Artigo Original/Original Article/Artículo Original
ESPONDILODISCITE INFECCIOSA: HOUVE EVOLUÇÃO NOS
RESULTADOS DO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO?
INFECTIOUS SPONDYLODISCITIS: HAS THERE BEEN ANY EVOLUTION IN THE DIAGNOSTIC
AND TREATMENT OUTCOMES?
¿ESPONDILODISCITIS INFECCIOSA: HUBO EVOLUCIÓN EN LOS RESULTADOS DEL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO?
Carlos Fernando Pereira da Silva Herrero1, Anderson Luís do Nascimento1, Rafael Pinheiro Cunha1, João Paço Vaz de Souza1,
Marcelo Henrique Nogueira-Barbosa, Helton Luiz Aparecido Defino1.
RESUMO
Objetivo: Avaliar os resultados clínicos e radiológicos do tratamento de pacientes portadores de espondilodiscite. Métodos: Os exames
de imagem utilizados neste estudo foram radiografias simples e ressonância magnética da coluna vertebral. Resultados: Foram avaliados
os dados de 33 pacientes, sendo 10 (30,3%) do sexo feminino e 23 (69,7%) do sexo masculino. O tempo médio gasto para o diagnóstico
foi de 4 meses e 28 dias (DP ± 1 mês e 28 dias) e 19 pacientes (57,5%) apresentavam déficit neurológico. O tratamento cirúrgico foi
realizado em 22 pacientes (66,6%) e três pacientes (9,1%) apresentaram complicações decorrentes do tratamento cirúrgico. Conclusões:
Apesar do avanço tecnológico nos exames complementares, o diagnóstico precoce da espondilodiscite continua sendo um desafio. No
entanto, o tratamento medicamentoso associado ao procedimento cirúrgico apresenta bons resultados.
Descritores: Discite; Coluna vertebral; Fusão vertebral; Diagnóstico; Manifestações neurológicas.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the clinical and radiological results of treatment of patients with spondylodiscitis. Methods: Imaging exams used in
this study were plain radiographs and magnetic resonance imaging of the spine. Results: Data from 33 patients, 10 (30.3%) females and 23
(69.7%) males were evaluated. The average time to diagnosis was four months and 28 days (SD ± 1 month and 28 days) and 19 patients
(57.5%) presented neurological deficit. Surgical treatment was performed in 22 patients (66.6%) and three patients (9.1%) had complications from the surgery. Conclusions: Despite technological advances in complementary exams, early diagnosis of spondylodiscitis remains
a challenge. However, drug treatment associated with surgery shows good results.
Keywords: Discitis; Spine; Spinal fusion; Diagnosis; Neurologic manifestations.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar los resultados clínicos y radiológicos de tratamiento de pacientes con espondilodiscitis. Métodos: Las pruebas de imagen
utilizadas en este estudio fueron las radiografías simples y resonancia magnética de la columna vertebral. Resultados: Los datos de 33
pacientes, 10 (30,3 %) del sexo femenino y 23 (69,7%) del sexo masculino fueron evaluados. El tiempo medio hasta el diagnóstico fue de
4 meses y 28 días (DE ± 1 mes y 28 días) y 19 pacientes (57,5%) tuvieron déficit neurológico. El tratamiento quirúrgico se realizó en 22
(66,6%) pacientes y 3 (9,1%) tuvieron complicaciones de la cirugía. Conclusiones: A pesar de los avances tecnológicos en los exámenes
complementares, el diagnóstico precoz de espondilodiscitis sigue siendo un desafío. Sin embargo, el tratamiento farmacológico asociado
con la cirugía presenta buenos resultados.
Descriptores: Discitis; Columna vertebral; Fusión vertebral; Diagnóstico; Déficits neurológicos.
INTRODUÇÃO
Espondilodiscite é o termo utilizado para descrever a infecção
que acomete o disco intervertebral, corpo vertebral ou o arco posterior da vértebra. É uma doença que possui um início insidioso
e evolução lenta, com sintomas vagos na apresentação (dor e
febre), o que resulta na dificuldade de um diagnóstico precoce.1
O tratamento envolve a administração medicamentosa e a intervenção cirúrgica, sendo esta por meio de estabilização da coluna
vertebral e remoção do tecido infectado.1
A incidência anual da espondilodiscite varia de 0,5 a 2,5 casos
por 100.000 habitantes. E, apesar da rara ocorrência, tem sofrido
um aumento devido a melhoria nas técnicas diagnósticas,2 uso de
drogas intravenosas e procedimentos invasivos da coluna verte-
bral.3 O avanço nas técnicas diagnósticas e cirúrgicas, associado
à evolução da terapia antimicrobiana são responsáveis pela diminuição da morbidade e mortalidade da doença.1 No entanto, a
realização do diagnóstico precoce e a determinação do tratamento
ideal continuam sendo um desafio.
