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MARCELO SADAO ICHISATO
DIABETES MELLITUS COMO FATOR DE RISCO À DOENÇA
PERIODONTAL: MECANISMO DE AÇÃO
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FLORIANÓPOLIS, 2002
MARCELO SADAO ICHISATO
DIABETES MELLITUS COMO FATOR DE RISCO À DOENÇA
PERIODONTAL: MECANISMO DE AÇÃO
FLORIANÓPOLIS, 2002
DIABETES MELLITUS COMO FATOR DE RISCO À DOENÇA PERIODONTAL:
MECANISMO DE AÇÃO
Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de
Especialização em Periodontia, da Universidade Federal
de Santa Catarina, como requisito para obtenção de titulo
de Especialista em periodontia.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini
FLORIANÓPOLIS, 2002
MARCELO SADAO ICHISATO
DIABETES MELLITUS COMO FATOR DE RISCO A DOENÇA PERIODONTAL:
MECANISMO DE AÇÃO
Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para a obtenção do titulo de Especialista em
Periodontia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Periodontia.
Florianópolis, 2002
Prof. Ricardo de Souza Magini
Prof. Marco Aurélio Bianchini
Prof. Mário Vinicius Zendron
AGRADECIMENTOS
Dedico este trabalho a minha mãe ITSUKA e minha irmã IRENE pelo apoio que me
deram durante toda a minha vida acadêmica e profissional.
RE SUMO
0 Diabetes Mellitus constitui um importante fator de risco à doença periodontal, contribuindo
para o agravamento da mesma. Em contrapartida as infecções periodontais tendem a dificultar
o controle do diabetes elevando os níveis de glicose no sangue.
0 diabetes insulino-dependente (Tipo I) e não insulino-dependente (Tipo II), quando não
controlados afetam a estrutura e função de várias células, como do sistema imunológico e dos
tecidos periodontais, aumentando a prevalência e severidade da doenças periodontal.
Para o diabético com controle metabólico em equilíbrio, a terapia periodontal apresenta
resultados positivos, similares aos não diabéticos.
ABSTRACT
Diabetes mellitus constitutes an important risk factor for the development of periodontal
disease, accaunting for its aggravation. On the other hand, periodontal infections tend to
impair the control of diabetes increasing blood glucose levels.
Diabetes mellitus insulin-dependent (Type I) and non-insulin dependent (Tipo II), when
uncontrolled affect the structure and function of many cells, like those of the immune sistem,
and periodontal tissues, increasing the prevalence and severity of periodontal disease.
For the diabetics subjects with metabolic control in balance, the periodontal therapy shows
positive results, similar to non-diabetics.
SUMÁRIO
RESUMO
05
ABSTRACT
06
1. INTRODUÇÃO
08
2. PROPOSIÇÃO
09
3. REVISÃO DE LITERATURA
lo
3.1 Características do Diabetes Mellitus
10
3.2 Relação do diabetes mellitus e doença periodontal
11
3.3 Advanced Glycation end products
12
3.4 Hiperglicemia
12
3.5 Hiperlipidemia
13
3.6 Mediadores da inflamação
14
3.7 Coldgeno
14
3.8 Fosfatase alcalina e fatores de crescimento
15
3.9 Ação da adrenalina e Glucagon
15
3.10 efeitos do diabetes na flora periodontal
16
4. DISCUSSÃO
17
5. CONCLUSÃO
20
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
21
1 INTRODUÇÃO
0 Diabetes mellitus é uma doença sistêmica, crônica, de origem endócrina,
caracterizada por uma deficiência na síntese de insulina pelas células pancreáticas provocando
distúrbios metabólicos e influenciando no sistema imunológico. Existem dois tipos de
diabetes mellitus:
1. Tipo I: exigem aplicações de insulina Exógena
2. Tipo II: redução da produção de insulina ou resistência a ela.
A doença periodontal é uma inflamação (crônica ou aguda) que afeta as estruturas de
sustentação do dente e que é influenciada por determinadas condições de ordem local ou
sistêmica.
0 Diabetes mellitus, por causar queda da resistência imunológica e outras
complicações, deve ser considerado um fator de risco à doença periodontal.
