Escola Superior de Ciências da saúde – ESCS
Caso Clínico
Paula Veloso Aquino – 01/0063
Orientadora – Dra. Elisa de Carvalho
Internato 6°ano – Pediatria – HRAS
Dezembro, 2006
Caso Clínico
 Data
da internação: 20/11/06
 Data da história: 21/11/06
 Identificação
M.E.S.P.B., 11meses , sexo feminino
 Data de nascimento: 14/12/05
 Natural e procedente: Gama – DF

Mãe: 22anos, dona de casa (informante).
 Pai: 23 anos, auxiliar de cozinha.

Caso Clínico

QUEIXA PRINCIPAL:

Diarréia há 15 dias
Caso Clínico
HDA:
Mãe refere que há 15 dias a criança
apresentou quadro de diarréia com fezes
líquidas e restos alimentares, sem
sangue ou muco, cerca de 5 a 7
episódios ao dia.
Concomitantemente
apresentou
distensão e desconforto abdominal além
de
eructações
com
odor
ruim
e
hiporexia.
Caso Clínico
HDA:
No 2° dia de evolução do quadro a
mãe levou a criança a um médico,
quando foi feita hipótese diagnóstica de
virose e receitada terapia de reidratação
oral (TRO) e dimeticona. Como na houve
melhora do quadro clínico a mãe
procurou atendimento médico outras
vezes porém a conduta foi mantida.
Caso Clínico
HDA:
Há 03 dias, além da diarréia e
distensão abdominal, a criança passou a
apresentar febrícula (37°C a 37,5°C) e
vômitos pós-prandiais cerca de 03 vezes
ao dia. Procurou então PSI do HRAS,
onde foi internada para investigação
diagnóstica e tratamento.
Caso Clínico
Revisão dos Sistemas
 Geral:



Sist. Cardiovascular e respiratório: Nega queixas.
Sist. Digestivo:





Criança com história de baixo ganho ponderal desde os 04
meses de vida (desmame)
Diarréia, vômitos e hiporexia (vide HDA)
Refere que criança costumava se alimentar muito bem.
Sist.Urinário: Refere urina clara e abundante. Nega
disúria e infecções prévias.
Sist. Locomotor: Nega queixas.
SNC: Nega queixas
Caso Clínico
Alimentação:
 Leite Materno Exclusivo: 03 meses
LM
total: 07 meses
 Desmame: Nestogeno®, frutas e papa
salgada.
 Alimentação
atual:
Nestogeno®
(2
mamadeiras ao dia) e alimentação habitual
da família (arroz, feijão, carne, legumes,
verduras, frutas)
Caso Clínico
Antecedentes obstétricos:
 Mãe G3 P3 (N 1 C 2) A 0 (PN →natimortos
gemelares - IG:05 meses)
 Pré-natal: 12 consultas Sorologias: normais (sic)
 TS: Mãe: A + Criança: A  Infecções
maternas: ITU, leucorréia, infecção
dentária e de orofaringe.
 Drogas na gestação: Amoxicilina, creme vaginal,
dipirona, sulfato ferroso
 Parto cesáreo, a termo (38 sem) , bolsa rota no
ato, chorou ao nascer, Eliminação de mecônio ao
nascer. Teste do pézinho – normal
 Peso: 4.450g
PC: 36,5 cm Estatura: 52 cm
Caso Clínico
Antecedentes pessoais:
Refere vários episódios de quadros gripais,
amigdalite e otite.
 Nega
internações prévias, cirurgias e
hemotransfusão e alergias.
 Vacinação atualizada, incluindo vacina para
rotavírus (faltam : febre amarela e tríplice
viral com 01ano de idade).
 Desenvolvimento neuropsicomotor: normal.

