A informação na saúde suplementar
e o Padrão TISS
DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL
Leôncio Feitosa –Diretor
DIDES - 2006
Roteiro
• A regulação e o setor de saúde suplementar
• A informação e o regulador
• Padrão TISS: Troca de Informação em saúde suplementar
• Conclusão
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Modelo clássico de regulação: interesses
equilibrados
Governo/MS
ANS
Operador
as e
prestadores de
serviços
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Consumidores
Taxa de cobertura da população com planos de
saúde por região do país
4
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Fonte: ANS - SIB –junho/2006
Taxa de cobertura da população com planos de
saúde por estado
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Fonte: ANS - SIB –junho/2006
Número de operadoras de planos privados de
assistência à saúde
Modalidade
Qtde
Administradoras
18
Autogestão
Cooperativa médica
Cooperativa odontológica
Filantropia
Medicina de grupo
Odontologia de grupo
Seguradora especializada em saúde
Total
6
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307
363
157
107
699
432
12
2095
Fonte: ANS- CADOP–junho/2006
Número de beneficiários de planos
Segmentação assistencial do
plano
Hospitalar e Ambulatorial
Odontológico
Referência
Ambulatorial
Hospitalar
Não identificado
Total
7
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Total
25.229.538
6.441.926
5.039.273
1.956.307
705.457
3.708.040
43.080.541
Fonte: ANS-SIB –junho/2006
A regulação e a informação
• As decisões do órgão regulador devem se basear na
realidade do mercado: NECESSIDADE DE INFORMAÇÃO!
• O órgão regulador necessita de metodologia sistemática
para captura da informação do setor
• A informação é a base do processo de regulação
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A regulação e a informação
• O órgão regulador lida com três problemas centrais:
1. método de captura da informação
2. gerenciamento e compreensão da informação obtida
3. modelo de disseminação da informação
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A metodologia de coleta de informação da ANS
Documentos de Informações Periódicas – DIOPS & FIP
Registro de Produtos - RPS
Informações dos Produtos - SIP
Reajuste de Planos Coletivos - RPC
Adequação Registro de Produtos - ARPS
Cadastro de Planos Antigos anteriores à Lei - SCPA
Operadoras
Planilhas de Notas Técnicas Atuariais
Coordenador Médico
Declaração de Taxa Básica de Saúde Suplementar
Boletos - Taxas, Multas
Impugnações do Ressarcimento ao SUS
Pedido de Parcelamento
Cadastro de Beneficiários - SIB
Sistemas
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Internet Papel/Planilha
ANS
Sistemas de Informação da ANS
•
SIB: Sistema de Informações do Beneficiário – cadastro enviado
mensalmente
•
SIP: Sistema de Informações de Produtos – indicadores dos
planos enviado trimestralmente
•
RPS: Sistema para registro do plano de saúde
•
DIOPS: Plano de Contas Padrão – enviado trimestralmente
•
Taxa de Saúde Suplementar - trimestral
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O intercâmbio de informação nos sistemas de
saúde
SIM
CNES
SIP
SIB
SINASC
CIH
AIH
Rede
CNES
SIM
SINASC
CIH
AIH
TISS
Autorização
Contas Médicas
CNES
SIM
SINASC
Ambulatorial SADT Internações
A S S I S T Ê N C I
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A
CIH
AIH
Por que padronizar a troca de informação ente
operadoras e prestadores de serviço?
• Inúmeros formatos de guias e diferentes “padrões eletrônicos”:
elevados custos administrativos
• Informações sem qualidade
• Dificuldade para emissão de relatórios gerenciais para a tomada de
decisão
• Uma demanda do setor!
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Padrão TISS
• Padrão para troca de informações entre operadoras de planos
privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de
saúde para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização
dos custos administrativos e otimização dos recursos existentes
• Processo participativo: consenso
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Quatro tipos de padrões definidos no TISS (RN nº
114/2005)
• O padrão TISS :
1. conteúdo e estrutura: guias e demonstrativos de pagamento
2. representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de
terminologias, códigos e descrições
3. comunicação : comunicação entre os sistemas de informação das
operadoras e dos prestadores de serviços de saúde (transações
eletrônicas) - XML
4. segurança e privacidade : recomendado o uso do manual de
Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas
de Registro Eletrônico em Saúde (RES) elaborado pelo CFM e SBIS
(Sociedade Brasileira de Informática em Saúde)
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Estrutura do COPISS
Grupo coordenador
Grupo de padrões de conteúdo e estrutura
Grupo de padrões de representações de conceitos
Grupo de padrões de comunicação
Grupo de padrões de segurança
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1ª reunião
ocorrida em 19
de abril de 2006
Composição do COPISS
• Vinte um membros
Atores representados:
- Agência Nacional de Saúde Suplementar: 3 representantes
- Ministério da Saúde: 1 representante
- Operadoras de planos de saúde: 7 representantes
- Prestadores de serviços de saúde: 7 representantes
- Entidades de defesa dos consumidores: 1 representante
- Inst. públicas de ensino e pesquisa: 2 representantes
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Critérios para modificações do padrão TISS
1. Redução de custos administrativos
2. Aumento da eficiência, eficácia e efetividade da atenção à
saúde
3. Integração dos sistemas de informação em saúde
adotados pela ANS, pelo Ministério da Saúde e órgãos
relacionados com os serviços de saúde
4. Harmonização com os padrões nacionais e internacionais
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Conclusão
• Informação com qualidade requer padronização
• Fundamental o papel da governo/ANS no processo de
padronização da informação no setor de saúde
suplementar
• COPISS: participação, transparência e previsibilidade
• Avanços poderão ser avaliados futuramente em relação à
informação e evolução dos processos de autorização e
faturamento das contas médicas
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