2 PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem por objetivo, através de uma revisão de literatura recente, citar as
características do diabetes mellitus, as principais células e substancias envolvidas e avaliar
como estas mudanças afetariam a saúde periodontal. Através destes dados, no item discussão
indicar um protocolo de atendimento.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Características do Diabetes
Segundo Assaf (1999) o diabetes mellitus é uma doença crônica que apresenta distúrbios
metabólicos, principalmente a intolerância à glicose, sendo que há 2 tipos:
Tipo I: normalmente se manifesta na puberdade, é uma doença auto-imune com fator
genético, que destrói as células beta -pancreáticas, que produzem a insulina, tornandoas dependentes de insulina exógena.
Tipo II: há redução da produção ou resistência à insulina, geralmente se manifesta na
fase adulta, tem como fator de risco a hereditariedade, obesidade e velhice. Ao
contrário do Diabetes Tipo I, a taxa de glicose é controlada através de dieta e em casos
mais avançados se torna necessário aplicações de insulina.
As complicações mais freqüentes do Diabetes são microangiopatias, neuropatias,
doenças macrovasculares, metabolismo anormal de gordura e proteína, cetoacidose,
nefropatias, diminuição da resistência imune provocando agravamento das infecções e
condições inflamatórias, sendo a mais visível a doença periodontal, e devido a isso a
Associação Americana de Diabetes lista a periodontite como fator de risco para o diabético
(TRAMONTINA et al., 1997; ASSAF, 1999; MELGAÇO; 2002).
Estatisticamente, Tramontina et al (1997) e Duarte, (2000) citam estudo da
organização mundial de saúde que estima em 175,4 milhões de diabéticos no mundo, sendo o
tipo 11 o mais freqüente, com 80% dos casos, e pesquisa realizada nas 9 principais capitais do
11
Brasil, através do ministério da saúde estima em 7,6% da população entre 30 e 69 anos como
diabéticos.
3.2 Relação do Diabetes Mellitus e Doença periodontal
Pacientes diabéticos insulino-dependentes (Tipo I) com idade entre 5 e 18 anos
apresentaram uma perda de inserção maior comparados aos não diabéticos, havendo uma
tendência ao estabelecimento e progressão mais rápida da doença periodontal em pacientes
diabéticos, devido a queda da resistência imune e ao quadro de hiperglicemia (PILATTI;
TOLEDO;EL GUINDY, 1995; EMIMGIL, et al. 2001)
Verificou-se uma maior prevalência e severidade da doença periodontal em pacientes
diabéticos comparados a não diabéticos apenas na presença de placa. Por outro lado, quando
controlado o metabolismo destes pacientes, os indices periodontais eram similares aos não
diabéticos. 0 tipo de diabetes não influenciou os resultados.
Estudo realizado por Grossi et al. (1997) com os índios Pima (População com maior
índice de diabetes mellitus tipo II no mundo com 50% dos indivíduos com idade acima de 35
anos) que manifestaram a doença, constatou uma alta prevalência da doença periodontal (3
vezes maior) comparados aos não diabéticos.
Pillati; Toledo; El Guindy (1995), Grossi et al (1997), Katz; Chaushu; Sgan-Cohen
(2000), Emingil et al (2001) e Melgaço (2000) constataram que com a terapia periodontal
mecânica (raspagem) e antibioticoterapia, houve redução de hemoglobina glicosilada (14bA1 c)
e redução da necessidade de insulina.
Kawamura et al (2001) não encontrou diferenças significativas de resposta
inflamação gengival ou progressão da doença periodontal entre diabéticos controlados e não
diabéticos. Perdas dentárias em diabéticos foi maior, sugerindo que tais indivíduos em alguma
12
fase da vida tiveram o diabetes não controlado devidamente, contribuindo para o avanço da
doença periodontal nesse período.
A perda de inserção e de osso alveolar foi maior em pacientes diabéticos não
controlados. A rápida perda de inserção em pacientes de meia idade ou mais velhos, associada
a outras manifestação sistêmicas, poderia ser um dos primeiros sinais da instalação do
diabetes no adulto (MELGAÇO, 2002).
