CRISTINA DE CASTRO
MOTRICIDADE APENDICULAR EM LACTENTES A TERMO
PEQUENOS PARA A IDADE GESTACIONAL: ESTUDO
COMPARATIVO
PIRACICABA
2005
CRISTINA DE CASTRO
MOTRICIDADE APENDICULAR EM LACTENTES A TERMO
PEQUENOS PARA A IDADE GESTACIONAL: ESTUDO
COMPARATIVO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Fisioterapia da Faculdade de
Ciências da Saúde da Universidade Metodista de
Piracicaba para obtenção do título de Mestre em
Fisioterapia,
na
Neuromotor:
área
de
Diagnóstico
Desenvolvimento
e
Intervenção
Fisioterapêutica.
ORIENTADORA: PROFª DRA. DENISE CASTILHO CABRERA SANTOS
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA
2005
Ficha Catalográfica
Castro, Cristina
Motricidade Apendicular em lactentes a termo pequenos para a idade gestacional:
estudo comparativo. Piracicaba, 2005.
129p.
Orientadora: Profª. Drª. Denise Castilho Cabrera Santos
Dissertação (mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia –
Universidade Metodista de Piracicaba
1-Desnutrição intra-uterina. 2- Desenvolvimento motor.
4 – Bayley Scales of Infant Development II
3- Fisioterapia.
v
Dedico este trabalho aos meus pais, aos meus
irmãos e ao meu noivo, que sempre
acreditaram em mim e me incentivaram
durante todo o meu percurso, fazendo com
que eu ultrapassasse todos os obstáculos e
vencesse mais uma etapa importante da
minha vida.
vi
AGRADECIMENTOS:
À minha orientadora Denise, que me guiou durante todo o tempo e me ajudou com mais esta
conquista.
À Dra. Vanda, que nos mostra a importância de cada passo de cada uma de nós para o
crescimento do grupo.
Aos funcionários e professores da UNIMEP, especialmente à Angelise, Dulce, Miriam e
Silvana, que colaboraram e estiveram sempre prontos a ajudar.
Ao meu professor de inglês pela ajuda e prontidão durante todo o curso.
A todas as colegas do GIADI que colaboraram, cada uma à sua maneira, para o
desenvolvimento deste trabalho.
Ao CEPRE por ceder o espaço e a estrutura onde foram realizadas as avaliações.
À professora Imaculada, que dispôs de seu tempo e que com muita paciência e boa vontade
me ajudou muito com as análises estatísticas.
Aos meus amigos e familiares que sempre torceram e acreditaram em mim.
vii
Aos meus pais que não mediram esforços para me ver crescer profissionalmente e, mesmo nos
momentos mais difíceis destes anos, me incentivaram e conseguiram encontrar forças para me
apoiar.
Aos meus dois irmãos, Gustavo e Filipe, que também me ajudaram com seu apoio e
acreditaram em mim.
Ao meu noivo Junior, que em todos os momentos esteve do meu lado, sendo uma pessoa
fundamental para que eu conseguisse passar pelas dificuldades e realizar mais esse estágio da
minha vida.
À Deus, por ser tão bondoso e manter ao meu lado as pessoas mais importantes e queridas da
minha vida.
viii
“Nenhum homem poderá revelar-vos
nada
senão
adormecido
o
na
que
está
meio
aurora
do
vosso
entendimento”.
(Gibran Khalil Gibran)
ix
RESUMO
x
O objetivo deste trabalho foi analisar e comparar o desempenho mental e motor e o
desempenho da motricidade apendicular em lactentes a termo nascidos pequenos para idade
gestacional (PIG) ou adequados para a idade gestacional (AIG) durante o primeiro trimestre
de vida. Tratou-se de um estudo prospectivo, longitudinal e duplo-cego quanto ao peso de
nascimento, de duas coortes de lactentes nascidos a termo PIG ou AIG avaliados no primeiro
trimestre de vida. Os lactentes foram selecionados entre crianças nascidas vivas no Setor de
Neonatologia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da UNICAMP no período de
maio do ano de 2000 à julho do ano de 2003, sendo esses lactentes acompanhados em
avaliações realizadas pelo Grupo Interdisciplinar de Avaliação do Desenvolvimento Infantil,
no Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil – I. Os critérios de inclusão do estudo
foram: nascimento no Centro Obstétrico do CAISM/UNICAMP; idade gestacional entre 37 e
41 semanas e 06 dias; peso de nascimento adequado para a idade gestacional; peso de
nascimento pequeno para a idade gestacional; provenientes de alojamento conjunto;
residentes na região de Campinas delimitada pelo Diretório Regional de Saúde XII; cujos pais
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos: os
diagnosticados com síndromes genéticas, infecções congênitas (STORCH-HIV) ou
malformações congênitas no período neonatal; os que necessitaram de internação em Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal; os resultantes de gestação de fetos múltiplos. Participaram
deste estudo 34 lactentes (23 AIG e 11 PIG), avaliados longitudinalmente no primeiro
trimestre de vida. Para a avaliação do desempenho mental e motor foram utilizados os Índex
Score (IS) mental e motor das Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil II, e para analisar
as funções motoras apendiculares foram utilizadas provas específicas destas mesmas escalas.
Os dados foram registrados e processados para a análise estatística utilizando os programas
computacionais EPI-INFO 6.04 e SPSS/PC, versão 11.0, considerando o nível de
significância de 0,05. Os resultados mostraram que houve homogeneidade entre os grupos,
xi
exceto na variável peso ao nascimento. A frequência de respostas positivas em cada prova
mostrou diferença estatisticamente significante apenas para a prova de estender a mão em
direção ao aro suspenso no terceiro mês, com melhor performance dos lactentes PIG. O poder
de associação entre o IS e a classificação demonstrou positividade, exceto na escala motora no
2º mês dos lactentes AIG e na escala mental no 3º mês dos lactentes PIG. A correlação das
variáveis neonatais com a classificação dos grupos mostrou significância para o peso ao
nascimento e classificação mental do grupo PIG no 2º mês. Na análise do Índex Score para a
curva de desenvolvimento houve diferença na escala motora em ambos os grupos, e a análise
dos meses dois a dois mostrou que essa diferença encontra-se entre o primeiro e o terceiro
meses e entre o segundo e terceiro meses tanto para o grupo AIG quanto para o grupo PIG. A
análise da tendência de desenvolvimento mostrou que os grupos obtiveram divergência
durante o primeiro trimestre, sendo que essa divergência foi significativa apenas no 2º mês
para a escala motora, com melhor performance para o grupo AIG.
Palavras-chave: desnutrição intra-uterina, desenvolvimento motor, Bayley Scales of Infant
Development II, fisioterapia.
xii
ABSTRACT
xiii
The purpose of this was to analyse and compare the mental and motor
performance and the performance of appendicular motricity on full term infants born small for
gestational age or adequate for gestational age during the first trimester of life. Prospective,
longitudinal and double-blind studies were considered regarding birth weigth of two cohorts
of infants born full term SGA’s or AGA’s evaluated during the first trimester of life. The
infants were selected among children born alive at UNICAMP’s Center Integrated of
Attention to Women’s Healthy neonatology section from may 2000 to july 2003, when the
infants were followed by the Interdisciplinary Group of Children Development Evaluation, at
the Laboratory of Studies of Children Development-I. The criteria for inclusion were: birth at
the CAISM/UNICAMP obstetric center; gestational age between 37 and 41 weeks and 6 days;
birth weight adequate for gestational age; birth weight small for gestational age; proceeding
from joint accommodation; residents of Campinas or surroundings as determined by the XII
Regional Health Directory; whose parents have signed the Term of Enlightened and
Freewilled Agreement. The following were excluded: diagnosed with genetic syndromes,
congenital infection (STORCH-HIV) or congenital malformation over neonatal period; the
ones who needed to be admitted at neonatal ICU; those of multiples fetus gestation. Thirtyfour infants took part (23 AGA and 11 SGA), evaluated longitudinally during the first
trimester of life. For the evaluation of mental performance and motor performance the mental
and motor Index Score (IS) of Bayley Scales of Infant Development II were used, and to
analyse the apendicular motor functions specific verifications of the same scales were used.
The statistical analysis was accomplished in the Epidemiological Information (EPI-INFO
6.04) and in the Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer (SPSS/PC
11.0), significance level of 5%. The results show that there were homogeneity among the
grasps except for the variable birth weight. The frequency of answers that were positive for
each verification showed significantly statistic difference only for “raising hand towards
xiv
hanging hoop” at the third month with better performance for infants SGA. The power of
association between IS and the classification has shown positivity except for the motor scale
at the second month for infants AGA, and for the mental scale at the third month for infants
SGA. The correlation of neonatal variables and the classification of groups showed
significance for birth weight and mental classification of the SGA group at the second month.
For the Index Score analysis of the development curve there was difference on the motor scale
in both groups and the analysis of every two months showed that the difference is between the
first and the third months and the second and the third months for both AGA and SGA
groups. The analysis of the tendency of development has shown that two groups followed
different tendency with a peak of the AGA group at the second month of the motor scale.
Key-words: intra-uterine malnutrition, motor development, Bayley Scales of Infant
Development II, physicaltherapy.
xv
LISTA DE FIGURAS
PÁG.
Figura 1.
Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil II – vista 1...
64
Figura 2.
Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil II – vista 2...
64
Figura 3.
Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil I – sala 1.......
65
Figura 4.
Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil I – sala 2.....
65
Figura 5.
Linha da tendência de desenvolvimento mental dos grupos AIG e
PIG no primeiro trimestre...............................................................
Figura 6.
83
Linha da tendência de desenvolvimento motor dos grupos AIG e
PIG no primeiro trimestre...............................................................
84
xvi
LISTA DE TABELAS
PÁG.
Tabela 1.
Classificação da performance dos lactentes segundo os dados
normativos do IS ...............................................................................
Tabela 2.
61
Descrição das provas utilizadas relacionadas a escala e ao mês de
aplicação ...........................................................................................
62
Tabela 3.
Distribuição das freqüências da variável sexo segundo os grupos ...
70
Tabela 4.
Distribuição das variáveis peso ao nascimento, idade gestacional,
APGAR 1º minuto e APGAR 5º minuto segundo os grupos ............
Tabela 5.
71
Distribuição das freqüências de respostas e valores das
probabilidades e análise estatística para as provas de motricidade
apendicular no primeiro trimestre de vida segundo os grupos
............................................................................................................
Tabela 6.
Distribuição das freqüências de respostas omitidas em cada prova
conforme idade cronológica segundo os grupos ...............................
Tabela 7.
77
Correlação das variáveis neonatais com o desempenho pela
classificação mental geral do grupo AIG ..........................................
Tabela 10.
77
Correlação da classificação mental e motora com o IS mental e
motor respectivamente no grupo PIG no primeiro trimestre de vida
Tabela 9.
75
Correlação da classificação mental e motora com o IS mental e
motor respectivamente no grupo AIG no primeiro trimestre de vida
Tabela 8.
73
78
Correlação das variáveis neonatais com o desempenho pela
classificação mental geral do grupo PIG ..........................................
78
Tabela 11. Correlação das variáveis neonatais com o desempenho pela
classificação motora geral do grupo AIG .........................................
79
xvii
PÁG.
Tabela 12. Correlação das variáveis neonatais com o desempenho pela
classificação motora geral do grupo PIG ..........................................
79
Tabela 13. Comparação do Índex Score do grupo AIG na Escala Mental no
primeiro trimestre de vida .................................................................
80
Tabela 14. Comparação do Índex Score do grupo PIG na Escala Mental no
primeiro trimestre de vida .................................................................
80
Tabela 15. Comparação do Índex Score do grupo AIG na Escala Motora no
primeiro trimestre de vida .................................................................
81
Tabela 16. Comparação do Índex Score do grupo PIG na Escala Motora no
primeiro trimestre de vida .................................................................
81
Tabela 17. Comparação do Índex Score do grupo AIG na Escala Motora entre
o primeiro e o segundo meses de vida ..............................................
81
Tabela 18. Comparação do Índex Score do grupo AIG na Escala Motora entre
o primeiro e o terceiro meses de vida ...............................................
82
Tabela 19. Comparação do Índex Score do grupo AIG na Escala Motora entre
o segundo e o terceiro meses de vida ................................................
82
Tabela 20. Comparação do Índex Score do grupo PIG na Escala Motora entre
o primeiro e o segundo meses de vida ..............................................
82
Tabela 21. Comparação do Índex Score do grupo PIG na Escala Motora entre
o primeiro e o terceiro meses de vida ...............................................
82
Tabela 22. Comparação do Índex Score do grupo PIG na Escala Motora entre
o segundo e o terceiro meses de vida ................................................
83
Tabela 23. Comparação do Índex Score entre os grupos AIG e PIG na Escala
Mental no primeiro trimestre de vida ................................................
84
xviii
PÁG.
Tabela 24. Comparação do Índex Score entre os grupos AIG e PIG na Escala
Motora no primeiro trimestre de vida ...............................................
85
Tabela 25. Demonstração dos resultados obtidos pela análise entre grupos dos
estudos realizados pelo GIADI que demonstraram diferença no 2º
mês da escala motora ........................................................................
100
Tabela 26. Dados neonatais dos lactentes avaliados no estudo ..........................
115
Tabela 27. Demonstração do Raw Score, Índex Score e Classificação final da
escala mental dos lactentes no primeiro trimestre ............................
117
Tabela 28. Demonstração do Raw Score, Índex Score e Classificação final da
escala motora dos lactentes no primeiro trimestre ............................
120
xix
LISTA DE ABREVIATURAS
AIG
Adequado para a idade gestacional
BSID-II
Bayley Scales of Infant Development
CAISM
Centro de Atenção Integral a Saúde da Mulher
CCF
Curva de Crescimento Fetal
CEP
Conselho de Ética e Pesquisa
CEPRE
Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação
CIPED
Centro de Investigações em Pediatria
CNPq
Centro Nacional de Tecnologia e Pesquisa
DIR-XII
Diretório Regional de Saúde XXII
DLN
Dentro dos limites normais
DP
Desvio padrão
EPI-INFO
Epidemiologic Information
FACIS
Faculdade de Ciências da Saúde
FAEP
Fundo de Apoio ao Ensino e a Pesquisa
FAPESP
Fundo de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
FCM
Faculdade de Ciências Médicas
GIADI
Grupo Interdisciplinar de Avaliação do Desenvolvimento Infantil
GIG
Grande para a idade gestacional
IS
Índex Score
LEDI-I
Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil I
ME
Mental
MECLAS
Classificação Mental
MEIND
Índex Score da Escala Mental
xx
MO
Motora
MOCLAS
Classificação Motora
MOIND
Índex Score da Escala Motora
OMS
Organização Mundial de Saúde
PA
Performance acelerada
PLA
Performance levemente atrasada
PSA
Performance severamente atrasada
PIG
Pequeno para idade gestacional
PPG
Programa de Pós-Graduação
RCF
Restrição do Crescimento Fetal
RCIU
Retardo do crescimento intra-uterino
RN
Recém-nascido
RS
Raw Score
RTCA
Reflexo tônico cervical assimétrico
SN
Sistema nervoso
SNC
Sistema Nervoso Central
SPSS/PC
Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNICAMP
Universidade Estadual de Campinas
UNIMEP
Universidade Metodista de Piracicaba
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
UTIN
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
xxi
SUMÁRIO
PÁG.
RESUMO..................................................................................................................
ix
ABSTRACT..............................................................................................................
xii
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................
23
2. OBJETIVOS.........................................................................................................
27
2.1. Objetivo geral...................................................................................................
28
2.2. Objetivo específico..........................................................................................
28
3. REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................
29
3.1. Desenvolvimento da motricidade no primeiro trimestre de vida.....................
30
3.1.1 Conceitos e considerações....................................................................
30
3.2. Coordenação motora apendicular....................................................................
35
3.2.1. Maturação de vias motoras..................................................................
35
3.2.2. Maturação psicomotora da mão...........................................................
37
3.2.3. Alcance e preensão...............................................................................
39
3.3. Considerações sobre lactentes nascidos Pequenos (PIG) e Adequados para
Idade Gestacional (AIG).........................................................................................
42
3.3.1. Definições............................................................................................
42
3.3.2. Estudos envolvendo lactentes PIG ou de BPN....................................
44
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS..............................................................................
53
4.1. Desenho do estudo...........................................................................................
54
4.2. Sujeitos.............................................................................................................
54
4.2.1. Critérios de inclusão.............................................................................
55
4.2.2. Critérios de exclusão............................................................................
56
xxii
PÁG.
4.2.3. Critérios de descontinuação.................................................................
56
4.2.4. Amostra do estudo...............................................................................
57
4.3. Variáveis e conceitos.......................................................................................
57
4.3.1. Variáveis independentes......................................................................
57
4.3.2. Variáveis dependentes..........................................................................
58
4.4. Procedimentos..................................................................................................
62
4.5. Métodos estatísticos.........................................................................................
66
4.6. Aspectos éticos.................................................................................................
67
5. RESULTADOS....................................................................................................
69
5.1. Análise descritiva.............................................................................................
70
5.1.1. Resultado da homogeneidade dos grupos............................................
70
5.1.2. Resultado do desempenho motor apendicular.....................................
71
5.1.3. Resultado da classificação final dos grupos.........................................
76
5.1.4. Resultado do desenvolvimento mental e motor...................................
80
6. DISCUSSÃO.........................................................................................................
87
7. CONCLUSÃO......................................................................................................
101
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................
103
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................
105
10. APÊNDICES......................................................................................................
114
11. ANEXOS.............................................................................................................
123
23
1. INTRODUÇÃO
24
A influência do peso, estatura e idade gestacional ao nascer, correlacionados com o
desenvolvimento da criança tem sido objeto de diversos estudos que se propõem a pesquisar
quais são essas influências e suas repercussões tanto a curto quanto a longo prazo. Isso está
ocorrendo porque com o avanço dos cuidados e tratamentos neonatais, os lactentes
considerados de risco têm mais chance de sobreviver (BOS, EINSPIELER, PRECHTL,
2001).
Acredita-se que o desenvolvimento em lactentes pequenos para a idade gestacional
(PIG) seja diferenciado em relação ao dos lactentes adequados para a idade gestacional (AIG),
e este, pelo que demonstram os estudos, pode ser refletido tanto em primeira instância quanto
tardiamente.
O desenvolvimento das crianças nascidas pequenas para idade gestacional, com
retardo do crescimento intra-uterino (RCIU) ou de baixo peso tem sido muito discutido
porque uma diminuição no crescimento intra-uterino, advinda de qualquer fator, pode ter um
efeito negativo sobre o crescimento do cérebro e sobre o potencial de desenvolvimento mental
dessa população (MARKESTAD et al., 1997).
Vários são os fatores que podem influenciar o nascimento e desenvolvimento de um
lactente PIG, de baixo peso ou com RCIU, e dentre outros encontram-se a baixa renda
familiar, o nível de instrução, idade e alimentação da mãe e alguns hábitos maternos. A malnutrição prolongada do feto é um fator marcante, pois pode causar desvios na expressão
funcional do sistema nervoso (BEKEDAM et al., 1985).
As influências durante o período de gestação sobre o desenvolvimento do feto são
muito importantes, porque sabe-se que na primeira metade da gestação assumem maior
importância os aspectos genéticos, havendo maior variabilidade do peso fetal, porém, na
segunda metade da gestação, a maior influência é advinda dos fatores pós-concepcionais,
25
restritivos ou estimulantes do crescimento fetal, ocorrendo maior variação no crescimento e
maturação fetal (LOPES, 2000).
A estimativa de lactentes de baixo peso ao nascimento foi relatada como sendo 16%
dos nascimentos globais para Grantham-McGregor (1998) e de 6% a 11% para Vieira e
Mancini (2000). Segundo Grantham-McGregor (1998) 90% desses nascimentos são em países
de baixa renda e, para Crowse e Cassady (1999) a incidência de PIG diminui conforme o país
se torna mais desenvolvido. No Brasil, estima-se que a prevalência de baixo peso ao
nascimento (BPN) seja de 9% dos nascimentos (OMS, 1984; EICKMANN, LIRA, LIMA,
2002).