Caso Clínico
Antecedentes Familiares:
 Pais saudáveis, negam tabagismo e etilismo
 Irmão (4 anos) : saudável
 Avó materna: HAS
 Avô e tio paternos: Asma
 Avó paterna: DM
Antecedentes sócio-econômicos:
 Reside em zona urbana, em casa de alvenaria,
>10 cômodos (05 moradores)
 Água mineral, rede de esgoto, luz elétrica, coleta
de lixo.
 Nega animais em peridomicílio
Caso Clínico – Exame Físico
Peso: 8.010g Estatura: 70 cm PA: 126/63 mmHg
 BEG, hipocorada (+/4+), anictérica, acianótica,
normohidratada,
afebril,
eupneica,
hipoativa
(+/4+), reativa, hipotrófica (+/4+). Linfonodos
impalpáveis. Fácies atípico. FC: 126 bpm
FR: 28
irpm
 Pele: áreas de aspereza em região lombar e
abdome.
 Orofaringe, Ap. respiratório e cardiovasc.: normais
 Abdome: globoso, distendido (++/4+), RHA +,
normotenso, indolor à palpação, fígado palpável a
02 cm do RCD, baço impalpável, sem massas
palpáveis.
 Genitália externa: normal. Sem dermatite.
 Extremidades: bem perfundidas e sem edema.
 SNC: sem sinais de irritação meníngea.
Curva ponderal
Conduta:
21/11/06
 Hidratação venosa
 Ampicilina + gentamicina
 Hidrolisado protéico exclusivo (Alfarré)
 Sintomáticos
 Solicitado exames:





Hemograma completo
EPF
Eletrólitos
Anticorpos antiendomísio e antigliadina
Teste do suor
Exames Complementares
20/11/06
22/11/06
Hm
4,42
3,99
Hb(g/dl)
10,7
9,9
Ht %
32,7
29,8
Plaquetas
486.000
369.00
Leucócitos
17.100
14.400
Seg. %
47
54
Bast %.
16
05
Linf. %
31
35
Eos. %
01
04
Mono. %
02
02
Linf. Atípicos %
01
-
Metamielócitos%
02
-
Exames Complementares

20/11/06
22/11/06
Na
132
132
K
4,5
4,0
Cl
110
106
Ca
-
10,2
VHS
12
-
Imunoglobulinas (22/11/06)



IgA – 138,00 mg/dl
IgG – 1.450,00 mg/dl
IgM – 128,00 mg/dl
Exames Complementares

Raio X de abdome

(20/11/06):

Aumento de
resíduo fecal em
cólon descendente
e reto sigmóide.

Demais aspectos
preservados.
Caso Clínico - Evolução

22/11/06





Ampicilina + gentamicina(D2)
Dieta: hidrolisado protéico exclusivo (aceitação
parcial)
2 evacuações líquidas
Melhora parcial da distensão abdominal
23/11/06



Suspenso antibióticos
Dieta: hidrolisado protéico exclusivo (boa
aceitação)
Persistência da distensão abdominal
Caso Clínico - Evolução

24/11/06




Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica
1 evacuação líquida
Persistência da distensão abdominal
25/11/06




Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica
Não evacuou
Persistência da distensão abdominal
Pico febril – 37,8°C (à tarde)
Caso Clínico - Evolução

26/11/06





Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica
Pico febril – 37,8°C (a tarde)
evacuação e diurese normais
Persistência da distensão abdominal
27/11/06




Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica
3 evacuações de consistência normal
Persistência da distensão abdominal
Sem febre
Caso Clínico - Evolução

28/11/06





Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica
Persistência da distensão abdominal
Sem diarréia ou vômito
Alta médica
Orientada a usar fórmula à base de soja
sem lactose
Resumo clínico:
Agudo:
Diarréia
Distensão
Abdominal
Vômitos
Crônico:
Baixo Ganho Ponderal
Diarréia

Diarréia aguda


Diarréia persistente


< 14dias.
> ou = 14 dias.
Diarréia crônica


Período > 30 dias OU
3 ou mais episódios nos últimos 60 dias.
Diarréia Persistente
Segundo OMS:
Episódio diarréico de início agudo de
etiologia presumivelmente infecciosa, com
duração superior ou igual a 14 dias
 Exclui:
Casos de início insidioso,evolução crônica
e/ou recorrente com características de
processos de má absorção determinados
por doenças hereditárias, doença celíaca, e
outras desordens alérgicas ou hereditárias.

