CAPÍTULO 137
Lombalgia Aguda
Maria Luiza Maddalena, TSA SBA*
1. Definição
1.1 Localização1
Lombalgia é a dor percebida na região lombar e ou sacral que é localizada entre os seguintes limites:
ƒ - superiormente por uma linha transversa imaginária que passa pelo processo espinhoso da
última vértebra torácica
ƒ - inferiormente por uma linha transversa imaginária que passa pelas articulações
sacrococcígeas posteriores
ƒ - lateralmente por linhas verticais tangenciais às bordas laterais do músculo elevador da
espinha continuando por linhas passando pelas espinhas ilíacas posterior superior e posterior inferior
1.2 Duração1
É considerada lombalgia aguda aquela com até três meses de persistência dos sintomas.
2. Epidemiologia
A lombalgia é muito comum. Nos países industrializados ela afeta 70% das pessoas em
alguma época durante suas vidas1.
* Responsável pela Clínica de Dor do Hospital de Ipanema - Ministério da Saúde - Rio de Janeiro - RJ
Responsável pela Clínica de Dor do Hospital São Vicente de Paulo - Rio de Janeiro - RJ
Co-Responsável pela CET-SBA Hospital de Ipanema - Ministério da Saúde - Rio de Janeiro - RJ
3. Etiologia1
95% dos casos de lombalgia aguda são não específicos, afecções graves são causas raras de
lombalgia.
Achados comuns em pacientes com lombalgia (por exemplo, osteoartrose, degeneração das
vértebras, estenose de canal) também aparecem em pessoas assintomáticas, portanto essas condições podem não ser responsáveis pela dor.
4. Avaliação do paciente com dor lombar
Medicina Perioperatória
4.1 História
A avaliação inicial do paciente deve incluir uma história clínica completa, revisão dos vários
sistemas e um exame físico em busca de pistas, sinais de alerta, as chamadas “bandeiras vermelhas”, de alguma doença sistêmica oculta1.
Na prática, isso significa identificar pacientes com dor causada por (a) infecção, (b) câncer,
(c) doença inflamatória como a espondilite anquilosante, (d) condições não reumatológicas especialmente aneurisma de aorta2.
A história deve se concentrar nos eventos próximos ao início da dor. Os distúrbios mecânicos
freqüentemente têm início agudo, com duração de algumas semanas, mas não é comum acontecer
uma história clara de trauma anterior. A dor mecânica, de modo geral, melhora com uma posição
confortável e piora ao final do dia.
Dados importantes na história são o tabagismo, idade acima de 50 anos e câncer, todos
fatores de risco para metástases para corpo vertebral.
A dor em repouso ou à noite levanta a suspeita de câncer.
Osteomielite ocorre mais frequentemente em adultos com história de infecção urinária de
repetição e especialmente nos diabéticos.
As doenças sistêmicas têm um início insidioso, com uma duração mais prolongada e não se
alteram significativamente com a posição.
As doenças inflamatórias da coluna vertebral cursam com rigidez e dor pela manhã.
Síndrome da cauda eqüina ou a ruptura de um aneurisma de aorta são causas raras de dor
lombar, mas exigem diagnóstico precoce para intervenção cirúrgica imediata. Uma história de dor
ciática bilateral, anestesia perineal ou incontinência urinária ou fecal deve chamar atenção para a
compressão de cauda eqüina. Já uma história de tonteira súbita em um paciente mais idoso com
queixas de claudicação levanta a possibilidade de um aneurisma de aorta.
4.2 Técnicas de exame
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Embora o exame da coluna não sugira uma causa específica para a dor2, vários sinais físicos
devem ser procurados porque eles ajudam a identificar os poucos pacientes que precisam mais que
o tratamento conservador.
O exame físico inclui a observação do paciente de pé, sentado, e deitado nas posições de
supinação e pronação. A coluna também deve ser examinada em repouso e em movimento de
modo a observar posições ou movimentos que exacerbem a dor.