Na maioria dos estudos realizados são encontradas performances menos favoráveis aos
lactentes PIG quando comparados aos AIG. Esse fato instiga os pesquisadores a realizarem
mais estudos dessa população incluindo as diversas idades, desde o momento intra-útero até a
idade adulta. Várias faces do desenvolvimento desses lactentes vêm sendo estudadas, sendo
elas o desenvolvimento neurológico, comportamental, cognitivo, motor e mental.
Esse crescimento do interesse por uma população considerada de risco para o
desenvolvimento é de grande valia, porque assim, pode-se propor intervenções preventivas e
oportunas para esses lactentes e também pode-se desenvolver instrumentos de avaliação
adequados para a realidade brasileira, já que a maioria dos instrumentos utilizados para a
pesquisa com esses lactentes são estrangeiros.
Esse estudo objetivou contribuir com os conhecimentos da motricidade apendicular
dos lactentes PIG, e além desse, outros vêm sendo realizados pelo Grupo Interdisciplinar de
Avaliação do Desenvolvimento Infantil (GIADI), que nos últimos anos tem se dedicado a
estudar essa população de lactentes em suas diversas facetas.
O GIADI, composto por neurologista infantil, pediatra, psicóloga, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogas e assistente social, desenvolve um projeto amplo
26
referente a vários aspectos do desenvolvimento de lactentes nascidos PIG: funções
visuomotora, auditiva, linguagem, comportamento, desenvolvimento motor e neurológico.
No que se refere à produção científica relacionada ao lactente PIG, o GIADI concluiu
tese de doutorado (GAGLIARDO, 2003); dissertações de mestrado (MUNIZ, 2002; MELLO,
2003; GOTO, 2004; CAMPOS, 2005), além de publicações em periódicos, destacando-se nos
últimos anos, Gabbard, Gonçalves e Santos (2001), Gabbard e Gonçalves (2001), Gagliardo,
Gabbard e Gonçalves (2002), Françozo et al. (2002), Muniz, Aranha Neto e Gonçalves
(2003), Oliveira, Lima e Gonçalves (2003), Goto, Gonçalves e Aranha Neto (2004),
Gagliardo et al. (2004), Santos et al. (2004), Campos, Santos e Gonçalves (2004).
27
2. OBJETIVOS
28
2.1 Objetivo geral
Investigar o desempenho motor apendicular em lactentes a termo nascidos
pequenos para idade gestacional ou adequados para idade gestacional durante o
primeiro trimestre de vida.
2.2 Objetivos específicos
2.2.1 Avaliar e comparar o desempenho da motricidade apendicular nos dois grupos de
lactentes.
2.2.2 Verificar a relação das variáveis neonatais (peso ao nascer, idade gestacional e
índice APGAR) com o desempenho motor e mental no 1º, 2º e 3º meses de vida dos grupos
estudados.
2.2.3 Comparar o desempenho motor e mental nos dois grupos de lactentes.
29
3. REVISÃO DE LITERATURA
30
3.1 Desenvolvimento da motricidade no primeiro trimestre de vida
3.1.1 Conceitos e considerações
Desenvolvimento é o processo contínuo e cumulativo de mudanças complexas e
interligadas das quais participam todos os aspectos de crescimento e maturação dos aparelhos
e sistemas do organismo (BURNS, 1999; GABBARD, 2000; SCHWARTZMAN, 2000).
O desenvolvimento motor é o estudo do comportamento do movimento e associação
das mudanças biológicas, bem como o estudo do crescimento, desenvolvimento e
comportamento motor como uma interação entre hereditariedade e o meio ambiente
(GABBARD, 2000; SCHWARTZMAN, 2000), sendo as novas atividades motoras as
mudanças mais drásticas e perceptíveis no primeiro ano de vida (THELEN, 1995).
A maturação do Sistema Nervoso Central (SNC) tem importante influência sobre o
desenvolvimento motor do lactente até a vida adulta, sendo que a mesma pode ser
determinada por padrões geneticamente estabelecidos e por estímulos ambientais (FLEHMIG,
2001; DARGASSIES, 1980). Segundo Gesell (1987) os padrões de maturação dependem
muito mais da prontidão neuromotora do que de fatores ambientais e de experiência da
criança (EEHARDT, 1975; THELEN, 1995).
Um funcionamento normal do SNC depende, em geral, de parte dos processos normais
orquestrados pelo programa genético, sendo que as mais diversas e complexas funções como
percepção, coordenação motora, lapidação de movimentos e memória dependem de interações
precisas, finas e corretas entre os milhares tipos neuronais (ANNUNCIATO, 2000).
Sabe-se que a criança se desenvolve em grandes passos desde seu nascimento, mas sua
evolução começa desde o período embrionário (DARGASSIES, 1980). Devido a isso, o
período intra-útero, ou seja, o comportamento do feto durante a gestação e os movimentos
31
realizados por ele na fase pré-natal são muito importantes, porque a atividade fisiológica
auxilia a estabilização do número e qualidade de sinapses, e fomenta a sobrevida dessas
conexões através da oferta de moléculas vitais para as células nervosas. Após o nascimento o
programa de morte celular e refinamento continuam ocorrendo, e investigadores sugerem que
a maturidade funcional ou comportamental não resulta da formação sináptica, mas sim da
eliminação do excesso de conexões e, portanto, do aumento da eficácia daquelas conexões
que permanecem e continuam operando (ANNUNCIATO, 2000). Para Kandell, Schwartz e
Jessel (2000) a eliminação das sinapses durante o desenvolvimento pode implicar competição
entre os axônios que inervam a mesma célula-alvo, e essa competição parece envolver fatores
tróficos necessários para o contato sináptico, incluindo a própria experiência sensorial durante
o período crítico, que é um fator de fortalecimento ou eliminação de contatos sinápticos.
Além dessa condição fisiológica, é de grande importância para o processo de
desenvolvimento, a afinidade dos aspectos comportamentais, físicos, cognitivos, psicossociais
e principalmente ambientais. Segundo Thelen (1995), os movimentos são sempre um produto
das propriedades biomecânicas e energéticas do corpo, interferências do ambiente e
exigências específicas da tarefa. Portanto, o desenvolvimento da habilidade motora é
multifacetário, ou seja, um fenômeno dinâmico que envolve tanto a interação de fatores
biológicos como influências ambientais. Segundo Damon e Lerner (1998) Gesell estimou os
múltiplos caminhos de eventos do meio ambiente que poderiam influenciar o comportamento
e diminuiu o desígnio de sua prioridade no desenvolvimento dos sistemas motor básico,
sensorial e emocional. Para Gesell (1979) um modo de conduta é uma resposta definida do
sistema neuro-muscular perante uma situação específica, e as novas formas de conduta
indicam a maturação do SN, sendo que o comportamento motor se desenvolve desde o
começo pela expansão da reação total do sistema e a individualização dos modos específicos
dentro do sistema. Para Gesell (1979) o crescimento é mais um processo de auto-
32
condicionamento contínuo do que um evento controlado por duas forças: hereditariedade e
meio ambiente.
Todo o desenvolvimento humano ocorre graças à plasticidade cerebral, que compete à
capacidade de mudança em resposta a uma experiência tanto positiva quanto negativa, ao
longo de toda a vida (BLACK, 1998; OTTE, 2001).
Os períodos críticos, referem-se à melhor época para emergir certos processos do
desenvolvimento e comportamento, que podem também ser chamados de “janelas da
oportunidade”, sendo o período no qual as sinapses dos dendritos são mais preparadas para
estimulações ambientais adequadas. Achados sugerem que as "janelas da oportunidade" tem
instalação crítica para os movimentos até os seis anos de idade, tendo implicação significante
para experiência de movimentos precoces e programação do desenvolvimento motor
(GABBARD, 2000; CHUGANI, 1998; WYNDER, 1998; LEVITT, REINOSO, JONES
1998).
As bases para construir um futuro desempenho motor eficaz ocorrem durante os dois
primeiros anos de vida, mais especificamente durante os primeiros meses de vida, e
compreendem a capacidade para manter uma postura estável, executar o movimento
voluntário e manter o equilíbrio, assim como a capacidade para planejar e executar o ato
pretendido de forma coordenada e controlada. No primeiro ano de vida se evidencia uma
progressão de habilidades mais acentuadas na mão, integrando suas funções, adquirindo novas
funções e se refinando, preparando-se para desenvolver novos atos motores mais complexos
(DARGASSIES, 1980; CORIAT, 1991; BURNS, 1999; SANTOS, GONÇALVES,
GABBARD, 2000; SANTOS, GABBARD, GONÇALVES, 2001).
No recém-nascido, o nascimento representa uma modificação extraordinária das suas
condições de vida e ambiente, fazendo com que ele passe a ter atitudes e promovendo um
desenvolvimento para que haja uma adequação com o meio (DARGASSIES, 1980).
33
A postura adotada pelo recém-nascido e a sua evolução com o passar do tempo é de
extrema importância para que se obtenha um desenvolvimento motor adequado, pois a postura
é o suporte de todo o corpo, e é ela que permite que os membros superiores se orientem no
espaço e movimentem-se livremente para realizar uma ação (DIAMENT, 1976; DIAMENT,
1996; BURNS, 1999).
A postura geral apresentada pelo recém-nascido é flexora, sendo o tônus muscular
nessa fase predominantemente flexor. A atitude dos ombros é de flexão e retração e as mãos
mantém-se freqüentemente fechadas e o polegar aduzido (DIAMENT, 1976; DIAMENT,
1996; BURNS, 1999).
No primeiro mês de vida, os lactentes apresentam movimentos mais simétricos, e é o
momento em que começa a seguir com o olhar um pequeno objeto ou um rosto que se move,
principalmente em sentido horizontal e depois vertical. O controle sobre a posição da cabeça
desempenha importante papel no desenvolvimento do acompanhamento de objetos com o
olhar (BURNS, 1999; FLEHMIG, 2000; SCHWARTZMAN, 2000). Observa-se muitas vezes
certa assimetria na postura dos braços, devido ao reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA),
que na idade de quatro a seis semanas pós-termo é acentuado, sobretudo nos membros
superiores (BURNS, 1999; FLEHMIG, 2000; SCHWARTZMAN, 2000).
No segundo mês, o lactente ainda mantém-se em flexão, porém, consegue assumir
uma postura de maior grau de extensão. Os membros superiores começam a mover-se em
direção à linha média, e o lactente consegue estender o segmento torácico e manter a cabeça
por alguns segundos até 45°. As mãos mantém-se mais freqüentemente fechadas e os
movimentos globais geralmente são simétricos (BURNS, 1999; FLEHMIG, 2000;
SCHWARTZMAN, 2000).
No terceiro mês, o lactente consegue abrir as mãos e agarrar um objeto, consegue
levá-las à linha média para observar e até mesmo para colocar um dedo na boca. O tônus
34
muscular passa a ser de predomínio extensor e os movimentos oscilam entre simetria e
assimetria. Este mês é uma grande etapa do desenvolvimento, pois o lactente começa a
conhecer o seu corpo e a explorá-lo, podendo brincar com suas mãos, olhá-las e estabelecer
contato entre elas. Nessa etapa há o final da fase de hipertonia muscular (BURNS, 1999;
FLEHMIG, 2000; SCHWARTZMAN, 2000).
O controle estável da cabeça em decúbito ventral acompanha-se geralmente de
estabilidade da cintura escapular durante o apoio sobre cotovelos e mãos, que costumam
manifestar-se por volta dos quatro meses de idade (BURNS, 1999; FLEHMIG, 2000;
SCHWARTZMAN, 2000).
DARGASSIES (1980) relata que o primeiro trimestre de vida encontra-se sob
influência da exposição psicoafetiva, onde a criança fixa a mão em seu campo visual e
movimenta os dedos, o que caracteriza o aparecimento do ato óculo-manual. O
desenvolvimento dos movimentos de braços e mãos dos lactentes começam logo no primeiro
trimestre, quando o lactente começa a estender as mãos para alcançar um objeto. A partir daí,
os movimentos vão se coordenando e, com aproximadamente 24 semanas ocorre uma
aproximação bilateral e preensão combinadas com a percepção visual (GESELL,
AMATRUDA, 1987; DARGASSIES, 1980).
“A exploração manual atravessa estágios rápidos, sucessivos e cumulativos do
desenvolvimento: simples olhar para o objeto na mão, leva-lo à boca, sacudir, bater, transferir
de uma das mãos para a outra, comparar dois objetos, colocar um dentro do outro, colocar um
sobre o outro, alinhar os objetos, encaixá-los e executar outras combinações mais elaboradas”
(GESELL, AMATRUDA, 1987).
As mãos desempenham papel muito importante no desenvolvimento motor,
desenvolvendo habilidades extraordinárias. Além das importantes funções de preensão e
manipulação de objetos, a mão segura, apóia, protege, contribui para o equilíbrio e constitui
35
uma via para o aprendizado, a comunicação e a interação social. A mão é dotada de
sensibilidade tátil; desde o início da vida o tato e a propriocepção são capazes de desencadear
o reflexo de preensão, que persiste por três a quatro meses e depois é substituído por uma
preensão mais voluntária (BURNS, 1999).
3.2 Coordenação motora apendicular
3.2.1 Maturação de vias motoras
A coordenação motora apendicular refere-se aos movimentos das extremidades dos
membros superiores, ou seja, os movimentos mais refinados que estes realizam. Para que a
coordenação motora apendicular se desenvolva é preciso que haja organização das estruturas
envolvidas e certo nível de maturação das vias eferentes que comandam os movimentos.
Os movimentos apendiculares ocorrem integrados com a visão, que auxilia a mão
durante o seu trajeto em direção ao alvo a ser pego (FIELD, 1977). Além do auxílio da visão,
os movimentos dos membros superiores podem ser efetuados como resposta a um estímulo
sensitivo e perceptivo vindo do ambiente onde a criança se encontra.
Para que a motricidade apendicular se desenvolva de forma satisfatória é preciso que
haja um suporte da motricidade axial, ou seja, a motricidade axial oferece o equilíbrio e
suporte de tronco necessário para que os membros superiores possam mover-se de forma
livre, sem precisar apoiá-los para manter a posição estável. Em suas pesquisas, Fontaine e
Bonniec (1988) relataram que a falta de controle postural pode ser um obstáculo para o
programa de preensão no 1º mês de vida. Amiel-Tison (1990) realizou um estudo com
lactentes aos 17 dias de vida e encontrou em seus achados a capacidade de realizarem o
alcance e preensão quando suportados em uma posição estável. Sua pesquisa concluiu que as
36
altas funções motoras do lactente existem desde muito cedo, mas mantém-se ocultas pela
atividade motora reflexa presente nas primeiras semanas de vida.
Para que ocorra a motricidade apendicular, os centros superiores do sistema nervoso
modulam a ação dos neurônios, que através do percurso pelas vias eferentes conectam-se com
o músculo promovendo o movimento (COHEN, 2001).
Há uma hierarquia de controle para que os movimentos ocorram de forma satisfatória,
onde os centros superiores controlam os inferiores. Essa hierarquia é dividida em três níveis: o
nível alto, composto pelas áreas de associação e gânglios da base, que têm a função da
estratégia do movimento; o nível médio, composto pelo córtex motor e pelo cerebelo, que têm
a função de tática; e o nível baixo, composto pelo tronco encefálico e medula, que têm função
de execução do movimento (BEAR, CONNORS, PARADISO, 2002; LENT, 2001).
As vias motoras de comando do sistema nervoso são descendentes, sendo que as vias
responsáveis pela motricidade apendicular voluntária são parte do sistema de motoneurônios
laterais, tendo controle direto do córtex, sendo elas o feixe córtico-espinhal lateral e o feixe
rubro-espinhal, que se originam nas áreas 4 e 6 do córtex cerebral e no núcleo rubro,
respectivamente, e terminam sobre os interneurônios e motoneurônios laterais (MACHADO,
1993; BEAR, CONNORS, PARADISO, 2002; LENT, 2001; ROBINSON, 1998).
Para que se desenvolvam as vias de conexão, é preciso que o processo de combinação
dos axônios com seus alvos sigam as trajetórias corretas, o que é denominado de descoberta
das vias. No curso do desenvolvimento normal, os axônios seguem seu caminho e realizam as
conexões adequadas com erros relativamente pequenos. Isso significa que o padrão maduro da
conectividade é alcançado quase no início do desenvolvimento (COHEN, 2001).
Para que ocorra a inervação do membro superior, as fibras sensoriais e motoras
emergem da medula espinhal e dos gânglios espinhais dorsais nos segmentos de C5 a T1.
Essas fibras se misturam e fasciculam em direção ao plexo braquial, e sofrem fasciculação
37
distalmente para, ao entrarem no membro, se reorganizarem em feixes de fibras nervosas que
inervarão os diferentes músculos do membro. As fibras espinhais realizam as conexões
corretas, mesmo se forem redirecionadas dentro de limites razoáveis. As estratégias de
descoberta da via disponível para o axônio são várias e se combinam para que o fenômeno
ocorra. Quando o axônio atinge seu alvo, forma-se a sinapse verdadeira, e a partir daí, há a
escolha dos neurotransmissores, um rearranjo e eliminação das conexões e a validação
funcional da conexão através da competição (COHEN, 2001; KANDEL, SCHWARTZ,
JESSEL, 2000).
Estudos demonstram que além do uso das taxas de energia, também as taxas de fluxo
sanguíneo cerebral local estão intimamente ligados com os movimentos, já que este serve de
combustível neuronal, sendo demonstrado por um aumento do fluxo sanguíneo na área 4 do
cérebro quando há um movimento da mão contralateral e similarmente um aumento da força
de ativação da área motora suplementar (ROBINSON, 1998).
Para que o movimento do membro superior ocorra de forma adequada e se desenvolva
é preciso não somente da maturação das vias, mas da maturação psicomotora e dos estímulos
ambientais que incidem sobre o lactente.
3.2.2 Maturação psicomotora da mão de acordo com CORIAT (1991)
Para Coriat (1991) aliado à maturação das vias que controlam os movimentos, para
que estes ocorram há também uma maturação psicomotora pela qual o lactente passa. Essa
maturação representa as influências do tônus, reflexos e aspectos psicológicos da criança.
O tônus muscular mostra amplas variações como parte do processo maturacional no
primeiro ano, especialmente no primeiro trimestre de vida (CORIAT, 1991; BRANDÃO,
1984). A qualidade tônica determina como a criança assimila os dados que proporcionam a
38
sua proprioceptividade para a elaboração da imagem do seu corpo, e como ela vê e sente o
mundo (CORIAT, 1991).
Os reflexos são reações automáticas desencadeadas por estímulos, e tendem a
favorecer a adequação do indivíduo ao ambiente. À medida que evolui a maturação do SN, os
estímulos que desencadeiam reflexos vão provocando respostas menos automáticas, e começa
a vislumbrar a marca do componente cortical (CORIAT, 1991).
Os reflexos mais importantes que se relacionam com o desenvolvimento da
motricidade apendicular são: RTCA, o reflexo mão-boca e o reflexo de preensão palmar. O
RTCA permite que o lactente perceba sua própria mão em seu campo visual e passe a fixar
sua atenção. O reflexo mão-boca é um dos primeiros moldes das futuras atividades superiores,
ou seja, ele pressupõe a existência de conexões sensório-motoras entre as mãos e a boca,
significando uma estruturação biológica do esquema de coordenação voluntária entre ambas.
O reflexo de preensão palmar permite ao lactente que os objetos que ele segure estimulem a
sensibilidade da palma de sua mão. Os reflexos citados acima ocorrem simultaneamente e
integradamente, permitindo ao lactente, desde o nascimento até os três ou quatro meses, que
haja um enriquecimento de sua conduta e conhecimentos (CORIAT, 1991).