3.3 Advanced Glycation End Products (AGE)
As AGEs são estruturas moleculares resultantes da glicozilação e oxidação de
proteínas e lipídios que se acumulam no plasma e tecidos de diabéticos e que possuem a
capacidade de se ligar as células com receptores RAGE, alterando a sua estrutura e função.
(HOBBS; ROWE; JOHANSON, 1999)
3.4 Hiperglicemia
Segundo Katz et al (2000) a hiperglicemia é a característica mais marcante do diabetes
mellitus, onde há um aumento da hemoglobina glicozilada (HbAi c) e formação de Advanced
glycation end products (AGE).
As AGEs potencializam a atividade dos macráfagos com liberação excessiva de
citocinas, elevando a resposta imunitária provocando uma maior destruição periodontal. Com
o agravamento da doença periodontal, há uma insulino-resistência resultando em maior
glicemia. Indivíduos com doença periodontal apresentaram um aumento dos níveis de glicose.
Entretanto verificaram que indivíduos com indices periodontais variados, mas com baixa
13
massa corporal (IMC) não apresentaram mudanças significativas na glicemia, o que poderia
relacioná-los com a obesidade.
0 aumento dos níveis de glicose e uréia no fluido oral gengival favorecia o
crescimento de algumas espécies de microorganismos (TRAMONTINA et al., 1997;
MELGAÇO, 2002).
3.5 Hiperlipidemia
Segundo Guyton (1989) devido 6. insuficiência de insulina, o organismo, para gerar
energia, quebra as moléculas de gordura (ácidos graxos) que são degradados no figado
liberando corpos cetônicos (ácido aceto-acético, acetona) e ácido B. hidroxibutirico,
provocando cetose e um desequilíbrio ácido-base podendo levar ao coma. Além disso, ha
liberação de fosfolipidios e colesterol na circulação sanguínea. A alta concentração de
colesterol provoca o rápido desenvolvimento de aterosclerose e doenças vasculares, o
desequilíbrio ácido-base favorece a ação de osteoclastos, provocando uma maior destruição
óssea.
Cutler et al (1999) em pesquisa com ratos chegou a conclusão que a hiperlipidemia
afetava as funções das células polimorfonucleares. Com níveis elevados de serum lipidios há
uma liberação excessiva de citocinas pró-inflamatórias (interleucina 1 13, prostaglandina
PGE2) fatores de crescimento de monócitos e também de fator a de necrose tumoral (TNFa).
Por outro lado, baixas doses de endotoxinas, produto de infecções por bactérias gram
negativas como Porphiromonas gingivalis que possuem lipopolissacarideos em sua estrutura
elevaram o nível de triglicerideos no sangueDe acordo com Katz (2001) e Melgaço (2002) o
aumento de triglicerideos provoca a diminuição da permeabilidade dos vasos sanguíneos
prejudicando as trocas metabólicas entre os tecidos.
14
3.6 Mediadores da InflamaeAo
Para Salvi et al (1997) e Cutler et al (1999) tanto a hiperglicemia quanto a
hiperlipidemia afetam as celulas endoteliais e monácitos que possuem receptores para AGEs,
induzindo uma liberação excessiva de citocinas mediadoras de inflamação (ILlo e PGE2) e
TNFa. Falhas na quimiotaxia e Fagocitose de neutrofitos diminuindo sua ação antibacteriana
também foram constatados.
Emingil et al (2001) em estudo de um caso de diabetes mellitus tipo I constatou um
aumento dos níveis de imunoglobulina G (igG) e Imunoglobulina A (IgA) e diminuição do
número de neutrófilos (neutropenia) e aumento de linfócitos.
3.7 Colágeno
Segundo Salvi et al.(1997) a Glicozilação do coldgeno existente na gengiva,
ligamentos periodontais e osso levam ao espessamento da membrana basal reduzindo as
trocas metabólicas. A diminuição da produção de coldgeno e alteração deste diminui a força
de contração das bordas da ferida dificultando a cicatrização já prejudicada pela menor
concentração de plaquetas.
