma vez, emergiu o componente
financeiro, seja para implementação de ações, seja para a capacitação dos profissionais.
Merece ressaltar ainda dificuldades citadas relatadas como: falta de estrutura na atenção
básica; ausência de cobrança da aplicação dos recursos; a falta de avaliação da política;
escassez de recursos humanos; dificuldade de transportes; falta de adesão da população;
burocratização dos processos de trabalho, sobrecarga de atividades para atenção básica;
desconhecimento da PNPS por trabalhadores e população.
É importante relatar que algumas situações ora emergem como potencialidade e ora
como dificuldade, configurando movimentos e momentos diferentes vivenciados pelos
gestores; conforme revela o quadro 8.
Quadro 8 - Facilidades e dificuldades no processo de execução da PNPS. 13ª Região de
Saúde, 2014.
(Continua)
Municípios
Município A
Facilidades
São as parcerias com as secretarias
de agricultura e meio ambiente,
cultura, esporte e educação;
profissionais capacitados (educação
continuada em outros temas,
trabalho em grupos.
Dificuldades
A estrutura da atenção básica,
equipamentos, questão financeira
específica para a PNPS, não há
cobrança da aplicação do recurso,
profissionais da atenção básica são
muito sobrecarregados.
72
Quadro 8 - Facilidades e dificuldades no processo de execução da PNPS. 13ª Região de
Saúde, 2014.
(Conclusão)
Municípios
Município B
Município C
Município D
Município E
Município F
Município G
Município H
Facilidades
Dificuldades
Questão financeira pra gente
capacitar todo esse corpo profissional
Uma rede disponível, número de
falta de uma coordenação específica,
profissionais capacitados, apoio da
a falta de avaliação da política, não
Gestão, a intersetorialidade.
divulgação dessa política pra
população.
Falta de recursos para estruturar as
Equipe do NASF e cobertura da
UBS, muita burocracia pra gente
ESF.
fazer.
Nosso próprio usuário, contratação
Precisa de profissionais para está lá,
de profissional específico, as
em cada localidade fazendo essas
parcerias que nós tivemos, guarda
ações acontecer, tinha só um
municipal, com as escolas, com o
transporte, seriam mais profissionais
conselho tutelar, com as equipes do
e mais transportes.
CRAS, do CREAS.
Apoio da administração, boa equipe Questão cultural da população;
de saúde, cobertura superior a 80% algumas categorias profissionais que
da ESF, bons convênios como com ainda são dificultosas de trabalhar a
a Universidade Federal do Ceará e promoção da saúde de ir pra escolas,
da UNIFOR, implementação do de sair do consultório em si, pra
NASF, gestão do coordenador da desenvolver ações nas escolas, na
Atenção Básica.
comunidade.
Integração que a gente tem num Escassez de recursos humanos e
município todas as secretarias financeiros, são várias as prioridades,
profissionais são compromissados, e você termina sem saber o que
a sensibilidade do gestor.
priorizar.
Ausência de material devido os
Pessoal que é do NASF apoio que a processos de licitação problema de
gente tem tido do gestor maior, do licitação, licitação na compra de
prefeito.
materiais permanentes, licitação na
questão das gráficas.
Ausência
de
espaços
físicos
Adesão da população às ações que
adequados e ausência de profissionais
são implementadas, principalmente
capacitados,
necessidade
de
em atividades físicas adesão dos
capacitação específica pra essa área;
profissionais, as parcerias.
hábitos culturais.
Elucida-se ainda os resultados reconhecidos pelos gestores municipais (secretários e
coordenadores) como oriundos da implementação da PNPS na 13ª. Região de Saúde do Ceará,
conforme consta no quadro 9.
73
Quadro 9 - Resultados reconhecidos pelos gestores quanto à implementação da PNPS. 13ª
Região de Saúde, 2014.
Municípios
Município A
Município B
Município C
Município D
Município E
Município F
Município G
Município H
Secretários de Saúde
Coordenadores
Teve um resultado muito bom com
Melhorou muito a questão do cigarro
as atividades desenvolvidas pelo
e a questão da atividade física.
NASF.
O município está implantando a
política aos poucos, não há Tenho visto poucos resultados.
resultados.