Ainda que no primeiro trimestre não exista uma real percepção dos estímulos, a
multiplicidade e variações dos estímulos externos deixam suas marcas enriquecedoras para
um conhecimento inicial do próprio corpo e sua diferenciação com o que o rodeia, com o que
pode entrar em contato através da superfície da pele, em particular com a boca e mãos
(CORIAT, 1991).
Passada a fase reflexa, a criança utiliza todas as impressões que provém de suas mãos,
vinda de múltiplos receptores para desenvolver a preensão voluntária, aperfeiçoando-a
durante os meses seguintes (CORIAT, 1991).
39
A partir do 4º mês começam as tentativas de preensão voluntária, e neste mês é
importante a sinergia óculo-manual. A criança, para alcançar um objeto, aproxima seu
membro superior do mesmo com movimentos de varredura, sendo esta a preensão mais
primitiva, que ocorre por volta do 5º mês. Apesar dessa visão tradicional, Lantz, Melen,
Forssberg (1996) encontraram em um estudo que os lactentes no primeiro trimestre de vida
iniciaram uma pega de objeto com o indicador relando e iniciando a força de preensão,
indicando uma função ativa durante a preensão reflexa. Aos seis meses atenua-se a tendência
bimanual e a criança transfere o objeto de uma mão para outra. No 7º mês, o alcance do objeto
se faz com um esboço de pronação, o que leva à um predomínio funcional. Aos nove e dez
meses a criança organiza seus objetos horizontalmente a sua frente e é capaz de bater palmas.
No 10º mês a criança inicia a pinça inferior. Entre os onze e doze meses a criança desenvolve
a pinça perfeita, realizada com a polpa dos dedos, e alcança o objeto por cima (CORIAT,
1991).
3.2.3 Alcance e preensão
Os movimentos realizados pelas mãos são visíveis desde a fase intra-uterina, onde o
feto coloca suas mãos na boca, toca seu próprio corpo e também a parede uterina. O feto é
capaz de pegar o cordão umbilical e alcançar o seu próprio pé (SPARLING, TOL,
CHESCHEIR, 1999). Konczack et al. (1995) sugerem que o processo de aprendizado motor
inicia-se desde os padrões motores pré-determinados intra útero.
Em seu estudo durante a fase pré e pós natal, Sparling, Tol, Chescheir (1999) referem
que há diferença entre os movimentos realizados pelos lactentes nesses dois períodos, e
atribuem essa mudança mais aos fatores fisiológicos e ambientais do que maturacionais, já
que no período pós-natal o lactente está sujeito também aos fatores gravitacionais. Apesar
40
disso, Konczack et al. (1995) referem que as trajetórias das mãos são conseqüências de um
processo de aprendizado, que são afetados pela arquitetura do SNC e sua ontogênese. Além
disso, para Lew e Butterworth (1997), a maturação do sistema neuromuscular é necessária
para controlar os movimentos de alcance e preensão, e Lantz, Melen, Forssberg (1996)
concluem por seus estudos que os movimentos dos dedos durante a preensão em lactentes está
de acordo com o desenvolvimento do sistema neural que controla os dedos durante a preensão
e manipulação.
As capacidades de alcance, preensão e manipulação na extremidade superior são
sujeitas a alguns componentes como a localização do objeto (denominada como percepção
visual consciente – coordenação olho-cabeça), o alcance, que envolve o transporte do braço e
da mão no espaço, a preensão e as capacidades de manipulação manual. Para alcançar um
objeto é preciso que se localize o mesmo através da visão. Esse processo pode envolver
apenas o movimento dos olhos ou dos olhos e da cabeça. Existem evidências de que os
movimentos oculares e manuais interagem e influenciam um ao outro, o que permite
movimentos manuais mais exatos (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT, 2000; THELEN E
SPENCER, 1998).
Alguns pesquisadores acreditam que antes da coordenação olho-mão, há um aspecto
importante na coordenação mão-boca que influencia a motricidade apendicular. Lew e
Butterworth (1997) acreditam que primeiro o lactente coloca o objeto na boca e só depois é
que ele explora visual e manualmente. Esse processo de coordenação mão-boca é gradual e se
completa entre três e quatro meses de idade.
Sendo assim, tanto o movimento de alcance e preensão quanto a coordenação mãoboca desenvolvida pelos lactentes são componentes dos movimentos dos braços.
41
O controle dos movimentos dos braços muda dependendo do objetivo da tarefa. Sendo
assim, o ato de estender o braço em direção a um objeto pode ser dividido em dois
componentes, que são o alcance e a preensão (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT, 2000).
Os sistemas que contribuem para o alcance e a preensão são os sistemas sensoriais e
motores.
As informações sensoriais chegam da periferia ao centro e atravessam dois trajetos
paralelos: um de percepção e reconhecimento do objeto e o outro de localização do objeto. Os
centros superiores do córtex cerebral recebem essa informação e denominam um plano de
ação em relação ao objetivo. Esse plano é enviado ao córtex motor e os grupos musculares são
selecionados. O plano é também transmitido ao cerebelo e gânglios da base, que modificam e
refinam o movimento. O cerebelo envia uma atualização do plano ao córtex e tronco
cerebrais. Os trajetos descendentes ativam as redes da medula espinhal, os motoneurônios
espinhais ativam os músculos e assim a ação objetivada é realizada (SHUMWAY-COOK,
WOOLLACOTT, 2000).
O sistema de feedback visual tem sua principal função no alcance para a obtenção da
acuidade final. O processamento visual é mais complexo durante o alcance para o lado
contralateral (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT, 2000).
O componente essencial de todos os movimentos de alcance é o controle visual e
somatossensitivo pró-ativo, responsável pela orientação inicial correta do membro na direção
do alvo e pela coordenação inicial entre os segmentos do membro (SHUMWAY-COOK,
WOOLLACOTT, 2000).
Estudos evidenciam que o desenvolvimento do alcance está intimamente ligado ao
controle postural adquirido pelo lactente (FONTAINE e BONNIEC, 1988; THELEN e
SPENCER, 1998). Para Fontaine e Bonniec (1988) o mínimo controle da postura sentada é
42
preciso para que os lactentes dêem um passo entre os movimentos de pré-alcance e de
alcance.
O movimento de preensão, assim como o de alcance, tem profunda relação com a
coordenação visual, que nos primeiros meses de vida, orienta a mão em relação ao objeto a
ser pego. Field (1977) cita duas teorias que explicam a interação entre a mão e a visão. A
primeira sugere que os lactentes inicialmente não são capazes de coordenar as atividades
visuais e manuais, e a integração desses dois sistemas é necessária para melhorar o
comportamento da preensão. A segunda teoria sugere que a coordenação olho-mão está
presente desde o nascimento e sua diferenciação gradual entre as habilidades ocorre durante a
infância. As duas visões são consideradas em estudos a fim de se ter clareza do que realmente
ocorre.
A preensão é composta por dois componentes, sendo eles o componente de transporte
e de manipulação. Os padrões de preensão variam em função da localização, tamanho e
formato do objeto que será pego, sendo que o componente de manipulação se encarrega de
pré-ajustar a mão durante o alcance e promover o ajustamento final em relação ao objeto
(FONTAINE e BONNIEC, 1988). Para que um alcance e preensão sejam bem sucedidos, é
preciso que as estratégias de alcance e organização da mão para a preensão (considerando
tamanho, forma e peso do objeto) sejam adequadas. É preciso que o controle dos centros
superiores esteja funcionando satisfatoriamente, modulando os movimentos amplos e
aperfeiçoando os finos.
3.3 Considerações sobre lactentes nascidos Pequenos (PIG) e Adequados para Idade
Gestacional (AIG)
3.3.1 Definições
43
Os conceitos de pequeno para idade gestacional (PIG), baixo peso ao nascimento e
retardo do crescimento intra-uterino (RCIU) são freqüentemente usados como sinônimo
(MAMELLE, COCHET, CLARIS, 2001; BOS, EINSPIELER, PRECHTL, 2001) e na
verdade não o são. A dificuldade em estabelecer as classificações durante os estudos, e
também os diversos critérios usados para essas classificações dos lactentes interferem nos
resultados
e
conclusões
das
pesquisas
(BOS,
EINSPIELER,
PRECHTL,
2001;
GOLDENBERG, HOFFMAN, CLIVER, 1998).
Uma das definições utilizadas para classificar os lactentes como PIG e AIG é a
proposta por Battaglia e Lubchenco (1967) que considera a adequação peso/idade gestacional
para categorizar um neonato, sendo definido como PIG os lactentes que têm peso ao
nascimento abaixo do percentil 10 da curva de crescimento fetal (CCF), como AIG os
lactentes que têm peso ao nascimento entre o percentil 10 e 90 da CCF e como GIG os
lactentes que tem peso ao nascimento acima do percentil 90 da CCF. Gruenwald (1966)
definiu PIG como qualquer neonato cujo peso ao nascer fosse mais do que dois desviospadrões
abaixo
da
média
para
qualquer
semana
de
gestação,
correspondendo,
aproximadamente, ao terceiro percentil das curvas de crescimento intra-uterino. Crowse e
Cassady (1999) questionam a definição correta para os lactentes, e propõem que a definição
ideal deveria identificar os lactentes com verdadeiro retardo do crescimento e sob risco de
mais morbidade e mortalidade e deveria excluir os lactentes que alcançam seu potencial
genético de crescimento e que não estão sob risco maior.
Além dessa classificação, existe a definição do neonato que considera o peso ao
nascimento e a idade gestacional separadamente. Essa definição foi adotada em 1993 pela
Assembléia Mundial da Saúde de acordo com o Artigo 23 da Constituição da Organização
Mundial da Saúde, na Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e
44
Problemas Relacionados à Saúde (CID-10, 1999), e permanece inalterada desde a nona
revisão do referido órgão em 1979 (GOTTO, GONÇALVES, ARANHA, 2004):
-
Baixo peso ao nascer: menos de 2500g (até 2499g, inclusive)
-
Peso muito baixo ao nascer: menos de 1500g (até 1499g, inclusive)
-
Peso extremamente baixo ao nascer: menos de 1000g (até 999g, inclusive)
-
Pré-termo: menos de 37 semanas completas (259 dias) de gestação
-
Termo: de 37 semanas a menos de 42 semanas completas (259 a 293 dias) de
gestação
-
Pós-termo: 42 semanas completas ou mais (294 dias ou mais) de gestação
Mammelle, Cochet, Claris (2001) alertam para a introdução na literatura internacional
de um novo termo, a restrição do crescimento fetal (RCF). O termo restrição, segundo esses
autores, indica de forma mais adequada um processo patológico durante a gestação do que o
termo retardo, que sugere uma condição irreversível. Esse estudo também ressaltou que
alguns neonatos PIG podem representar a porção final da curva de crescimento intrauterino,
de distribuição normal, sendo apenas constitucionalmente pequenos e, portanto normais; e
que, no entanto, alguns neonatos nascidos com peso adequado podem ter sofrido restrição do
crescimento, quando analisados segundo seu potencial genético.
A RCF é responsável pelo nascimento de lactentes PIG, porém não existe ainda um
consenso sobre o ponto de corte na CCF para classificar um RN como PIG (GAGLIARDO,
2003; GOLDENBERG, HOFFMAN, CLIVER, 2002; BOS, EINSPIELER, PECHTL, 2001).
Para este estudo o grupo foi selecionado entre crianças a termo, de acordo com os
critérios da OMS, e nascidas PIG ou AIG, de acordo com a classificação de Battaglia e
Lubchenco (1967).
3.3.2 Estudos envolvendo lactentes PIG ou de BPN
45
Vários estudos estão sendo direcionados à população com RCIU, baixo peso ao
nascimento e PIG porque a média de sobrevivência aumentou devido aos cuidados e
tratamentos destinados à eles (BOS, EINSPIELER, PRECHTL, 2001).
A estimativa de lactentes de baixo peso ao nascimento foi relatada como sendo 16%
dos nascimentos globais para Grantham-MacGregor (1998) e de 6% a 11% para Vieira e
Mancini (2000). Segundo Grantham-MacGregor (1998) mais de 90% desses nascimentos são
em países de baixo rendimento, sendo que a maior proporção de baixo peso ao nascimento
ocorre nos países sub-desenvolvidos. Para Crowse e Cassady (1999) a incidência de neonatos
PIG diminui conforme o país se torna mais desenvolvido. No Brasil, estima-se que a
prevalência de BPN seja de 9% (OMS, 1984; EICKMANN, LIRA, LIMA, 2002).
Os possíveis fatores de risco para nascimentos PIG vêm sendo estudados por alguns
autores. Dentre esses estudos se destacaram os possíveis fatores: idade materna acima de 35
anos, grau de instrução materna inferior ao primeiro grau completo, gestações sucessivas com
pequenos intervalos interpartais (ALMEIDA e JORGE, 1998), estado civil solteiro, baixo
peso pré-gestacional, baixo ganho de peso durante a gestação, fumo, hipertensão, gestações
múltiplas (DOCTOR et al., 2001; THOMPSON et al., 2001), mães primíparas, mães de etnia
indiana, com pré-eclâmpsia e de baixa estatura (THOMPSON et al., 2001).
Além de estudar os fatores de risco para o nascimento PIG, alguns estudos vêm sendo
realizados para esclarecer os fatores de risco que interferem no desenvolvimento do lactente,
englobando os hábitos maternos, nível sócio-econômico, estimulação ambiental, sexo,
estatura e alimentação (OUNSTED, MOAR, SCOTT, 1988; HEDIGER et al., 2002;
MARKESTAD et al., 1997; ANDRACA et al., 1998; HALPERN et al., 2002; McCOWAN,
PRYOR, HARDING, 2002; EICKMANN, LIRA, LIMA, 2002; DEZOETE, MacARTHUR,
TUCK, 2003; GRANTHAM-Mc GREGOR, 1998).
46
O comportamento dos lactentes também tem sido um aspecto de interesse dentro do
estudo do desenvolvimento infantil. Padidela e Bhat (2003) analisaram o comportamento em
lactentes PIG e AIG nas primeiras semanas de vida utilizando a Brazelton Neurobehavioural
Assessment Scale e encontraram uma melhor performance dos AIG em quase todos os
quesitos, porém, no 14º dia, os lactentes PIG mostraram pontuação mais alta em alguns
quesitos. Em um outro estudo utilizando a Escala de Classificação de Comportamento das
BSID-II, Mello, Gonçalves, Souza (2004) encontraram diferença no comportamento dos
lactentes no segundo mês de vida, classificando mais lactentes PIG como alterados.
O desenvolvimento neurológico, assim como o comportamento e os fatores de risco, é
também importante para analisar o desenvolvimento motor de lactentes. Sendo assim, estudos
têm sido direcionados para investigar essas influências. Ounsted, Moar, Scott (1988)
estudaram lactentes PIG durante o primeiro ano de vida e concluíram que essa população foi
significantemente atrasada em relação aos AIG, a partir do segundo mês de vida. Gherpelli,
Ferreira, Costa (1993) estudaram a importância dos fatores de risco no prognóstico
neurológico e desenvolvimento no primeiro ano de vida e encontraram correlação altamente
significativa entre anormalidades neurológicas, desenvolvimento e peso abaixo do percentil
2,5 na idade de 01 ano. Oliveira (1997) estudou lactentes provenientes de baixas camadas
sócio-econômicas do Recife, e concluiu que os lactentes PIG apresentaram anormalidades no
comportamento de vigília e tono muscular, e motricidade anômala, com predomínio de
hiperexcitabilidade no primeiro mês de vida.
Em relação ao desenvolvimento motor, mental e cognitivo no período pós-natal,
estudos têm sido realizados relacionando-os com o RCIU, baixo peso ao nascimento e
lactentes PIG, utilizando diferentes instrumentos de avaliação.
47
O RCIU foi estudado relacionando-o a qualidade dos movimentos por Sival, Visser,
Prechtl (1992) durante as fases pré e pós-natal e não detectaram nenhum efeito claro de
complicações do RCIU na qualidade dos movimentos gerais até 01 ano de vida.
Hediger et al. (2002) investigaram o efeito do peso ao nascimento e idade gestacional
no desenvolvimento motor e social na idade de 02 e 47 meses e encontraram correlação entre
o baixo peso ao nascimento com um atraso no desenvolvimento mental e motor, sendo que
para o sexo feminino, o baixo peso ao nascimento foi o preditor perinatal mais importante
para a pontuação mais baixa. Eickmann, Lira, Lima (2002) desenvolveram um estudo com
lactentes a termo de baixo peso ao nascimento e peso adequado durante o 24º mês utilizando
as Escalas Bayley do Desenvolvimento Infantil (versão 1984) para analisar o
desenvolvimento mental e motor, encontrando uma média dos índices mental e motor
significativamente mais baixa para os lactentes de baixo peso ao nascer. Em outro estudo,
Ohgi et al. (2003) objetivando analisar a utilidade da Neonatal Behavioral Assessment Scale
como um instrumento preditivo de incapacidades no desenvolvimento, avaliaram lactentes
japoneses de baixo peso e/ou prematuros e obtiveram como resultados baixos pontos no grupo
motor para todos os períodos de avaliação da 40º a 46º semanas, associados com um risco
para incapacidades médias e severas. Bekedam et al. (1985) estudaram lactentes de baixo peso
ao nascimento e encontraram resultados significativamente mais baixos nos movimentos
desse grupo de lactentes.
A interação da mãe com o lactente foi estudada por Watt (1986) utilizando, entre
outros instrumentos, as Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil em uma população de
lactentes PIG e AIG. Este estudo mostrou como resposta melhor performance dos lactentes
AIG na interação com suas mães, e esta interação foi relacionada com o desenvolvimento.
48
Hutton et al. (1997) analisaram os efeitos do nascimento pré-termo e PIG sobre as
habilidades motoras e cognitivas e encontraram que a habilidade cognitiva foi relacionada ao
nascimento PIG e a habilidade motora ao nascimento pré-termo.
Fitzhardinge e Steven (1972) estudaram o peso, estatura e perímetro craniano em
lactentes PIG a termo por 04 anos. Eles concluíram que os padrões de crescimento das
crianças PIG foram similares as das não PIG, com melhor velocidade de crescimento durante
os seis primeiros meses.
Os padrões de crescimento e desenvolvimento psicomotor também foram estudados
por Markestad et al. (1997) que analisaram lactentes PIG e AIG aos 13 meses, utilizando as
BSID-II, encontrando que os lactentes PIG mostraram menor peso, estatura e perímetro
craniano. Além disso, encontraram que a performance motora foi igual para os dois grupos,
mas a performance mental foi menor para os lactentes PIG. Concluíram então, que o impacto
negativo dos fatores de crescimento intra-útero são parcialmente abolidos pelo alcance de
crescimento no 1º ano de vida, sendo que os fatores de crescimento são determinados
principalmente pelos fatores genéticos.
Fancourt et al. (1976) estudaram um grupo de lactentes PIG a termo através de
cefalometria ultrassônica serial e exames até a idade de 04 anos, concluindo que o
crescimento com início vagaroso antes da 34ª semana de gestação resultou em maior
probabilidade de altura e peso menor do que o percentil 10, e que uma falha no início do
crescimento antes da 26ª semana de gestação causou um reduzido quociente
desenvolvimental. Walther (1988) estudou o crescimento de lactentes PIG com RCIU e
concluiu que as crianças PIG continuaram a ter peso inferior para a altura com baixo índice
ponderal e cabeça relativamente pequena. A mudança na curva de crescimento ocorreu a
partir da idade de três anos.
49
Harvey et al. (1982) estudaram lactentes PIG com RCIU até uma média de 05 anos de
idade e concluíram que o crescimento lento prolongado no útero afeta as habilidades e
desenvolvimento tardio da criança, especialmente a performance perceptual e habilidade
motora. Walther (1988) também estudou lactentes PIG com RCIU comparando o seu
desenvolvimento com o de lactentes com crescimento normal acompanhando-os até os sete
anos de idade, e concluindo que o RCIU em lactentes a termo pode ter efeitos em longo prazo
no crescimento e desenvolvimento, pois os lactentes PIG com RCIU demonstraram
comportamentos problemáticos e problemas acadêmicos.