Diarréia Persistente

“Ponto de corte” = 14 dias
Taxas de mortalidades em crianças com
diarréia:
Duração < 14 dias
0,8 %
Duração > ou = 14 dias
14 %
Diarréia Persistente

Fatores de risco:

Característica do episódio agudo









Sangue, muco, vômitos , freqüência ↑ evacuações
Lactente jovem
Desmame precoce
Desnutrição
Baixo peso ao nascer
Infecções prévias
Uso de antibióticos no período agudo
Função imunitária deficiente
Condições socioeconômicas e culturais
Diarréia Persistente
Enteropatógenos associados:
 E.coli enteroaderente (fimbrias rígidas)


Cryptosporidium sp


Enterotoxinas e citoxinas com liberação de mediadores
inflamatórios e IL8 → lesão da mucosa intestinal
Moderada enteropatia com ↓ da altura das vilosidades
intestinais e ↓ da atividade das dissacaridases levando a
um desequilíbrio entre absorção e secreção, má absorção
e tendência a quadro persistente
Outros:


Salmonella sp, E. coli enteropatogênica clássica,
Aeromonas sp, Giardia lamblia, Shigella sp e Klebsiella sp
Adenovírus e Astrovírus
Diarréia Persistente
Diagnóstico:
 Pesquisa de enteropatógeno em fezes


Coprocultura, EPF, pesquisa de Cryptosporidium,
pesquisa de vírus.
Avaliação de absorção:



D-xilosemia de 1ª hora após sobrecarga oral,
Biópsia – mucosa intest. delgado e reto – colite
alérgica ou infecciosa?
Avaliação nutricional- antropometria
Fisiopatologia
Agressão
infecciosa inicial
leva a disfunção
intestinal o que
Hiperproliferação
determina quadro
bacteriana
 Atrofia vilosa
diarréico
 Hiperplasia de criptas
Persistência do
 ↓ Borda em escova
quadro se deve a
fatores
↓ Enzimas
queintracelulares e
digestivas (dissacaridases)
perpetuam
a lesão
da mucosa
↓intestinal
Absorçãoe/ou
proteínas, gordura e
dificultam
sua→ ↓ recuperação
carboidratos
recuperação
mucosa
Diarréia Persistente
 Diagnóstico
diferencial:
Doenças de origem genética
 Alergias alimentares
 Doenças imunes / inflamatórias
 Alterações da microflora intestinal
 Alterações da motilidade intestinal
 Infecções em imunodeficientes

Diagnóstico Diferencial
Doenças de origem genética
Diarréia
Cloridrorréia
crônica congênita
grave
Déficit de
Desnutrição
Doença
decrescimento
inclusão das microvilosidades
Autossômicas
recessivas
Desidratação
hiperosmolar
•Diarréia
grave
,desidratação
recidivante
Repercussões
cardiorrespiratórias
Acidose
Diarréia
perdedora de sódio
metabólica
•Atrofia
vilositária
•Distensão
abdominal
Repercussões
digestivas
Glicosúria
moderada
intermitente

Intolerância
a
dissacarídeos
•Diarréia
persistente
Alterações
testes de
absorção
oral daneonatal
glicose
•Diarréia
secretora
grave
no período
•Angiopatia
Repercussões
genitourinárias
 Deficiência
congênita
de lactase
Não
há história
de
•Desidratação,
desnutrição
•Diarréia,
intolerância
aos dissacarídeos
•Distensão
abdominal
•Prematuridade
Alterações
laboratoriais
•Alta
mortalidade
precoce
consangüinidade
Diarréia
Má-absorção
de
glicose-galactose
no
período
neonatal
•Calculose
renal
•Antecedente
de
poliidrâmnio
•Alcalose,
hiperaldosteronismo
•Biópsia
intestinal:
inclusões intracitoplasmáticas na
Deficiência
de lactase
 Fibrose Cística
borda
em escovade
dos
enterócitos
•Deficiência
lactase-isomaltase
•↑
sódio
e
bicarbonato
Acidose metabólica nas fezes
Diagnóstico Diferencial
 Fibrose
Cística (FC)
1:25 pessoas – heterozigotas
 1:2500 nascidos vivos → FC
 Mutação gene FS1 – codifica proteína
reguladora da condutância transmembrana
 Alteração transporte de água e eletrólitos
nas células do aparelho respiratório,
digestório, hepatobiliar, reprodutor e das
glândulas sudoríparas