A população está ficando mais
consciente em relação à prevenção
A gente não teve muito ganho.
de doenças, ao tabagismo, até mesmo
esses acidentes de trânsito.
Os resultados ainda não são visíveis, A adesão das pessoas à prática de
o número de acidentes é enorme.
atividades físicas..
Desencadeou uma série de ações e
programas que reordenou as ações
Melhorou a qualidade de vida das
no município; Investimento na
pessoas.
formação dos profissionais de
saúde.
Foi um avanço na época que foi
Houve um aumento dos acidentes,
trabalhado o Projeto de Redução da
porém, houve uma redução na
Morbimortalidade por Acidentes de
mortalidade por acidentes.
Trânsito.
Grupos de idosos e jovens unidos e Melhora de qualidade de vida das
fortalecidos.
pessoas.
Redução do número de pacientes que
fazem o uso de medicamentos Melhora da saúde da população do
antidepressivos devido a Atividade município.
física.
Os resultados evidenciados pelos gestores municipais transitam pelas áreas prioritárias
da PNPS, expressas nas ações específicas, principalmente naquelas relacionadas ao controle
do tabagismo, incorporação de práticas atividades físicas influenciando inclusive o uso de
medicamentos antidepressivos além da diminuição no número de óbitos por acidentes de
trânsito influenciado por ações educativas que visavam entre outros objetivos incentivar o uso
de capacetes pelos motoqueiros (apesar de que o número de acidentes cresceu). Foi
mencionada também a influência na PNPS na formação de grupos de diferentes faixas etárias
com o objetivo de desenvolver práticas promotoras de saúde. Os gestores sinalizaram ainda
que a estratégia do Núcleo de Apoio à Saúde da Família muito colaborou com a
74
implementação da PNPS. Por fim, é referido por gestores que a PNPS cumpre seu papel
maior ao apresentar como resultado a contribuição para melhoria da qualidade de vida das
pessoas.
É válido salientar, entretanto, que alguns gestores verbalizaram não reconhecerem
resultados diretos da implementação da PNPS na Região de Saúde estudada. Situação que
denota que o campo da promoção da saúde é um campo em constante movimento e que
precisa ser analisado para que possa ser aprimorado e que seus desdobramentos sejam
incorporados na produção de saúde. Buss (2009) anuncia que tomando em consideração as
atuais bases políticas, sociais e científicas, existem fortes indicações de que o campo da
promoção da saúde seguirá em trajetória ascendente no País. Embora reconheça que este
campo assume diferentes contornos em diferentes lugares.
Tendo percorrido as etapas de exploração dos documentos oficiais relativos a
institucionalização e implementação da PNPS e escutado os gestores estratégicos no processo
de implementação desta na 13ª Região, seguimos, orientados pelo referencial da
avaliabilidade com a apresentação do Modelo Lógico da PNPS na região.
5.5
Modelo Lógico da PNPS
A construção do modelo lógico da PNPS possibilita descrever o caminho percorrido
pela PNPS desde a sua implantação até a execução nos municípios estudados.
O modelo lógico retrata um quadro que pode ser uma referência para ajudar a todos os
envolvidos na implementação da PNPS para dá mais clareza a racionalidade de sua
elaboração, desta forma é criada uma possibilidade de rever a política, reforçando a
necessidade de um processo participativo na revisão desta, ouvindo gestores e executores das
ações nos territórios. Como afirma Silva (2007), a teoria não é detalhada nos documentos
oficiais, dificultando uma análise adequada. Segundo o autor a partir da análise da teoria de
um programa destaca a importância do Modelo Lógico para a identificação de deficiências ou
problemas em seu fluxo que poderão interferir no seu desempenho. Avaliar a qualidade da
teoria significa verificar se o programa está bem desenhado e se apresenta um plano plausível
de alcance dos resultados esperados, por isso, a pesquisa procurou ouvir os gestores regionais
75
e municipais, pois estes são diretamente responsáveis pela implementação da PNPS em seus
territórios, conhecendo as potencialidade e limites que permeiam a realidade local.