A palpação da coluna usualmente não fornece muitas informações diagnósticas2. A dor localizada provocada pela palpação de uma vértebra pode sugerir osteomielite (associação incomum), fratu-
ras do corpo vertebral ou expansão do espaço da medula óssea. Qualquer doença sistêmica que
aumente a perda mineral do osso e a substituição da medula óssea por células inflamatórias ou neoplásicas
enfraquecerá o osso vertebral até o ponto em que fraturas podem ocorrer espontaneamente ou com
trauma mínimo. Medicações como os corticóides podem levar a osteoporose intensa da coluna e
resultar em fratura vertebral. Nesses casos a dor intensa perdura por 3-4 meses e depois desaparece.
Dor nos tecidos moles sobre o grande trocanter é uma manifestação de bursite trocantérica.
O exame do quadril deve fazer parte de um exame completo já que alguns pacientes com
artrite de quadril apresentam dor em região glútea ou lombar.
Nos casos de pacientes com dor em membro inferior associada a dor lombar deve se proceder a um exame neurológico completo1.
O exame neurológico dos membros inferiores irá detectar pequenos déficits produzidos por
doença discal e déficits maiores acompanhando patologias como os tumores de cauda eqüina.
Fazer o paciente andar sobre os calcanhares e sobre os pododáctilos pode rapidamente
avaliar a integridade dos miótomos L5 S11.
Um teste positivo da extensão do membro inferior indica irritação da raiz nervosa. O examinador
executa o teste elevando passivamente o membro inferior no paciente na posição supina. O teste é
positivo se produz dor com o membro inferior elevado a 60º ou menos. Esse teste é particularmente
sensível para hérnias em L4-L5 ou L5-S1, mas pode ser falso negativo para hérnias acima desses níveis.
O teste da perna cruzada (também específico para hérnia de disco) consiste em elevar o
membro inferior como no teste anterior e é positivo quando essa elevação produz dor no lado
oposto ao do membro elevado.
As hérnias de disco produzem déficits previsíveis para os níveis afetados. Déficits de múltiplos níveis sugerem tumor de cauda eqüina, abscesso peridural ou outro processo importante que
exige avaliação e tratamento urgente2.
Lombalgia Aguda
4.3 Exame neurológico objetivo
Exame neurológico das alterações dos nervos lombossacros2
Raiz Nervosa
L4
L5
S1
Motor
Flexão dorsal do pé
Flexão dorsal do
primeiro pododáctilo
Eversão do pé
Reflexo
Patelar
Aquileu
Área Sensitiva
Panturrilha média
Parte média do
dorso do pé
Lateral do pé
4.4 Dor discogência
O diagnóstico de hérnia de disco é sugerido pelo exame físico e confirmado por técnicas de
imagem. A hérnia de disco pode ser assintomática de modo que a sua presença não está invariavelmente ligada ao sintoma álgico2.
4.4.1 Manifestações clínicas
A dor na hérnia de disco intervertebral lombar é profunda e aguda irradiando-se pelo membro inferior afetado. O início é associado a uma sensação de estalo ou esgarçamento na área
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lombar. Ocasionalmente a dor ciática continua mesmo depois que a dor lombar desaparece. A dor
pode ser intensa impedindo a deambulação. Tipicamente os pacientes com hérnia de disco lombar
sentem aumento da dor ao sentar, dirigir, andar, tossir ou à manobra de Valsalva porque essas
atividades aumentam a pressão intradiscal3.
4.4.2 Achados no exame físico
Na hérnia de disco lombar o exame físico revela dor radicular com a tensão no nervo afetado
(sinal de Laségue ou sinal da extensão do membro inferior positivo). O exame neurológico pode
revelar déficit sensitivo, assimetria de reflexos, diminuição da força muscular no território da raiz
nervosa afetada.
Medicina Perioperatória
5. Diagnóstico
Dor lombar é um sintoma que está associado a uma gama variada de distúrbios clínicos.
