Pregabalina – Novo Avanço no
Tratamento da Dor Neuropática
Luiz Fernando de Oliveira
Recentes Avanços
Academia Nacional de Medicina - 2009
DOR NEUROPÁTICA
Dor por lesão do sistema nervoso
periférico ou central
Consequente a alterações geradas diretamente pela
lesão ou pelo processo de reparação
De curso crônico, progressiva, caracterizada
por alterações da sensibilidade (anestesia,
hiperalgesia, alodinia), grande sofrimento e
progressiva incapacidade funcional
DOR NEUROPÁTICA
Dor por lesão do sistema nervoso
periférico ou central
Consequente a alterações geradas pela lesão
ou pelo processo de reparação
Curso crônico, progressivo, com alterações da
sensibilidade (anestesia dolorosa, hiperalgesia,
alodinia), alterações emocionais e progressiva
incapacidade funcional
Dor Neuropática
Normalmente de curso crônico, progressiva,
caracterizada por alterações da sensibilidade,
(hiperalgesia, alodinia), grande sofrimento e
progressiva incapacidade funcional
Pode ocorrer como causa única do quadro de
dor crônica ou como coadjuvante em outros
tipos de dor crônica, como no câncer
CARACTERÍSTICAS
1.Dor
1. Dor em queimação ou fulgurante
2.Dor
2. Dor evocada pelo tato (alodinia)
3.Dor
3. Dor espontânea (em crise)
4.Evidência
4. Evidência de deficit sensitivo
(anestesia dolorosa)
dolorosa)
5.Alterações
5. Alterações tróficas locais
Todas essas características, ou apenas algumas delas,
podem estar presentes
Características
• Crônica
• Hiperalgesia e/
e/ou
ou Alodinia
• Dor em Queimação e/
e/ou
ou
Fulgurante (em choque)
choque)
• Distrofia Simpática
• Incapacidade Física
• Alterações Emocionais
DOR NEUROPÁTICA
DOR NEUROPÁTICA PRIMÁRIA
Neuralgia PósPós-Herpética
Neuropatia Diabética
Neuralgia do Trigêmeo
S. PósPós-Laminectomia
Lesão Medular (Paraplégico)
S. Dor Complexa Regional (DSR)
Membro Fantasma / Dor no Coto
Dor Central (Pós AVC)
DOR COM COMPONENTE NEUROPÁTICO (2ario)
Câncer
Pós--operatória crônica
Pós
DOR NEUROPÁTICA - Tratamento
Um grande desafio
Insatisfatório !
1. Farmacológico
• Antidepressivos
Tricíclicos - Amitriptilina
INSC(duais) - Duloxetina
• Anticonvulsivantes
Carbamazepina - Gabapentina
Topiramato
2. Fisioterápico
3. Psicoterápico
4. Bloqueios
5. Cirúrgico (Neuroestimulação)
Porque Anticonvulsivantes na Dor
Neuropática ?
Na dor neuropática há alterações na gênese, propagação
e/ou transmissão do impulso nervoso, comuns a
mecanismos da epilepsia
• Canalopatia com instabilidade do potencial de
membrana e aparecimento de atividade ectópica
• Envolvimento de circuitos reverberantes
• Deaferentação(inibitória)
• Facilitação e sensibilização de circuitos excitatórios
• Aparecimento e consolidação de sinapses anômalas
• Aumento da sensibilidade axonal à NA e Glu
Pregabalina – Um novo anticonvulsivante bloqueador
dos canais N de Ca++ mais potente que a Gabapentina
A afinidade da pregabalina pelo sítio de ligação no canal
(sub--unidade α2δ) é 6 x maior que a da gabapentina
(sub
Modula (inibe) os canais de cálcio tipo N nos terminais préprésinápticos. Reduz liberação do neurotransmissor excitatório,
especialmente quando esses terminais estão hiperexcitados.
Limita transmissão de impulsos de alta frequência
Pregabalina
Canal de cálcio N
Gabapentina
Pregabalina(Lyrica®) - Indicações
Introduzido em 2005(USA) e no Brasil em agosto/2009
•
•
•
•
Neuropatia PósPós-Herpética (NPH)
Neuropatia Diabética
Fibromialgia
Outras formas de dor neuropática
Em investigação ou sem evidências
Efeitos Adversos
Sonolência – Tonteira – Náusea – Ataxia
Aprovado
FDA
Características Químicas e
Farmacológicas
Its exact mechanism of action is unknown, but its therapeutic action on
neuropathic pain is thought to involve voltage-gated N-type calcium ion
channels. It is thought to bind to the α2δ subunit (1 and 2)[2] of the voltagedependent calcium channel in the central nervous system.