Modelo Lógico possibilita aos gestores e avaliadores uma visão mais clara acerca da
racionalidade da construção da intervenção e das relações causais empregadas na sua
elaboração. Além disso auxilia na construção de um entendimento comum entre
todos os envolvidos na intervenção a respeito do problema que se quer resolver, dos
objetivos e dos resultados esperados (BEZERRA, CAZARIN E ALVES, 2010:p77)
A construção do Modelo Lógico permite refletir sobre as possíveis influências do
contexto sobre a implementação da PNPS. A identificação destes fatores é relevante no
sentido de contribuir para compreensão de fatores intervenientes que podem comprometer o
desenvolvimento das ações da PNPS. A partir da construção do Modelo Lógico é possível
inferir a sustentabilidade das hipóteses assumidas na sua estruturação de uma Política e o
alcance de resultados.
Como afirmam Ferreira, Cassiolato e Gonzalez (2009), o processo não se finda num
Modelo Lógico, é importante mencionar que a apreciação sobre os fatores de contexto deve
ser continuamente atualizada. Orientadas por esta premissa, seguimos com a apresentação do
Modelo Lógico da PNPS na 13ª. Região de Saúde do Ceará.
76
Figura 5. Modelo Lógico da Política Nacional de Promoção da Saúde, 13ª Região de Saúde, Ceará, 2014.
Alimenta
ção
Saudável
Prática
corporal/
Atividade
física
Prevenção/
Controle
do Tabagis
mo
Redução
da
morbimor
talidade
em
decorrên
cia do uso
de Álcool
e drogas
OBJETIVOS DA PNPS
PRODUTOS
ESTRATÉGIAS DE IMPLEMENTAÇÃO DA PNPS
RESULTADOS INTERMEDIÁRIOS
Promover a qualidade de vida
e reduzir vulnerabilidades e
riscos à saúde relacionados aos
seus
determinantes
e
condicionantes (Geral)
Promover a qualidade de
vida
e
reduzir
vulnerabilidades e riscos à
saúde
Estruturação e fortalecimento das ações de promoção
da saúde no Sistema Único de Saúde, privilegiando
as práticas de saúde sensíveis à realidade do Brasil
Insuficiência de recursos financeiros,
materiais e humanos p/ as ações da PNPS;
Inadequação da estrutura física para a
prática da PS;
Sensibilização dos gestores e maior
acompanhamento da PNPS;
Adesão da população à práticas de atividade
física
Incorporar ações de Promoção
da Saúde na AB
Promover a política de
trabalho da promoção à
saúde nas unidades básicas
Ampliar autonomia e coresponsabilidade de sujeitos,
coletividades e poder público
para minimizar e/ou extinguir
as desigualdades
Estimular a população a
cuidar da sua saúde
através
das
ações
propostas pela política
Promover entendimento da
concepção ampliada de saúde
entre trabalhadores de saúde
Não foi relatado
nenhum gestor
Contribuir para resolubilidade
do sistema (qualidade –
eficácia
–
eficiência
–
segurança das ações de PS)
Mudar o paradigma nos
modelos assistenciais e
curativos
por
Estimular
alternativas
inovadoras e socialmente
inclusivas das ações de PS
Valorizar o uso de espaços
públicos p/ o desenvolvimento
das ações de PS
Redução
da morbi
mortalida
de
por
acidentes
de
Trânsito
Estímulo
à Cultura
de Paz
Promo
ção
da
Sustentab
ilidade
Favorecer a preservação do
meio ambiente e promoção de
ambientes mais seguros e
saudáveis
Desenvolvimento de estratégias de qualificação em
ações de promoção da saúde para profissionais de
saúde inseridos no Sistema Único de Saúde;
Apoio técnico e/ou financeiro a projetos de
qualificação de profissionais para atuação na área de
informação, comunicação e educação popular
referentes à promoção da saúde que atuem na
Estratégia Saúde da Família e Programa de Agentes
Comunitários de Saúde:
Fortalecimento da PNPS em todos os níveis
de atenção
RESULTA
DO FINAL
Relatados
pelos 8
municípios/R
egião:
Indicadores
do PSE
Apropriação de técnicos e gestores da
PNPS;
Insuficiência de capacitação para os
profissionais do SUS em relação a PNPS
Atividade
física
(número
absoluto)
Insuficiência de capacitação para os
profissionais da ESF;
Participação incipiente do controle social na