Distúrbios mecânicos da coluna lombossacra são responsáveis por 95% de todos os episódios de
dor lombar. Esses pacientes não têm, na maioria das vezes, uma causa definida para a sua dor que
pode ser atribuída a “distensão ou lesão” de músculos e ligamentos ou artrite da articulação facetária.
As hérnias de disco e a estenose de canal são causas menos freqüentes de dor lombar. Distúrbios
mecânicos são caracterizados por exacerbação (extensão sustentada da coluna) ou alívio (posição
supina) correlacionados diretamente com algumas atividades físicas em particular. Os 5% restantes
dos pacientes adultos com dor lombar apresentam essa dor como manifestação de alguma doença
sistêmica como câncer, doença inflamatória ou infecção. Tabagismo, perda de peso, idade acima
de 50 anos e câncer são fatores de risco para metástases do corpo vertebral (principalmente provenientes de próstata, mama, pulmão, mieloma múltiplo e linfoma). A osteomielite ocorre com mais
freqüência em adultos com história de infecção urinária recorrente e é particularmente comum em
diabéticos2.
6. Exames complementares
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Caso a história e o exame físico não sugiram a presença de infecção, câncer, doença inflamatória e déficits neurológicos importantes, outros exames podem ser postergados enquanto se tenta
o tratamento conservador. A maioria dos pacientes se recuperará espontaneamente em 1-4 semanas2.
Radiografias simples da coluna lombossacra liberam para o paciente 20 vezes a quantidade de radiação de uma radiografia de pulmão e fornecem poucas, embora importantes, informações diagnósticas. As incidências oblíquas duplicam a dose de radiação e não são necessárias na
maioria das vezes. As radiografias podem fornecer evidência de osteomielite do corpo vertebral,
câncer, fraturas ou espondilite anquilosante. As alterações degenerativas são freqüentes em indivíduos com mais de 40 anos de idade e não provam doença clínica. Entretanto, os pacientes na
maioria das vezes preferem se submeter à radiografia e se sentem melhor tratados quando o
exame é pedido. Quando pedem exames de imagem, os médicos se sentem mais seguros quanto
ao diagnóstico 1,4,5.
A ressonância nuclear magnética fornece detalhes anatômicos preciosos, mas deve ser reservada para pacientes nos quais as informações mudarão a conduta terapêutica. Nos pacientes com
suspeita de massa peridural ou tumor de cauda eqüina a ressonância nuclear magnética deve ser
feita com urgência, já naqueles com suspeita de uma hérnia de disco pode ser postergada uma vez
que a maioria deles irá melhorar com o tratamento conservador em 4-6 semanas.
A cintilografia óssea é útil na detecção precoce de osteomielite de corpo vertebral e de
metástases.
7. Tratamento
Em 1994 a AHCPR -Agência para Programas e Pesquisa em Atendimento de Saúde6 dos
Estados Unidos da América do Norte publicou um conjunto de orientações para conduta no atendimento primário dos casos de dor lombar aguda. A partir daí, vários outros países publicaram
orientações semelhantes recomendando7:
aconselhar aos pacientes a que mantenham a atividade física
prescrever medicações se necessário: paracetamol, antiinflamatórios não esteroidais
desencorajar o repouso no leito
considerar manipulação da coluna
não recomendar exercícios específicos para a coluna
Sabe-se hoje que o repouso e exercícios para as costas, que foram até há algum tempo a
base para o tratamento, são ineficazes2.
O tratamento para a maioria dos pacientes de hérnia de disco é não cirúrgico já que 80%
responderão ao tratamento conservador se acompanhados por um período de cinco anos3.
7.1 Mobilização, manipulação, massagem
Apesar do desenvolvimento de drogas mais potentes e cirurgias mais complexas, as terapias manuais e os exercícios continuam a ser os métodos de tratamento das dores músculoesqueléticas mais utilizados. Uma revisão sistemática da Cochrane Collaboration8 encontrou evidências de benefícios na lombalgia crônica que se mantêm por semanas ou meses. Embora não
haja evidências na literatura dos benefícios em longo prazo dessas terapias para lombalgia aguda,
os pacientes costumam relatar melhoras9. Talvez o apoio de um terapeuta e mais o alívio, ainda
que temporário que se segue à manipulação, sirvam para que o paciente tolere melhor a sua dor.