Meta--análise : Cochrane Database of Systematic Reviews (2009)
Meta
7000 pacientes – 19 estudos – 4 a 14 semanas
Efficacy outcomes with different doses of pregabalin in postherpetic neuralgia
Number of
Outcome - daily dose
Percent with outcome
Studies
Participants
Pregabalin
Placebo
Relative benefit
(95% CI)
NNT
(95% CI)
1
2
1
3
2
180
369
191
537
356
39
49
41
62
58
17
24
17
24
21
2.3 (1.4 to 3.8)
2.1 (1.5 to 2.7)
2.4 (1.4 to 3.9)
2.5 (2.0 to 3.2)
2.8 (2.0 to 3.8)
4.6 (2.9 to 11)
4.0 (2.9 to 6.5)
4.2 (2.8 to 8.9)
2.7 (2.2 to 3.4)
2.7 (2.2 to 3.7)
3
4
3
4
3
527
713
535
732
551
25
32
30
41
39
11
2.3 (1.6 to 3.4
6.9 (4.8 to 13)
13
2.5 (1.9 to 3.4)
5.1 (3.9 to 7.4)
11
2.7 (1.9 to 4.0)
5.3 (3.9 to 8.1)
15
2.7 (2.1 to 3.5)
3.9 (3.1 to 5.1)
14
2.8 (2.0 to 3.9)
4.0 (3.1 to 5.5)
342
348
183
27
32
37
15
1.8 (1.2 to 2.8)
8.4 (4.9 to 30)
15
2.2 (1.4 to 3.3)
5.8 (3.9 to 12)
16
2.3 (1.3 to 3.9)
4.9 (3.0 to 12)
527
713
535
732
551
8
4
6
3
3
13
11
13
11
13
0.6 (0.3 to 1.0)
0.4 (0.2 to 0.7)
0.4 (0.2 to 0.7)
0.3 (0.1 to 0.5)
0.3 (0.1 to 0.6)
not calculated
15 (9 to 34)
13 (7.9 to 35)
13 (9 to 24)
11 (7.4 to 22)
At least 30% pain relief
150 mg
300 mg
300 mg (≥ 8 weeks)
600 mg
600 mg (≥ 8 weeks)
At least 50% pain relief
150 mg
300 mg
300 mg (≥ 8 weeks)
600 mg
600 mg (≥ 8 weeks)
PGIC much or very much
improved
150 mg
300 mg
600 mg
2
2
1
Lack of efficacy /discontinuation NNTp(95% CI)
150 mg
3
300 mg
4
300 mg (≥ 8 weeks)
3
600 mg
4
600 mg (≥ 8 weeks)
3
*PGIC- Impressão
clínica do paciente
Moore R Andrew, Straube Sebastian, Wiffen Philip J, Derry Sheena, McQuay Henry J
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
Meta--análise : Cochrane Database of Systematic Reviews (2009)
Meta
7000 pacientes – 19 estudos – 4 a 14 semanas
Efficacy outcomes with different doses of pregabalin in painful diabetic neuropathy
Number of
Percent with outcome
Outcome - daily dose
Studies
Participants
Pregabalin
Placebo
Relative benefit
(95% CI)
NNT
(95% CI)
At least 30% pain relief
150 mg
300 mg
300 mg (≥ 8 weeks)
600 mg
600 mg (≥ 8 weeks)
no data
2
1
3
2
482
304
819
641
59
58
63
62
45
52
43
48
1.3 (1.1 to 1.6)
1.1 (0.9 to 1.4)
1.5 (1.3 to 1.7)
1.3 (1.1 to 1.5)
6.8 (4.3 to 17)
not calculated
5.1 (3.8 to 7.8)
6.8 (4.4 to 15)
359
195
823
645
1360
1005
27
34
40
38
45
46
23
30
26
29
25
30
1.1 (0.8 to 1.6)
1.1 (0.8 to 1.7)
1.5 (1.2 to 1.8)
1.3 (1.1 to 1.6)
1.7 (1.5 to 2.0)
1.5 (1.3 to 1.8)
not calculated
not calculated
7.5 (5.1 to 14)
11 (6.1 to 54)
5.0 (4.0 to 6.6)
6.3 (4.6 to 10)
195
359
195
875
702
45
48
42
56
54
34
30
33
33
36
1.4 (0.96 to 2.0)
1.6 (1.2 to 2.1)
1.3 (0.9 to 1.8)
1.8 (1.5 to 2.1)
1.5 (1.3 to 1.8)
not calculated
5.6 (3.6 to 13)
not calculated
4.2 (3.3 to 5.8)
5.4 (3.9 to 9.2)
359
195
341
869
702
4
8
3
4
4
7
11
8
11
14
0.7 (0.3 to 1.5)
0.7 (0.3 to 1.7)
0.4 (0.2 to 1.0)
0.3 (0.2 to 0.5)
0.3 (0.2 to 0.5)
not calculated
not calculated
not calculated
14 (9 to 31)
10 (6.9 to 20
At least 50% pain relief
150 mg
2
150 mg (≥ 8 weeks)
1
300 mg
4
300 mg (≥ 8 weeks)
3
600 mg
6
600 mg (≥ 8 weeks)
4
PGIC much or very much improved
150 mg
1
300 mg
2
300 mg (≥ 8 weeks)
1
600 mg
4
600 mg (≥ 8 weeks)
3
Lack of efficacy/discontinuation
NNTp (95% CI)
150 mg
2
150 mg (≥ 8 weeks)
1
300 mg
2
600 mg
4
600 mg (≥ 8 weeks)
3
Moore R Andrew, Straube Sebastian, Wiffen Philip J, Derry Sheena, McQuay Henry J