Diagnóstico Diferencial
FC – Quadro Clínico na criança
 Início nos primeiros meses de vida
 Atraso
eliminação
mecônio,
icterícia
prolongada, anemia, hipoproteinemia
 Tosse (tipo coqueluche) broncoespasmo ou
broncopneumonias de repetição
 Sintomas de insuficiencia pancreatica:




Fezes volumosas, brilhantes, aderentes, odor
fétido - diarréia crônica
Parada de ganho ponderal (apetite preservado)
Distenção abdominal moderada
Diagnóstico Diferencial
Doenças de origem genética
Cloridrorréia congênita
 Doença de inclusão
dasdo
microvilosidades
Teste
suor
 Diarréia perdedora
de >sódio
NaCL
60 mEq/l em 2
testes em dias
 Intolerância a dissacarídeos
consecutivos
 Deficiência congênita de lactase
Solicitado teste
do suor -21/11/06
 Má-absorção
de glicose-galactose
 Fibrose Cística
Ainda não Realizado

Diarréia Persistente
 Diagnóstico
diferencial:
Doenças de origem genética
 Alergias alimentares
 Doenças imunes / inflamatórias
 Alterações da microflora intestinal
 Alterações da motilidade intestinal
 Infecções em imunodeficientes

Diagnóstico Diferencial
Alergias alimentares
 Alergia a proteínas da dieta
Comuns
em Celíaca
crianças, QC muito variável:
 Doença
Intolerância
ao glúten.
genéticos
Diagnóstico:
Tipo imediato:
inícioFatores
minutos
até e
2horas:
ambientais
Enteropatia
inflamatória
em intestino
vômitos
em-jato,
dor (↓
abdominal
e diarréia
Inespecíficos:
anemia
Fe e ác. fólico),
↑TP (↓vit
Prevalência – 1:100 indivíduos
Desmame
K)hipocalcemia,
hipofosfatemia,
↑
fosfatase
alcalina
Tipo
retardado:
início
horas
após
contato.
precoce,
época introdução do glúten e sua
(↓
vit
D),
hipoproteinemia
Enterites
ouenteroinfecções
colites
freqüentes
nos primeiros
Possíveis
quantidade,
e
parasitoses
Curva
absorção
D-xilose, alimento
teste de tolerância
a
meses
após
introdução
nocivo
→
intestinais
– desencadeamento
lactose,
dosagem
de gordura fecalde DC em
indivíduos
susceptíveis
QC:
Perda
GI de
sangue
(21/11/06)
Solicitado:
antiendomísio
Específicos:
anticorpo
antigliadina,
diarréia crônica,
irritabilidade,
máanticorpo
evolução
e
antigliadina
–
não
realizados
Diarréia,
anorexia
e
no crescimento.
antiendomísio,
anticorpo
pondero-estatural
e retardo
↑ doantitransglutaminase
volume
abdominal
Diarréia Persistente
 Diagnóstico
diferencial:
Doenças de origem genética
 Alergias alimentares
 Doenças imunes / inflamatórias
 Alterações da microflora intestinal
 Alterações da motilidade intestinal
 Infecções em imunodeficientes

Diagnóstico Diferencial
Doenças imunes / inflamatórias

Doença inflamatória intestinal
Doença
de Crohn
Diagnóstico:
2Retocolite
formas: Ulcerativa
Acomete
qualquer
região
do TGI: crianças
- +freq.
Laboratorial:
anemia
hipocrômica
e
microcítica,
QC: dor abdominal,diarréia
com ou de
semCrohn
sangue,
Retocolite
e doença
Íleo
e cólon ulcerativa
direito
trombocitose
, ↑ do VHS
hipoalbuminemia
tenesmo e urgência
paraeevacuar,
evacuações
Multifatorial:
fatores
genéticos,
noturnas,
anorexia,
náuseas,
vômitos,
aftas orais,
Dor
abdominal,
diarréia
contínua
ouimunológicos,
intermitente
Anticorpos:
pANCA
(RCU)
e ASCA
(DC)
queilite angular,
perda
icterícia
ambientais,
dietéticos,
moduladores
e
volumosa
(delgado)
oude
depeso,
pequeno
volume
permeabilidade
(grosso),
náusea,conjuntivite,
vômitos, doença
Artrite doanorexia,
quadril intestinal
e joelhos,
pioderma
perineal
gangrenoso
Qualquer idade, predomínio adultos jovens
Raio X: colite superficial.
Tardiamente:
perda lesões
de
Manifestações
articulares,
dermatológicas,
haustrações, encurtamento cólon, pseudopólipos
oculares
Diarréia Persistente
 Diagnóstico
diferencial:
Doenças de origem genética
 Alergias alimentares
 Doenças imunes / inflamatórias
 Alterações da microflora intestinal
 Alterações da motilidade intestinal
 Infecções em imunodeficientes

