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ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA
Francisco Pimentel Cavalcante
Carlos Augusto Alencar Júnior
Procedimento seguro, não-invasivo, inócuo, com grande
aceitação pela paciente, que pode fornecer muitas informações a respeito da
gestação.
SEGURANÇA
Dados atuais indicam que não há efeitos biológicos confirmados
em grávidas e seus fetos.
EQUIPAMENTO
Os transdutores de maior freqüência são usados para obter
imagens de alta resolução, porém com menor penetração, como é o caso do
transdutor transvaginal (5 a 7,5 MHz). Quando é necessário maior penetração,
como acontece com a ultra-sonografia abdominal, os transdutores têm menor
freqüência (convexos, setoriais), por volta de 3MHz.
INDICAÇÕES
1. Estimativa da idade gestacional (Essencial para realização de
exames em épocas específicas de gestação e para a resolução
eletiva da gravidez no termo)
2. Suspeita de gestação múltipla
3. Suspeita de prenhez ectópica
4. Suspeita de mola hidatiforme
5. Sangramento vaginal de etiologia desconhecida
6. Avaliação da anatomia e crescimento fetais
7. Estimativa do peso fetal
8. Definição da apresentação fetal
9. Suspeita de polidrâmnio ou oligoidrâmnio
10. Suspeita de morte fetal
11. História de anomalia fetal prévia na gestação atual
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12. Seguimento de uma anomalia fetal identificada
13. Perfil biofísico fetal
14. Auxiliar na realização procedimentos invasivos
15. Avaliação do colo uterino
16. Suspeita de anormalidade uterina
17. Localização de dispositivo intra-uterino
18. Massa pélvica
QUANDO REALIZAR O EXAME
O ideal seria realização de três exames ultra-sonográficos, um em
cada trimestre gestacional (11 a 14 semanas, 20 a 23 semanas e 31 a 36
semanas). Se for disponibilizado apenas um exame, este seria realizado entre
20 e 23 semanas, permitindo adequada avaliação da morfologia fetal, com boa
precisão para determinação da idade gestacional.
ULTRA-SONOGRAFIA NO 1O TRIMESTRE
IDENTIFICAÇÃO DO SAGO GESTACIONAL
Primeiro achado ultra-sonográfico sugestivo de gravidez, surge
entre 4 semanas e 1 dia e 4 semanas e 3 dias, com 2 a 3mm de diâmetro,
usando-se transdutores vaginais. Deve ser visibilizado quando os níveis séricos
de
-HCG são superiores a 1.000 mUI/ml e corresponde, na realidade, à
cavidade coriônica. Os ecos circundantes são relacionados às vilosidades
coriônicas e tecido decidual adjacente.
Tem aspecto regular, com implantação na região média/superior
do útero. Seu crescimento se dá, em média, 1mm por dia. O embrião deve ser
visibilizado quando o diâmetro médio do saco gestacional é de 16mm.
IDENTIFICAÇÃO DA VESÍCULA VITELÍNICA
Primeira estrutura anatômica identificada no saco gestacional,
correspondendo à vesícula secundária, visível por volta de 5 semanas.
Geralmente não ultrapassa 6 mm. Tem forma esférica, com periferia ecogênica
bem definida e centro sonotransparente. Sua visibilização confirma a gravidez
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intra-útero, em oposição a um pseudo-saco gestacional, presente na prenhez
ectópica.
IDENTIFICAÇÃO DO EMBRIÃO
O disco embrionário é detectado quando atinge 2mm de
comprimento, próximo à vesícula vitelina, entre 5 e 6 semanas de gestação,
aumentando aproximadamente 1mm por dia. Em geral, ao identificar-se o
embrião, visibiliza-se, concomitantemente, os batimentos cardíacos, que
obrigatoriamente devem estar presentes quando o comprimento cabeçanádega (CCN) for igual ou superior a 5mm. Antes de 6 semanas a freqüência
cardíaca é lenta, entre 100 e 115 batimentos por minuto, aumentando
gradualmente, por volta de 8 semanas, para 140 a 160 bpm.
IDENTIFICAÇÃO DO ÂMNIO
O âmnio circulante pode ser detectado quando o embrião atinge 5
mm de comprimento, crescendo 1 mm por dia até por obliterar a cavidade
coriônica.
DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL
A determinação precoce da IG é importante em todas as
grávidas, especialmente naquelas que têm dúvida em relação à data da última
mestruação ou que apresentaram oligomenorréia, sangramento anormal,
concepção após parto, entre outros. Neste âmbito, no primeiro trimestre, a
idade gestacional pode ser aferida com margem de erro bastante aceitável, em
média de 3 a 5 dias. Para tanto, poderá ser usado o diâmetro médio do saco
gestacional quando o embrião não é visível. Após sua presença, utiliza-se,
preferencialmente, o comprimento cabeça-nádega. Entre a 6a e a 12a semanas,
o CCN é considerado como o método mais preciso para o estabelecimento da
data de uma gravidez.
SONO EMBRIOLOGIA
A observação sonográfica no período embrionário revela as
dramáticas transformações das estruturas anatômicas. Com o advento da ultra-
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sonografia transvaginal e dos aparelhos com alta definição de imagem, tornouse possível evidenciar malformações ainda no 1o trimestre. Entretanto, para
diagnosticá-las, torna-se necessário amplo conhecimento do desenvolvimento
embrionário normal.
Para avaliação da anatomia e mensuração da translucência nucal
(TN), todas as grávidas devem realizar uma avaliação transvaginal por volta da
10a a 14a semanas, dando-se preferência à 12a semana.
A TN, um excelente marcador para cromossomopatias, como a
síndrome de Down, e outras anomalias, principalmente cardíacas, deve ser
adequadamente mensurada para que seja confiável. O valor é considerado
normal quando igual ou inferior a 2,5mm (caso não se disponha, no próprio
laudo ultra-sonográfico, do valor normal para a idade gestacional em que o
exame está sendo feito). O feto precisa ocupar 75% da tela, deve estar situado
longitudinalmente, a mensuração é feita com caliper em cruz e abrange
somente o espaço anecóico nucal. O aparelho deve estar calibrado para
milímetros e seus décimos. É ideal visibilizar-se, simultaneamente, a
membrana amniótica.
DETERMINAÇÃO DO NÚMERO DE FETOS/CORIONICIDADE
Para o diagnóstico de gestação gemelar é necessário incluir, em
uma mesma imagem, uma porção de cada concepto. É preciso cautela para
diagnóstico no 1o trimestre, devido ao fenômeno da absorção. Quando
evidenciada, deve-se avaliar a corionicidade e amniocidade, já que este é o
período ideal para esta definição, estimando-se, assim, o prognóstico da
gravidez.
ÚTERO E ANEXOS
A pesquisa de anormalidades uterinas e anexiais, de forma,
tamanho ou textura, deve ser efetuada, prioritariamente, no início da gestação.
Com o avançar da idade gestacional a análise torna-se cada vez mais difícil,
especialmente pela pouca utilidade, para esse fim, do exame transvaginal à
medida que ocorre o crescimento uterino.
AVALIAÇÃO NO 2O E 3O TRIMESTRES
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DEFINIÇÃO DA SITUAÇÃO/APRESENTAÇÃO FETAL
Quando da suspeita clínica de apresentações anômalas, a ultrasonografia assume papel importante no seu diagnóstico, evitando, nestes
casos, o aumento da morbimortalidade perinatal, freqüente nos partos em tais
situações. É possível, também, realizar-se manobras, com o auxílio do ultrasom, para corrigir a apresentação fetal (versão extra-uterina)
NÚMERO DE FETOS E VIDA FETAL
Embora possa apresentar dificuldade no início da gravidez, a
avaliação do número de fetos é fácil e precisa, principalmente no segundo
trimestre. A definição da corionicidade e amniocidade, entretanto, pode ser
mais difícil. Deve-se sempre confirmar se o(s) feto(s) está(ão) vivo(s). A
ausência de movimentos fetais não pode ser interpretada como morte fetal, que
necessita ser baseada na ausência de movimentos cardíacos durante, no
mínimo, 2 a 3 minutos.
DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL
De maneira geral, a variação biológica tende a aumentar com o
decorrer da gestação, influenciando na determinação da idade gestacional. Por
isso, todos os métodos conhecidos para aferir a IG são menos precisos à
medida que a gravidez avança, especialmente no 3o trimestre. Os principais
parâmetros utilizados são o diâmetro biparietal, circunferências cefalica e
abdominal e mensuração de ossos longos, principalmente fêmur e úmero.
Deve-se sempre calcular a média destas medidas, salvo discrepâncias
acentuadas entre elas.
A idade aferida deve sempre ser comparada com a de ultrasonografias mais precoces, que têm maior precisão, principalmente se
realizadas no 1o trimestre, quando a margem de erro não atinge uma semana
de variabilidade.
Outras estruturas do esqueleto fetal podem ser úteis na definição
da idade gestacional, especialmente os centros de ossificação dos ossos
longos: distal do fêmur, que surge por volta da 31a/32a semanas, proximal da
tíbia, com 35/36 semanas, e o proximal do úmero, por volta de 37/38 semanas.
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AVALIAÇÃO DO PESO/CRESCIMENTO FETAL
O crescimento fetal pode ser adequadamente avaliado através da
realização de ultra-sons seriados, com intervalo mínimo de duas semanas,
verificando-se se a evolução das mensurações efetuadas foi normal para o
período.
Em todas os exames deve-se estimar o peso fetal, calculado
através de equações realizadas pelo próprio aparelho, utilizando-se a
circunferência abdominal e o diâmetro biparietal e/ou fêmur.
Quando o peso fetal estimado situar-se abaixo do percentil 10 ou
acima do 90 teremos a suspeita, respectivamente, de crescimento fetal restrito
ou acelerado.
VOLUME DO LIQUIDO AMNIÓTICO
Durante os últimos anos houve enorme interesse no líquido
amniótico, essencial ao desenvolvimento e bem estar fetal. Deve-se lembrar
que seu volume é grande, em relação ao feto, nos estágios iniciais da
gestação, não devendo ser interpretado como polidrâmnio. Inversamente, em
pacientes a termo, são visibilizados apenas pequenos bolsões de líquido, não
significando existir, necessariamente, oligoidrâmnia. Sua avaliação pode ser
realizada de forma subjetiva, que é dependente da experiência do examinador.
As medidas semi-quantitativas são mais precisas, não relacionadas à idade
gestacional e permitem a comparação dos resultados obtidos entre
examinadores diversos. As aferições mais utilizadas são a medida vertical do
maior bolsão de líquido amniótico e o índice de líquido amniótico (ILA),
considerando-se normal, naquele, o resultado entre 2 e 8 cm. Para o ILA o
valor normal situa-se entre 8 e 18cm, sendo a oligoidrâmnia observada quando
o resultado é menor que 5cm e a polidrâmnia se maior que 25 cm.
LOCALIZAÇÃO E GRAU DE MATURIDADE PLACENTÁRIA
Devem ser avaliadas a ecotextura, definindo-se o grau de
maturidade, e a espessura placentária. Após sua identificação, deve ser
relatada sua posição, especialmente em relação ao colo, com o cuidado de não
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diagnosticar erroneamente a inserção baixa da placenta, principalmente no 2o
trimestre, devido ao fenômeno da migração placentária .
AVALIAÇÃO DA ANATOMIA FETAL
A melhor época para análise da anatomia fetal situa-se entre a
20 e 24 semanas gestacionais.
O estudo deve incluir, mas não necessariamente ser limitado, às
seguintes estruturas:
a
a
Crânio: Estrutura óssea, hemisférios e ventrículos cerebrais,
cerebelo, cisterna magna.
Pescoço: Prega nucal
Tórax: Pulmão, integridade do diafragma, coração, com freqüência
cardíaca, posição e corte das quatro câmaras.
Abdome: Estômago, rins, bexiga, local de inserção do cordão
umbilical e integridade da parede abdominal.
Membros: Ossos longos e extremidades
Coluna: Morfologia
Evidenciando-se qualquer anormalidade em ultra-sons rotineiros,
a paciente deverá submeter-se à ultra-sonografia genético-fetal, realizada,
preferencialmente, por um especialista em medicina fetal.
A avaliação mais minuciosa da anatomia cardíaca, através da
ecocardiografia fetal, pode ser realizada entre 18 e 30 semanas de gestação,
idealmente por volta de 24/26 semanas.
AVALIAÇÃO DO COLO UTERINO
Muito importante em pacientes com história sugestiva de
insuficiência ístmo-cervical e partos prematuros prévios. Deve-se avaliar o
orifício interno do colo uterino e seu diâmetro longitudinal. Os dados na
literatura médica ainda são controversos, principalmente a respeito da aferição
do comprimento do colo, sendo a medida mais utilizada o diâmetro longitudinal,
com limite inferior de normalidade de 30mm.
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