1
Iara Rodrigues Castro Borges
Regeneração Ósseo Guiada utilizando Tela de
Titânio e Osso autógeno com Biomaterial na
Região Posterior de Mandíbula
Monografia apresentada a Faculdades
Unidas do Norte de Minas, como requisito
parcial à obtenção do Título de Especialista
em Implantodontia.
Orientador: Prof. Doutor Luiz Gustavo
Nascimento de Melo
Goiânia - GO
2010
2
Folha de aprovação
Autor: Iara Rodrigues Castro Borges
Título: Regeneração Ósseo Guiada utilizando Tela de Titânio e Osso autógeno
com Biomaterial na Região Posterior de Mandíbula
Monografia apresentada a Faculdades Unidas do Norte
de Minas, como requisito parcial à obtenção do Título de
Especialista em Implantodontia.
Data: _______/_____________/______________
Nota___________________________
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Goiânia – GO
2010
3
Borges, Iara Rodrigues Castro.
Regeneração Ósseo Guiada utilizando Tela de Titânio e Osso
autógeno com Biomaterial na Região Posterior de Mandíbula/ Luiz
Gustavo Nascimento de Melo -- Goiânia: FUNORTE - SOEBRAS,
2010.
21 f.: il.
Orientador: Prof. Doutor Luiz Gustavo Nascimento de Melo
Monografia (Especialização) - FUNORTE - SOEBRAS,
Especialização em Implantodontia, 2010.
1. Implantes 2. Osso autógeno 3. Substituto ósseo 4. Tela de
Titânio - Monografia. I. FUNORTE - SOEBRAS, Especialização em
Implantodontia. Título
4
Agradecimentos
A Deus pela oportunidade e pela graça
alcançada.
Aos meus pais que me ensinaram a
trilhar os meus caminhos;
Aos meus amados filhos Isabela e João
Vitor e meu esposo Cristiano pelo amor
incondicional
e
compreensão,
pelas
horas que ficamos distantes.
Ao Professor Luiz Gustavo Nascimento
de Melo pela orientação e empenho,
para nos ensinar os caminhos da
Implantodontia;
Aos professores pela sua dedicação e
empenho
em
transmitir
os
seus
conhecimentos;
As minhas queridas cunhadas Lainna e
Bianka
pela
dedicação
e
tempo
empenhado ao meu crescimento;
A
todos
que
de
alguma
forma
contribuíram para que realizássemos
esse momento.
5
Como suspira a corça pelas
correntes das águas, assim,
por ti, ó Deus, suspira a
minha alma. (Salmo 42:1)
6
Resumo
A instalação de implantes na região posterior da mandíbula edêntula
representa um desafio ao Implantodontista. Várias técnicas têm sido
preconizadas para viabilizar a instalação de implantes nesta região. O objetivo
deste trabalho é o relato de um caso clínico em que foi realizada a regeneração
óssea guiada com o uso de enxerto ósseo autógeno particulado associado a
um substituto ósseo e o uso de uma tela de titânio como membrana. O
procedimento regenerativo foi realizado na região posterior da mandíbula, do
lado esquerdo, em um paciente do sexo feminino, com 35 anos de idade.
Depois de 08 meses de cicatrização a malha de titânio foi removida e foram
instalados 02 implantes. O resultado clínico obtido indicou viabilidade da
técnica.
Palavra chave: Implantes, osso autógeno, substituto ósseo, tela de Titânio.
7
Abstract
Several techniques have been developed to increase the bony volume of the
alveolar ridge and to make rehabilitation possible with implants. The use of
titaniun meshes associated with autogenous bone graft is a technique that has
been used in oral and maxillofacial surgery for small and large bony defects.
The advantage is that it acts as a barrier to the soft tissues and mainly as a
support for the bony graft that is properly maintained and stablized at its place.
The advantage is that is acts as a barrier to the soft tissues and mainly as a
support for the bony graft that is properly maintened and stablized at its place.
