DECLARAÇÃO DE ENCARGOS DE FAMÍLIA PARA FINS DE
IMPOSTO DE RENDA
NOME DA EMPRESA
PREVICEL – PREVIDÊNCIA PRIVADA DA CELEPAR
ENDEREÇO
RUA MATEUS LEME, 1561 – TÉRREO
C.G.C.
INSCRIÇÃO ESTADUAL
01.614.904/0001-70
ISENTO
Em obediência à legislação do Imposto de renda, venho pela presente informar - lhes que tenho como encargo de família, as pessoas abaixo relacionadas :
DEPENDENTES CONSIDERADOS COMO ENCARGO DE FAMÍLIA
Nº
RELAÇÃO DE
DEPENDÊNCIA
NOME COMPLETO DOS DEPENDENTES
DATA DE
NASCIMENTO
01
02
03
04
05
06
07
08
Declaro sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade, não
cabendo a V.Sa.(s) (fonte pagadora) qualquer responsabilidade perante a fiscalização.
Curitiba, _______ de_____________________ de ________.
__________________________________________
(assinatura do declarante)
NOME DO DECLARANTE
ESTADO CIVIL
ENDEREÇO (RUA, AVENIDA,ETC...)
C.P.F. (C.I.C.)
R.G.