O objetivo deste artigo é avaliar a apresentação clínica e radiológica, os agentes patológicos, o tratamento e as complicações
associadas com a infecção piogênica da coluna vertebral.
MATERIAL E MÉTODOS
Este é um estudo observacional retrospectivo de pacientes com
o diagnóstico de infecção piogênica da coluna vertebral tratados pela
equipe de cirurgia da coluna vertebral do Hospital das Clínicas da
1. Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo (USP) Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Trabalho realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Correspondência: Av. dos Bandeirantes 3900, 11º andar, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 14048-900. [email protected]
Recebido em 31/03/2014, aceito em 15/09/2014.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-18512014130400442
Coluna/Columna. 2014;13(4):294-7
ESPONDILODISCITE INFECCIOSA: HOUVE EVOLUÇÃO NOS RESULTADOS DO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO?
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, no período de 1984 a 2013.
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa local, o estudo foi
conduzido por meio da revisão dos prontuários médicos e exames de
imagem do Serviço de Arquivo Médico (SAME) do hospital.
Os pacientes foram incluídos apenas se apresentassem a doença compatível com infecção vertebral e evidência de acometimento
nas radiografias simples ou ressonância magnética. O diagnóstico
foi considerado definitivo quando o organismo era isolado a partir
do material proveniente da vértebra acometida, do espaço discal
intervertebral ou do abscesso epidural; quando o resultado da hemocultura era positivo ou quando os exames de imagem não apresentavam dúvidas após a avaliação de um radiologista especialista.
Os pacientes que não preenchiam nenhum dos critérios acima foram
excluídos do estudo, assim como os pacientes portadores de infecção pós-operatória de cirurgia da coluna vertebral.
A avaliação clínica incluiu idade, sexo, os sinais e sintomas na
apresentação inicial do paciente, o tempo gasto do início dos sintomas ao primeiro atendimento em nosso hospital, a presença de
comorbidades associadas, os exames laboratoriais antes e depois
do tratamento, o tipo de tratamento empregado e as complicações
decorrentes da infecção e do tratamento.
Os exames de imagem utilizados neste estudo foram radiografias
simples e/ou ressonância magnética da coluna vertebral.
Por se tratar de um estudo retrospectivo, o seguimento considerado na avaliação do resultado do tratamento foi o último atendimento
do paciente registrado no prontuário médico em nosso serviço. O
resultado foi classificado da seguinte maneira:
• Excelente: sobrevida e desaparecimento de todos os sinais e
sintomas da infecção, sem a presença de disfunção;
• Bom: sobrevida e desaparecimento de todos os sinais e sintomas da infecção, porém com disfunção residual leve que não impede
o paciente de realizar as atividades diárias regulares;
• Regular: sobrevida e desaparecimento de todos os sinais e
sintomas da infecção, porém com disfunção residual que incapacita
o paciente de realizar as atividades diárias regulares;
• Ruim: nos casos de infecção persistente ou óbito.
Os dados foram armazenados em uma planilha de dados e os
resultados apresentados por meio de porcentagem. A análise estatística foi realizada utilizando o software SAS JMP®.
RESULTADOS
Foram avaliados os dados de 33 pacientes, sendo 10 (30,3%)
do sexo feminino e 23 (69,7%) do sexo masculino. A idade na apresentação variou de 11 a 82 anos com média de idade de 52 anos e
11 meses (DP+/-5,45). Todos os casos foram diagnosticados como
espondilodiscite. O sintoma inicial foi de lombalgia crônica em 13
pacientes (39%), lombociatalgia em sete pacientes (21%), dorsalgia
em seis pacientes (18%) e cervicalgia em apenas dois pacientes
(6%), ou seja 28 (85%) pacientes apresentaram como sinal inicial dor
na região da coluna acometida. Outros sintomas iniciais corresponderam apenas a cinco pacientes (15%). (Figura 1)
Apenas nove (27,2%) dos casos de espondilodiscite foram diagnosticados dentro dos primeiros dois meses de início dos sintomas.