Parmelee e Schulte (1970) estudaram a performance do lactente e maturação
neurológica ao nascimento em uma amostra de lactentes PIG e AIG a termo através do Teste
Desenvolvimental de Gesell e não encontraram diferença significativa na performance dos
PIG e AIG.
Na Finlândia foi realizado um estudo que objetivava analisar as conseqüências
desenvolvimentais aos 02 anos de idade em lactentes PIG, utilizando a Denver Developmental
Screening Test modificado, obtendo como resultado significantes diferenças entre os lactentes
PIG e AIG, sendo que os PIG demonstraram maior número de anormalidades
desenvolvimentais (TENOVUO et al., 1988).
Nelson et al. (1997) estudaram lactentes PIG e não PIG com idade acima de 12 meses
através das escalas mental e motora das Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil II, e
demonstraram que, em seus resultados a escala mental não obteve diferença estatisticamente
significante entre os grupos, mas a escala motora indicou pontuações menores
estatisticamente significantes para a população de lactentes PIG, sendo esse decréscimo visto
nos lactentes do sexo masculino e negros, mas não nos lactentes do sexo feminino ou
brancos.
50
Grantham-McGregor et. al. (1998) estudaram lactentes com baixo peso ao nascimento
e peso adequado ao nascimento avaliando-os com a versão antiga das Escalas Bayley de
Desenvolvimento Infantil aos 06 e 12 meses de idade. Seus resultados demonstraram que os
lactentes com BPN pontuaram mais baixo do que os lactentes de peso adequado ao
nascimento tanto para a escala motora quanto para a escala mental, e essa diferença aumentou
no 12º mês, sendo todas elas estatisticamente significantes.
Grantham-McGregor (1998) fez uma análise de alguns estudos publicados sobre
lactentes PIG e demonstrou que na maioria deles essa população obteve menores pontuações
nas avaliações mentais e motoras e mais anormalidades neurológicas e atrasos no
desenvolvimento quando comparados ao grupo AIG. Michaelis, Schulte, Nolte (1970)
também estudaram uma população de lactentes PIG e AIG e encontraram diferenças
significativas no comportamento motor, sendo que o grupo PIG demonstrou movimentações
excessivas e hiperexcitabilidade ao exame neurológico.
Vieira e Mancini (2000) fizeram uma vasta revisão dos estudos envolvendo lactentes
de baixo peso ao nascimento e concluíram que estas características parecem influenciar
negativamente o comportamento motor destas crianças.
Bos, Einspieler, Prechtl (2001) também fizeram uma revisão dos estudos dessa
população publicados durante os últimos vinte anos e encontraram, na grande maioria deles,
maior prejuízo para os lactentes PIG e com RCIU.
Pode–se perceber que a maioria dos autores obtém em seus achados respostas menos
favoráveis aos lactentes de baixo peso ao nascimento, com RCIU ou PIG em relação aos
lactentes de peso normal e AIG. Para Grantham-McGregor (1998) isso se explica porque os
lactentes PIG têm maior incidência de complicações perinatais do que os lactentes AIG, o que
pode afetar o seu desenvolvimento subseqüente.
51
Esse trabalho é parte de muitos outros realizados pelo Grupo Interdisciplinar de
Avaliação do Desenvolvimento Infantil (GIADI) que têm o propósito de obter mais
conhecimentos a respeito desta população nos vários campos do desenvolvimento infantil.
O GIADI tem estudado o neurodesenvolvimento dos lactentes PIG e AIG nascidos a
termo nos últimos anos, sendo que já foram produzidos artigos, dissertações e teses com os
dados coletados pelo grupo.
Em 2002, Muniz estudou a correlação do fluxo sanguíneo cerebral no período neonatal
com o desenvolvimento neuropsicomotor no 6º mês de vida em lactentes PIG nascidos a
termo, e comparou o desenvolvimento entre recém-nascidos PIG ou AIG utilizando as BSIDII nessa mesma idade. Seus resultados demonstraram, dentre outros, que não houve diferença
estatisticamente significante em relação ao IS mental e motor entre os lactentes PIG e AIG, e
que menores velocidades de fluxo sanguíneo corresponderam a menores IS das escalas mental
e motora.
Mello, em 2003, comparou o comportamento de lactentes nascidos a termo PIG ou
AIG durante o primeiro trimestre de vida e encontrou valores superiores de IS mental para os
lactentes PIG no 1º mês de vida e de IS motor para os lactentes AIG no 2º mês de vida. O
fator de qualidade motora no 2º mês demonstrou valores medianos menores no grupo PIG, e
no 3º mês houve uma maior freqüência de hipertonia muscular de membros e tremor nos
lactentes PIG.
Também em 2003, Gagliardo estudou, com as BSID-II, o desenvolvimento mental e
motor no primeiro semestre de vida de lactentes PIG ou AIG nascidos a termo e comparou a
avaliação das funções óculo-motoras e motoras apendiculares dos dois grupos. Seus
resultados demonstraram que a performance normal na escala mental foi melhor para os
lactentes PIG no 1º mês de vida e que a performance na escala motora teve maior número de
lactentes AIG classificados como normal no 2º, 3º e 6º meses de vida. Em relação ao IS,
52
houve diferença estatisticamente significante no 2º mês na escala motora, com valores
maiores para o grupo AIG.
Goto, em 2004 avaliou e comparou o neurodesenvolvimento no 1º semestre de vida de
lactentes nascidos a termo PIG ou AIG, demonstrando que os grupos apresentaram diferenças
na distribuição das pontuações do IS das escalas mental e motora. Considerando-se o IS na
escala mental, o grupo PIG apresentou médias significativamente menores no 6º mês e o
grupo PIG – simétrico no 3º e 6º meses. Considerando-se o IS da escala motora, o grupo PIG
e PIG - simétrico apresentaram médias significativamente menores no 2º mês.
É preciso que sejam realizados estudos adicionais referentes aos lactentes PIG e AIG e
seu desenvolvimento, e este trabalho objetiva contribuir um pouco mais para esse
conhecimento.
53
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
54
4.1 Desenho do estudo
Este foi um estudo prospectivo, duplo-cego quanto ao peso de nascimento e
longitudinal de duas coortes de lactentes nascidos a termo pequenos para a idade gestacional
(PIG) ou adequados para a idade gestacional (AIG) avaliados no primeiro trimestre de vida.
Houve, para este estudo, uma colaboração entre os Departamentos de Neurologia e
Centro de Investigações em Pediatria (CIPED), Centro de Estudos e Pesquisas em
Reabilitação (CEPRE) da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) e do Centro de Atenção
Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e
do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia (PPG) da Faculdade de Ciências da Saúde
(FACIS) da Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP).
Os
resultados
apresentados
constituíram
parte
do
projeto
"Avaliação
do
desenvolvimento neuropsicomotor no primeiro ano de vida de lactentes a termo, pequenos
para a idade gestacional e sua correlação com o fluxo sanguíneo cerebral por ultrassonografia
Doppler ao nascimento", financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São
Paulo – FAPESP – (Processo 00/07234-7).
4.2 Sujeitos
Os lactentes foram selecionados entre crianças nascidas vivas no Setor de
Neonatologia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da UNICAMP no
período de maio do ano de 2000 a julho do ano de 2003. Foram selecionados RN a termo que
não necessitaram de cuidados especiais, exceto manutenção de estabilidade clínica e glicemia.
Todos seguiram o protocolo assistencial do serviço de neonatologia do CAISM/UNICAMP,
inclusive quanto aos critérios de alimentação. Considerando a probabilidade de maior evasão
55
entre os lactentes nascidos a termo AIG, para cada neonato PIG foram selecionados os dois
nascimentos AIG subseqüentes.
Os
lactentes
foram
acompanhados
em
avaliações
realizadas
pelo
Grupo
Interdisciplinar de Avaliação do Desenvolvimento Infantil (GIADI), no Laboratório de
Estudos do Desenvolvimento Infantil – I (LEDI-I).
Participaram deste estudo 34 lactentes, sendo 23 lactentes AIG e 11 lactentes PIG,
sendo que todos eles foram avaliados longitudinalmente no primeiro trimestre de vida.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da UNIMEP segundo
o protocolo 82/03 (ANEXO A).
4.2.1 Critérios de inclusão
Usou-se para este estudo os seguintes critérios de inclusão:
-
Recém-nascidos a termo, com idade gestacional entre 37 semanas completas e 41 semanas
e 06 dias (OMS, CID-10, 1999);
-
Recém-nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional (AIG), com peso de
nascimento entre o percentil 10 e 90 da curva de crescimento fetal de Battaglia e
Lubchenco (1967);
-
Recém-nascidos a termo, com peso pequeno para a idade gestacional (PIG), com peso de
nascimento abaixo do percentil 10 da curva de crescimento fetal de Battaglia e Lubchenco
(1967);
-
Recém-nascidos que permaneceram no alojamento conjunto;
-
Recém-nascidos residentes na região metropolitana de Campinas delimitada pelo
Diretório Regional de Saúde XII;
56
-
Recém-nascidos cujos pais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) (ANEXO B);
-
Lactentes avaliados longitudinalmente no primeiro trimestre de vida.
4.2.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo:
-
Recém-nascidos com síndromes genéticas ou malformações diagnosticadas no período
neonatal;
-
Recém-nascidos com infecção congênita confirmada (sífilis, toxoplasmose, rubéola,
citomegalovírus, herpes e/ou síndrome da imunodeficiência adquirida - STORCH-HIV);
-
Recém-nascidos que necessitaram de internação em Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal (UTIN);
-
Recém-nascidos resultantes de gestação de fetos múltiplos.
4.2.3 Critérios de descontinuação
Foram descontinuados deste estudo os lactentes que:
-
Apresentaram alguma intercorrência neurológica, como infecções de SNC (meningite e
encefalite) e trauma craniano;
-
Necessitaram de internação em Unidade de Terapia Intensiva durante o período do estudo;
-
Apresentaram falta em algum dos meses de avaliação;
-
Tiveram desistência voluntária durante o seguimento por parte dos pais ou responsáveis
legais.
57
4.2.4 Amostra do estudo
De acordo com os critérios expostos acima, a amostra deste estudo foi composta por
34 lactentes, sendo 23 lactentes nascidos AIG e 11 lactentes nascidos PIG, avaliados
longitudinalmente no 1o, 2o e 3o meses de vida.
4.3 Variáveis e conceitos
4.3.1 Variáveis independentes
•
Adequação peso/idade gestacional
A categorização de acordo com a adequação peso/idade gestacional foi realizada por
meio de comparação do peso ao nascimento com os valores de referência para cada idade
gestacional da curva de crescimento de Battaglia e Lubchenco (1967).
O peso em gramas, obtido logo após o nascimento, foi mensurado em balança
eletrônica, aferida regularmente, da marca Filizola, modelo ID 1500, com precisão de 10
gramas e carga máxima de 15 Kg.
A idade gestacional foi definida em semanas completas de gestação, conforme
avaliação clínica do RN pelo método proposto por Capurro et al. (1978), tolerando-se uma
diferença de mais ou menos 1 semana, com o dado obtido por meio do tempo de amenorréia
materna (data da última menstruação) e/ou pela idade fetal estimada pela ultra-sonografia
realizada até a 24ª semana de gestação. O critério de diagnóstico da idade gestacional seguiu o
protocolo do serviço de neonatologia do CAISM/UNICAMP.
58
Considerou-se como RN a termo, todo neonato com idade gestacional entre 37
semanas completas e 41 semanas e 06 dias, de acordo com os critérios definidos pela
Organização Mundial de Saúde (OMS, CID-10, 1999)
A categorização dos neonatos segundo a adequação peso/idade gestacional
caracterizou-se por:
-
Adequado (AIG): peso ao nascimento entre o percentil 10 e 90 do valor de referência para
determinada idade gestacional
-
Pequeno (PIG): peso ao nascimento abaixo do percentil 10 do valor de referência para
determinada idade gestacional
A adequação peso/ idade gestacional como foi utilizada neste estudo é baseada na
classificação proposta por Bataglia e Lubchenco em 1967, onde o peso de nascimento e a
idade gestacional são analisados juntos em uma curva, que refere em qual percentil o lactente
se encontra. Se o lactente está inserido na curva acima do percentil 90, ele é considerado
grande para a idade gestacional, se o lactente está inserido abaixo do percentil 10, ele é
considerado pequeno para a idade gestacional, e se o lactente estiver inserido na faixa entre o
percentil 10 e 90 da curva, ele é considerado como adequado para a idade gestacional.
•
Tempo de vida
A idade em meses considerou a data de aniversário mais ou menos 07 dias, seguindo
normas estabelecidas no manual das BSID–II (BAYLEY, 1993). Consideraram-se para este
estudo os 1o , 2o e 3o meses de vida.
4.3.2 Variáveis dependentes
•
Avaliação do desenvolvimento motor e mental
59
Como teste padronizado para avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor dos
lactentes, foram utilizadas as Bayley Scales of Infant Development-II (BSID–II) (BAYLEY,
1993).
Este instrumento de avaliação está licenciado para sua aplicação e utilização pelo
grupo, sob responsabilidade da neurologista infantil coordenadora do GIADI. O grupo foi
treinado para aplicar os itens de teste após leitura e estudo do manual que acompanha as
BSID–II.
A BSID-II (1993) é composta por três sub-escalas, que são a Escala Mental, Escala
Motora e Escala de Classificação do Comportamento. Estas sub-escalas são compostas por
determinado número de provas, sendo que a escala mental possui 178 provas, a escala motora
111 provas e a escala comportamental 30 provas. As Escalas Mental e Motora têm provas que
são aplicadas em situação de prova, com manobras e instrumentos específicos e tempo prédeterminado, e provas que são de observação acidental, realizadas espontaneamente pela
criança durante a avaliação.
O anexo C se refere ao formato das Escalas Mental e Motora na seqüência sugerida
para apresentação dos itens ao lactente (Roteiro de Avaliação) no 1º, 2º e 3º mês. Embora esse
formato seja padronizado, as escalas permitem flexibilidade na administração dos itens
dependendo do temperamento do lactente, do interesse do mesmo por determinados materiais
ou provas e do vínculo estabelecido entre o examinador e o lactente. A escala tem provas com
pré-requisitos para a sua aplicação, ou seja, algumas provas são seqüenciais e não devem ser
aplicadas se a criança não responder a prova anterior.
A Escala Mental possui itens que avaliam a memória, habituação a estímulos sonoros
e visuais, resolução de problemas, generalização, vocalização, linguagem e habilidades
sociais.
60
A Escala Motora avalia o controle apendicular e axial dos grupos musculares, a
qualidade dos movimentos, a integração sensorial e perceptivo-motora. Inclui os movimentos
associados com o rolar, arrastar e sentar. Os movimentos apendiculares tais como preensão,
coordenação visuomotora e a imitação dos movimentos das mãos também são testados.
As BSID–II possuem um kit de materiais padronizados utilizados para a realização dos
testes.
Para o primeiro trimestre de vida os materiais utilizados são:
-
chocalho rosa
-
sino
-
aro vermelho preso em cordão branco de material sintético
-
bola pequena vermelha
-
08 cartões de estímulo visual, com desenho gráfico
-
bolinhas de açúcar coloridas
-
bastão laranja
-
cubos vermelhos
De acordo com o manual das BSID-II, o tempo médio recomendado para
administração dos itens variou entre 25 e 35 minutos para cada lactente. Quando a resposta do
lactente não refletia, com segurança, a sua habilidade, conseqüente ao choro ou sono, a
avaliação foi interrompida, retornando assim que o desconforto estivesse solucionado. A
avaliação foi suspensa quando, mesmo após a pausa permitida, o choro, sono, ou outros
desconfortos não foram solucionados.
A técnica de aplicação das BSID-II possibilita a repetição de cada prova em até três
tentativas, oferecendo oportunidades de o lactente apresentar resposta, de modo que o mesmo
pode superar as interferências de manifestações comportamentais inesperadas.
61
Para registro das respostas no roteiro de avaliação utilizou-se S (sim) quando os
lactentes apresentaram o comportamento de resposta esperado para a prova e N (não) quando
não apresentaram o comportamento de resposta esperado. Considerou-se O (omitido) a
resposta daqueles em que não foi possível aplicar a prova devido a manifestações
comportamentais negativas que levaram à interrupção da avaliação.
Quando o lactente não apresenta a execução do número mínimo de provas exigidas no
respectivo mês, aplica-se o roteiro do mês imediatamente anterior, conforme norma da escala.
Na aplicação da escala considera-se as provas realizadas pelo lactente no mês em que
está sendo avaliado (número de S), soma-se o número de provas equivalentes às idades
anteriores, o que gera um Raw Score (RS). O valor do RS é então convertido, no manual das
escalas, para pontos padronizados, obtendo-se um Índex Score (IS).
Através do IS do lactente para o mês em questão há uma classificação da performance do
mesmo, sendo elas a Performance Significativamente Atrasada, Performance Levemente
Atrasada, Performance Dentro dos Limites Normais e Performance Acelerada. Esta
classificação está exposta na tabela 1.
Tabela 1. Classificação da performance dos lactentes segundo os dados normativos do IS.
Classificação da performance
IS
Performance Acelerada (PA)
≥ 115
Performance Dentro dos Limites Normais (DLN)
Entre 85 e 114
Performance Levemente Atrasada (PLA)
Entre 70 e 84
Performance Significativamente Atrasada (PSA)
IS = Índex Score
•
Desenvolvimento da motricidade apendicular
≤69
62
Para a avaliação do desenvolvimento da motricidade apendicular foram consideradas dez
provas que compõem a BSID-II, sendo cinco provas pertencentes à Escala Mental e cinco
provas pertencentes à Escala Motora. A tabela 2 demonstra as provas utilizadas, sua
classificação em mental ou motora e o mês de aplicação.
Tabela 2. Descrição das provas utilizadas, relacionadas à escala e ao mês de aplicação
Nome da prova
Escala
Meses
Mãos cerradas a maior parte do tempo (MO_06)
Motora
1º
Tenta levar mãos à boca (MO_12)
Motora
1º, 2º, 3º
Segura o aro por dois segundos (MO_13)
Motora
1º, 2º, 3º
Brinca com o chocalho (ME_35)
Mental
2º, 3º
Manipula o aro (ME_37)
Mental
2º, 3º
Estende a mão em direção ao aro suspenso (ME_38)
Mental
3º
Agarra o aro suspenso (ME_39)
Mental
3º
Leva o aro à boca propositadamente (ME_40)
Mental
3º
Mantém mãos abertas a maior parte do tempo (MO_23)
Motora
3º
Apanha o bastão com toda a mão (MO_29)
Motora
3º
MO = refere-se às provas da escala motora; ME = refere-se às provas da escala mental
4.4 Procedimentos
Todos os lactentes participantes deste projeto foram selecionados na maternidade por
um neonatologista, sendo que foram selecionados 02 lactentes nascidos AIG para cada
lactente nascido PIG. Uma equipe formada por psicólogo e assistente social visitou cada
família para confirmar o convite para participar do projeto, entregando aos pais um cartão de
retorno com consulta pré-agendada para a avaliação do lactente no primeiro mês. Além disso,
tiveram o apoio do serviço social durante a estada no local de exame, que amparou-os com
63
relação à alimentação, transporte e acomodação durante o período de teste, acolhendo e
fornecendo esclarecimentos e orientações à família a respeito da pesquisa.
A avaliação dos lactentes foi realizada no LEDI-I equipado com verbas de auxíliopesquisa e de infra-estrutura da Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP) (Processos 93/3773-5; 96/11422-6; 00/07234-7), do Conselho Nacional de
Tecnologia e Pesquisa (CNPq) (Processo 521626/95-1) e do Fundo de Apoio ao Ensino e à
Pesquisa (FAEP-UNICAMP) (Processo 0142/01).