Pilatti; Toledo; El Guindy (1995) Assaf (1999) e Melgaço (2002) mencionam defeitos
na síntese do coldgeno e retardo da maturação de fibroblastos, assim como aumento da
colagenase gengival e degradação do colágeno recentemente sintetizado. Havia também uma
menor queratinização do epitélio.
€18.0
3.8 Fosfatase alcalina
15
e fatores de crescimento
De acordo com Hobbs; Rowe; Johnson (1999) em pesquisa com células do ligamento
periodontal e sua capacidade de formar tecido mineralizado quando exposto a fatores de
crescimento, constataram que em pacientes DMID a fosfatase alcalina (enzima associada A
mineralização) não apresentou elevação de atividade, o que contrasta com os achados em não
diabéticos.
Uma das hipóteses levantadas seria a exposição das células in vivo, não A alta
concentração de glicose, mas ao seu subproduto, as AGEs (estruturas moleculares resultantes
da glicozilação e oxidação de proteínas e lipídios) que se acumulam no plasma e tecidos de
diabéticos. As AGEs possuem a capacidade de se ligar As moléculas alterando a sua estrutura
e função.
0 contato das células do ligamento periodontal com as AGEs acelerariam a sua morte
e inibiriam a mitose celular.
3.9 Ação da adrenalina e glucagon
De acordo com Guyton (1989) e Melgaço (2002) a ação da adrenalina endógena e
glucagon liberada ativa a fosforilase que vai quebrar o glicogenio em moléculas de glicose
aumentando a hiperglicemia. Deve-se evitar o stress fisico e emocional nos procedimentos
odontológicos, pois poderia aumentar a necessidade de insulina.
16
3.10 Efeitos do diabetes na flora periodontal
Pilatti; Toledo; El Guindy(1995) não encontraram diferenças na composição
microbiológica dos sítios peridontais de diabéticos Tipo I e II em relação aos não diabéticos.
Porphiromonas gingivalis, Prevotella intermédia e Actinobacillus actinomycetemcomitans
foram encontradas apenas em sitios com doença periodontal.
Cutler et al.(1999) em pacientes diabéticos não compensados constatou maiores
indices de Porphiromonas gingivalis.
Melgaço (2002) encontrou níveis elevados de Actinobacillus actinomycetemcomitans
em pacientes insulino-dependentes, com periodontite, não encontrando nenhum aumento
significativo em gengiva saudável ou com gengivite.
Tramontina et al. (1997) por outro lado cita uma maior freqüência no isolamento de
algumas espécies como
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Copnoocytoplaga,
Porphiromas gingivalis, Prevotela intermédia e Compylobacter rectus.
DISCUSSÃO
Pesquisas recentes constatam que em pacientes diabéticos a prevalência e severidade
da doença periodontal chegava a ser 3 vezes maior. Entretanto, isto acontecia apenas na
presença de placa e quando o controle metabólico era deficiente ( GROSSI et al., 1997).
0 baixo controle metabólico leva à um quadro hipergliamico provocando falhas no
sistema imunológico, diminuindo a resistência do paciente e abrindo caminho para infecções
oportunistas. Neste período a doença periodontal pode se desenvolver mais
rapidamente.(SALVI et al., 1997; CUTLER et al., 1999 ; KATZ ; CHAUSHU;SGANCOHEN ,2000). Contudo, em diabéticos controlados, a resposta à inflamação gengival e
progressão da doença periodontal foi similar aos não diabéticos e com a terapia periodontal
convencional e antibioticoterapia reduziu-se os indices de hemoglobina glicozilada no sangue
e a necessidade de insulina.(GROSSI et al., 1997; KATZ; CHAUSHU; SGAN-COHEN ,
2000; KATZ ,2001; EMINGIL et al.,2001; MELGAÇO , 2002).
0 tipo do diabetes não influenciou na gravidade da doença periodontal (PILATTI;
TOLEDO; EL GUINDY,1995; SALVI et al., 1997).
Devido ao diabetes, os neutrófitos responsáveis pela primeira linha de defesa do
organismo, apresentam-se em menor número (neutropenia) e a hiperglicemia induz
diminuição da quimiotaxia e fagocitose devido ao fato de certo número de enzimas serem
insulino-dependentes (MELGAÇO, 2002).
