Ficha de investigação do Óbito Materno
Ambulatorial (Prontuário doo atendimento ambulatorial; cartão da gestante)
I.
Nº de caso no município
Ano
ı___ı___ı___ı___
__ı
ı___ı___ı___ı___ı
M-A
Identificação da falecida
1 Nome
2 Nº da DO
ı___ı___ı___ı___ı___
__ı___ı___ı___-___ı
3 Data do óbito
ı___ı___
__|___ı___|___ı___ı___ı___ı
4 Idade ao óbito (anos)
ı___ı___ı Ign.
5 Data de Nascimento
ı___ı___
__|___ı___|___ı___ı___ı___ı Ign.
Endereço (rua/praça/avenida/aldeia) – Nº-- Complemento – Bairro
6 Residência:
7 Município de Residência:
UF ı___ı___ı
8 Município de Ocorrência:
UF ı___ı___ı
II.
Identificação do estabelecimento de saúde
CNES ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı
9 Nome do Estabelecimento:
9.1 Tipo:
SUS
Convênio SUS
Particular
Outro
UF ı___ı___ı
9.2 Município de localização:
III.
Antecedentes obstétricos e não obstétricos
Ign. 10.1 Data do último parto:
10 Gestações anteriores: (Se
Se “Gestações anteriores” = 00 passe para 11)
ı___ı___
__|___ı___|___ı___ı___ı___ı Ign.
10.2 Problemas de saúde durante as gestações prévias:
Sim
Não Ign.
Se Sim, quais?
11 Fazia uso de algum método anticoncepcional quando engravidou?
12
Sim, qual?
Doenças/fatores de risco:
Cardiopatia
Cirurgias pélvicas
Diabetes
Especificações/ observações:
IV.
Doença sexualmente transmissível
Hipertensão arterial
HIV/AIDS
Infecção urinária de repetição
Neoplasia
Usuária de drogas
Não
Ign.
Não
Ign.
Tabagismo
Transtornos mentais
Outra
Pré-Natal
Não fez pré-natal
14 Data da última menstruação
13 Nº de consultas pré-natal:
ı___ı___ı
15 Idade gestacional: 1ª consulta:
ı___ı meses ı___
___ı___ı semanas ı___ı dias Ign.
ı___ı___|___ı___|___
___ı___ı___ı___ı
Última consulta
Ign.
ı___ı meses
eses ı___ı___ı semanas ı___ı dias Ign.
16 Foi indicado o hospital de referência para o parto?
Sim, qual?
Não Ign.
17 Foi encaminhada para o pré-natal de alto risco?
Sim, qual?
Não Ign.
17.1 Idade gestacional no encaminhamento:
ı___ı_
ı___ı semanas
Ign.
17.2 Foi atendida no pré-natal
natal de alto risco?
18 Condições de risco ou patológicas durante a gravidez:
Sim
Sim
Não
Ign.
Não Ign.
Anemia grave (Hemoglobina <8)
Gestação prolongada
Hipertensão arterial/DHEG
Rubéola
Trabalho parto prematuro
Cardiopatia
Gestação múltipla
HIV/AIDS
Ruptura prematura de membrana
Outra DST
Crescimento intrauterino restrito (CIUR)
Hemorragias
Infecção urinária
Sífilis
Diabetes/Diabetes gestacional
Hepatite
Isoimunização fator Rh
Toxoplasmose
Outra.
19 Internações durante a gestação:
ı___ı___ı
Não teve
Ign.
Motivo da 1ª internação
Idade gestacional (semanas) ı___ı___ı
Motivo da 2ª internação
Idade gestacional (semanas) ı___ı___ı
Motivo da 3ª internação
Idade gestacional (semanas) ı___ı___ı
20 Medicações de uso durante a gravidez:
Sim; quais
21 Esquema de vacinação contra o tétano
Não Ign.
1ª dose
22 A equipe de saúde fez alguma visita domiciliar?
2ª dose
3ª dose
Reforço
Imune
Não vacinada
Não Ign.
Sim, (motivo)
23 Fez uso de ácido fólico no primeiro trimestre da gravidez?
Sim
Não Ign.
24 Fez uso de ferro durante a gravidez?
Sim
Não Ign.
25 No quadro abaixo, copie as informações das consultas do Pré-Natal do prontuário ou do Cartão da Gestante quando disponível:
Data
Idade gestacional (semanas)
Peso
(kg)
Pressão arterial
(mmHg)
Batimento cardiofetal (bpm)
Altura do
útero (cm)
Verificação
de edema
Conduta (medicamentos, imunização, orientações)
Prof.*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* Assinalar o profissional que atendeu: 1. Médico Ginecologista – obstetra. 2. Médico não ginecologista – obstetra. 3. Enfermeiro. 4. Outro
Copie os resultados dos exames de pré-natal no trimestre correspondente e a conduta (quando for o caso) adotada para cada situação.
Exames no pré-natal
26
1º trimestre
1
Hb/Ht
2
Grupo sanguíneo ABO
3
Fator Rh
4
Coombs direto
5
Glicemia de jejum
6
Toxoplasmose IgM
7
Curva de tolerância à glicose
8
Urina rotina
9
Urocultura
2º trimestre
3º trimestre
Conduta (medicamentos, imunização, orientações)
10 HBsAg
11 Teste HIV
12 VDRL
13 Ultrasonografia
14
15
V.
27 AB UE
Outras informações
Data
Local do atendimento
Atendimentos realizados antes e durante a doença que causou o óbito: informações pertinentes disponíveis nos registros de
atenção básica, de urgência – emergência, ou ambulatórios especializados. Inclui o atendimento ambulatorial no puerpério.
Idade gestacional (semanas)
Peso
(kg)
Queixa/diagnóstico
Exames realizados
Conduta
Prof.*
1
2
3
4
5
AB, atenção básica (PSF). UE, serviço de urgência/emergência.
* Assinalar o profissional que atendeu: 1. Médico Ginecologista – obstetra. 2. Médico não ginecologista – obstetra. 3. Enfermeiro. 4. Outro
28 Nome e rubrica do responsável pela investigação:
29 Data do encerramento da investigação ambulatorial:
ı___ı___|___ı___|___ı___ı___ı___ı
Informação em folhas anexas
Sim
Não