As avaliações foram realizadas por pesquisadores treinados do GIADI, os quais eram
cegos quanto ao peso de nascimento dos lactentes do estudo durante o acompanhamento, e no
momento da avaliação permaneceram na sala o lactente acompanhado de seu responsável, um
examinador e dois observadores, responsáveis por analisar e anotar as respostas durante a
avaliação.
Para realizar a avaliação dos lactentes utilizou-se a Escala Bayley de Desenvolvimento
Infantil II (1993). Neste estudo foram utilizadas provas da Escala Motora e da Escala Mental,
escolhendo-se aquelas que possibilitaram uma análise do comportamento das mãos e do
desenvolvimento das habilidades da motricidade apendicular.
As atividades do GIADI são desenvolvidas em dois locais: Laboratório de Estudos do
Desenvolvimento Infantil I (LEDI-I), localizado no CEPRE/UNICAMP e Laboratório de
Estudos
do
Desenvolvimento
Infantil
II
(LEDI-II),
sala
619-Hospital
das
Clínicas/UNICAMP.
O LEDI-II dispõe de dois computadores e é utilizado como sala de reunião do GIADI,
para estudar bioestatística, promover discussões referentes à pesquisa, inserção de dados no
banco de dados, análise de resultados, elaboração de artigos e orientação a alunos, dentre
outras atividades relacionadas à pesquisa.
64
FIGURA 1. Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil II – vista 1
FIGURA 2. Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil II – vista 2
O LEDI-I, que foi utilizado para avaliar os lactentes, é constituído por duas salas
especiais, com equipamento de comunicação entre as mesmas (mesa de som), isolamento
65
acústico parcial, espelho espião, controle de temperatura (ar condicionado silencioso),
iluminação ambiental adequada e escalas de avaliação do desenvolvimento infantil.
FIGURA 3. Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil I - Sala 1
FIGURA 4. Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil I - Sala 2
66
4.5 Métodos estatísticos
Todos os dados colhidos utilizados para a análise estatística foram armazenados e
processados utilizando-se o programa Computacional “Epidemiologic Information (EPIINFO, versão 6.04) e o pacote estatístico “Statistical Package for Social Sciences for
Personal Computer” (SPSS/PC, versão 11.0).
Para analisar a homogeneidade dos grupos com relação a variável sexo, que é uma
variável categórica, foi utilizado o Teste de Qui-quadrado ou, quando necessário, o Teste
Exato de Fischer, e para as variáveis contínuas (peso ao nascimento, idade gestacional,
APGAR 1º e 5º minuto) foi utilizado o Teste “t” de Student para dados com distribuição
normal e o Teste de Mann-Whitney para os dados que não apresentaram distribuição normal.
O Teste de Qui-quadrado e Teste Exato de Fischer foi usado também para analisar a
freqüência de respostas em cada prova, comparando o desempenho dos grupos PIG e AIG nas
provas selecionadas.
Para correlacionar e analisar o poder de associação da classificação final dos lactentes
com o respectivo IS das Escalas Motora e Mental, foi utilizado o Teste Gamma de Goodman,
e para correlacionar as variáveis neonatais (peso ao nascimento, idade gestacional, APGAR
1’e APGAR 5’) com o desempenho dos grupos pela classificação geral foi utilizado o Teste
R-Spearman por grupos separados.
Finalmente, para analisar a linha de tendência do desenvolvimento pelo Índex Score
dos grupos separados foi utilizado o Teste de Friedman para comparar os três períodos e o
Teste de Wilcoxon para comparar os meses dois a dois, e para analisar se em algum momento
da avaliação os dois grupos apresentaram a mesma tendência de desenvolvimento foi
utilizado o Teste de Mann-Whitney.
Para todos os testes realizados foi utilizado um nível de significância de 5%.
67
4.6 Aspectos Éticos
Como toda pesquisa realizada com seres humanos, este estudo esteve em
conformidade com os seguintes preceitos:
- O anonimato dos sujeitos incluídos foi preservado, identificando-os apenas por
números;
- O responsável legal (mãe ou pai) concedeu seu consentimento, por escrito, após ter
sido convenientemente informado a respeito da pesquisa;
- A participação dos sujeitos foi voluntária, sendo desligados da pesquisa quando seus
responsáveis legais manifestaram esse desejo, sem prejuízo do atendimento que recebiam,
bem como dos demais serviços prestados pela instituição;
- O estudo foi realizado porque o conhecimento que se queria obter não poderia ser
obtido por outros meios;
- A semiologia utilizada na avaliação do neurodesenvolvimento não trouxe qualquer
risco ao lactente, a não ser as dificuldades pertinentes de, isoladamente, um profissional
diagnosticar as anormalidades no primeiro ano de vida. As probabilidades dos benefícios
esperados tais como o diagnóstico precoce de alterações do neurodesenvolvimento e a
intervenção adequada superaram essas possíveis falhas;
- O estudo foi realizado por profissionais com experiência mínima de dois anos na área
específica, com conhecimento técnico suficiente para garantir o bem-estar do lactente em
estudo;
- O encaminhamento imediato para o esclarecimento diagnóstico no tempo mais breve
possível foi realizado quando foram detectadas anormalidades no neurodesenvolvimento;
- As disposições e os princípios da Declaração de Helsinque, emendada na África do
Sul (1996), foram integral e rigorosamente cumpridas;
68
- Os princípios da Resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde (Informe
Epidemiológico do Sistema Único de Saúde – Brasil, Ano V, nº 02, 1996) foram obedecidos.
69
5. RESULTADOS
70
5.1 Análise Descritiva
O grupo estudado foi composto por 34 lactentes, sendo 23 lactentes AIG e 11 lactentes
PIG. Todos os lactentes se apresentaram no primeiro trimestre realizando todas as avaliações.
O apêndice A demonstra os dados neonatais dos lactentes avaliados no estudo.
5.1.1 Resultado da homogeneidade dos grupos
Para verificar a associação entre os grupos e o gênero dos sujeitos foi realizado o Teste
Exato de Fischer conforme mostra a tabela 3. Foi realizado o Teste “t” de Student para as
variáveis que apresentaram distribuição normal, sendo peso ao nascimento e idade gestacional
e o Teste de Mann-Whitney para as variáveis que não apresentaram distribuição normal, sendo
APGAR de 1o e 5o minutos (tabela 4).
Tabela 3. Distribuição das freqüências da variável sexo segundo os grupos (n=34)
Grupo
Sexo feminino ƒ/%
Sexo masculino ƒ/%
p-valor¹
AIG
14/60,9
9/39,1
PIG
5/45,5
6/54,5
¹ = Teste Exato de Fischer; AIG = adequado para idade gestacional; PIG = pequeno para idade gestacional
0,31
71
Tabela 4. Distribuição das variáveis peso ao nascimento, idade gestacional, Apgar 1º minuto
e APGAR 5º minuto segundo os grupos.
Variáveis
Grupo n
Média Mínimo Máximo Mediana
p-valor
Peso de nascimento
Idade gestacional
APGAR 1º minuto
APGAR 5º minuto
AIG
23
3172,17
2635g
3850g
3160g
PIG
11 2408,18
2125g
2620g
2450g
AIG
22
39,85s
37,71s
41,85s
40,0s
PIG
11
39,71s
38,57s
41,14s
39,57s
AIG
22
7,50
1
9
8
PIG
11
7,64
3
10
8
AIG
22
9,45
8
10
9,5
PIG
11
9,27
8
10
9
<0,0001*¹
0,682¹
0,873²
0,427²
AIG = adequado para idade gestacional; PIG = pequeno para idade gestacional; n = número de sujeitos; g = gramas; s = semanas;
t de Student; ² = Teste de Mann Whitney; * = diferença estatisticamente significante
¹ = Teste
A tabela acima demonstra um número de 22 lactentes AIG para as variáveis neonatais
idade gestacional, APGAR 1º e 5º minutos porque não haviam estas informações no
prontuário do lactente.
Esta análise demonstrou não haver diferença estatisticamente significante entre os
grupos em quase todas as variáveis, com exceção da variável peso ao nascimento, que
demonstrou diferença estatisticamente significante (p<0,0001), fato esperado, já que o peso ao
nascimento foi um dos critérios utilizados para a seleção da amostra.
5.1.2 Resultados do desempenho motor apendicular
As provas motoras e mentais selecionadas para análise do desempenho motor
apendicular foram expressas em freqüências. Para comparar a proporção de lactentes que
realizaram cada prova entre os grupos, foram realizados os Testes de Qui-quadrado e Exato
72
de Fischer (quando preciso) com o intuito de verificar se houve alguma prova realizada em
que um grupo de lactentes se sobressaiu ao outro. A tabela 5 revela a freqüência de respostas
positivas dentro dos grupos para cada prova em seu determinado mês de aplicação e o
resultado dos testes realizados.
73
Tabela 5. Distribuição das freqüências de respostas e valores das probabilidades e análise
estatística para as provas de motricidade apendicular no primeiro trimestre de vida segundo os
grupos (n=34)
Provas
Grupo
1º mês
2º mês
3º mês
ƒ/%
ƒ/%
ƒ/%
Mãos cerradas a maior parte
AIG
20/87,0
do tempo (MO_06)
PIG
7/63,6
p-valor
0,13¹
AIG
7/30,0
15/65,2
17/73,9
PIG
7/63,6
6/54,5
5/45,5
p-valor
0,134¹
0,709¹
0,117¹
Segura o aro por dois
AIG
19/82,6
21/91,3
22/95,7
segundos (MO_13)
PIG
7/63,6
10/90,9
10/90,9
p-valor
0,34¹
0,56¹
0,33¹
Tenta levar mãos à boca (MO_12)
Brinca com o chocalho
AIG
5/21,7
13/56,5
(ME_35)
PIG
2/18,2
4/36,4
p-valor
0,59¹
0,16²
AIG
5/21,7
8/34,8
PIG
1/9,1
3/27,3
p-valor
0,32¹
0,41¹
Manipula o aro (ME_37)
Estende a mão em direção ao
AIG
0/0
aro suspenso (ME_38)
PIG
3/27,3
p-valor
0,02¹*
Agarra o aro suspenso
AIG
0/0
(ME_39)
PIG
0/0
p-valor
-
Leva o aro à boca
AIG
6/26,1
propositadamente (ME_40)
PIG
4/36,4
p-valor
0,37¹
Mantém mãos abertas a maior
AIG
14/60,9
parte do tempo (MO_23)
PIG
3/27,3
p-valor
0,33¹
Apanha o bastão com toda a
AIG
2/8,7
mão (MO_29)
PIG
1/9,1
p-valor
0,68¹
¹ = Teste de Exato de Fischer; ² = Teste do Qui-quadrado; AIG = adequado para idade gestacional; PIG = pequeno para idade gestacional; f
= freqüência dos sujeitos; * = diferença estatisticamente significante; - = teste realizado com resposta insatisfatória.
74
Verificou-se que a única prova que demonstrou diferença estatisticamente significante
foi a prova de estender a mão em direção ao aro suspenso (ME_38), onde houve maior
freqüência de resposta dos lactentes PIG. Além disso, pôde-se observar que a prova de
agarrar o aro suspenso (ME_39) não obteve nenhuma resposta positiva e, sendo assim, o
Teste do Qui-quadrado não pôde ser realizado.
A resposta dos lactentes para cada prova foi pontuada com sim, não ou omitida,
considerando-se omitidas as provas que sofreram alguma influência comportamental (choro,
sono, irritação) por parte do lactente.
A freqüência de respostas omitidas está exposta na tabela 6, a seguir, com o intuito de
detalhar o comportamento dos grupos quanto à omissão de provas.
75
Tabela 6. Distribuição das freqüências de respostas omitidas em cada prova conforme idade
cronológica segundo os grupos (n=34)
Provas
Grupo
1º mês
2º mês
3º mês
ƒ/%
ƒ/%
ƒ/%
Mãos cerradas a maior parte
AIG
0/0
do tempo (MO_06)
PIG
0/0
Tenta levar mãos à boca
AIG
0/0
0/0
1/4,3
(MO_12)
PIG
0/0
0/0
0/0
Segura o aro por dois
AIG
2/8,7
1/4,3
1/4,3
segundos (MO_13)
PIG
2/18,2
0/0
0/0
Brinca com o chocalho
AIG
0/0
2/8,7
(ME_35)
PIG
0/0
0/0
Manipula o aro (ME_37)
AIG
1/4,3
2/8,7
PIG
0/0
0/0
Estende a mão em direção ao
AIG
1/4,3
aro suspenso (ME_38)
PIG
1/9,1
Agarra o aro suspenso
AIG
1/4,3
(ME_39)
PIG
1/9,1
Leva o aro à boca
AIG
1/4,3
propositadamente (ME_40)
PIG
1/9,1
Mantém mãos abertas a maior
AIG
0/0
parte do tempo (MO_23)
PIG
1/9,1
Apanha o bastão com toda a
AIG
3/13,0
mão (MO_29)
PIG
2/18,2
AIG = adequado para idade gestacional; PIG = pequeno para idade gestacional; f = freqüência de sujeitos.
76
Observou-se que no primeiro mês de vida houve maior omissão de respostas no grupo
PIG, fato que se repetiu no terceiro mês. Já no segundo mês, o único grupo que omitiu as
respostas foi o AIG. As únicas duas provas que não apresentaram nenhuma omissão foram a
de “mãos cerradas a maior parte do tempo” (MO_06) e “brinca com o chocalho” (ME_35).
De maneira geral a freqüência de omissões foi maior no grupo PIG comparado ao AIG.
O estudo longitudinal dos grupos teve a pretensão de comparar a classificação final
dos grupos e correlacioná-las com as variáveis neonatais e com o Índex Score e analisar o
desenvolvimento dos lactentes por meio do Índex Score, promovendo uma linha de tendência
do desenvolvimento.
As tabelas 26 e 27 (apêndices B e C) demonstram os dados dos lactentes referentes ao
Raw Score (RS), Índex Score (IS) e classificação final de acordo com as escalas mental e
motora.
5.1.3 Resultados da classificação final dos grupos
Foi testado o poder de associação entre o IS mental e motor e a classificação mental e
motora (PA, DLN, PLA, PSA) dos grupos. Foi utilizado o Teste Gamma de Goodman, que
encontrou concordância entre as duas variáveis em questão, com alto índice de correlação,
exceto quando correlacionou a classificação motora e o IS motor do 2º mês no grupo AIG, e a
classificação mental e IS mental no 3º mês no grupo PIG. As tabelas 7 e 8 demonstram os
resultados da análise da correlação.
77
Tabela 7. Correlação da classificação mental e motora com o IS mental e motor
respectivamente no grupo AIG no primeiro trimestre de vida.
Correlação
n
p-valor
Rs
Gamma
Meind_1 x Meclas_1
23
< 0,0001*
0,829
1,000
Meind_2 x Meclas_2
23
<0,0001*
0,765
1,000
Meind_3 x Meclas_3
23
0,029*
0,592
1,000
Moind_1 x Moclas_1
23
0,005*
0,674
1,000
Moind_2 x Moclas_2
23
0,102
0,495
1,000
Moind_3 x Moclas_3
23
<0,0001*
0,879
1,000
n = número de sujeitos; * = correlação estatisticamente significante
Tabela 8. Correlação da classificação mental e motora com o IS mental e motor
respectivamente no grupo PIG no primeiro trimestre de vida.
Correlação
n
p-valor
Rs
Gamma
Meind_1 x Meclas_1
11
0,006*
0,802
1,000
Meind_2 x Meclas_2
11
0,007*
0,758
1,000
Meind_3 x Meclas_3
11
0,244
0,507
1,000
Moind_1 x Moclas_1
11
0,001*
0,797
1,000
Moind_2 x Moclas_2
11
0,001*
0,789
1,000
Moind_3 x Moclas_3
11
<0,0001*
0,917
1,000
n = número de sujeitos; * = correlação estatisticamente significante
A correlação entre a classificação final dos grupos e as variáveis neonatais foi feita
utilizando-se o Teste de R-Spearman. As tabelas 9, 10, 11 e 12 mostram a correlação de
acordo com os grupos e classificação mental e motora separadamente.
78
Tabela 9. Correlação das variáveis neonatais com o desempenho pela classificação mental
geral do grupo AIG.
Variáveis
MeClas 1º mês
MeClas 2º mês
MeClas 3º mês
Peso ao
r = -0,124
r = 0,284
nascimento
p = 0,573
p = 0,190
Idade
r = 0,060
r = -0,024
r = -0,232
gestacional
p = 0,790
p = 0,914
p = 0,299
APGAR 1’
r = -0,217
r = -0,017
r = -0,011
p = 0,332
p = 0,941
p = 0,962
r = -0,026
r = 0,073
r = -0,142
p = 0,908
p = 0,748
p = 0,530
APGAR 5’
r = -0,039
p = 0,860
r = coeficiente de correlação de R-Spearman; p = p-valor
Tabela 10. Correlação das variáveis neonatais com o desempenho pela classificação mental
geral do grupo PIG.
Variáveis
MeClas 1º mês
MeClas 2º mês
MeClas 3º mês
Peso ao
r = 0,377
r = 0,667
r = 0,000
nascimento
p = 0,253
p = 0,025*
p = 1,00
Idade
r = -0,165
r = 0,495
r = 0,258
gestacional
p = 0,628
p = 0,122
p = 0,443
APGAR 1’
r = 0,136
r = 0,073
r = 0,055
p = 0,689
p = 0,831
p = 0,873
r = 0,224
r = -0,003
r = -0,392
p = 0,507
p = 0,992
p = 0,233
APGAR 5’
r = coeficiente de correlação de R-Spearman; * = correlação estatisticamente significante
79
Tabela 11. Correlação das variáveis neonatais com o desempenho pela classificação motora
geral do grupo AIG.
Variáveis
MoClas 1º mês
MoClas 2º mês
MoClas 3º mês
Peso ao
r = -0,035
r = -0,047
r = -0,027
nascimento
p = 0,875
p = 0,833
p = 0,902
Idade
r = -0,037
r = -0,189
r = -0,242
gestacional
p = 0,868
p = 0,401
p = 0,277
APGAR 1’
r = 0,044
r = -0,365
r = 0,087
p = 0,847
p = 0,095
p = 0,700
r = 0,106
r = -0,310
r = -0,078
p = 0,638
p = 0,160
p = 0,730
APGAR 5’
r = coeficiente de correlação de R-Spearman
Tabela 12. Correlação das variáveis neonatais com o desempenho pela classificação motora
geral do grupo PIG.
Variáveis
MoClas 1º mês
MoClas 2º mês
MoClas 3º mês
Peso ao
r = -0,129
r = 0,452
r = 0,010
nascimento
p = 0,705
p = 0,163
p = 0,977
Idade
r = 0,067
r = -0,100
r = 0,104
gestacional
p = 0,845
p = 0,770
p = 0,761
APGAR 1’
r = -0,565
r = 0,423
r = 0,269
p = 0,070
p = 0,194
p = 0,423
r = -0,398
r = 0,579
r = -0,006
p = 0,225
p = 0,062
p = 0,987
APGAR 5’
r = coeficiente de correlação de R-Spearman
Notou-se através dessa análise que o peso ao nascimento apresentou correlação
moderada e diretamente proporcional em relação a classificação mental no 2º mês para o
grupo PIG (p-valor =0,025; r = 0,667). Esse achado sugere a influência do declínio do peso ao
nascimento no desempenho mental no 2o mês de vida em lactentes PIG.
80
5.1.4 Resultado do desenvolvimento mental e motor
Para se obter uma linha da tendência de desenvolvimento dos lactentes PIG e AIG, foi
feita uma análise utilizando-se o IS mental e motor de cada grupo comparando-os entre si nos
três meses de avaliação. Para isso, foi utilizado o Teste de Friedman para comparação nos
três períodos e o Teste de Wilcoxon para comparar os meses dois a dois com a intenção de
detectar em qual mês estava a diferença do desenvolvimento.
As tabelas 13, 14, 15 e 16 demonstram os resultados do Teste de Friedman, e as
tabelas 17, 18, 19, 20, 21 e 22 demonstram os resultados do Teste de Wilcoxon.