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
Pregabalina (Lyrica®) na Dor Neuropática
Experiência Pessoal (Preliminar)
TIPO
NPH
N. diabética
SDCR
DOSE
N
% Alívio≥50%
Alívio≥50%
150 mg
6
17
300 mg
5
40
450 mg
3
66
150 mg
5
20
300 mg
4
50
450 mg
2
50
150 mg
2
0
300 mg
2
50
450 mg
1
100
Pregabalina (Lyrica®) na Dor Neuropática
Experiência Pessoal (Preliminar)
Efeitos Adversos
EFEITO
Dose
% Pacientes
Sonolência
150
10
300
25
450
30
150
20
300
33
450
40
150
10
300
20
450
20
Tonteira
Descontinuação
Meta--análise : Cochrane Database of Systematic Reviews (2009)
Meta
7000 pacientes – 19 estudos – 4 a 14 semanas
Efficacy outcomes with different doses of pregabalin in fibromyalgia (classic trial design only)
Percent with outcome
Outcome - daily dose
At least 30% pain relief
150 mg
300 mg
450 mg
600 mg
Number of
Studies
Participants
Relative benefit
(95% CI)
NNT
(95% CI)
1
4
4
3
263
1374
1376
1122
31
39
43
39
27
28
28
28
1.1 (0.8 to 1.7)
1.4 (1.2 to 1.6)
1.5 (1.3 to 1.8)
1.4 (1.2 to 1.6)
not calculated
9.2 (6.3 to 17)
6.6 (5.0 to 9.8)
9.1 (6.1 to 18)
263
1374
1376
1122
13
21
25
24
13
14
14
15
1.0 (0.5 to 1.9)
1.5 (1.2 to 1.9)
1.7 (1.4 to 2.1)
1.6 (1.3 to 2.1)
not calculated
14 (9.0 to 33)
9.8 (7.0 to 16)
11 (7.1 to 21)
263
1374
1376
1122
32
36
42
41
27
28
28
28
1.2 (0.8 to 1.8)
1.5 (1.2 to 1.9)
1.5 (1.3 to 1.8)
1.5 (1.2 to 1.7)
not calculated
11 (7.3 to 26)
6.8 (5.1 to 10)
7.7 (5.4 to 13)
1352
1354
1095
17
19
12
11
11
7
1.7 (1.2 to 2.9)
1.8 (1.4 to 2.4)
1.7 (1.1 to 2.4)
16 (9.9 to 37)
11 (7.9 to 20)
21 (12 to 83)
263
1374
1376
1122
9
4
3
2
14
10
10
9
0.7 (0.3 to 1.3)
0.4 (0.3 to 0.7)
0.3 (0.2 to 0.5)
0.3 (0.2 to 0.5)
not calculated
18 (12 to 34)
15 (11 to 25)
15 (11 to 26)
Pregabalin Placebo
At least 50% pain relief
150 mg
1
300 mg
4
450 mg
4
600 mg
3
PGIC much or very much improved
150 mg
1
300 mg
4
450 mg
4
600 mg
3
PGIC very much improved
150 mg
no data
300 mg
4
450 mg
4
600 mg
3
Lack of efficacy discontinuation
NNTp (95
(95%
% CI)
150 mg
1
300 mg
4
450 mg
4
600 mg
3
Moore R Andrew, Straube Sebastian, Wiffen Philip J, Derry Sheena, McQuay Henry J
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
Meta--análise : Cochrane Database of Systematic Reviews (2009)
Meta
7000 pacientes – 19 estudos – 4 a 14 semanas
Participants experiencing at least one adverse event or serious adverse event
Percent with outcome
Outcome - daily dose
Number of
Participants Pregabalin
Studies
Placebo
Relative risk
(95% CI)
NNH
(95% CI)
At least one adverse event
150 mg
300 mg
450 mg
600 mg
2
8
4
9
449
2190
1379
2540
77
82
90
83
71
67
74
67
1.2 (0.97 to 1.4)
1.2 (1.17 to 1.29)
1.2 (1.15 to 1.27)
1.3 (1.25 to 1.37)
not calculated
6.6 (5.4 to 8.7)
6.3 (5.1 to 8.5)
6.1 (5.1 to 7.7)
3
8
2
9
542
1566
740
2101
4.1
3.6
2.7
3.7
4.0
2.9
1.6
3.2
1.0 (0.5 to 2.3)
1.2 (0.7 to 2.1)
1.7 (0.6 to 4.5)
1.2 (0.7 to 1.8)
not calculated
not calculated
not calculated
not calculated
At least one serious
adverse event
150 mg
300 mg
450 mg
600 mg
Moore R Andrew, Straube Sebastian, Wiffen Philip J, Derry Sheena, McQuay Henry J
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
Pregabalina
RESUMO
– Evidências demonstram sua eficácia na dor
neuropática, especialmente na NPH e na N.
Diabética
– Evidências de eficácia também na dor da
Fibromialgia
– Bem tolerada
– Baixa incidência de efeitos adversos que
levem à descontinuação
Obrigado