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7.2 Analgésicos sistêmicos
Os antiinflamatórios não esteroidais são o padrão analgésico no tratamento das dores de
coluna vertebral. Uma revisão sistemática da Cochrane Collaboration encontrou evidências de que
os antiinflamatórios (versus placebo) aumentam significativamente a proporção de pessoas com
melhora em uma semana e reduzem a proporção de pessoas que necessitam de analgésicos adicionais. Não foram encontradas evidências de que algum antiinflamatório em particular garanta melhores resultados que os outros10.
Quando a dor é muito intensa, às vezes é necessário o tratamento com opióides por 1-2
semanas2.
Também não há evidências de benefícios no uso de relaxantes musculares como o diazepam,
ciclobenzaprina (Miosan®), carisoprodol (Beserol®, Dorilax®, Tandrilax®) e metocarbamol
embora alguns pacientes relatem alívio com o seu uso. Essas drogas devem ser usadas com cautela
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nos pacientes idosos que têm risco de cair da própria altura2.
7.3 Bloqueios terapêuticos
Na literatura há poucas evidências de benefícios ou da ausência deles nas técnicas de
injeção na articulação facetária, injeção peridural ou injeções locais de anestésico e/ou corticóide
1,10
. Na experiência da autora e outros11,12,13, as injeções peridurais de corticóide ajudam no
alívio imediato dos sintomas agudos nos casos em que, após 4-8 semanas de tratamento, as
medidas conservadoras se mostram insatisfatórias.
7.4 Vertebroplastia
Medicina Perioperatória
Esse procedimento tem sido usado nos casos de fratura de vértebra, principalmente por
osteoporose. O procedimento é realizado com visualização sob radioscopia. É introduzida uma
agulha através do pedículo da vértebra afetada e injetado metilmetacrilato para reforçar o local
colapsado. O alívio geralmente é imediato e, para ser mais efetivo, deve ser realizado precocemente na evolução da doença14.
7.5 Acupuntura
Também neste caso há poucas evidências na literatura15 provando ação benéfica ou provando ausência de benefícios da acupuntura talvez devido à baixa qualidade dos estudos publicados
até agora16. Entretanto os pacientes parecem se sentir bem com este tratamento.
7.6 Fisioterapia
A fisioterapia, comumente exercícios combinados com outros tratamentos como massagem, tração, ultra-som, ondas curtas, laser, estimulação elétrica transcutânea, é largamente utilizada no tratamento das dores de origem músculo-esquelética, mas ainda assim não encontramos
na literatura evidências dos seus efeitos benéficos17. Tanto o calor como o frio reduzem o espasmo muscular secundário à patologia osteoarticular e à compressão nervosa. Assim, com a ajuda
do calor ou do frio, se interrompe o círculo vicioso constituído por espasmo muscular, isquemia,
dor.
8. Prognóstico
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A recorrência dos sintomas de dor lombar aguda é freqüente.
A gravidade da dor, a extensão da incapacidade que acompanha o episódio, um episódio
incapacitante prévio e a trajetória da dor no geral e o intervalo de tempo até que o paciente procure
atendimento primário são todos fatores que aumentam a probabilidade do problema se tornar
persistente18. O intervalo de tempo até a primeira consulta pode apenas ser a tradução da história
natural da doença: episódios intensos destinados à resolução rápida apresentam-se antes à consulta
do que aqueles que se desenvolvem mais lentamente, menos dramáticos, mas com destino a duração mais longa.
Dissatisfação com o trabalho é um fator preditor de mau prognóstico.
A maioria dos pacientes se recupera dentro de três meses embora sintomas leves persistam.
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Lombalgia Aguda
Referências Bibliográficas
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