Tabela 13. Comparação do Índex Score do grupo AIG na Escala Mental no primeiro trimestre
de vida.
Meses
n
Média
DP
p-valor¹
1º mês
23
89,26
9,40
2º mês
23
91,35
8,19
3º mês
23
89,00
4,63
0,738
n = número de sujeitos; ¹ = Teste de Friedman
Tabela 14. Comparação do Índex Score do grupo PIG na Escala Mental no primeiro trimestre
de vida.
Meses
n
Média
DP
p-valor¹
1º mês
11
89,82
10,14
2º mês
11
87,00
10,46
3º mês
11
89,36
5,57
n = número de sujeitos; ¹ = Teste de Friedman
0,404
81
Tabela 15. Comparação do Índex Score do grupo AIG na Escala Motora no primeiro
trimestre de vida.
Meses
n
Média
DP
p-valor¹
1º mês
23
93,22
7,09
2º mês
23
95,09
7,75
3º mês
23
84,87
9,29
0,003*
n = número de sujeitos; * = diferença estatisticamente significante; ¹ = Teste de Friedman
Tabela 16. Comparação do Índex Score do grupo PIG na Escala Motora no primeiro trimestre
de vida.
Meses
n
Média
DP
p-valor¹
1º mês
11
92,18
8,52
2º mês
11
89,18
8,28
3º mês
11
81,73
6,50
0,007*
n = número de sujeitos; * = diferença estatisticamente significante; ¹ = Teste de Friedman
De acordo com os resultados acima, pode-se observar que houve diferença
estatisticamente significante apenas com relação ao IS da escala motora, tanto nos lactentes
AIG (p-valor = 0,003) quanto nos lactentes PIG (p-valor = 0,007), porém não se sabe em qual
mês ocorreu essa diferença.
Estão apresentadas a seguir as tabelas com os resultados do Teste de Wilcoxon que
demonstram onde está essa diferença.
Tabela 17. Comparação do Índex Score do grupo AIG na Escala Motora entre o primeiro e
segundo meses de vida.
Meses
n
Média
DP
p-valor¹
1º mês
23
93,22
7,09
2º mês
23
95,09
7,75
n = número de sujeitos; ¹ = Teste de Wilcoxon
0,344
82
Tabela 18. Comparação do Índex Score do grupo AIG na Escala Motora entre o primeiro e o
terceiro meses de vida.
Meses
n
Média
DP
p-valor¹
1º mês
23
93,22
7,09
3º mês
23
84,87
9,29
0,004*
n = número de sujeitos; * = diferença estatisticamente significante; ¹ = Teste de Wilcoxon
Tabela 19. Comparação do Índex Score do grupo AIG na Escala Motora entre o segundo e o
terceiro meses de vida.
Meses
n
Média
DP
p-valor¹
2º mês
23
95,09
7,75
3º mês
23
84,87
9,29
0,001*
n = número de sujeitos; * = diferença estatisticamente significante; ¹ = Teste de Wilcoxon
Tabela 20. Comparação do Índex Score do grupo PIG na Escala Motora entre o primeiro e
segundo meses de vida.
Meses
n
Média
DP
p-valor¹
1º mês
11
92,18
8,52
2º mês
11
89,18
8,28
0,240
n = número de sujeitos; ¹ = Teste de Wilcoxon
Tabela 21. Comparação do Índex Score do grupo PIG na Escala Motora entre o primeiro e o
terceiro meses de vida.
Meses
n
Média
DP
p-valor¹
1º mês
11
92,18
8,52
3º mês
11
81,73
6,50
n = número de sujeitos; * = diferença estatisticamente significante; ¹ = Teste de Wilcoxon
0,013*
83
Tabela 22. Comparação do Índex Score do grupo PIG na Escala Motora entre o segundo e o
terceiro meses de vida.
Meses
n
Média
DP
p-valor¹
2º mês
11
89,18
8,28
3º mês
11
81,73
6,50
0,026*
n = número de sujeitos; * = diferença estatisticamente significante; ¹ = Teste de Wilcoxon
As tabelas 17, 18, 19, 20, 21 e 22 demonstraram que as diferenças de
desenvolvimento, de acordo com o IS motor foram encontradas entre o 1º e 3º mês e 2º e 3º
mês para os lactentes AIG e PIG, com uma média menor sempre no 3º mês. Isso significa que
o desempenho motor dos lactentes durante as avaliações no terceiro mês foi inferior aos
meses anteriores.
Os gráficos apresentados abaixo (figuras 5 e 6) ilustram a linha do desenvolvimento
dos dois grupos para as escalas mental e motora de acordo com a média de Índex Score dos
Média do índex score mental
lactentes no devido mês.
95
91,35
89,82
89,36
90
89,26
89
87
85
AIG
PIG
80
1
2
Meses
3
Figura 5. Linha da tendência de desenvolvimento mental dos grupos AIG e PIG no primeiro
trimestre.
Média do índex score motor
84
100
95
93,22
90
92,18
95,09
AIG
89,18
84,87
85
80
PIG
81,73
75
1
2
3
Meses
Figura 6. Linha da tendência de desenvolvimento motor dos grupos AIG e PIG no primeiro
trimestre.
Foi utilizado o Teste de Mann-Whitney para comparar os dois grupos entre si no
mesmo tempo, verificando se em algum momento desse primeiro trimestre os grupos
apresentaram divergência em seu desenvolvimento. Os resultados estão apresentados nas
tabelas 23 e 24.
Tabela 23. Comparação do Índex Score entre os grupos AIG e PIG na Escala Mental no
primeiro trimestre de vida.
Meses
Grupo
n
Média
Mínimo
Máximo
Mediana
p-valor¹
1º mês
2º mês
3º mês
AIG
23
89,26
72
104
90,00
PIG
11
89,82
68
102
92,00
AIG
23
91,35
78
111
92,00
PIG
11
87,00
62
101
90,00
AIG
23
89,00
81
97
87,00
PIG
11
89,36
83
103
87,00
n = número de sujeitos; ¹ = Teste de Mann-Whitney
0,753
0,355
0,955
85
Tabela 24. Comparação do Índex Score entre os grupos AIG e PIG na Escala Motora no
primeiro trimestre de vida.
Meses
Grupo
n
Média
Mínimo
Máximo
Mediana
p-valor¹
1º mês
2º mês
3º mês
AIG
23
93,22
76
101
97,00
PIG
11
92,18
76
101
97,00
AIG
23
95,09
81
114
93,00
PIG
11
89,18
78
108
87,00
AIG
23
84,87
67
100
85,00
PIG
11
81,73
67
91
82,00
0,835
0,019*
0,344
n = número de sujeitos; * = diferença estatisticamente significante; ¹ = Teste de Mann-Whitney
De acordo com os resultados apresentados notou-se que, para a curva mental os grupos
mostraram divergência em relação a pontuação do 2º e 3º mês, mas essa diferença não foi
significante. Para a curva motora os grupos também mostraram divergência, porém houve
diferença estatisticamente significante na pontuação do 2º mês, demonstrando ser mais alta
para o grupo AIG.
De acordo com os resultados apresentados neste capítulo nota-se que os grupos foram
homogêneos quanto as variáveis neonatais sexo, idade gestacional, APGAR 1º e 5º minutos, e
foram heterogêneos em relação ao peso ao nascimento. Das provas selecionadas para análise,
a única que demonstrou diferença estatisticamente significante na performance entre os
grupos foi a “estende a mão em direção ao aro suspenso” (ME_38) no terceiro mês, que
obteve maior freqüência de respostas no grupo PIG. O poder de associação entre a pontuação
do IS e a classificação final foi significativo, exceto na escala motora no 2º mês para os
lactentes AIG e na escala mental no 3º mês para os lactentes PIG. Na análise de correlação
das variáveis neonatais com a classificação final dos lactentes, a única que demonstrou haver
correlação significativa foi a variável peso ao nascimento com a classificação mental dos
lactentes PIG no 2º mês. O desenvolvimento motor, quando analisado longitudinalmente,
86
apresentou diferença estatisticamente significante tanto para o grupo PIG quanto AIG, sendo
essa diferença entre o 1º e 3º meses e 2º e 3º meses para ambos os grupos, com o 3º mês tendo
média de IS motor menor do que o 1º e 2º meses. Na comparação do desenvolvimento entre
os dois grupos verificou-se divergência na escala mental do 2º e 3º meses, porém sem
diferença estatisticamente significante. Na escala motora também houve divergência com
diferença estatisticamente significante no 2º mês.
87
6. DISCUSSÃO
88
A análise da homogeneidade dos grupos PIG e AIG em relação às variáveis neonatais
demonstrou que apenas o peso ao nascimento obteve diferença estatisticamente significante
entre os grupos, com um p-valor menor de 0,0001. As outras variáveis (sexo, idade
gestacional, APGAR 1’ e 5’) não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os
grupos. Esse achado demonstra a eficácia da seleção e classificação do neonato,
considerando-se que o peso ao nascimento é uma das variáveis controladas pelo estudo, e que
é utilizada para diferir um grupo de outro.
Além do peso ao nascimento, a idade gestacional também é uma variável controlada
pelo estudo, e o fato de essa variável não ter demonstrado diferença estatisticamente
significante entre os grupos reforça a eficácia do método de seleção dos neonatos.
As variáveis APGAR 1º e 5º minuto não demonstraram diferenças estatísticas entre os
grupos, mas é importante que se considere seus dados. O APGAR é utilizado para se
diagnosticar a vitalidade fetal, ou seja, o estado do recém-nascido, e segundo GranthamMcGregor (1998) os lactentes PIG têm maior incidência de complicações perinatais do que os
lactentes AIG. A importância em considerar o APGAR deste estudo se encontra quando
observa-se que no APGAR 1º minuto a média foi maior para os lactentes PIG, bem como seu
valor máximo e mínimo. No APGAR de 5º minuto a média foi maior para os lactentes AIG,
porém, os valores mínimo e máximo dos dois grupos foram os mesmos. Esses dados do
APGAR demonstram que os lactentes PIG desse grupo de estudo muito provavelmente não
tiveram intercorrências perinatais, visto que seus valores de APGAR se recuperaram no 5º
minuto, atingindo um valor considerado dentro dos limites de normalidade.
O desempenho motor apendicular foi avaliado através da análise de dez provas, sendo
cinco provas correspondentes à escala motora e cinco provas correspondentes à escala mental
de avaliação. Essas provas analisaram tanto o comportamento das mãos quanto a
movimentação dos membros superiores.
89
A prova “mãos cerradas a maior parte do tempo” (MO_06) avaliou o comportamento
das mãos, sendo aplicada apenas no primeiro mês. Esta é uma prova de observação acidental
onde, maior freqüência de lactentes AIG obtiveram resposta positiva, porém, sem
significância estatística em relação aos lactentes PIG. Gagliardo (1997) estudou uma
população de lactentes sem risco para a alteração do desenvolvimento durante o primeiro
trimestre de vida e encontrou em seus achados que o comportamento de manter as mãos
fechadas a maior parte do tempo foi presente nos três meses de avaliação, porém com
diminuição da freqüência conforme aumentava a idade cronológica.
As provas “tenta levar mãos à boca” (MO_12) e “segura o aro por dois segundos”
(MO_13) foram as únicas provas aplicadas nos três meses de estudo.
A prova “tenta levar a mão à boca” (MO_12) não demonstrou diferença
estatisticamente significante entre os grupos nos três meses, porém, pode-se observar que no
primeiro mês o dobro da freqüência de lactentes PIG realizou a prova em relação aos lactentes
AIG. No 2º e 3º meses houve inversão, e maior freqüência de lactentes AIG demonstraram
resposta positiva, com aumento da freqüência de lactentes AIG e diminuição da freqüência de
lactentes PIG respondendo positivamente.
O movimento de levar as mãos à boca foi estudado por Lew e Butterworth (1997) que
sugerem que esse processo se completa por volta dos 3 a 4 meses de idade, sendo prévio ao
desenvolvimento do alcance e preensão, sendo que a coordenação mão-boca e os movimentos
de alcance e preensão diferem em sua especificidade, sendo a coordenação mão-boca
principalmente proprioceptiva e o alcance e preensão principalmente visual. Segundo o estudo
relatado, Rochat e Senders (1991) argüiram que aos 02 meses a motivação de manter contato
entre a mão e a boca inicia-se com o contexto da exploração oral.
Sparling, Tol e Chescheir (1999) realizaram um estudo no período pré e pós-natal
demonstrando que houve movimentação da mão em direção à boca nos dois períodos, mas só
90
no período pós-natal é que esse movimento foi considerado pelos autores como intencional.
Segundo estes autores, o movimento da mão para a boca aparece no neonato podendo ser
interpretado como uma atividade mais funcional assistindo uma modificação do neonato no
estado de comportamento e sensação oral, sendo que este tipo de desenvolvimento pode ser
representante da adaptação do organismo às mudanças intrínsecas e do meio ambiente.
Os achados deste estudo estão em concordância parcial com os achados de Gagliardo
(2003) pois seus resultados demonstraram maior freqüência de lactentes PIG respondendo
positivamente a mesma prova no 1º e 2º meses, e a pesquisadora atribui esse fato a
movimentação excessiva por parte dos lactentes PIG nesses meses.
Segundo o estudo realizado por ABROL et. al. (1994) utilizando a Brazelton’s
Neonatal Behavior Assessment Scale em uma população de lactentes PIG ou AIG no 1º, 5º,
10º e 30º dias de vida, os lactentes PIG demonstraram pobre coordenação mão-boca nos
quatro períodos, sendo que em todos os períodos a diferença entre os grupos foi
estatisticamente significante.
Gagliardo (1997) quando analisou o comportamento de levar mãos à boca no primeiro
trimestre em uma população de lactentes normais, encontrou em seus resultados diferenças
estatisticamente significantes do 1º para o 3º mês e do 2º para o 3º mês, com aumento da
freqüência dos lactentes que realizaram a prova do 1º até o 3º mês.
Torna-se importante também considerar a postura dos lactentes quando os mesmos são
observados desenvolvendo a coordenação mão-boca. Referente a isso, Rocha em 2002,
estudou lactentes a termo nos primeiros quatro meses de vida demonstrando diferença
estatisticamente significante entre a freqüência do comportamento mão-boca e as posturas
corporais e entre a interação da postura com a idade dos lactentes. Seus resultados mostraram
que a postura prono do lactente no 1º mês aumenta a freqüência do comportamento mão-boca
em comparação com a postura supina. A partir do 2º mês ocorre diminuição da freqüência do
91
comportamento mão-boca na posição prona e aumento do comportamento no 3º mês em
decúbito lateral. Rocha (2002) concluiu então que o aumento dos níveis de controle postural
diminuem a freqüência do comportamento mão-boca. Além disso, a autora refere que as
habilidades manuais são influenciadas por restrições do ambiente e do organismo.
A prova “segura o aro por dois segundos” (MO_13) demonstrou maior freqüência de
lactentes AIG realizando-a, embora a freqüência dos lactentes PIG tenha sido muito próxima.
Pode-se observar que a freqüência de respostas positivas foi alta para os dois grupos. Isso
pode ser explicado porque essa é uma prova que observa a preensão reflexa dos lactentes,
sendo que sua aplicação consiste em colocar o aro na palma da mão do lactentes e observar se
ele retém o aro.
As provas “brinca com o chocalho” (ME_35) e “manipula o aro” (ME_37) foram as
únicas duas provas aplicadas no segundo e terceiro mês. Ambas demonstraram maior
freqüência de lactentes AIG realizando-as. Pode-se observar que tanto a freqüência de
lactentes PIG quanto a de AIG aumentou no terceiro mês para as duas provas.
As provas “estende a mão em direção ao aro suspenso” (ME_38), “agarra o aro
suspenso” (ME_39), “leva o aro à boca propositadamente” (ME_40), “mantém mãos abertas a
maior parte do tempo” (MO_23) e “apanha o bastão com toda a mão” (MO_29) foram
aplicadas apenas no terceiro mês, sendo que a prova MO_23 é de observação acidental.
A prova “estende a mão em direção ao aro suspenso” foi a única que demonstrou
diferença estatisticamente significante (p=0,02), com maior freqüência de lactentes PIG
realizando-a. Nenhum lactente AIG obteve resposta positiva nesta prova.
Uma possível explicação para este fato seria a hiperexcitabilidade que pode ser
observada em vários dos lactentes PIG, e os movimentos espontâneos e de grande amplitude
exibidos por esses lactentes.
92
Em relação à hiperexcitabilidade, alguns autores vêm referindo-a em seus trabalhos.
Michaelis, Schulte e Nolte (1970) relataram que de sua amostra, 40,9% dos lactentes PIG
demonstraram hiperexcitabilidade no exame neurológico. Beckedam et. al. (1985), estudando
um grupo de lactentes com retardo do crescimento intra-uterino, também relataram que
destes, 20% apresentaram hiperexcitabilidade. Kranen-Mastenbroek et. al. (1993) estudaram o
comportamento postural de uma população de lactentes PIG e observaram que 21% desta
população apresentaram hiperexcitabilidade. Oliveira (1997) examinou 220 crianças e relatou
que das nascidas PIG, 23,63% demonstraram hiperexcitabilidade.
Os movimentos bruscos, amplos e espontâneos são citados por Brandão (1984) como
movimentos característicos de recém-nascidos. Este mesmo autor refere os movimentos dos
membros superiores no ar comparados por Gesell aos das pás de moinhos de vento.
Michaelis, Schulte e Nolte (1970) observaram em uma parte dos lactentes PIG movimentos
caracterizados como os de moinho de vento, e questionaram a possibilidade de os mesmos
lactentes que demonstraram hiperexcitabilidade terem demonstrado esses movimentos.
Beckedam et. al. (1985) também relataram que parte da sua população de estudo demonstrou
movimentos rápidos e isolados. Vieira e Mancini (2000) citaram em sua revisão bibliográfica
sobre crianças de baixo peso que alguns autores têm referido movimentação espontânea
acentuada nesses lactentes.
O achado deste estudo está em conformidade com os resultados obtidos por Gagliardo
(2003) para a mesma prova. O trabalho de Gagliardo, assim como este, foi realizado pelo
GIADI no mesmo projeto de pesquisa porém, diferenciaram algumas crianças incluídas ou
excluídas deste ou do outro trabalho de acordo com os objetivos. Pode-se afirmar que a
população é similar, mas não idêntica para as duas pesquisas.
93
Tanto a hiperexcitabilidade quanto a movimentação em moinhos de vento encontradas
nos lactentes PIG demonstram imaturidade neurológica, especialmente se considerarmos
esses fatos no terceiro mês de idade.
Estudando o comportamento de estender o braço em direção à um objeto visualizado,
Gagliardo (1997) demonstrou que sua população de estudo que era composta por 33 lactentes
sem risco para alteração no desenvolvimento não realizou a prova no 1º e 2º meses, apenas no
3º mês houve realização da prova, com freqüência de 12,1% dos lactentes.
O fato é que, o achado deste estudo para esta prova pode ser tanto o resultado da
hiperexcitabilidade e dos movimentos espontâneos dos lactentes associados ao contato do
olhar com o aro, provocando o alcance ao aro, quanto um resultado ao acaso, que poderia ser
confirmado ou não pelo estudo em uma população mais numerosa.
A prova “agarra o aro suspenso” é aplicada seguidamente a prova “estende a mão em
direção ao aro suspenso”, e foi a única prova utilizada neste estudo não realizada por todos os
lactentes. Esse fato ocorreu porque esta prova só é aplicada se a prova anterior obtém resposta
positiva, o que não ocorreu com os lactentes AIG; e dos lactentes PIG em que ela foi
administrada, nenhum mostrou resposta positiva.
As provas “leva o aro à boca” e “apanha o bastão com toda a mão”obtiveram maior
freqüência de resposta positiva dos lactentes PIG porém, sem significância estatística.
É interessante fazer uma análise paralela entre as respostas das provas “tenta levar
mãos à boca” (MO_12), “estende a mão em direção ao aro suspenso” (ME_38) e “leva o aro à
boca propositadamente” (ME_40).