implementação da PNPS
Redução na
mortalidade
por acidentes
de trânsito
Apoio a estados e municípios que desenvolvam ações
voltadas para a implementação da Estratégia Global,
vigilância e prevenção de doenças e agravos não
transmissíveis
Redução do número de óbitos por acidentes
Apoio à criação de Observatórios de Experiências
Locais referentes à Promoção da Saúde
Necessidade de divulgação de boas práticas
de promoção da saúde
Criação e divulgação da Rede de Cooperação Técnica
para Promoção da Saúde
Indicador
das
notificações
de violência
Sessões
educativas
/mapas
Não houve evidências de resultados
Não foram relatados por
nenhum gestor
Inclusão das ações de promoção da saúde na agenda
de atividades da comunicação social do SUS;
Inclusão da saúde e de seus múltiplos determinantes e
condicionantes na formulação dos instrumentos
ordenadores do planejamento urbano e/ou agrário
(planos diretores, agendas 21 locais, entre outros)
Contribuir a elaboração de
políticas públicas integradas
para a melhoria da qualidade
de vida
Ampliar os processos de
integração, com base na
cooperação, solidariedade e
gestão democrática
Estímulo à inserção de ações de promoção da saúde
em todos os níveis de atenção, com ênfase na atenção
básica, voltadas às ações de cuidado com o corpo e a
saúde; alimentação saudável e prevenção, e controle
ao tabagismo
INDICADOR
Prevenir fatores determinantes
e/ou
condicionantes
de
doenças e agravos
Promover a saúde e
prevenir as doenças
Esclarecer a população e
alertar para as ações de
prevenção
Estimular a adoção de modos
de viver não-violentos
Adotar hábitos saudáveis
de vida
Desenvolver uma cultura de
paz no país
Não foi relatado
nenhum município
por
Proporção de
unidades de
saúde com
serviço
de
notificação
de violência
implantada
Não houve evidências de resultados
Apoio ao desenvolvimento de estudos referentes ao
impacto na situação de saúde considerando ações de
promoção da saúde
Não houve evidências de resultados
Estabelecimento de intercâmbio técnico-científico
visando ao conhecimento e à troca de informações
decorrentes das experiências no campo da atenção à
saúde, formação, educação permanente e pesquisa
com unidades federativas e países onde as ações de
promoção da saúde estejam integradas ao serviço
público de saúde:
Convênios com instituições de ensino;
Insuficiência
de
processos
desenvolvimento de trabalhadores
de
Consta
COAP
Região:
no
da
REDUÇÃO DO TABAGISMO; AUMENTO DA PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA; MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA;
REDUÇÃO NA MORTALIDADE POR ACIDENTES; INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS DE TRABALHO COM GRUPOS
AÇÕES
ESPECÍFICAS
DA PNPS
77
Considerando que o objetivo de um modelo lógico é ser um desenho funcional que
apresente visualmente como um Programa/Política poderá se desenvolver, de sua possível
execução em um determinado cenário e como pretende resolver os problemas iniciais
identificados (Silva, 2007), o Modelo Lógico apresentado teve como pretensão apresentar a
implementação da PNPS na 13ª. Região de Saúde do estado do Ceará.
A PNPS constitui como já referida, enquanto estratégia de produção de saúde, ou seja,
como um modo de pensar e de operar articulada às demais políticas do sistema de saúde,
contribuindo na construção de ações que possibilitam responder às necessidades sociais em
saúde. Retomando a matriz da PNPS, apresentada no inicio desta discussão e coloca em
diálogo com o Modelo Lógico da implementação da PNPS na 13ª Região de Saúde, sendo
assim infere-se que a PNPS está em processo de implementação, com registros de alguns
resultados, porém com um desejo expresso de ampliação de recursos materiais e imateriais
com vistas à consolidação deste processo.
Destaca-se ainda uma intencionalidade dos gestores de implementar e incorporar a
promoção da saúde nos processos de produção de saúde.
