REQUERIMENTO PARA ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA DE ENFERMAGEM – RT
I - Empresa/Instituição (inserir neste campo os dados do contratante):
Razão Social: __________________________________________________________ CNPJ:_______________________________
CEP: __________________ Endereço:___________________________________________________________________________
Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:_____________________________
Tel: ( ) ____________ e ( ) ______________ Fax: ( ) ____________ Nome Fantasia:____________________________________
Entidade Mantenedora: _______________________________________________________________________________________
Ramo de atividade:
Prestação de serviços de assistência à saúde
Formação profissional
Limpeza Técnica Hospitalar
Equipamentos/Produtos Hospitalares
Outros – especificar: _____________________________
Natureza: (
Pública
Privada
Filantrópica - Horário de funcionamento:____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
II - Responsável Técnico (inserir neste campo os dados do local de atuação):
Nome do(a) Enfermeiro(a): _________________________________________________ Inscrição no COREN-SP: _______________
Nome do Local de Atuação/Unidade de Serviço/Setor/Depto/Base/etc.:___________________________________________________
CEP: __________________ Endereço:___________________________________________________________________________
Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________
Tel: ( ) ____________ e ( ) ______________ Fax: ( ) ____________ Nome Fantasia:____________________________________
Horário de Trabalho: __________________________________________________________________________________________
Quais dias da semana: ________________________________________________ Carga horária semanal na Unidade:___________
Declaro para todos os fins que não possuo débito com o COREN-SP, até o ano do exercício anterior.
Possui outros vínculos Profissionais?
Não
Sim. Se sim, preencha os campos abaixo:
a) Nome da Instituição:_________________________________________________________________________________________
Unidade de Serviço/Setor/Depto. em que trabalha: _______________________________ Função: ____________________________
Horário de Trabalho: das_______às________ Dias da semana: ___________________ Carga horária semanal: _________________
b) Nome da Instituição:_________________________________________________________________________________________
Unidade de Serviço/Setor/Depto. em que trabalha: ______________________________ Função: _____________________________
Horário de Trabalho: das______às_______ Dias da semana: _____________________ Carga horária semanal: _________________
________________________________________________________________________________________________
III – Dados pessoais do RT
Endereço Residencial:______________________________________________________________________ CEP: ______________
Bairro: ________________________________ Cidade : _______________________________________________ UF: __________
E-mail pessoal:______________________________________ Tel residencial: ( ) _____________ e Celular: ( ) ______________
___________________________________________________________________________________________________________
IV - Representante legal da Empresa/Instituição ou Responsável pelo local de atuação do RT:
Eu, ____________________________________________________________, (cargo/função) ______________________________,
venho por meio deste DESIGNAR o(a) Enfermeiro(a) supra citado como Responsável pelo serviço/atividades de enfermagem da
instituição/empresa acima identificada.
Declaramos, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras.
Termos em que, pedimos Deferimento.
________________ , ________ de _________________ de 2.0____.
______________________________________
assinatura e carimbo do Enfermeiro
______________________________________
assinatura e carimbo do Representante Legal
____________________________________________________________________________________________________________
Conferência dos documentos (uso exclusivo de funcionários do Coren-SP)
Deferido
Indeferido
Obs.:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Avaliador: _____________________________________________________________________ Data: ______ /______ /__________
Documentos necessários para a concessão da CRT:
1. Requerimento para Anotação de Responsabilidade Técnica preenchido, assinado e carimbado.
2. Cópia simples do comprovante de inscrição no CNPJ.
3. Instituições filantrópicas: para isenção da taxa anexar cópia simples do CEBAS – Certificado de Entidade Beneficente
de Assistência Social dentro da validade ou o último CEBAS válido acompanhado do comprovante do pedido tempestivo
de renovação, conforme Lei Federal nº 12.101/2009.
4. Relação nominal do pessoal de enfermagem em exercício na instituição, assinada e carimbada pelo RT, por
categoria, contendo número de inscrição ou autorização no Coren-SP e número do Cadastro de Pessoa Física (CPF),
(conforme modelo Anexo I); ou declaração de que é o único profissional da enfermagem da instituição (conforme
modelo Anexo II). Instituições de ensino também deverão apresentar estes documentos.
5. Para instituição de ensino superior anexar cópia da publicação em Diário Oficial da União (D.O.U.) de autorização de
seu credenciamento.
OBS.: O número do CPF dos profissionais é solicitado na listagem para facilitar a atualização dos dados das instituições
e evitar cadastramento de homônimos.