A primeira análise que se pode fazer é de que as freqüências de resposta positiva
diminuíram para os dois grupos de lactentes no 3º mês seguindo a seguinte ordem: “tenta
levar mãos à boca” (AIG = 73,9%; PIG = 45,5%), “leva o aro à boca propositadamente” (AIG
94
= 26,1%; PIG = 36,4%) e “estende a mão em direção ao aro suspenso” (AIG = 0%; PIG =
27,3%).
A segunda análise que se pode fazer é de que a freqüência de respostas positivas na
prova “tenta levar mãos à boca” foi diminuindo para os lactentes PIG e aumentando para os
lactentes AIG, sendo que no 1º mês a freqüência foi maior para os lactentes PIG e no 2º e 3º
meses a freqüência foi maior para os lactentes AIG. Além disso, apenas a prova de tentar
levar as mãos à boca é que obteve maior freqüência de resposta positiva por parte dos
lactentes AIG em determinados meses, as outras duas provas em questão obtiveram maior
freqüência de resposta positiva por parte dos lactentes PIG.
Referente a esse fatos, a literatura mostra que o comportamento de estender o braço
em direção a um objeto inicia-se no terceiro mês de vida (FIELD, 1977), e Brandão (1984)
cita que este ato, no terceiro mês ainda é uma atitude impulsiva. O comportamento de levar a
mão à boca como um movimento orientado começa a ocorrer a partir do segundo mês de vida,
sendo que antes disso ele pode ser considerado como movimentos acidentais espontâneos dos
lactentes (BRANDÃO, 1984). Para que o movimento de alcance seja realizado, aqui
considerando estender o braço em direção a um objeto, é preciso que haja uma integração da
coordenação dos olhos com a mão (coordenação olho-mão) e, alguns pesquisadores acreditam
que antes da coordenação olho-mão há um aspecto importante na coordenação mão-boca que
influencia a motricidade apendicular. Lew e Butterworth (1997) acreditam que primeiro o
lactente coloca o objeto na boca, e só depois é que ele explora visualmente e manualmente,
sendo ambos considerados componentes dos movimentos dos braços.
O interesse surge então quando se observa que nesse estudo, tanto a prova de estender
a mão em direção ao aro suspenso quanto a de levar o aro à boca propositadamente foi mais
freqüente nos lactentes PIG e, além disso, a prova de tentar levar as mãos à boca foi a prova
que obteve maior freqüência de resposta positiva no 3º mês, sendo seguida pela prova de levar
95
o aro à boca e finalmente estender o braço em direção ao aro suspenso. Essas observações
podem sugerir que os três comportamentos exibidos tenham interação, ou seja, o
comportamento de levar as mãos à boca antecede o comportamento de levar o objeto na boca
que antecede o comportamento de estender o braço em sua direção para pegá-lo.
A prova “mantém mãos abertas a maior parte do tempo” foi demonstrada
positivamente com maior freqüência pelos lactentes AIG, o que demonstra a maturidade mais
avançada dos mesmos, mesmo sem significância estatística, considerando que Schwartzman
(2000) refere que o comportamento de manter as mãos abertas no terceiro mês com maior
freqüência é uma característica dos lactentes normais. Gagliardo (1997) encontrou o
comportamento de mãos semi-abertas aumentando do 1º para o 3º mês de vida em seu estudo
com população de lactentes normais.
Assim como esse, o estudo de Gagliardo (2003) também encontrou o comportamento
de manter as mãos semi-abertas no terceiro mês com maior freqüência nos lactentes AIG,
porém, também sem significância estatística entre os grupos.
Observando a omissão de respostas, nota-se que no primeiro mês a prova “segura o
aro por dois segundos” demonstrou maior freqüência nos lactentes PIG; no segundo mês,
tanto a prova “segura o aro por dois segundos” quanto a “manipula o aro” demonstrou maior
freqüência de omissão nos lactentes AIG; e no terceiro mês, as provas “tenta levar mãos à
boca”, “segura o aro por dois segundos”, “brinca com o chocalho” e “manipula o aro” foi
mais freqüente nos lactentes AIG, e as provas “estende a mão em direção ao aro suspenso”,
“agarra o aro suspenso”, “leva o aro à boca propositadamente”, “mantém as mãos abertas a
maior parte do tempo” e “apanha o bastão com toda a mão” mostraram maior freqüência de
omissão nos lactentes PIG. Portanto, das provas consideradas nesse estudo, quatro não
apresentaram omissão de resposta, seis apresentaram omissão por parte dos lactentes AIG e
96
seis apresentaram omissão por parte dos lactentes PIG. De maneira geral o número de provas
com maior freqüência de omissões em cada grupo foi igual.
A análise do poder de associação entre o Índex Score (IS) e a classificação final dos
grupos demonstrou que para os lactentes AIG na análise motora do segundo mês, e para os
lactentes PIG na análise mental do terceiro mês a associação não foi significante. Essa é uma
questão difícil de solucionar, visto a seriedade e qualidade do material utilizado neste
trabalho. Pode-se porém especular a hipótese de que nos dois casos citados, a grande maioria
dos lactentes obtiveram IS abaixo da média considerada pela escala (100), e esse seria um
fator que poderia levar à uma falha na associação.
A análise da correlação entre as variáveis neonatais e a classificação final dos
lactentes demonstrou que, na escala mental, os lactentes do grupo PIG tiveram a classificação
do segundo mês correlacionada positivamente com o peso ao nascimento, ou seja, quanto
maior foi o peso ao nascimento, melhor o lactente foi classificado.
Observando-se o peso de nascimento dos lactentes um a um e avaliando-os dentro de
um grupo nota-se que tanto a média quanto a mediana mostraram valor menor de 2500
gramas, o que significa que, em geral, os lactentes PIG participantes desse estudo foram, além
de PIG, lactentes de baixo peso ao nascimento, com uma freqüência de 72,72% .
Além dessa observação, é importante salientar que 3 lactentes PIG (27,27%) foram
classificados com performance alterada (PLA ou PSA), sendo que 2 desses lactentes (18,18%
– casos projeto n° 1 e 6) obtiveram classificação PLA e 1 lactente (9,09% – caso projeto n°
46) obteve classificação PSA. Esses lactentes que demonstraram performance alterada foram
também os de menores peso de nascimento, sendo que o caso n° 46 foi o lactente com menor
peso de nascimento e os lactentes casos n° 6 e n° 1 foram o terceiro e quarto menores peso de
nascimento, respectivamente.
97
Um outro fator a ser notado é que os lactentes casos n° 1 e 6 pioraram sua
performance do primeiro para o segundo mês no que diz respeito à classificação mental, visto
que no primeiro mês eles foram classificados como DLN.
De acordo com as observações expostas acima, pode-se explicar a correlação existente
afirmando-se que, para este grupo, a maior freqüência de peso ao nascimento abaixo da média
e mediana e a proximidade dos pesos ao nascimento com o limite inferior do mesmo foram
fatores determinantes para essa correlação, visto os casos n° 1, 6 e 46.
O fato dos valores de média e mediana estarem abaixo de 2500 gramas é também
importante para explicar esse achado. O peso de 2500 gramas é considerado pela OMS como
o peso limite inferior para um lactente ser considerado de peso adequado, ou seja, todo
lactente com peso abaixo de 2500 gramas é considerado lactente de baixo peso. Hediger et. al.
(2002) estudou a correlação do peso ao nascimento com o desenvolvimento motor e social no
2° e 47° meses em lactentes PIG, sendo que de seu número total, 28,8% foram de baixo peso
ao nascimento. Seus achados indicaram que o fator preditivo mais importante para a baixa
pontuação no desenvolvimento das meninas foi o peso de nascimento.
Um outro estudo realizado por Ounsted, Moar, Scott (1988) avaliando lactentes no
período neonatal, e no 2º, 6º e 12º meses de vida pós-natal encontrou correlação positiva
estatisticamente significante entre o peso de nascimento e a pontuação aos dois meses de
idade.
Além desse estudo que fez correlação entre o desenvolvimento e o peso de
nascimento, muitos outros já foram realizados, afirmando que as crianças nascidas com baixo
peso tem comprometimento em seu desenvolvimento (BEKEDAM et. al., 1985;
GRANTHAM- McGREGOR et. al., 1998; EICKMANN, LIRA e LIMA, 2002; OHGI et.al.,
2003).
98
Na análise feita longitudinalmente para obter uma linha de tendência do
desenvolvimento dos lactentes, tanto mental quanto motora, os resultados demonstraram que
tanto no grupo PIG quanto no AIG o desenvolvimento mental no primeiro trimestre não
obteve diferenças significantes entre os meses. O mesmo não ocorreu com a escala motora,
que demonstrou haver diferença estatisticamente significante entre o 1º e 3º e o 2º e 3º meses
para ambos os grupos, com o 3º mês tendo média de IS inferior à do 1º e 2º meses.
Os resultados encontrados podem ser parcialmente explicados pelas exigências feitas
pelas provas de cada mês. O que se pode notar é que de um mês para o outro, o nível de
dificuldade das provas aumenta, sendo que as provas aplicadas no terceiro mês exigem dos
lactentes maior movimentação espontânea, equilíbrio, força e regulação de tônus do que as
provas aplicadas no primeiro e segundo meses, onde a maioria das provas é dirigida pelo
examinador. Isso demonstra que o nível de maturidade exigido no terceiro mês é maior do que
no primeiro e segundo meses, e talvez esses lactentes ainda não o tivessem atingido no
momento da avaliação.
Gagliardo (2003) e Mello (2003) também encontraram diferença na escala motora
entre os mesmos meses, tanto para os lactentes PIG quanto para os AIG, com os IS menores
no terceiro mês. Esse fato se torna importante pois, como já foi referido, o grupo de estudo de
Gagliardo (2003) foi similar ao desse porém, seu número de lactentes para o estudo
longitudinal foi menor (11 lactentes AIG e 9 lactentes PIG). O mesmo se aplica ao estudo de
Mello (2003) e, ambas as pesquisas vêm mostrar que, na escala motora, o grupo utilizado
pelas pesquisadoras pode ser representante de um grupo maior como o deste trabalho e viceversa.
A última análise feita nesse trabalho foi para verificar se em algum momento do
primeiro trimestre os grupos diferiram em sua evolução. Os resultados demonstraram que na
escala mental os grupos demonstraram divergência no 2º e 3º mês, com ascendência do IS dos
99
lactentes AIG e descendência do IS dos lactentes PIG no 2º mês e ascendência do IS dos
lactentes PIG e descendência do IS dos lactentes AIG no 3º mês (Figuras 05 e 06).
Os resultados da escala motora demonstraram que no 2º mês houve diferença
estatisticamente significante no desenvolvimento dos grupos entre si. Conforme mostra a
análise, os lactentes AIG obtiveram melhor pontuação de IS do que os lactentes PIG.
Vários estudos do desenvolvimento dos lactentes PIG e AIG vêm sendo realizados e,
muitos deles, têm referido performance inferior para os lactentes PIG porém, nenhum desses
estudos destacou diferenças no segundo mês (MICHAELIS, SCHULTE, NOLTE, 1970;
TENOVUO et. al., 1988; ABROL et. al., 1994; MARKESTAD et. al., 1997; NELSON et.
al.1997; GRANTHAM- McGREGOR, 1998; GRANTHAM- McGREGOR et. al., 1998;
GOLDENBERG, HOFFMAN, CLIVER, 1998; VIEIRA, MANCINI, 2000; BOS,
EINSPIELER, PRECTHL; 2001; MUNIZ, 2002).
Um estudo realizado por Ounsted, Moar e Scott em 1988 evidenciou o 2º mês. Nesse
estudo, 137 lactentes PIG e 170 lactentes AIG foram avaliados no período pré-natal, e no 2º,
6º e 12º meses de vida pós-natal. Seus resultados demonstraram performance
significativamente inferior para os lactentes PIG no 2º mês de vida.
No grupo GIADI, as pesquisas que objetivaram analisar o comportamento entre os
dois grupos encontraram resultados similares. A tabela 25, apresentada abaixo, visa mostrar o
número de sujeitos e o p-valor encontrado em cada uma dessas pesquisas e compará-los ao
resultado desta.
100
TABELA 25. Demonstração dos resultados obtidos pela análise entre grupos dos estudos
realizados pelo GIADI que demonstraram diferença no 2º mês da escala motora.
Pesquisadora Grupo
n
Média
Mínimo Máximo Mediana p-valor
Gagliardo
Mello
Goto
Castro
AIG
19
-
74
114
93
PIG
14
-
81
108
87
AIG
19
-
74
114
93
PIG
14
-
81
108
87
AIG
43
93,49
72
114
93
PIG
25
89,76
78
108
90
AIG
23
95,09
81
114
93
PIG
11
89,18
78
108
87
0,033
0,033
0,008
0,019
Todos os estudos foram realizados com o Teste de Mann-Whitney.
Dos quatro estudos apresentados acima, o único que manteve os mesmos lactentes
durante o primeiro trimestre foi este (CASTRO). Os outros estudos consideraram a coorte
seccional de lactentes para cada mês, o que permite notar que o número de lactentes varia
entre os estudos. A observação dos quatro estudos em conjunto permite afirmar que a análise
feita utilizando o grupo seccional pode ser representante do longitudinal.
Essa diferença encontrada no 2º mês foi explicada tanto por Gagliardo et. al. (2004)
quanto por Mello, Gonçalves, Souza (2004) como sendo devida à maior transformação da
função neural que ocorre no final do 2º mês pós-termo e das muitas mudanças neurais
funcionais dentro de uma condição adaptativa mais específica ocorrida nesta época do que
durante os dois primeiros meses após o nascimento a termo (PRECHTL, 1986).
Os resultados deste teste são então concordantes com os de Ounsted, Moar e Scott
(1988), Gagliardo (2003), Mello (2003), Goto (2004) e Goto et al (2005) e sugere maior
atenção ao desenvolvimento dos lactentes PIG no 2º mês de vida.
101
7. CONCLUSÃO
102
De acordo com este estudo concluiu-se que:
• Os grupos não tiveram diferenças estatisticamente significantes em relação às
variáveis neonatais sexo, idade gestacional e APGAR de 1º e 5º minuto, porém a variável
peso ao nascimento demonstrou diferença estatisticamente significante entre os grupos.
• Das provas analisadas, a única que demonstrou diferença estatisticamente significante
quando comparou-se a realização da mesma entre os grupos foi a estende a mão em direção
ao aro suspenso” (ME_38) que obteve maior freqüência de respostas positivas no grupo PIG.
• O poder de associação entre a pontuação de IS e a classificação final dos grupos foi
significativo exceto quando foram correlacionados os IS e classificação motora do 2º mês do
grupo AIG e IS e classificação mental do 3º mês do grupo PIG.
• Das variáveis neonatais analisadas, a única que demonstrou correlação com a
classificação final foi o peso ao nascimento do grupo PIG com a classificação mental no 2º
mês.
• O desenvolvimento motor, considerando-se os valores médios de IS, apresentou
diferença estatisticamente significante tanto para o grupo PIG quanto AIG, sendo essa
diferença entre o 1º e 3º meses e 2º e 3º meses para ambos os grupos, com o 3º mês tendo
média de IS menor do que os outros meses.
• Os grupo demonstraram divergência no 2º e 3º meses em relação ao desenvolvimento
mental, porém, o desenvolvimento motor demonstrou que houve uma divergência
estatisticamente significante no 2º mês, com melhor performance dos lactentes AIG.
103
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
104
Essa pesquisa objetivou investigar a motricidade apendicular de lactentes a termo PIG
ou AIG no primeiro trimestre de vida, e dessa forma foi conduzida.
Quando começaram a surgir os resultados da pesquisa observou-se que o segundo mês
parece ser um momento crítico no desenvolvimento dos lactentes, e começaram então a surgir
as perguntas: O que torna o segundo mês um período importante no desenvolvimento? Qual a
influência da motricidade apendicular nesse segundo mês no contexto geral do
desenvolvimento motor?
Considerando que essas perguntas não foram respondidas nessa Dissertação de
Mestrado, mas surgiram a partir da análise dos dados coletados, fica como sugestão
desenvolver uma pesquisa direcionada para o estudo do desenvolvimento no segundo mês de
vida e sua correlação com a motricidade apendicular.
105
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
106
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114
10. APÊNCIDES
115
APÊNDICE A
TABELA 26. Dados neonatais dos lactentes avaliados no estudo.
Nº Proj.
Grupo
Sexo
Peso nasc.
Idade gest
Apgar 1º’
Apgar 5º’
1
PIG
fem
2380g
270 dias
5
9
2
AIG
fem
3540g
285 dias
7
9
3
AIG
fem
2790g
280 dias
8
9
4
PIG
fem
2520g
275 dias
10
10
6
PIG
fem
2290g
277 dias
9
10
7
AIG
fem
3030g
285 dias
7
10
11
AIG
fem
3280g
280 dias
7
9
12
PIG
masc
2460g
275 dias
8
9
13
AIG
fem
3220g
280 dias
8
9
17
PIG
masc
2440g
280 dias
8
9
18
AIG
masc
3330g
282 dias
8
9
20
AIG
fem
3130g
285 dias
8
10
24
AIG
fem
3710g
275 dias
9
10
32
AIG
fem
3225g
275 dias
9
10
36
PIG
fem
2450g
275 dias
8
10
40
AIG
masc
3135g
280 dias
8
9
43
PIG
masc
2485g
280 dias
8
9
46
PIG
masc
2125g
275 dias
8
9
49
AIG
fem
3280g
265 dias
8
9
52
AIG
fem
2935g
277 dias
7
8
54
PIG
masc
2530g
283 dias
9
10
116
58
AIG
masc
2785g
264 dias
9
10
60
AIG
masc
2975g
277 dias
9
10
64
AIG
masc
3160g
270 dias
-
-
66
PIG
fem
2190g
280 dias
3
8
67
AIG
fem
2685g
280 dias
9
10
68
AIG
masc
3360g
283 dias
9
10
69
AIG
fem
2635g
274 dias
3
10
70
AIG
fem
3045g
273 dias
9
10
71
AIG
masc
3500g
293 dias
9
10
77
AIG
masc
3850g
290 dias
5
9
82
AIG
fem
3515g
285 dias
1
9
84
AIG
masc
2845g
-
8
9
92
PIG
masc
2620g
288 dias
8
9
APÊNDICE B
TABELA 27. Demonstração do Raw Score, Índex Score e Classificação final da escala mental dos lactentes no primeiro trimestre.
Nº Proj.
Grupo
Meraw_1
Meind_1
Meclas_1
Meraw_2
Meind_2
Meclas_2
Meraw_3
Meind_3
Meclas_3
1
PIG
10
92
DLN
17
78
PLA
26
85
DLN
2
AIG
12
96
DLN
18
80
PLA
25
83
PLA
3
AIG
15
102
DLN
32
111
DLN
32
97
DLN
4
PIG
10
92
DLN
28
101
DLN
27
87
DLN
6
PIG
14
100
DLN
20
84
PLA
27
87
DLN
7
AIG
16
104
DLN
26
96
DLN
32
97
DLN
11
AIG
10
92
DLN
23
90
DLN
26
85
DLN
12
PIG
11
94
DLN
24
92
DLN
30
93
DLN
13
AIG
5
76
PLA
21
86
DLN
29
91
DLN
17
PIG
12
96
DLN
26
96
DLN
26
85
DLN
18
AIG
4
72
PLA
25
94
DLN
27
87
DLN
20
AIG
5
76
PLA
18
80
PLA
24
81
PLA
117
24
AIG
7
84
PLA
27
98
DLN
27
87
DLN
32
AIG
8
87
DLN
27
98
DLN
28
89
DLN
36
PIG
9
92
DLN
20
84
DLN
25
83
PLA
40
AIG
12
96
DLN
20
84
PLA
26
85
DLN
43
PIG
10
92
DLN
21
86
DLN
35
103
DLN
46
PIG
3
68
PSA
9
62
PSA
28
89
DLN
49
AIG
8
87
DLN
23
90
DLN
28
89
DLN
52
AIG
6
80
PLA
20
84
PLA
30
93
DLN
54
PIG
7
84
PLA
25
94
DLN
30
93
DLN
58
AIG
16
104
DLN
17
78
PLA
26
85
DLN
60
AIG
7
84
PLA
24
92
DLN
25
83
PLA
64
AIG
7
84
PLA
22
88
DLN
27
87
DLN
66
PIG
5
76
PLA
23
90
DLN
27
87
DLN
67
AIG
11
94
DLN
20
84
PLA
27
87
DLN
68
AIG
5
76
PLA
29
104
DLN
32
97
DLN
69
AIG
8
87
DLN
23
90
DLN
29
91
DLN
118
70
AIG
9
90
DLN
29
104
DLN
30
93
DLN
71
AIG
13
98
DLN
24
92
DLN
27
87
DLN
77
AIG
9
90
DLN
25
94
DLN
27
87
DLN
82
AIG
11
94
DLN
24
92
DLN
30
93
DLN
84
AIG
14
100
DLN
24
92
DLN
30
93
DLN
92
PIG
15
102
DLN
23
90
DLN
29
91
DLN
119
APÊNDICE C
TABELA 28. Demonstração do Raw Score, Índex Score e Classificação final da escala motora dos lactentes no primeiro trimestre.