78
6
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
O estudo de avaliabilidade da PNPS contribuiu para um melhor entendimento do campo
da promoção da saúde e os movimentos de institucionalização, implantação e implementação
desta. O referencial teórico-metodológico que orientou este estudo de avaliabilidade nos
ajudou a elaborar respostas aos questionamentos inicialmente postou e visualizar a exiguidade
dos objetivos.
O recorte estudado, 13ª região de saúde, nos permitiu conhecer os desafios dos
movimentos macro e micro vivenciados na implementação da PNPS. Colocando em destaque
a insuficiência de apropriação da PNPS por parte dos gestores. Ao tempo que apresentam um
desejo manifesto de potenciá-la.
A análise dos instrumentos de gestão permitiu também averiguar que não há indicadores
para as ações de promoção da saúde nos municípios, situação que denota a insuficiência de
instrumentos de monitoramento e avaliação, podendo contribuir para a invisibilidade de
alguns resultados. Portanto, é possível compreender que há necessidade de se estabelecer
indicadores de acompanhamento para as ações de promoção da saúde, devendo estas estar
expressas nos instrumentos orientadores de gestão.
Na 13ª Região de Saúde verificou-se que a PNPS ainda não está suficientemente
implantada, ou seja, ainda se encontra em processo de implantação e/ou implementação, da
PNPS. A maioria dos municípios possui em seus instrumentos de gestão ações específicas da
política, mas na prática ainda há muitas dificuldades para a efetivação desta, como foi
apresentado pelos gestores.
Porém, algumas recomendações poderiam ser feitas para a implementação da PNPS
como: realizar um diagnóstico de como a política acontece nos municípios brasileiros; investir
na política em sua totalidade, não apenas em ações desvinculados umas das outras; Incluir
mais indicadores da PNPS nas pactuações do SUS; Expandir para todos os municípios os
sistemas de informação que visam coletar informações para a avaliação desta; Revisar
periodicamente o modelo lógico da PNPS; disseminar os resultados desta pesquisa para
gestores, técnicos e profissionais da Estratégia Saúde da Família; Promover maior interação
entre os objetivos, diretrizes e ações da PNPS com os gestores, profissionais da ESF, controle
79
social; meio acadêmico e com a sociedade em geral; Melhorar a divulgação e o financiamento
a cerca da PNPS.
Além disso, a PNPS precisa ser reformulada, até porque as suas ações específicas foi
para o biênio 2006-2007, além de ser reformulada, precisa ser retomada quanto a sua adesão,
implantação e implementação. De acordo com Buss (2009), a “Política Nacional de Promoção
da Saúde nunca teve vigência integral real no interior do sistema de saúde”.
Nesse sentido, é importante que a promoção da saúde no Brasil possa pensar em
políticas públicas saudáveis voltadas para a diminuição das iniquidades sociais, evidenciadas
nas desigualdades em saúde na vida individual e coletiva, visando alcançar o fortalecimento
da ação comunitária necessária ao exercício da autonomia. Valorizando o conhecimento
popular e da participação social, já que estas estão na base da promoção da saúde.
Ressalta-se como limitação do estudo que o resultado final apresentado no Modelo
Lógico foi baseado no discurso dos gestores, pois não temos indicadores formalizados nos
municípios para o monitoramento e avaliação da PNPS.
O modelo lógico construído nesse estudo pode ser estudado e revisado a qualquer
momento, à medida que novas diretrizes, estratégias de implementação e forem inovando ou
que outras lentes analíticas e ou avaliativas direcionem para a PNPS.
80
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86
APÊNDICES
87
APÊNDICE A
REDE NORDESTE DE FORMAÇÃO SAÚDE DA FAMÍLIA
UNIVERSIDADE ESTADUAL VALE DO ACARAÚ-UVA
MESTRADO PROFISSIOANL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Caro colega, você está sendo convidado (a) a participar, como voluntário (a), em uma
pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte
do estudo, rubrique todas as folhas e assine ao final deste documento, com as folhas
rubricadas pelo pesquisador, e assinadas pelo mesmo, na última página. Este documento está
em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável.
Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma.