O tempo médio do início dos sintomas ao primeiro atendimento em
nosso serviço variou de sete dias a 24 meses, com uma média de
quatro meses e 28 dias. (Figura 2)
No momento do atendimento inicial, 19 pacientes (57,5%) apresentavam déficit neurológico; causado por compressão da medula
espinhal com paraplegia em três (15,7% dos pacientes com déficit,
cauda equina em dois (10,5% dos pacientes com déficit) e pela compressão isolada das raízes em 14 (73,6% dos pacientes com déficit).
A frequência de alterações neurológicas foi maior em pacientes com
infecção da coluna torácica com sete pacientes (21,2%), seguida,
em ordem descendente, pela coluna lombar (18,1%), transição lombosacro (6%), transição cervical (6%), coluna toracolombar e sacro
(6,1%) cada um deles.
Com relação às comorbidades, nove pacientes apresentavam
diabete melito, doença concomitante mais frequente. Seis pacientes
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295
Número de
pacientes
15
13
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3
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Figura 1. Apresentação avaliação clínica inicial.
27%
24%
21%
6%
6%
3%
6%
3%
0%
0
2
4
6
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12
14
0%
16
0%
18
3%
0%
20
22
24
Figura 2. Distribuição do tempo de primeiro atendimento porcentagem de
atendimentos versus meses.
(18,1%) eram etilistas crônicos. Aproximadamente 67% dos pacientes
apresentavam duas ou mais comorbidades, sendo que apenas 9,1%
tinham o diagnóstico prévio de neoplasia.
Nenhum paciente de nosso estudo adquiriu a infecção no hospital, ou seja, não desenvolveram a infecção após procedimento
cirúrgico, como discografia, cateterização epidural ou bloqueios para
o tratamento da dor. Para 24 dos pacientes com discite, o foco foi
aparentemente hematogênico. A porta de entrada mais comum foi o
trato urinário (33,3%), a pele (24,2%), o trato gastrointestinal (21,2%),
foco pulmonar (15,1%) e endocartide (3%) dos pacientes com infecção em outros focos.
A localização da lesão por segmento e por níveis estão mostradas nas Figuras 3 e 4 respectivamente. A infecção geralmente
envolveu dois ou mais corpos vertebrais contíguos e o espaço discal intervertebral interveniente. O acometimento de vértebras não
contiguas ocorreu em um caso. Em 12 casos (36,3%) a infecção
acometeu apenas um segmento, em seis (18,1%) dos casos a infecção acometeu mais de um segmento adjacente. Em dois pacientes
(6%), a infecção apresentou-se com o acometimento de uma única
vértebra, com o colapso do corpo vertebral, assemelhando-se a
fraturas por compressão.
A cultura dos espécimes obtida por meio de TC percutânea ou
biópsia da coluna vertebral, disco intervertebral ou abscesso paravertebral foram positivas, junto com a identificação dos espécimes de
bactérias, em 24 (72,7%) dos pacientes. (Figura 5) O patógeno mais
comum encontrado foi o Estafilococos Aureus. (Figura 4)
A contagem de leucócitos foi determinada em todos os pacientes, enquanto a velocidade de hemossedimentação (VHS) foi
determinada em 31(93,9%) pacientes, sendo maior que o valor
normal (10) em todos pacientes. O valor de proteína C reativa (PCR)
foi determinado em 21 pacientes (63,6%), apresentando valor maior
que o normal em 19 pacientes (90,4% dos pacientes com exame).
Apenas 12 (36,3%) de 31 pacientes apresentavam elevação da
contagem de leucócitos.
O tratamento medicamentoso definitivo foi utilizado em 25
(75,7%) dos pacientes. Definimos como terapia antimicrobiana
296
40%
Localização segmentos infectados
35%
Porcentagem
das regiões
acometidas
30%
DISCUSSÃO
25%
20%
15%
10%
5%
0%
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Figura 3. Distribuição dos casos, porcentagem de pacientes por região
da coluna infectada.
Culturas
30%
25%
20%
15%
10%
5%
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Figura 4. Distribuição dos resultados das culturas e agentes bacterianos
isolados nos casos estudados.
Qualidade de Vida
40%
Porcentagem
dos resultados
30%
20%
10%
0%
A complicação cirúrgica ocorreu em apenas três pacientes, sendo
os três casos de piora do quadro clínico já debilitado, com um desses
evoluindo para óbito, perfazendo um total de 9,1% de complicações.