As AGEs afetam o funcionamento de monócitos e macrófagos que liberam
Interleucina lp e prostaglandina E2 em excesso que são mediadores do processo inflamatório
e estimulam a ação de osteoclastos, provocando maior destruição óssea. A Interleucina ativa
18
os linfócitos que secretam imunoglobulina G e A (CUTLER et al.,1999; DUARTE,2000;
EMINGIL et al.,2001).
Endotoxinas liberadas pro bactérias gram-negativo potencializam a ação da
interleucina, além de induzir mudanças no metabolismo de lipídios resultando em
Hipertrigliceridemia (CUTLER et al.,1999).
Com a hiperglicemia as células do ligamento periodontal, responsáveis pela
manutenção e regeneração dos tecidos mineralizados tem as suas funções alteradas agravando
a doença periodontal e contra indicando técnicas de regeneração tecidual guiada enquanto
persistir o quadro hipergliamico (HOBBS; ROWE; JOHNSON, 1999).
Diabéticos não controlados apresentam hiperlipidemia, com maior probabilidade de
apresentarem distúrbios vasculares como hipertensão, infarto e derrame, somando-se As
alterações do coldgeno, a cicatrização é prejudicada (GUYTON, 1989; CUTLER et al., 1999;
KATZ, 2001; MELGAÇO, 2002).
Antes de qualquer tratamento periodontal (convencional ou cirúrgico) deve-se
primeiro controlar o nível de glicose no sangue, aumentando a resistência imunológica do
paciente e conseqüentemente o quadro periodontal apresentará melhoras (MELGAÇO, 2002).
Com o diabetes controlado, o paciente pode ser tratado da mesma forma que uma
pessoa sadia. Deve-se entretanto controlar o stress, pois devido a ação da adrenalina
endógena, os níveis de glicose no sangue podem se elevar (GUYTON, 1989; MELGAÇO,
2002).
Cirurgias devem ser realizadas 1 hora e meia após o paciente se alimentar e aplicar a
insulina, período no qual a glicemia estará equilibrada.
A antiobioticoterapia, se necessário, deve ser aplicada com acompanhamento médico,
pois deve-se avaliar as sequelas provocadas pelo diabetes principalmente nos rins, figado e
coração.
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0 paciente deve ser informado que qualquer tipo de infecção, dentre elas a infecção
dental, dificulta o controle do diabetes, pois induz à hiperglicemia, sendo incentivado a ter
uma melhor higiene bucal.
0 exame periodontal, com o controle de placa e índice de sangramento, e controle do
diabetes devem ser realizados freqüentemente para manter a doença periodontal e o diabetes
estáveis.
deve estar atento aos sintomas iniciais do diabetes que seriam
sede excessiva e perda rápida de peso, além de rápida progressão da doença periodontal.
O cirurgião-dentista
CONCLUSÃO
O diabetes mellitus
é um importante fator de risco A doença periodontal, e atingindo
uma alta porcentagem da população, deve receber atenção especial na anamnese realizada
pelos cirurgiões-dentistas, especialmente
o periodontista.
extensão da duração do diabetes e a presença de
placa contribuem para o risco de doença periodontal. Por outro lado o tratamento periodontal
pode melhorar o controle metabólico dos pacientes diabéticos diminuindo a necessidade de
O controle metabólico deficiente, a
insulina.
e ponderado sendo fundamental que o
periodontista saiba das limitações, alterações e distúrbios que o paciente diabético possa
O tratamento periodontal deve ser cauteloso
apresentar.
Devido A inter-relação entre
com
o diabetes e doença periodontal, o tratamento em conjunto
o médico é necessário.
As alterações mais importantes ocorrem devido a hiperglicemia que afeta
funcionamento das células do ligamento periodontal
o
e do sistema imunológico e vascular.
ea
necessidade de um controle periodontal e gliamico (obtido principalmente por dieta e
Pacientes diabéticos devem ser informados da maior susceptibilidade A infecções
aplicações de insulina) sendo incentivados a manter uma boa higiene bucal.
Qualquer tratamento periodontal s6 deve ser realizado quando a diabetes estiver
controlado.
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