Pesquisa: POLÍTICA NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE: UM ESTUDO
SOBRE A AVALIABILIDADE NUMA REGIÃO DE SAÚDE NO NORDESTE
BRASILEIRO
Irlanda Pontes de Oliveira (mestranda) – [email protected]
Maria Socorro de Araújo Dias (orientadora) – [email protected]
Considerando a relevância da implantação da Política Nacional de Promoção da Saúde
– PNPS para a consolidação do SUS; o tempo de implantação desta; a necessidade de
compreensão acerca dos elementos dificultadores e facilitadores no processo de execução de
suas ações. Esta proposta de pesquisa tem por meta a realização de um estudo de
avaliabilidade sobre a PNPS. Avaliabilidade é o exame sistemático e preliminar de um
programa, em sua teoria e em sua prática, a fim de estabelecer se há justificativa para uma
avaliação extensa e/ou para melhor delimitar os objetivos do programa, bem como identificar
área criticas a serem priorizadas na avaliação. Diante desse contexto, o objetivo geral da
pesquisa é analisar a avaliabilidade da Política Nacional de Promoção da Saúde numa Região
de Saúde do Estado do Ceará.Sua participação na pesquisa ocorrerá durante aplicação de um
roteiro de entrevista semiestruturado e uma reunião de apresentação e discussão do modelo
lógico construído durante a pesquisa, que terá um total de 02 horas de trabalhos:
88
Primeiro momento: Aplicação de um roteiro de entrevista semiestruturado;
Segundo momento: Exposição oral do modelo lógico da PNPS construído a partir das
pesquisas em documentos oficiais, normas, portarias, programações, relatórios sobre a PNPS
e os resultados do roteiro de entrevista semiestruturado.
Durante a entrevista e a reunião a reunião suas respostas estarão sendo gravadas e também
estaremos fotografando o grupo. Se você não quiser aparecer nas imagens, solicitamos que
nos informe para que façamos fotografias sem identificação frontal da sua pessoa. A
princípio, os riscos relacionados à pesquisa serão de caráter intelectual por constrangimento
caso os participantes se sintam incomodados com a perspectiva de responderem as questões
deforma coletiva. Gostaria de informá-lo que o pesquisador fará de tudo para evitar, conforme
Barbour (2009) pressão para respostas, o julgamento das respostas, o menosprezo das
informações repassadas, o uso de termos pejorativos ou expressões incorretas politicamente. É
importante também que você se sinta livre para o uso da palavra com sugestões e correção de
conteúdos apresentados pela pesquisadora.
A relevância do estudo configura-se na possibilidade de fornecer subsídios para uma
análise crítica dos gestores que trabalham diretamente com a referida Política nos municípios
que se constituirão campo de investigação e o papel da 13ª Coordenadoria Regional de Saúde
– CRES/Tianguá/CE, como articuladora da Região de Saúde. Podendo, por generalização
naturalística, se constituir numa ferramenta de gestão não só para a região da 13ª CRES, mas
também para os demais municípios brasileiros, como subsídio para uma posterior avaliação da
PNPS nas três esferas federativas (municipal, regional e nacional).
Os benefícios da pesquisa estão relacionados ao desenvolvimento de um Modelo
Lógico da PNPS; validação desse Modelo Lógico com especialistas; identificação da
compreensão dos gestores sobre a PNPS; identificação na Programação Anual da Saúde, 2010
a 2013, dos municípios que integram a região de saúde da Ibiapaba as ações específicas da
PNPS; identificação no Relatório Anual de Gestão, 2010 a 2013, dos municípios que integram
a região de saúde da Ibiapaba as ações específicas da PNPS; identificação dos mecanismos
utilizados pela Região de Saúde para a implementação da PNPS na Região da Ibiapaba e
identificação dos elementos dificultadores e facilitadores no processo de execução das ações
da PNPS.
O percurso metodológico é um estudo de avaliabilidade com abordagem qualitativa,
pois tenta compreender a natureza de um fenômeno social, a Política de Promoção da Saúde.
Concernente ao exposto e tomando em consideração o objeto deste estudo, a avaliabilidade da
89
PNPS na 13ª Região de Saúde do Ceará, será examinada a luz do referencial de avaliabilidade
proposto por Leviton et. al. (1998). Este autor considera que um estudo de avaliabilidade é um
processo cíclico e dinâmico que consiste em: a) esclarecimentos sobre os objetivos e metas do
programa; b) desenvolvimento e pactuação do modelo lógico com os interessados; c) análise e
comparação entre a realidade da política e o modelo lógico; d) elaboração de recomendações.