Bom
Excelente
Regular
Ruim
Figura 5. Distribuição da qualidade de vida pós-tratamento nos casos
estudados em porcentagem.
definitiva a medicação administrada segundo o resultado de um
quadro de sensibilidade do agente etiológico a determinadas drogas. O tratamento cirúrgico foi realizado em 22 pacientes (66,6%),
sendo o debridamento e artrodese anterior com enxerto autólogo
associados a fixação posterior a técnica de escolha utilizada. Em 11
pacientes a remoção do tecido infectado foi realizada pela abordagem combinada via anterior e posterior, em nove pacientes a abordagem utilizada foi somente a posterolateral e em dois pacientes
foi realizado apenas a drenagem do abscesso .
Apesar de retrospectivo, nosso estudo permitiu a avaliação e
seguimento adequado dos pacientes, com descrição meticulosa
dos dados médicos provenientes de um valioso banco de dados
presente no Serviço de Arquivo Médico (SAME). Oferecendo assim
o desenvolvimento de conclusões significativas.
Embora rara, a espondilodiscite é a principal manifestação da
osteomielite hematogênica em pacientes acima dos 50 anos,4,5 e
representa 3% a 5% de todos os casos de osteomielite. Em nossa
série 66,6% dos pacientes apresentavam mais de 50 anos de idade
com uma idade média de 52 anos e 11 meses. A predominância
do sexo masculino nesta série de pacientes 72,7% e está de acordo com os resultados encontrados na literatura. Outros estudos
encontraram uma incidência de 51% a 81%.6,7
Apesar do grande avanço tecnológico dos exames diagnósticos, um grande desafio da infecção piogênica da coluna vertebral
continua sendo a realização precoce do diagnóstico. Isto foi evidenciado pela média de 4 meses e 28 dias do tempo decorrido do
início dos sintomas até o diagnóstico e início do tratamento. Em
outros estudos este tempo foi de 1 mês e 24 dias.8 Dos achados
iniciais, o sintoma presente com maior frequência foi a dor, em 31
pacientes (94%), seguida pelo déficit neurológico em 19 pacientes
(57,5%). Esta proporção de pacientes com déficit neurológico foi
32% maior do que demonstrado em estudo prévios.8
As culturas sanguíneas foram positivas em 24 pacientes (72,7%),
resultado semelhante ao evidenciado por outros estudos.9-12 Existe
evidência de que a taxa de exames positivos pode ser aumentada
caso as culturas sejam colhidas durante o pico de aumento de
temperatura ou após a biópsia percutânea do disco infectado.13-15
Em nosso estudo o agente etiológico mais comumente isolado foi
o Staphylococcus aureus (27%), enquanto na literatura a predominância dessa bactéria chegou a variar entre 42% a 84%.16 O patógeno pode infectar a coluna vertebral por três vias: hematogênica,
inoculação direta ou a partir de tecidos contíguos. A via arterial é
a predominante, permitindo a infecção a partir de focos distantes.
Vinte e quatro dos nossos casos (72,7%) apresentaram espondilodiscite e infecção em outro órgão concomitantemente, apoiando o
argumento da via hematogênica. O uso abusivo de drogas injetáveis também é considerada fator predisponente,16 no entanto não
encontramos nenhum caso em nosso estudo.
No presente estudo, os testes laboratoriais como a contagem
de leucócitos aparentemente não foram sensíveis no diagnóstico da
espondilodiscite, uma vez que estavam elevados em apenas nove
dos pacientes (27,2%), porém a velocidade de hemossedimentação
(VHS) e proteína C reativa (PCR) apresentou-se aumentados em 31
(100% dos que colheram exame) e 19 pacientes (90,4% dos pacientes que tinham exame colhido), respectivamente, demonstrando uma sensibilidade aumentada. Os leucócitos tipicamente não
estão elevados nas infecções da coluna vertebral.8 De acordo com
relatos da literatura, o aumento da contagem de leucócitos varia de
apenas 13% a 60% (14a 21). Os níveis de VHS em outros estudos
encontram-se elevados, variando de 73% a 100%,16-24 compatíveis
com os resultados apresentados nesse artigo.