Diagnóstico Diferencial
Alterações da microflora intestinal
Enteropatia ambiental
 Alterações
Colite pseudomembranosa
inespecíficas do intestino delgado,
funcionais
e morfológicas,
comdoou
semlocal
clínica
Condição
grave
do cólon – morte
tecido
por
reversíveis espontaneamente
com a mudança para
complicação
de terapia com antibióticos
um ambiente com boas condições de salubridade
Clostridium
presente
normalmente
no
 Intensidade difficile
variável –(leve
a grave),
afeta crianças
intestino
de socioeconômico,
10%
da
população,
cresce
de ↓ nível
com ↑ taxa
de
excessivamente
na presença
de antibióticos,
e
contaminação ambiental,
sem saneamento
básico,
liberam
toxina
responsável
pelos
sintomasprecoce
ingestão
alimentar
deficiente,
desmame
Rara
Surtos
diarréicos
ou diarréia
crônica
em
bebês de
< repetição
12 meses
– proteção
pela
presença dos anticorpos maternos

Diarréia Persistente
 Diagnóstico
diferencial:
Doenças de origem genética
 Alergias alimentares
 Doenças imunes / inflamatórias
 Alterações da microflora intestinal
 Alterações da motilidade intestinal
 Infecções em imunodeficientes

Diagnóstico Diferencial
Alterações da motilidade intestinal
 Aganglionose
Doença
de Hirschsprung
- Aganglionose
intestinal

Pseudo-obstruçao
intestinal
crônica
congênita
Síndrome com
sinais
e sintomas
persistentes ou

Síndrome
cólon
irritável
•QC
variável – do
depende
extensão
e espasticidade da
intermitentesgastro-intestinais
de obstrução intestinal
sem
Manifestações
crônicas
ou causa
zona
aganglionar
mecânica originada
por alterações
neuromusculares
recorrentes
associadas
•ausência
denão
eliminação
dea alteração
mecônio bioquímica
nas primeiras
de qualquer
parte
doetubo
digestivo.
ou
estrutural
conhecida
(dor
distensão
abdominal,
48hs
↑ da freqüência
evacuações
e fezes com
amolecidas
e
•constipação
intestinal
progressiva
aparecimento
com
muco)
de
megarreto
Mais freqüente
sexo feminino
e fim da adolescência
•Períodos
assintomáticos
intercalados
com períodos
É diagnóstico
exclusão
de
distensão ede
diarréia.
Diarréia Persistente
 Diagnóstico
diferencial:
Doenças de origem genética
 Alergias alimentares
 Doenças imunes / inflamatórias
 Alterações da microflora intestinal
 Alterações da motilidade intestinal
 Infecções em imunodeficientes

Diagnóstico Diferencial
Infecções em imunodeficientes
 AIDS - Sorologia materna negativa na gestação
 Imunodeficiências
(déficit
de
IgA
secretora, agamaglobulinemia, etc.)
22/11/06
IgA
IgG
IgM
138 mg/dl
Normais1.450 mg/dl
128 mg/dl
Diarréia Persistente
 Diagnóstico

diferencial:
Doenças de origem genética
Fibrose Cística
Doença Celíaca

Alergias alimentares

Doenças imunes / inflamatórias

Alterações da microflora intestinal

Alterações da motilidade intestinal

Infecções em imunodeficientes
Alergia a proteína da dieta
Diagnósticos Possíveis
Diarréia persistente pós enterite
Fibrose Cística
Doença Celíaca
Alergia a proteína da dieta
Provável
Diarréia persistente pós enterite
Epidemiologia →
Fatores de risco
Mais freqüente
< 1 ano,
Desmame precoce
Vômitos
Não podemos descartar:
Fibrose Cística
Doença
Celíaca
Necessária
maior
investigação
Alergia a proteína da dieta
Obrigada !