Os resultados da pesquisa serão divulgados durante a defesa de dissertação da
mestranda Irlanda Pontes de Oliveira e em reuniões da Comissão Intergestora Regional –
CIR. Solicitaremos pauta à Presidente da CIR nas reuniões que já acontecem mensalmente.
Comunicaremos a data quando autorizado pela CIR (13ª CRES) com o objetivo de
proporcionar a presença aos mesmos. Garantimos que durante estas divulgações dos
resultados seu nome será resguardado e a não ser que deseje não se fará menção ao seu nome,
município do qual faz parte ou outros dados que identifique.
Garantimos que a referida pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Estadual Vale do Acaraú, situado à Avenida Comandante Maurocélio Rocha
Pontes nº 186, Bairro Derby Club - Sobral-CE, telefone para contato: (88)3677 42 55.
Finalmente, que você entenda que a sua participação é livre e que a retirada de seu
nome como informante não implicará em nenhum prejuízo nas relações profissionais e/ou
pessoais que mantemos na instituição ou fora dela. Também desejamos explicar que não
haverá qualquer remuneração a ser paga por sua participação.
Muito obrigada pela sua participação!
____________________________________
Pesquisadora: Irlanda Pontes de Oliveira
Rua Pedro Aragão, S/N, Centro - Ibiapina-CE
Telefone: (88) 92392826
E-mail: [email protected]
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO
Eu,
_____________________________________________,
RG____________________,
CPF___________________ abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo
como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos
90
nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha
participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento,
sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de acompanhamento, assistência e
tratamento.
Local e data: ________________________________________________________________
Nome do sujeito: _____________________________________________________________
Assinatura do Sujeito ou Responsável: ____________________________________________
Telefone para contato: _________________________________________________________
Nome da Pesquisadora: Irlanda Pontes de Oliveira
Assinatura da Pesquisadora Responsável: _________________________________________
Endereço: Rua Pedro Aragão, S/N, Centro - Ibiapina-CE
Telefone para contato: (88) 92392826
E-mail: [email protected]
91
APÊNDICE B
REDE NORDESTE DE FORMAÇÃO SAÚDE DA FAMÍLIA
UNIVERSIDADE ESTADUAL VALE DO ACARAÚ-UVA
MESTRADO PROFISSIOANL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
(MUNICÍPIOS)
1. Qual a sua formação? E sua função na instituição?
2. Há quantos anos você trabalha na instituição?
3. E nessa função?
4. Na sua opinião, quais são os principais objetivos da PNPS?
5. Quais são suas responsabilidades com a implementação da PNPS?
6. Qual é a população alvo da PNPS?
7. O que está sendo feito do que foi proposto nos instrumentos de gestão para execução da
PNPS?
8. Descreva as atividades que são desenvolvidas no município referentes à política. Cite
exemplos.
9. Possui algum indicador trabalhado no município relacionado à PNPS?
10. Das ações priorizadas para a PNPS, quais ações o município trabalha?
11. Que estrutura você precisa para executar as ações prioritárias da PNPS?
12. Em sua opinião, quais os principais resultados da PNPS observados por você no
município?
13. Quais seriam as suas principais recomendações para a implementação da PNPS?
14. Quais as facilidades encontradas no município para a execução das ações da Política
Nacional de Promoção da Saúde? E quais as dificuldades?
14. A CRES tem participado na implantação e/ou implementação da PNPS na região de
saúde?
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APÊNDICE C
REDE NORDESTE DE FORMAÇÃO SAÚDE DA FAMÍLIA
UNIVERSIDADE ESTADUAL VALE DO ACARAÚ-UVA
MESTRADO PROFISSIOANL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
(REGIÃO DE SAÚDE – 13ª CRES)
1. Qual a sua formação? E sua função na instituição?
2. Há quantos anos você trabalha na instituição?
3. E nessa função?
4. Na sua opinião, quais são os principais objetivos da PNPS?
5. Quais são suas responsabilidades com a implementação da PNPS na região de saúde?
6. Qual é a população alvo da PNPS?
7. O que está sendo feito do que foi proposto nos instrumentos de gestão para execução da
PNPS na região de saúde?