Como previamente relatado em outros estudos,9,25,26 a RNM é a
modalidade de exame mais sensível (93% a 96%) e mais específica
(92% a 97%) para a detecção precoce da espondilodiscite. Além disso, permite não só a diferenciação entre discite piogênica, neoplasia
e tuberculose, fornecendo melhor definição dos espaços paravertebral e epidural, como a avaliação de compressões dos elementos
neurais.27,28 Em nosso estudo 24 pacientes (72,7%) foram submetidos
à RNM, levando subsequentemente ao diagnóstico correto.
A associação de comorbidades com a presença da espondilodiscite infecciosa está bem descrita na literatura.8 E, em nosso
estudo, todos pacientes apresentavam no mínimo uma comorbiColuna/Columna. 2014;13(4):294-7
ESPONDILODISCITE INFECCIOSA: HOUVE EVOLUÇÃO NOS RESULTADOS DO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO?
dade, sendo que 11 pacientes (33,4%) apresentavam uma comorbidades e 22 pacientes (66,6%) duas comorbidades. Diabete e
hipertensão arterial (HAS) foram as comorbidades mais frequentes
nos pacientes com espondilodiscite na nossa experiência. A HAS
foi a doença mais comum ocorrendo em 14 pacientes (42,4%),
seguida por nove pacientes (27,2%) com diabetes. Outras séries
evidenciaram o papel da diabete melito como um fator de risco para
o desenvolvimento de infecções na coluna.29-31
A localização mais comum para a espondilodiscite foi a coluna
lombar 39%, seguida pela coluna torácica 27% e transição lombosacro com 15%, a transição toracolombar representou 9%, coluna
cervical 6% e o sacro apenas 3%.
A distribuição de déficit neurológico, segundo o segmento acometido, foi de sete pacientes (21,2%) de infecções na coluna torácica seguida pela coluna lombar com seis pacientes (18,1%) e coluna
cervical com dois pacientes (6,1%). O risco de déficit neurológico
avaliando-se cada segmento da coluna acometido como grupo,
apresentou-se maior na coluna cervical e sacral (100%), porém
como o número de pacientes foi pequeno, esse valor não possui
significância estatística, já a coluna torácica apresentou 77% de
pacientes, em oposição à coluna lombar 46%. Estes achados estão
de acordo com relatos prévios de que as infecções mais cefálicas
apresentam a chance maior de paraplegia.31 Um dado que nos
chamou a atenção foi a ausência de abscessos primários em nosso
estudo, dado que difere muito de outros achados na literatura.2,32-36
O ponto principal no tratamento da espondilodiscite é a administração endovenosa de antibióticos seguida pela administração
de antibióticos orais, juntamente com a imobilização da coluna
vertebral. No entanto, um grande debate na literatura é a duração
da terapia, sendo que menos de 4 semanas de duração está associada com 25% de recorrência.20,37 Assim, o tratamento de escolha
optado pelos autores foi de quatro a seis semanas de antibiótico
297
endovenoso seguido de complementação com 6 semanas de medicação oral. Não houve relato de recorrência em nosso estudo.
Nossa conduta foi reservar o debridamento cirúrgico para os
pacientes que precisaram de drenagem do abscesso, descompressão do canal vertebral e estabilização da coluna vertebral. O
procedimento de escolha, em acordo com outros autores,19,31 é a
descompressão anterior e artrodese com enxerto ósseo autólogo
seguida da fixação posterior. O objetivo da reconstrução é manter
o alinhamento, prevenindo a deformidade, alcançar a artrodese e
descomprimir o canal vertebral.19,24,38 Assim como em outras séries,16,19,38,39 a taxa de complicação com este procedimento foi baixa
em nosso estudo. Um paciente apresentou complicações TVP e
pneumonia, um paciente evoluiu com complicações clínicas e óbito
após 13 dias e um dos pacientes apresentou quebra do implante
após 3 anos, perfazendo um total de 9,1% de complicações.
Conforme classificação previamente apresentada de qualidade
de vida, nosso estudo apresentou 13 pacientes como excelentes
(39,3%); nove pacientes como bom (27,2%), sete pacientes como regular (21,2%) e apenas quatro pacientes como ruim (12,1%). (Figura 5)
CONCLUSÃO
De acordo com os resultados encontrados em nosso estudo,
apesar do avanço tecnológico nos exames complementares, o diagnóstico precoce da espondilodiscite continua sendo um desafio. No
entanto, mesmo com o atraso no diagnóstico definitivo e isolamento
do agente etiológico específico, o tratamento medicamentoso associado ao procedimento cirúrgico apresenta bons resultados.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito
de interesses referente a este artigo.
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