Nº Proj.
Grupo
Moraw_1
Moind_1
Moclas_1
Moraw_2
Moind_2
Moclas_2
Moraw_3
Moind_3
Moclas_3
1
PIG
10
97
DLN
13
90
DLN
14
67
PSA
2
AIG
11
101
DLN
16
99
DLN
22
91
DLN
3
AIG
8
88
DLN
17
102
DLN
21
88
DLN
4
PIG
5
76
PLA
19
108
DLN
20
85
DLN
6
PIG
9
92
DLN
12
87
DLN
22
91
DLN
7
AIG
11
101
DLN
17
102
DLN
25
100
DLN
11
AIG
9
92
DLN
14
93
DLN
25
100
DLN
12
PIG
11
101
DLN
16
99
DLN
21
88
DLN
13
AIG
5
76
PLA
14
93
DLN
17
76
PLA
17
PIG
10
97
DLN
12
87
DLN
17
76
PLA
18
AIG
10
97
DLN
18
105
DLN
23
94
DLN
20
AIG
10
97
DLN
16
99
DLN
15
70
PLA
120
24
AIG
10
97
DLN
15
96
DLN
23
94
DLN
32
AIG
11
101
DLN
21
114
DLN
19
82
PLA
36
PIG
10
97
DLN
12
87
DLN
19
82
PLA
40
AIG
9
92
DLN
14
93
DLN
17
76
PLA
43
PIG
11
101
DLN
10
81
PLA
20
85
DLN
46
PIG
7
84
PLA
11
84
PLA
18
79
PLA
49
AIG
9
92
DLN
12
87
DLN
24
97
DLN
52
AIG
10
97
DLN
15
96
DLN
21
88
DLN
54
PIG
6
80
PLA
13
90
DLN
18
79
PLA
58
AIG
10
97
DLN
13
90
DLN
17
76
PLA
60
AIG
10
97
DLN
10
81
PLA
21
88
DLN
64
AIG
6
80
PLA
18
105
DLN
20
85
DLN
66
PIG
9
92
DLN
9
78
PLA
20
85
DLN
67
AIG
7
84
PLA
13
90
DLN
22
91
DLN
68
AIG
8
88
DLN
13
90
DLN
20
85
DLN
69
AIG
9
92
DLN
14
93
DLN
19
82
PLA
121
70
AIG
9
92
DLN
13
90
DLN
22
91
DLN
71
AIG
11
101
DLN
10
81
PLA
14
67
PSA
77
AIG
7
84
PLA
14
93
DLN
18
79
PLA
82
AIG
10
97
DLN
17
102
DLN
17
76
PLA
84
AIG
11
101
DLN
14
93
DLN
17
76
PLA
92
PIG
10
97
DLN
13
90
DLN
19
82
PLA
122
123
11. ANEXOS
124
ANEXO A
Piracicaba, 17 de fevereiro de 2004.
Para: Profª Denise Castilho Cabrera Santos
De:
Coordenação do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP-UNIMEP
Ref.: Aprovação do protocolo de pesquisa nº 82/03 e indicação de formas de
acompanhamento do mesmo pelo CEP-UNIMEP
Vimos através desta informar que o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIMEP,
após análise, APROVOU o Protocolo de Pesquisa nº 82/03, com o título “Desenvolvimento
motor em lactentes a termo pequenos para a idade gestacional no primeiro ano de
vida: um estudo comparativo” sob sua responsabilidade.
O CEP-UNIMEP, conforme as resoluções do Conselho Nacional de Saúde é
responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos éticos de todas as pesquisas
envolvendo seres humanos promovidas nesta Universidade.
Portanto, conforme a Resolução do CNS 196/96, é atribuição do CEP
“acompanhar o desenvolvimento dos projetos através de relatórios anuais dos
pesquisadores” (VII.13.d). Por isso o/a pesquisador/a responsável deverá encaminhar para
o CEP-UNIMEP um relatório anual de seu projeto, até 30 dias após completar 12 meses de
atividade, acompanhado de uma declaração de identidade de conteúdo do mesmo com o
relatório encaminhado à agência de fomento correspondente.
Agradecemos a atenção e colocamo-nos à disposição para outros esclarecimentos.
Atenciosamente,
Gabriele Cornelli
COORDENADOR
125
ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
“Eu,__________________________________________________________portador do RG
nº:
_________________,
CPF
nº
_____________,
residente
à______________________________________________________________,nº_________,
bairro
_____________________cidade: ________________________ - _______, abaixo
assinado, concordo que meu filho, o menor ________________________________
participe do estudo “Desenvolvimento motor em lactentes a termo pequenos para a
idade gestacional no primeiro ano de vida: um estudo comparativo”, como sujeito. Fui
devidamente informado e esclarecido pelos pesquisadores sobre a pesquisa, os
procedimentos nela envolvidos, assim como possíveis riscos e benefícios decorrentes de
minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer
momento,
sem
que
isto
leve
a
penalidade
ou
interrupção
de
meu
acompanhamento/assistência/tratamento. Declaro que tenho _____ anos de idade e que
concordo que meu filho menor de 18 anos participe, voluntariamente, na pesquisa
conduzida pelos alunos de mestrado responsáveis e por seu (sua) respectivo (a) orientador
(a).
Justificativa e Objetivo do Estudo:
Estudos mostram que o baixo peso ao nascimento pode trazer ao bebê alguma
alteração, ainda que pequena, no seu desenvolvimento. Por isso nosso objetivo é avaliar,
durante o primeiro ano de vida, o desenvolvimento motor desses bebês e comparar com o
desenvolvimento motor de bebês que nasceram com peso adequado.
Explicação dos Procedimentos
Segundo o critério de sorteio pela ordem de nascimento e peso de nascimento, você
e seu filho(a) estão sendo convidados a participar e para serem acompanhados uma
vez/mês no CEPRE Gabriel Porto. As avaliações demoram cerca de 30 minutos, para
observar a maneira como seu filho(a) se movimenta quando colocado deitado de barriga
para baixo, deitado de barriga para cima, sentado e em pé e enquanto manipula alguns
objetos padronizados "Tipo Brinquedos".
A cada mês você e seu filho (a) serão recebidos no CEPRE Gabriel Porto, por uma
assistente social e depois disso seu filho será avaliado, sempre na sua presença, por uma
Fisioterapeuta (aluna de Mestrado), acompanhada pela sua orientadora e responsável pelo
projeto. Você será informado sobre os procedimentos e resultado a cada avaliação e poderá
esclarecer qualquer dúvida sobre o desenvolvimento de seu filho ou sobre a pesquisa.
A escolha foi muito criteriosa, de maneira que pedimos que nos comunique a
impossibilidade de um retorno ou a troca de endereço.
Estas avaliações são de graça e vocês receberão os vales-transportes e lanches,
sempre que for preciso.
Caso seja encontrado qualquer problema no desenvolvimento de seu filho(a), nós lhe
comunicaremos e ele será encaminhado para tratamento de graça.
Caso aceite, para que continuem fazendo parte da pesquisa, é muito importante que
voltem para as avaliações agendadas. Havendo duas faltas seguidas, ficará impossível a
participação de seu filho(a).
Possíveis Benefícios:
A avaliação do desenvolvimento motor poderá ser utilizada para diagnosticar atrasos
no desenvolvimento motor. Além disso os resultados servirão para a elaboração de
programas de estimulação em pesquisas futuras. É importante que você saiba que não
126
existem programas como este disponíveis nos serviços de saúde, sendo esta uma iniciativa
pioneira em nossa região.
Desconforto e Risco:
O risco da avaliação é mínimo, visto que o material “tipo brinquedo” foi desenvolvido
especialmente para bebês e que os profissionais que realizam este trabalho tem grande
experiência no acompanhamento de crianças de 0 a 1 ano de idade. Informamos ainda que
a avaliação poderá ser interrompida a qualquer sinal de desconforto por parte de seu filho
como choro, sono, necessidade de troca de fralda ou de ser amamentado.
Inclusão de seu filho no grupo de baixo peso ou de peso adequado:
A participação do seu filho (a) no grupo de bebês de baixo peso ou no grupo de peso
adequado é definita pelos pesquisadores considerando o peso que ele (a) apresentou ao
nascer. Essa informação está nos registros da maternidade e também na “Carteirinha do
Bebê” que você receberá na alta hospitalar. È importante que você saiba que os bebês dos
dois grupos serão avaliados da mesma maneira e receberão exatamente a mesma
assistência durante todo o estudo.
Sigilo de Identidade:
As informações obtidas nesta pesquisa não serão de maneira nenhuma associadas à
minha identidade ou do meu filho e não poderão ser consultadas por pessoas leigas sem
minha autorização oficial. Estas informações poderão ser utilizadas para fins estatísticos ou
científicos, desde que fiquem resguardados a total privacidade e anonimato de minha
família.
Os responsáveis pelo estudo me explicaram a necessidade da pesquisa e se
prontificaram a responder as minhas questões sobre o experimento. Eu aceitei participar
deste estudo de livre e espontânea vontade. Declaro ainda que autorizo filmagens e
fotografias durante a pesquisa e a exibição delas apenas com fins acadêmicos, desde que
sem identificação. Entendo que é meu direito manter uma cópia deste consentimento.
Aluno de Mestrado Responsável: _____________________________________________
Responsável pela criança: ___________________________________________________
Orientador e Pesquisador Responsável: Profa. Dra. Denise Castilho Cabrera Santos
Curso de Mestrado em Fisioterapia
Universidade Metodista de Piracicaba
e-mail: [email protected]
Telefones para contato:
Denise Castilho Cabrera Santos – (19) 3124-1558 / (19) 9711-9095
CEPRE Gabriel Porto: (19) 3788-8801
Local e Data: ___________________________________________________________
127
ANEXO C
ROTEIRO DE EXAME DO 1° MÊS DA ESCALA BAYLEY
Nº PROJ.________________
Nome da criança:______________________________________HC ___________________________
Nome da mãe:______________________________________________________________________
Data de nascimento:____/____/____ Data:____/____/____ Id cron____Id corrig_________________
ESCALA MENTAL
_____ 1- Olha por 2 segundos para o examinador
_____ 14- Sorri ou vocaliza quando o examinador acena a cabeça, sorri ou fala
_____ 19- Sorri ou vocaliza quando o examinador acena a cabeça e sorri
_____ 21- Vocaliza quando o examinador acena a cabeça, sorri ou fala
_____ 13- Reconhece visualmente o responsável (sorri, olha intensamente)
_____ 20- Reage ao desaparecimento de face
_____ 7- Habitua-se ao chocalho
_____ 8- Discrimina entre sino e chocalho (choro, mudança de atividade motora)
_____ 3- Responde à voz
_____ 6- Observa o aro por 3 segundos
_____ 15- Olhos seguem o aro, excursão horizontal
MENTAL
_____ 16- Olhos seguem o aro, excursão vertical
_____ 17- Olhos seguem o aro, excursão circular
RAW SCORE
_____ 18- Olhos seguem o aro, em arcos de 30º
INDEX SCORE
_____ 9- Procura som com olhar ou cabeça
_____ 5- Segue com o olhar pessoa em movimento
IC 95%
_____ 11- Torna-se excitado antecipadamente
_____ 12- Antecipadamente, ajusta o corpo ao ser apanhado
CLASSIFICAÇÃO
OBSERVAÇÃO ACIDENTAL
_____ 2- Acalma-se quando é apanhado no colo
_____ 4- Explora visualmente o ambiente
_____ 10- Vocaliza 4 vezes (ah, uh, grito, bolhas, guturais)
_____ 22- Vocaliza 2 vogais diferentes
ESCALA MOTORA
_____ 3- Eleva cabeça intermitente quando colocado no ombro
_____ 4- Segura cabeça ereta por 3 segundos
_____ 5- Ajusta postura quando colocado no ombro
_____ 7- Sustenta cabeça ereta e estável por 15 segundos
_____ 15- Segura cabeça estavelmente enquanto é movido
_____ 8- Levanta parcialmente a cabeça na suspensão dorsal
MOTORA
_____ 14- Ajusta cabeça na suspensão ventral
_____ 11- Troca de decúbito lateral para dorsal
RAW SCORE
_____ 13- Segura aro por 2 segundos
OBSERVAÇÃO ACIDENTAL
INDEX SCORE
_____ 1- Movimenta braços
IC 95%
_____ 2- Movimenta pernas
_____ 6- Mãos cerradas a maior parte do tempo
CLASSIFICAÇÃO
_____ 9- Eleva pernas por 2 segundos, em supino
_____ 10- Faz movimentos alternantes para arrastar em prono
_____ 12- Tenta levar mãos à boca
_____ 16- Manifesta movimentos simétricos de membros
_____ 17- Cabeça na linha média a maior parte do tempo
_____ 18- Eleva cabeça e tronco superior com apoio nos braços, em prono
128
ROTEIRO DE EXAME DO 2° MÊS DA ESCALA BAYLEY
Nº PROJ.________________
Nome da criança:____________________________________HC____________________________
Nome da mãe:_____________________________________________________________________
Data de nascimento:____/____/____ Data:____/____/____ Id cron____Id corrig________________
ESCALA MENTAL
_____ 14- Sorri ou vocaliza quando o examinador acena a cabeça, sorri ou fala
_____ 19- Sorri ou vocaliza quando o examinador acena a cabeça e sorri
_____ 21- Vocaliza quando o examinador acena a cabeça, sorri ou fala
_____ 33- Vocaliza quando o examinador acena a cabeça e sorri
_____ 13- Reconhece visualmente o responsável (sorri, olha intensamente)
_____ 20- Reage ao desaparecimento de face
_____ 23- Desvia o olhar do sino para o chocalho
_____ 35- Brinca com o chocalho
_____ 30- Vira cabeça para som
_____ 15- Olhos seguem o aro, excursão horizontal
_____ 16- Olhos seguem o aro, excursão vertical
_____ 17- Olhos seguem o aro, excursão circular
MENTAL
_____ 18- Olhos seguem o aro, em arcos de 30°
_____ 37- Manipula o aro
RAW SCORE
_____ 36- Olhos seguem bastão
_____ 24- Cabeça segue o aro
INDEX SCORE
_____ 26- Habitua-se ao estímulo visual
_____ 27- Discrimina um novo padrão visual
IC 95%
_____ 28- Manifesta preferência visual
_____ 29- Prefere novidade
CLASSIFICAÇÃO
_____ 25- Observa cubo por 3 segundos
_____ 32- Olhos seguem bolinha rolando sobre a mesa
OBSERVAÇÃO ACIDENTAL
_____ 22- Vocaliza 2 vogais diferentes
_____ 31- Vocalizações expressivas
_____ 34- Inspeciona a própria mão(s)
ESCALA MOTORA
_____ 7- Sustenta cabeça ereta e estável por 15 segundos
_____ 15- Segura cabeça estavelmente enquanto é movido
_____ 19- Equilibra a cabeça (no plano vertical)
_____ 8- Levanta parcialmente a cabeça na suspensão dorsal
_____ 14- Ajusta cabeça na suspensão ventral
_____ 11- Troca de decúbito lateral para dorsal
_____ 13- Segura aro por 2 segundos
_____ 20- Eleva cabeça aos 45º por 2 segundos, e abaixa com controle
_____ 21- Senta com suporte dado no quadril
OBSERVAÇÃO ACIDENTAL
_____ 9- Eleva pernas por 2 segundos, em supino
_____ 10- Faz movimentos alternantes para arrastar em prono
_____ 12- Tenta levar mãos à boca
_____ 16- Manifesta movimentos simétricos de membros
_____ 17- Cabeça na linha média a maior parte do tempo
_____ 18- Eleva cabeça e tronco superior com apoio nos braços, em prono
MOTORA
RAW SCORE
INDEX SCORE
IC 95%
CLASSIFICAÇÃO
129
ROTEIRO DE EXAME DO 3O MÊS DA ESCALA BAYLEY
Nº PROJ.________________
Nome da criança:_____________________________________________HC___________________
Nome da mãe:_____________________________________________________________________
Data de nascimento:____/____/____ Data:____/____/____ Id cron:____Id corrig_______________
ESCALA MENTAL
_____ 21- Vocaliza quando o examinador acena a cabeça, sorri ou fala
_____ 33- Vocaliza quando o examinador acena a cabeça e sorri
_____ 20- Reage ao desaparecimento de face
_____ 23- Deixa o olha do sino para o chocalho
_____ 35- Brinca com o chocalho
_____ 36- Olhos seguem bastão
_____ 37- Manipula o aro
_____ 38- Estende a mão em direção ao aro suspenso
_____ 39- Agarra o aro suspenso
MENTAL
_____ 40- Leva o aro à boca propositalmente
_____ 24- Cabeça segue o aro
RAW SCORE
_____ 26- Habitua-se ao estímulo visual
_____ 27- Discrimina um novo padrão visual
INDEX SCORE
_____ 28- Manifesta preferência visual
_____ 29- Prefere novidade
IC 95%
_____ 25- Observa cubo por 3 segundos
_____ 30- Vira cabeça para som
CLASSIFICAÇÃO
_____ 32- Olhos seguem bolinha de açúcar rolando sobre a mesa
OBSERVAÇÃO ACIDENTAL
_____ 22- Vocaliza duas vogais diferentes
_____ 31- Vocalizações expressivas
_____ 34- Inspeciona a própria mão(s)
ESCALA MOTORA
_____ 15- Segura cabeça estavelmente enquanto é movido
_____ 19- Equilibra cabeça (no plano vertical)
_____ 14- Ajusta cabeça na suspensão ventral
_____ 11- Troca de decúbito lateral para dorsal
_____ 26- Troca de decúbito dorsal para lateral
_____ 13- Segura aro por 2 segundos
_____ 20- Eleva cabeça aos 45º por 2 segundos, e abaixa com controle
_____ 24- Eleva cabeça aos 90º por 2 segundos, e abaixa com controle
_____ 25- Transfere peso sobre os braços
_____ 21- Senta com suporte dado no quadril
_____ 22- Senta com leve suporte, dado no quadril, por 10 segundos
_____ 28- Senta sozinho momentaneamente, por 2 segundos
_____ 29- Apanha o bastão com toda a mão
OBSERVAÇÃO ACIDENTAL
_____ 12- Tenta levar mão(s) à boca
_____ 16- Manifesta movimentos simétricos de membros
_____ 17- Cabeça na linha média a maior parte do tempo
_____ 18- Eleva cabeça e tronco superior com apoio nos braços, em prono
_____ 23- Mantém mãos abertas a maior parte do tempo
_____ 27- Rotação de punho ao manipular objetos
MOTORA
RAW SCORE
INDEX SCORE
IC 95%
CLASSIFICAÇÃO