Arquivos Catarinenses de Medicina
ISSN (impresso) 0004- 2773
ISSN (online) 1806-4280
ARTIGO ORIGINAL
Marcadores clínicos relacionados à presença de RN grandes para a idade
gestacional no Diabete Melito Gestacional (DMG)
Clinical markers related to the presence of newborns large for gestational age on Diabetes
Mellitus Gestational (DMG)
Viviani Costa1, Mariana Ribeiro e Silva1, Izabela Karolinne Michels Willemann1, Bruna da Silva Ferreira1,
Augusto Radünz do Amaral1, Jean Carl Silva2
Resumo
Abstract
Objetivo: Identificar as características das gestantes
portadoras de diabete melito gestacional (DMG) relacionadas à presença de recém-nascidos (RNs) grandes
para a idade gestacional (GIG). Métodos: Estudo retrospectivo descritivo. Foram sujeitos 320 gestantes com
gestação única, sem patologia associada, no período de
novembro de 2001 a abril de 2011. As gestantes foram divididas em dois grupos, um com RNs com peso
adequado para a idade gestacional (AIG) (n=285) e
outro com RNs GIG (n=33). Foram avaliadas as características maternas nos dois grupos. Resultados: Na
população estudada não foi encontrado diferença nas
características maternas como idade, número de gestações anteriores, número de consultas no serviço e ganho de peso semanal. Porém, o IMC (26,2vs24,6kg/m²
p=0,04) e a necessidade de tratamento complementar
(75,5%vs53,3% p=0,02) foi maior no grupo com RNs
GIG. Também foi observado diferença apenas na média
glicêmica materna coletada em jejum (81,4 vs 84,6mg/
dL p=0,05). A necessidade do uso de insulina no grupo
de mães de RN GIG foi maior (27,3% vs 54,5% p=0,01).
Foi observado neste grupo maior risco de hipoglicemia
(4,9% vs 15,1% p=0,02), porém, não foi encontrado
aumento no número de nascimentos por cesariana no
grupo de RNs GIG. Conclusões: O IMC e os valores médios na glicemia coletada em jejum foram maiores no
grupo com RNs GIG.
Objectives: Identify characteristics of pregnants
with diabetes mellitus gestational (DMG) related to
large for gestational age (LGA) newborns. Methods:
Descriptive retrospective study. The subjects were
320 pregnants with DMG, single pregnancy, without
pathologies associated, on the period of November,
2001, to April, 2001. The subjects were divided in two
groups, one with appropriate for gestational age (AGA)
newborns (n=285), and another with LGA newborns
(n=33). The characteristics were evaluated in both
groups. Results: The prevalence of LGA newborns was
10,4%. On the studied population, it wasn’t found differences in maternal characteristics such as age, number of previous pregnancies, number of consults and
weekly weight gain. Although, the BMI (26,2 vs 24,6
kg/m² p=0,04) was larger on the LGA newborns group.
On the secondary outcomes, the necessity of complementary treatment (75,5% vs 53,3% p=0,02), the use
of insulin (27,3% vs 54,5% p=0,01) and the maternal
mean of fasting glucose (81,4 vs 84,6mg/dL p=0,05)
were bigger on the pregnants with LGA newborns
group. As to the neonatal results, the neonatal hypoglycemia (4,9% vs 15,1% p=0,02) was superior on the
LGA newborns group and it wasn’t found differences in
the number of caesarean section births. Conclusions:
The pregnant women with larger BMI showed bigger
number of LGA newborns.
Descritores: Diabete melito gestacional. Tratamento.
Resultados perinatais adversos.
Key-words: Diabetes gestational. Treatment. Population
characteristics newborn.
1. Graduandos de Medicina – UNIVILLE.
2. Professor do Curso de Medicina – UNIVILLE.
39
Arq Catarin Med. 2013 jul-set; 42(4): 39-44
Marcadores clínicos relacionados à presença de RN grandes para a idade gestacional no Diabete Melito Gestacional (DMG)
Introdução
do pelo comitê de ética da instituição e da Universidade
da Região de Joinville-UNIVILLE. Os pesquisadores não
possuem vínculo com a indústria farmacêutica.
O Diabete Melito Gestacional (DMG) é definido
como uma intolerância à glicose que se inicia ou é detectada pela primeira vez durante a gestação. Como
outras formas de hiperglicemia, o DMG é caracterizado
pela insuficiência das células beta-pancreáticas ao suprir a demanda corporal de insulina. Sua fisiopatologia
é explicada pela elevação de hormônios contrarreguladores da insulina, pelo estresse fisiológico imposto pela
gravidez e por fatores predeterminantes (genéticos ou
ambientais) (1).
Foram incluídas todas as gestantes com o diagnóstico de DMG, sem patologias que pudessem interferir no
peso fetal, com feto único, sem malformação, com idade gestacional no momento do parto superior a 34 semanas e que trataram e tiveram seus filhos nesta instituição. Foram excluídos do estudo dois recém-nascidos
pequenos para a idade gestacional e as gestantes com
dados incompletos no prontuário.
A hiperglicemia materna acarreta em transferência
placentária de elevada quantidade de glicose para o
feto, o que irá estimular o pâncreas fetal saudável a produzir insulina. Esse hiperinsulinismo vai exercer efeitos
anabólicos, pois se sabe que a insulina tem efeito semelhante ao do hormônio de crescimento no feto, com conseqüente crescimento intra-útero excessivo (2,3).
O diagnóstico de DMG foi estabelecido através da
glicemia de jejum para o rastreamento e do teste oral
de tolerância à glicose (TOTG 75 g) para confirmação
diagnóstica, seguindo orientações do Ministério da
Saúde do Brasil. Os valores utilizados para diagnóstico
de DMG foram a glicemia de jejum maior ou igual a 110
mg/dL e o TOTG 75 g maior ou igual a 140 mg/dL.
Atualmente, o critério utilizado para a identificação
dos recém-nascidos (RNs) grandes para idade gestacional (GIG) é a classificação do RN acima do percentil 90
da curva de Lubchenco& Battaglia (1966). Outra definição utilizada é a de macrossomia fetal para os RNs com
peso superior a 4.000 g. Para as gestantes, a macrossomia fetal leva a um aumento do risco de lacerações perineais e complicações no parto, o que aumenta o risco
de parto cesárea (4-6).
O serviço possui atendimento multidisciplinar para
as gestantes portadoras de diabete, contando com nutricionista, fisioterapeuta, psicóloga, enfermeira, obstetra e endocrinologista, que fizeram o acompanhamento
quinzenal das gestantes. A dieta foi calculada conforme
peso e idade gestacional oscilando entre 25 e 35kcal/
kg nas pacientes obesas e com peso adequado respectivamente. Essa dieta foi fracionada em 3 refeições e 4
lanches, com 35 à 45% das calorias de carboidratos.
Esses RNs também apresentam maior risco de complicações em longo prazo. As adaptações nutricionais sofridas na vida intrauterina podem trazer mudanças permanentes ao metabolismo dos carboidratos, resultando
em um distúrbio metabólico no adulto. O alto peso ao
nascer é um fator predisponente para a resistência insulínica, obesidade e diabetes tipo 2 na infância (7).
As gestantes foram orientadas a realizar um perfil
glicêmico domiciliar, com glicemia capilar periférica
após sete dias da orientação inicial, com determinação
da glicemia em jejum, uma hora ou 2 horas após o café,
almoço e jantar, conforme rotina do período. Os valores aceitáveis de glicemia foram: 90mg/dl para o jejum,
120mg/dl para 1 hora pós-prandial e 100mg/dl para 2
horas[Campo]. Se dois pontos estivessem alterados, foi
indicada a terapêutica complementar, hipoglicemiante
oral ou insulinoterapia conforme a rotina utilizada no
período. Os hipoglicemiantes utilizados foram glibenclamida e metformina.
O controle glicêmico é de fundamental importância para reduzir as complicações fetais. O objetivo do
estudo é identificar o perfil epidemiológico das mães
de RNs GIG para poder estabelecer uma vigilância mais
adequada (8).
A análise do controle diabético foi realizada através
do perfil glicêmico domiciliar coletado diariamente, e
avaliado a cada duas semanas nas pacientes com controle adequado e semanalmente nas pacientes com
controle inadequado.
Métodos
Foi realizado um estudo retrospectivo descritivo. Foram selecionadas 320 gestantes com o diagnóstico de
DMG. As gestantes foram divididas em dois grupos, um
com RNs com peso adequado para a idade gestacional
(AIG) (n=285) e outro com RNs GIG (n=33).
A interrupção da gestação foi realizada conforme
indicação obstétrica, na idade gestacional de 40 semanas no grupo tratado com dieta, 39 semanas no grupo
que necessitou de tratamento complementar e nos casos com circunferência abdominal fetal no percentil 97
para idade gestacional a gestação foi interrompida a
partir de 37 semanas de gestação.
O estudo foi realizado em um hospital privado (Hospital Dona Helena/Joinville/Santa Catarina/Brasil) no período de novembro de 2001 a abril de 2011 e foi aprovaArq Catarin Med. 2013 jul-set; 42(4): 39-44
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Marcadores clínicos relacionados à presença de RN grandes para a idade gestacional no Diabete Melito Gestacional (DMG)
gestacional de chegada ao pré-natal. Porém, o IMC e a
necessidade de tratamento complementar foram maiores no grupo das mães com RNs GIG. (Tabela 1)
Os dados maternos avaliados foram: idade, paridade,
índice de massa corpórea (IMC) pré-gestacional, média de
ganho de peso semanal durante a gravidez, idade gestacional de início do tratamento (calculada pela primeira ultrassonografia, realizada até a 20ª semana de gestação),
número de consultas, média de valores no perfil glicêmico
em jejum e o pós-prandial, necessidade de tratamento
complementar à dietoterapia (Insulina ou hipoglicemiante
oral) e idade gestacional de término da gestação.
A média da glicemia em jejum foi maior no grupo
das mães de RNs GIG, e não foi observada diferença significativa entre os dois grupos na média da glicemia da
1º e 2º hora pós-prandial. Houve maior necessidade de
tratamento complementar e uso de insulina nas gestantes de RNs GIG (Tabela 2).
Os RNs foram avaliados durante o período de internação no pós-parto, sendo esse período superior a 48
horas. Os dados avaliados do RN foram o peso ao nascer, a presença de macrossomia (peso maior que 4.000
g) ou GIG (aquele com peso acima do percentil 90 em
curvas de crescimento), a ocorrência de hipoglicemia
neonatal (valores inferiores ou iguais a 40 mg/dL na
glicemia capilar periférica, no período de 3 a 24 horas
após o parto), a necessidade de internação na UTI neonatal e a via de parto.
Quando comparadas as características dos RNs, observou-se que a prevalência de hipoglicemia neonatal
foi maior no grupo de RNs GIG. Observamos que não
houve diferença entre os dois grupos quanto à necessidade de internação na UTI e a realização de cesariana
(Tabela 3).
Discussão
Muitos autores utilizam apenas o peso do RN como
referência, alguns classificando como macrossômico
quando se referem aos RNs com peso superior à 4kg
(6)
, e outros, como por exemplo o Colégio Americano de
Ginecologia e Obstetrícia, que definem RN macrossômico com peso maior que 4,5kg (5,8). A classificação que
melhor representa o recém-nascido (RN) relacionando
peso e idade gestacional é a de Lubchenco (4), a qual
reflete melhor o impacto do diabete melito gestacional
no RN. Nossa prevalência de RN GIG na população estudada foi de 10,4%, resultado abaixo do encontrado na
literatura (25%) (9). No presente estudo, foi observado
que mães que apresentavam IMC mais elevado no início da gestação apresentaram maior incidência de RNs
GIG. Encontramos resultados semelhantes em outros
estudos, no qual mulheres que deram a luz a neonatos
GIG também apresentaram maior índice de massa corporal pré-gestacional (10).
O preenchimento dos formulários de coleta foi realizado no período do pós-parto. Todas as informações
foram obtidas através da ficha clínica e da carteira de
pré-natal da paciente. Inicialmente, todas as variáveis
foram analisadas descritivamente. Para as variáveis
quantitativas, essa análise foi feita através do cálculo
de médias e desvios padrão. Para as variáveis qualitativas, calcularam-se frequências absolutas e relativas.
Para a análise da hipótese de igualdade entre a média dos dois grupos, utilizou-se o teste t de Student e
o teste não-paramétrico de Mann-Whitney quando a
suposição de normalidade foi rejeitada pelo teste de
Kolmogorov-Smirnov. Para se testar a homogeneidade
dos grupos em relação às proporções, foi utilizado o
teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. O nível
de significância utilizado para os testes foi de 5%. Para
realização dos testes foi utilizado o programa SPSS 17.
Já o ganho de peso semanal materno não influenciou no número de RNs GIG, dado divergente ao achado
na literatura (11). Outros autores demonstram também
a necessidade de controle do ganho de peso durante
a gestação de alto risco, com o objetivo de diminuir a
incidência de anormalidades no crescimento fetal (12).
Este trabalho possui um viés, pois, como foram coletados dados por aproximadamente 10 anos, houve
mudanças no tratamento da DMG ao longo deste período, como a introdução dos hipoglicemiantes orais.
Os valores glicêmicos que indicavam a necessidade de
tratamento complementar não foram alterados durante
o período do estudo.
Vários autores associam a obesidade e o ganho
de peso excessivo durante a gestação com o risco aumentado de parto cesárea (10,13). Entre as principais indicações para este procedimento está a desproporção
céfalo-pélvica (14). Assim, a cesariana acaba sendo recomendada nessas mulheres, a fim de prevenir estresse
fetal (7,15). Em nossa população, o IMC pré-gestacional
elevado estava relacionado a uma maior incidência de
RN GIG, porém, não mostrou relação a mais nascimen-
Resultados
A prevalência de RNs GIG na população estudada foi
de 10,4%. Não foi observada uma diferença significativa quanto às seguintes características maternas: idade,
número de gestações anteriores, número de consultas
no serviço de alto risco, ganho de peso semanal, idade
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Marcadores clínicos relacionados à presença de RN grandes para a idade gestacional no Diabete Melito Gestacional (DMG)
tos por cesariana. Segundo alguns autores, o tratamento reduziu a taxa de cesarianas (16). Ensaios clínicos randomizados têm consistentemente demonstrado que a
hiperglicemia materna aumenta significativamente as
chances de ter um RN GIG (17).
3. Cowett RM, Susa JB, Giletti B, et al. Glucose kinetics
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4. Gomes TM, Soares FV, Moreira MEL. Alexander ou
Lubchenco: análise do uso das curvas de distribuição peso x idade gestacional na triagem para hipoglicemia. Revista da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro. Ano VII - N° 1, abril 2006.
No nosso estudo, a média da glicemia em jejum foi
maior no grupo das mães que deram a luz à RNs GIG.
Encontramos na literatura dados coincidentes, em que
níveis elevados da glicemia em jejum no início do tratamento estão associados a um aumento da gordura
corporal no neonato. Além disso, a glicemia de jejum
nas duas semanas antecedentes ao parto também se
mostrou associada a um aumento de RNs GIG e macrossomia nos recém-nascidos de mulheres com diabete
gestacional (18).
5. ACOG Practice Bulletin No.22: Fetal Macrosomia.
American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington DC 2000.
Em concordância com alguns estudos, nós também
não encontramos uma associação consistente entre os
valores de glicose pós-prandial e a frequência de RNs
GIG (18). Já outros autores encontraram esta associação (19).
7. Gonçalves CV, Mendoza-Sassi RA, Cesar JÁ, Castro
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complicações e do desfecho da gravidez. Rev Bras
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Os critérios laboratoriais para introdução de insulinoterapia devem ser rigorosos, pois o uso inadequado
de insulina aumenta a incidência de RNs GIG (20). Em
nossa população, quando avaliada a necessidade de
tratamento complementar, observou-se que as mães
de RN GIG necessitaram de mais tratamento, fato que
pode significar que estamos indicando corretamente
o tratamento, porém tardiamente. Segundo estudos, o
tratamento não mostrou redução significativa na prevalência de anomalias metabólicas neonatais, como, por
exemplo, a hipoglicemia (21).
8. CHATFIELD J: ACOG issues guidelines on fetal macrosomia. American College of Obstetricians and Gynecologists. Am Fam Physician 2001;64(1):169-170.
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Em nosso estudo foi possível observar que a prevalência de hipoglicemia neonatal foi maior no grupo de
RN GIG (15,1%), dado semelhante ao encontrado na literatura (22). Segundo dados de um estudo, a incidência de
hipoglicemia em RN GIG foi cerca de 19% e, em outro,
em torno de 16% (23,24). Já se tem o conhecimento de que
todos os RN GIG podem apresentar efeitos metabólicos
em longo prazo que aumentam o risco de obesidade e
resistência à insulina (25-30). Novos estudos estão sendo
desenvolvidos para avaliar se RNs GIG apresentam maior
incidência de doenças quando adultos, tais como obesidade, diabete e doença cardiovascular.
11.Hillier TA, Pedula KL, Vesco KK, et al. Excess gestational weight gain: modifying fetal macrosomia risk
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*Médias e desvio-padrão; † AIG: adequados para a idade gestacional; ‡ GIG: grandes para idade a gestacional; § Teste T de Student; Teste de Mann-Whitney; ¶ IMC:
índice de massa corporal no início do pré-natal; ** GP semanal: ganho de peso
semanal após o diagnóstico; †† IG de chegada: Idade gestacional de chegada.
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*Números absolutos e percentagens, médias e desvio-padrão; †AIG: adequados para a idade gestacional; ‡ GIG: grandes para a idade gestacional; § TTO
complementar: necessitou de tratamento complementar; Teste x²; ¶ G de jejum:
glicemia média coletada em jejum (n=285); **Teste de Mann-Whitney; ††G de
1 hora: glicemia média coletada 1 hora pós-prandial (n=226); ‡‡ G de 2 horas:
glicemia média coletada 2 horas pós-prandial (n=59).
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Marcadores clínicos relacionados à presença de RN grandes para a idade gestacional no Diabete Melito Gestacional (DMG)
Tabela 3. Características epidemiológicas dos Recém-nascidos (RNs)*
*Números absolutos e percentagens, médias e desvio-padrão; † AIG: adequados
para a idade gestacional; ‡ GIG: grandes para a idade gestacional; § Peso do RN:
peso do recém-nascido; Teste de Mann-Whitney; ¶ Hipoglicemia: valor glicêmico neonatal inferior a 40 mg/dL.**Teste x²; †† UTI: necessidade de unidade de
terapia intensiva.
Endereço para correspondência
Jean Carl Silva
R. Oscar Schneider, 205 casa 10
Atiradores - Joinville – SC
89203-040 - Email: [email protected]
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