REBELO, Rita de Cássia Maia, Economista, Líder Administrativo do Setor de
Auditoria Médica.
O impacto da judicialização na saúde suplementar vem se tornando um
transtorno para muitas operadoras de saúde no Brasil. Desde que a Agência
Nacional de Saúde Suplementar foi implementada para regulamentar este
setor com a Lei 9.656 em 03 de Junho de 1998 , muitas operadoras ainda não
estão cumprindo a risca as orientações, ou por falta de conhecimento ou
porque no dia a dia a sua aplicabilidade não é tão simples. Ora, de um lado a
família do cliente, de outro a operadora e por fim o médico solicitante.
As divergências do parecer da auditoria com relação à solicitação médica
estavam sendo um obstáculo na hora da liberação do tratamento. Pois muitas
vezes o procedimento proposto não é o, mais adequado na avaliação do
auditor. Vários aspectos devem ser levados em consideração, como por
exemplo, o cliente está com condições clínicas para realizar o tratamento?
Quais os benefícios deste tratamento? E o material solicitado para a cirurgia,
pode ser substituído por outro? Foi levando em consideração o custo
beneficio? Este desentendimento prejudica a operadora, traz prejuízos para o
cliente e a operadora torna-se alvo de multas e intervenções da ANS.
Diante destas dificuldades a Operadora poderá criar um fluxo de trabalho, a fim
de evitar transtornos com o cliente, que nesta situação é a parte mas
fragilizada.
Primeiramente, quando o processo é analisado pelo auditor interno, deve ser
analisado, o tipo de contrato, sua cobertura e a carência, o procedimento
consta no rol? Tem necessidade de OPME? O cliente está em CPT? Após
esta análise crítica, caso haja divergência, deve-se feita uma junta médica
onde o médico assistente em comum acordo com a operadora indica um
especialista para ser o desempatador na hora da junta médica, o mediador (a)
para conduzir a junta, e o cliente caso queira participar. Todos devem receber a
notificação, com as informações do porque há necessidade de se fazer uma
junta médica. A ANS deve ser comunicada de que o processo ao qual o cliente
deu entrada passará por uma junta médica. Após a junta médica, é feito uma
ata da reunião, onde esta deve ser conclusiva e enviada a ANS devidamente
assinada pelos participantes.
Esta implementação pela Auditoria foi de grande valia, pois evitamos multas,
prejuízos financeiros para a empresa e nos aproximamos dos médicos
credenciados.
Palavras Chaves
OPME= Órteses, Próteses e Materiais Especiais.
ANS= Agência Nacional de Saúde
CPT= Cobertura Parcial Temporária.
Unimed Belém- Rita Rebelo
Referencial Teórico
Fronteiras da Auditoria em Saúde/ Coordenadora Viviane Fialho GonçalvesSão Paulo; RTM 2008. Vários Autores.
Regulamentação dos Planos de Saúde/Coletânea Legislativa- Unimed do
Brasil- Rio de Janeiro; 2010.
Unimed Belém- Rita Rebelo