The precocious exposure of the mesch consists in one of the main
disadvantages of the technique generating a great risk of infection
and
consequently the total or parcial loss of the graft. The aim of this study is to
demonstrate the advantages and the limitations of the limitations of the use of
this technique, reporting a clinical case with a discussion in relation to our
results.
Key words: implants, autogenous bone, titaniun meshes.
8
Lista de figuras
Figura1 – Tomografia
Figura 2 – Mandíbula face vestibular
Figura 3 – Mandíbula face Lingual
Figura 4 – Incisão na crista óssea e descolamento do retalho total
Figura 5 – Preparo do leito com pequenas perfurações
Figura 6 – osso autógeno associado a substituto ósseo
Figura 7 – Malha de Titânio adaptada na região sobre o enxerto
Figura 8 – Malha de Titânio fixada com dois parafuso de enxerto
Figura 9 – Raio X periapical após enxerto.
Figura 10 – Instalação de dois implantes cone-morse nas regiões do 35 e 36
9
Lista de abreviaturas
ROG – Regeneração Ósseo
10
Sumário
Resumo .................................................................................................. 06
Abstract ................................................................................................... 07
Lista de Figuras ...................................................................................... 08
Lista de abreviaturas............................................................................... 09
1. Introdução ........................................................................................... 11
2. Relato de Caso Clínico ....................................................................... 13
3. Discussão ........................................................................................... 17
4. Conclusões ......................................................................................... 20
Referências ............................................................................................. 21
11
1. Introdução
Após a perda do elemento dental, ocorre um processo de reabsorção
óssea. Como conseqüência, ocorrem alterações das dimensões dos processos
alveolares. A reabsorção óssea vertical na região posterior da mandíbula
dificulta a instalação de implantes nessas áreas, pela presença do nervo
alveolar inferior.
Vários procedimentos têm sido indicados para reabilitação da região
posterior de mandíbula severamente reabsorvida, como: próteses parciais
removíveis implanto-muco-suportadas, com implantes instalados fora da área
de reabsorção, lateralização do nervo alveolar inferior, uso de implantes curtos,
enxerto ósseo em bloco e procedimentos regenerativos por meio da técnica da
regeneração óssea guiada (ROG).
A técnica da regeneração óssea guiada foi desenvolvida há mais de
vinte anos por Dahlin et al. (1998 a 1994). É um procedimento previsível e tem
sido amplamente investigado em diversos trabalhos experimentais em animais
(BECKER & BECKER,1990) e clínicos (BECKER & BECKER,1990). O princípio
desta técnica consiste em excluir da área a ser tratada, células indesejáveis
que possam interferir na regeneração do tecido ósseo. Para isso, é
preconizado o uso de membranas ou barreiras biológicas.
Quando há a necessidade de ganho ósseo vertical, recomenda-se a
associação de enxertos ou substitutos ósseos particulados às membranas ou
barreiras, para aumentar a resistência mecânica da membrana. Além disso,
para ganho ósseos verticais, alguns autores preconizam o uso de membranas
mais resistentes, com reforço de titânio (SIMION,M, 2009) verificaram que o
uso do enxerto ósseo autógeno particulado associado à membrana de
colágeno com reforço de titânio é eficaz para tratamento de defeitos ósseos
verticais.
Entretanto, o uso de membranas de colágeno com reforço de titânio
apresenta algumas desvantagens, como alto custo e possibilidade de
contaminação em casos de exposição ao meio oral. Uma alternativa disponível
12
atualmente é o uso da malha de titânio como membrana para procedimentos
de ROG. Alguns autores têm relatado benefícios do uso da malha de titânio
para ganho ósseo vertical (SIMION & ROOCHIETTA). Segundo Corinaldesi et
al. (2007) o malha de titânio apresenta algumas vantagens em relação a outras
membranas usadas para ROG, como baixo custo e impossibilidade de
contaminação da membrana quando exposta ao meio oral.
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é o relato de um caso
clínico com o uso da malha de titânio como barreira para reconstrução de
defeitos dos rebordos alveolares atróficos edêntulos, por meio de enxerto
ósseo autógeno associado a substituto ósseo particulado, visando a instalação
de implantes.
13
2. Relato do Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, 35 anos de idade, procurou atendimento no
Curso de Especialização em Implantodontia na EAP-Goiás (Escola de
Aperfeiçoamento Profissional dos Cirurgiões Dentistas do estado de Goiás) em
Goiânia, com queixa de insatisfação pelo uso de prótese removível na região
inferior.
Na anamnese, a paciente não relatou qualquer alteração sistêmica. Na
história da doença atual, a paciente relatou perda de enxerto ósseo na região
dos dentes 35 e 36 à 1 ano.
Ao exame clínico intra-bucal, a paciente apresentava ausências dos
dentes 36, 37 e presença de atrofia óssea severa na região posterior esquerda
de mandíbula.
Diante do quadro clínico de atrofia óssea, foi solicitada tomografia
Computadorizada (Cone Bean) da região. O exame confirmou o diagnóstico
clínico de defeito ósseo em altura e espessura, o que impossibilitava o uso de
implantes na reabilitação oral da região.
Figura1 - Tomografia
Com o diagnóstico clínico e tomográfico de atrofia óssea severa da
região posterior de mandíbula esquerda, foram proposta para a paciente as
opções de tratamento: implante curto; implante angulado; enxerto ósseo em
bloco e lateralização do nervo alveolar inferior.
14
Figura 2 – Mandíbula face vestibular
Figura 3 – Mandíbula face Lingual
Diante do quadro clínico apresentado, planejou-se a reconstrução do
rebordo com enxerto ósseo autógeno associado a um substituto ósseo,
estabilizado na região por uma malha de titânio como membrana, fixada com
dois parafusos, e posterior reabilitação com implantes.
Após anestesia local terminal infiltrativa, foi realizada uma incisão na
crista alveolar com duas incisões relaxantes, na mesial do 35 e distal do 36.
Realizou-se, em seguida, descolamento do retalho, em espessura total.
Posteriormente, foi realizado preparo do leito ósseo receptor por meio de
pequenas perfurações.
Figura 4 – Incisão na crista óssea e descolamento do retalho total
15
Figura 5 – Preparo do leito com pequenas perfurações
Figura 6 – osso autógeno associado a substituto ósseo
O enxerto ósseo autógeno foi obtido da região posterior da mandíbula,
com o uso de raspador ósseo (Neodent, Curitiba, PR). Este enxerto foi
associado a um substituto ósseo de origem bovina (Bio-oss) na proporção de
70:30. O composto obtido foi colocado na região do defeito. Em seguida, uma
malha de titânio foi recortada e adaptada na região sobre o enxerto, como
membrana. A malha de titânio foi fixada com dois parafusos de enxerto de 1.4
x 6 mm (SIN, São Paulo, SP, Brasil), por vestibular e lingual.
Figura 7 – Malha de Titânio adaptada na região sobre o enxerto
Figura 8 – Malha de Titânio fixada com dois parafuso de enxerto
Realizou-se incisão no periósteo do retalho vestibular, para obter uma
maior distensão ápico-coronal do mesmo e possibilitar a coaptação das bordas,
sem tensão. Os retalhos, vestibular e lingual, foram adaptados e estabilizados
por meio de suturas do tipo colchoeiro horizontal e suturas simples.
16
Figura 9 – Raio X periapical após enxerto.
Recomendou-se à paciente medicação pós-operatória e cuidados
relacionados ao controle de placa bacteriana próximo à região operada. Os
pontos foram removidos 10 dias após a cirurgia. A paciente foi orientada a
comparecer mensalmente à clínica de Implantodontia da EAP para realização
de radiografias periapicais.
Ao final de 6 meses pós-operatórios a paciente realizou tomografia
computadorizada da mandíbula e compareceu à consulta de retorno para
reabertura da área tratada. Realizou-se, então, exposição da região por meio
de retalho total e remoção da malha de titânio. Observou-se presença de tecido
duro subjacente a malha. Foram, então, instalados dois implantes de titânio
cone-morse nas regiões do 35 e 36.
Figura 10 – Instalação de dois implantes cone-morse nas regiões do 35 e 36
17
3. Discussão
No caso clínico relatado, o uso da malha de titânio foi efetivo como
escolha terapêutica. O enxerto de osso autógeno raspado associado a
hidroxiapatita bovina, formando um compósito, moldou-se adequadamente ao
defeito ósseo. Como tem sido amplamente discutido na literatura, um dos prérequisitos fundamentais para regeneração óssea é a manutenção do espaço
Corinaldesi et al. (2007); Pieri et al. (2008). Quanto maior a regeneração a ser
obtida, maior a dificuldade de se obter espaço, especialmente nos casos de
defeitos verticais.
A malha de titânio apresenta resistência mecânica superior a qualquer
outra membrana e pode proporcionar boa estabilidade para materiais de
enxerto, pois permanece na mesma posição devido à sua capacidade de
memória. Além disso, quando a malha de titânio expõe na cavidade oral é
possível deixa-la em posição. Entretanto, em áreas de exposição, haverá
menor regeneração óssea. Contrariamente, as membranas de EPTFE, quando
expostas, devem ser removidas (MALCHIODI L, SACARANO A, QUARANTA
M, PIATTELLI A., J Oral Maxillofac Implants,1998).
Em casos onde a altura óssea remanescente é inadequada para
colocação de implantes, utilizamos o enxerto autógeno como primeira escolha,
devido sua capacidade de promover a osteogênese. O enxerto autógeno é
considerado ideal para o ganho ósseo vertical o porque apresenta todas as
características desejáveis para regeneração óssea, ou seja, é osteocondutor,
osteoindutor e possui células precursoras de osteoblastos viáveis. A
associação da hidroxiapatita bovina ao osso autógeno raspado na proporção
de 30:70 apresentou o benefício de proporcionar um compósito com maior
18
resistência mecânica. Além disso, a hidroxiapatita bovina apresenta taxa de
reabsorção lenta, o que representaria uma vantagem durante o período de
cicatrização óssea por possibilitar a formação de um tecido mineralizado de
maior densidade.
No presente relato de caso, a cirurgia de reabertura foi realizada aos 8
meses pós-operatórios. Existe, na literatura, grande variação de tempo em
relação ao período mais indicado para realização da cirurgia de reabertura da
área regenerada e remoção da membrana. Alguns autores recomendam um
período de 4 a 6 meses, quando se utiliza osso autógeno. Outros autores
recomendam um período maior que 6 meses para reconstruções em que foram
utilizadas a associação de osso autógeno/substituto ósseo Corinaldesi et al.
(2007); Pieri et al. (2008). Neste trabalho, foi realizada a associação de osso
autógeno/hidroxiapatita bovina.
De acordo com os relatos de outros trabalhos o resultado clínico
observado no presente trabalho demonstrou a formação de um tecido
mineralizado na região em que foi realizado o tratamento. Este tecido
mineralizado possibilitou a instalação de dois implantes na região tratada. Aos
3 meses pós-operatórios, nas consultas de acompanhamento, os implantes
apresentam características de normalidade clínica e radiográfica.
Diante dos resultados preliminares de controle dos implantes, como
estabilidade e ausência de perdas ósseas adjacentes aos mesmos, pode-se
concluir
que
o
uso
da
malha
de
titânio
associada
ao
osso
autógeno/hidroxiapatita proporcionou a formação de um tecido mineralizado na
19
região tratada. A formação deste tecido mineralizado possibilitou reabilitação
da região por meio de prótese implantossuportadas.
20
4. Conclusão
Com este trabalho concluiu-se que com a regeneração ósseo guiada com o
uso de enxerto de osso autógeno particulado associado a substituto ósseo é
uma técnica demonstradamente eficiente que viabilizou a colocação de dois
implantes na região posterior de mandíbula atrófica com sucesso.
21
Referências
Misch CM: Comparision of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant
placement. Int J Oral Maxillofac Implants 12:767, 1997
Lundgren AK, Sennerby L, Lundgren D: Guided jaw bone regeneration using an
experimental rabbit model. Int J Oral Maxillofac Surg 27:135, 1998
Simion M, Scarano A, Gionso L, et al: Guided bone regeneration using resorbable and
nonresorbable membranes: A comparative histologic study in humans. Int J Oral
Maxillofac Implants 11:735, 1996
Simion, M., Fontana, F., Rasperini, G. & Maiorana, C. (2004) Long-termevaluation of
osseointegrated implants placed in sites augmented with sinus
floor elevation associated with vertical ridge augmentation: a retrospective study on 38
consecutive implants with 1–7 year follow-up.International Journal of Periodontics and
Restorative Dentistry 24: 208–221.
Simion, M., Jovanovic, S.A., Tinti, C. & Parma Benfenati, S. (2001) Long-term
evaluation of osseointegrated implants inserted at time or after vertical ridge
augmentation. A retrospective study on 123 implants with 1–5 year follow-up. Clinical
Oral Implants Research 12: 35–45.
Misch, C.M. (1997) Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to
implant placement. International Journal of Oral & MaxillofacialImplants 12: 767–776.
Misch, C.M. (2000) Use of themandibular ramus as a donor site for onlay bone grafting.
Journal of Oral Implantology 26: 42–49.
Misch CE. Contemporary implant dentistry. St. Louis: Mosby-Year Book; 1993. p. 42731.
Simion M, Baldoni M, Rossi P, Zaffe D. A comparative study of the effectiveness of ePTFE membranes with and without early exposure during the healing period. Int J
Periodont Res Dent 1994;14:166-80.
Becker W, Lekholm U, Dahlin C. The effect of clinical loading on bone regenerated by
GTAM barriers: a study in dogs. Int JOral Maxillofac Implants 1994;9:305-13.
Dahlin C, Andersson L, Linde A. Bone augmentation at fenestrated implants by an
osteopromotive membrane technique. A controlled clinical study. Clin Oral Implant Res
1991;2:159-65
Becker W, Becker B, Mellonig J, et al: A prospective multicenter study evaluating
periodontal regeneration for class II furcation invasions and infrabony defects after
treatment with a bioabsorbable barrier membrane: 1-year results. J Periodontol 67:641,
1996
Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to
implant placement, inf f Oral Maxilhfac impUmts. 1997; 2:767-776
Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piateili A. Vertical ridge augmentation
around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or
allografts in humans. Int } Periodont Restor Dent. 1998;18:9-23.
22
De Carvalho PS, Vasconcellos LW, Pi J. Influence of bed preparation on the
incorporation of autogenous bone grafts: a study in dogs. Int / Oral Maxillofac Implants.
2000;l 5:565-570.
Carranza FA, Carraro JJ, Dotto CA. Effect of periosteal fenestration in gingival
extension operations. / Periodontol. 1966;37:335-340
Donath K, Breuner G. A method for the study of undercalcified bones and teeth with
attached soft tissues. The Sage-Schtiff (sawing and grinding) technique./ Oral Pathol.
1982;lI:318-326
Schenk RK. Bone regeneration: biologic basis. In: Buser D, Dahlin C,Schenk RK, eds.
Guided Bone Regeneration in Implant Deutistrtf. Chicago, III: Quintessence; 1994:49100.
Santoro F, Maiorana C. Chirurgia preprotesica minore morfocorrettrice o riduttiva. Dent
Cadmos 1995;17:13–35.
Santoro F, Maiorana C. Chirurgia preprotesica maggiore: Riabilitazione mascellare
superiore. Dent Cadmos 1996;5:11–31.
Santoro F, Maiorana C. Valutazione a distanza del grado di riassorbimento osseo. Riv
It Chir Maxillo-Facciale 1997;8(3):27–33.
Santoro F, Maiorana C. Correzione di deficit mascellare post-traumatico con tecnica di
Boyne. Riv It Chir Maxillo-Facciale 1996;7(3):35–37.
Brånemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. Osteointegrazione
Osteointegrazione in odontoiatria. Berlin: Quintessenz,1987:35–52.
tissutale:
Simion M, Jovanovic SA, Trisi P , Scarano A, Piattelli A. V ertical ridge augmentation
around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or
allografts in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18(1):8–23.