8.Quais seriam as suas principais recomendações para a implementação da PNPS na região de
saúde?
9. Quais as facilidades encontradas na região de saúde para a execução das ações da Política
Nacional de Promoção da Saúde? E quais as dificuldades?
10. Como a CRES tem participado na implantação e/ou implementação da PNPS na região de
saúde?
93
APÊNDICE D
REDE NORDESTE DE FORMAÇÃO SAÚDE DA FAMÍLIA
UNIVERSIDADE ESTADUAL VALE DO ACARAÚ-UVA
MESTRADO PROFISSIOANL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO
Aos 05 (cinco) do mês de julho de 2013 (dois mil e treze), fica Irlanda Pontes de
Oliveira, CPF: 726.378.203-06, residente à Rua Pedro Aragão, n° 225, bairro: Centro, no
Município de Ibiapina-CE, constituído como fiel depositário dos instrumentos de gestão
Programação Anual de Saúde – PAS e Relatório Anual de Gestão - RAG dos municípios de
Viçosa do Ceará, Tianguá, Ubajara, São Benedito, Carnaubal, Guaraciaba do Norte e Croatá.
Ressalto que estou ciente de que serão garantidos os direitos, dentre outros
assegurados pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, de:
1) Garantia de confidencialidade, do anonimato e da não utilização das informações
em prejuízo dos outros.
2) Que não haverá riscos para o sujeito da pesquisa.
3) Emprego dos dados somente para fins previstos nesta pesquisa.
4) Retorno dos benefícios obtidos através deste estudo para as pessoas e a
comunidade onde o mesmo foi realizado.
5) Responsabiliza-se pela boa guarda dos documentos acima elencados, pelo prazo de
XX dias;
6) Está ciente de que, nos casos de extravio sem causa justificável dos documentos
sob a sua guarda, será tido como infiel depositário sujeito à prisão civil nos termos
do inciso LXVII do artigo 5º da Constituição Federal.
Informo-lhe ainda, que a pesquisa somente será iniciada após a aprovação do Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Vale do Acaraú – UVA, para garantir a todos
os envolvidos os referenciais básicos da bioética, isto é, autonomia, não maleficência,
beneficência e justiça.
Ibiapina-CE, 05 de Julho de 2013.
Município de Viçosa do Ceará__________________________________________
94
Município de Tianguá ______________________________________
Município de Ubajara ______________________________________
Município de São Benedito ______________________________________
Município de Carnaubal__________________________________________
Município de Guaraciaba do Norte ___________________________________
Município de Croatá ______________________________________
Município de Ibiapina ______________________________________
______________________________________
Assinatura do fiel depositário
95
APÊNDICE E
REDE NORDESTE DE FORMAÇÃO SAÚDE DA FAMÍLIA
UNIVERSIDADE ESTADUAL VALE DO ACARAÚ-UVA
MESTRADO PROFISSIOANL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
CARTA DE ANUÊNCIA
Pelo presente instrumento vimos informar que o projeto de pesquisa intitulado: POLÍTICA
NACIONAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE: UM ESTUDO DE AVALIABILIDADE
NUMA REGIÃO DE SAÚDE NO NORDESTE BRASILEIRO, pesquisa esta que acontecerá
na Serra da Ibiapaba (13ª Coordenadoria Regional de Saúde - CRES/Tianguá-CE), autoria de
Irlanda Pontes de Oliveira e orientação da Profª Drª Maria Socorro de Araújo Dias,
classificado como pesquisa de dissertação de mestrado foi submetido à Coordenadoria
Regional de Saúde da 13ª CRES – Tianguá/CE, tendo sido aprovado a permissão para realizar
a pesquisa na Região da Saúde.
Recomendamos que ao término da pesquisa, cópia do relatório final seja encaminhada a esta
CRES.
Tianguá, 03 de Julho de 2013
___________________________________________
Coordenadora da 13ª Região de Saúde