UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
SUPERINTENDÊNCIA DE RECURSOS HUMANOS
FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA
Nº REGISTRO SRH
Nome do servidor
Cargo do servidor
Lotação
Localização
Matrícula:
TELEFONES PARA CONTATO
Ramal:
Residencial:
Celular:
IMPORTANTE:
1- Este formulário é para preenchimento exclusivo do servidor responsável pelos dependentes relacionados, ou de seu procurador, legalmente
constituído;
2- Para preenchimento deste formulário o servidor deverá orientar-se pelos códigos indicados no verso;
3- Para a inclusão de Companheiro(a) / Cônjuge, é obrigatório anexar cópia do C.P.F. ;
4- Para a inclusão de Ascendente (Pai/Mãe/Avós/Bisavós), é obrigatório anexar cópia da Identidade e do C.P.F. do beneficiário;
5- O servidor deverá, obrigatoriamente, anexar os documentos que comprovem a relação de dependência.
DADOS DOS DEPENDENTES
Nome
C.P.F.
Data de Nascimento
Sexo
Relação de
dependência
(Vide Quadro I)
_____ . _____ . _____ - ___
____ / _____ / ____
_____ . _____ . _____ - ___
____ / _____ / ____
_____ . _____ . _____ - ___
____ / _____ / ____
_____ . _____ . _____ - ___
____ / _____ / ____
QUADRO I - Relação de Dependência (codificação do PRODERJ, de acordo com a Receita Federal)
(
(
(
(
(
(
(
(
)Masculino
)Feminino
)Masculino
)Feminino
)Masculino
)Feminino
)Masculino
)Feminino
Estado Civil
(Vide Quadro II)
Código (
)
Código (
)
Código (
)
Código (
)
Código (
)
Código (
)
Código (
)
Código (
)
QUADRO II – Estado Civil:
1. SOLTEIRO
01.Cônjuge;
2. CASADO
11.Companheiro(a) com o(a) qual tenha filho ou viva há mais de 5(cinco) anos;
3. VIÚVO
12.Cotista (Ex-cônjuge em favor do qual desconte cota de subsistência/pensão alimentícia);
4. DESQUITADO
21.Filho(a) menor de 21 (vinte e um) anos;
5. OUTROS
22.Enteado(a) menor de (vinte e um) anos;
6. DIVORCIADO
23.Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) sem arrimo dos pais, do(a) qual detenha a guarda judicial até 21 (vinte e um) anos;
31.Filho(a) universitário(a) até 24 (vinte e quatro) anos;
32.Enteado(a) Universitário até 24 (vinte e quatro) anos;
33.Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) até 24 (vinte e quatro)anos, s/ arrimo dos pais, do(a) qual detenha a guarda judicial;
41.Filho(a) incapacitado(a) física e/ou mentalmente;
42.Enteado(a) incapacitado(a) física e/ou mentalmente;
43.Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a), incapacitado(a) física e/ou mentalmente, sem arrimo dos pais, do(a) qual detenha a guarda judicial;
51.Ascendente de 1º grau (Pai / Mãe);
52.Ascendente de 2º ou 3º grau (Avós / Bisavós);
61.Menor pobre, até 21 (vinte e um) anos, que crie, eduque e do qual detenha a guarda judicial;
71.Pessoa absolutamente incapaz, da qual seja tutor ou curador;
81.Legatário (Indicado como dependente, para fins previdenciários, por servidor ingresso no Estado até 1949)
EU _________________________________, declaro sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas
são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade, não cabendo à fonte pagadora qualquer
responsabilidade perante à fiscalização. Declaro, ainda, estar ciente de que esta atualização do cadastro de
dependentes substitui nos meus assentamentos funcionais as informações anteriormente prestadas.
Data:
____ / _____ / _________
Assinatura do servidor: