ISSN 1983-5183
Volume 20 - Número 3
SET/DEZ 2008
Catalogação-na-publicação
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
v.20, n.3 (set/dez 2008)São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 1993.
Quadrimestral
ontinuação da Revista da Faculdade de Odontologia
C
da F. Z. L., v. 1, 1989 e Revista de Odontologia da Unicid.
ISSN 1983-5183
1. Odontologia – Periódicos I. Universidade Cidade de São Paulo.
Curso de Odontologia.
CDD617.6005
Black D05
Publicado com a nova ortografia (acordo
ortográfico assinado em 1994).
EDITORIAL
A importância da leitura de um periódico fundamenta-se na pluralidade de seu conteúdo, uma vez
que este meio de comunicação tem o objetivo de ser um veículo de natureza informativa e/ou formativo.
Dessa forma, cabe aos diferentes periódicos, existentes em nossa comunidade científica, selecionar, por
meio de seus pareceristas, os trabalhos que devem fazer parte de sua composição.
O que torna o Cirurgião-dentista um profissional diferenciado no mundo do trabalho é estar sempre
na busca de sua atualização, pois atualmente o paciente se apresenta cada vez mais exigente e informado
das possibilidades de tratamento, como também de seus sucessos e possíveis insucessos, por meio do
acesso globalizado à informação.
A Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo tem, entre suas diferentes metas, a de
contribuir na formação dos profissionais, os quais estão conscientes da necessidade de serem conhecedores
das novas tecnologias, dos biomateriais odontológicos e afecções que acometem o complexo maxilo-facial,
nos dias atuais.
Prof. Dr. Claudio Fróes de Freitas
Diretor do Curso de Odontologia
da Universidade de Cidade de São Paulo
A REVISTA DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
é publicada pela Universidade Cidade de São Paulo
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A Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo é indexada na publicação: Bibliografia Brasileira de Odontologia. Base de dados: LILACS; BBO; Periodica. Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciências.
Publicação quadrimestral.
R E V I S T A DE ODONTOLOGIA DA UNICID
Universidade Cidade de São Paulo
ISSN 1983-5183
Sumário/Contents
Aritgos originais/Original Articles
Detección de Candida Albicans en pacientes con candidiasis pseudomembranosa
Detection of Candida Albicans in patients with pseudomembranous candidiasis
Germán Pardi Célis, Carolina Guilarte G, Elba Inés Cardozo....................................................................................................................................... 228
Resistência à fadiga flexural dos sistemas rotatórios k3 e Race em razão do uso
Flexural fatigue resistance of rotary systems and k3 Race because of the use
Luís César Brisighello, Giulio Gavini, Guilherme Augusto Figueiredo, Danilo Minor Shimabuko......................................................................... 237
Avaliação de pulpotomias utilizando Formocresol, Hidróxido de Cálcio e Agregado Trióxido Mineral (MTA) em molares decíduos
Evaluation of pulpotomy in primary molars using Formocresol, Calcium Hydroxide and Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
Ana Beatriz Silveira Moretti, Vivien Thiemy Sakai, Thais Marchini Oliveira, Marina Lourdes Calvo Fracasso, Adriano Hoshi,
Maria Aparecida Andrade Moreira Machado, Ruy Cesar Camargo Abdo.................................................................................................................... 247
Mini-implantes ortodônticos: quais os tamanhos mais vendidos?
Orthodontic mini-implants: what are the most sold sizes?
Francisco Garcia Telles de Brandão, Flávio Luis Loureiro, Henrique Bueno de Oliveira Junior, Paulo Eduardo Guedes Carvalho,
Flávio Augusto Cotrim-Ferreira..........................................................................................................................................................................................254
Estudo comparativo entre radiografias panorâmicas convencional e digitalizada na análise de lesões ósseas periapicais
Comparative study between conventional and digitalized panoramic radiography in the analysis of periapical bone lesions
César de Lima Silva, Liana Gouveia da Silva, Ricardo Raitz........................................................................................................................................... 261
Uma nova proposta em odontopediatria: fase adéquo-restauradora
A new proposal in pediatric dentistry: phase appropriate restorer
Luís Otávio de Araújo Pereira, Gerson Lopes.................................................................................................................................................................. 267
Artigos de revisão/review Articles
Dimensões verticais, uma abordagem clínica: revisão de literatura
Vertical Dimensions, a clinical approach. literature review
Pedro Paulo Feltrin, Analucia Gleber Philippi, João Moretti Junior, Cassio de Carmo Machado, Jonas Antonio Astolf .................................... 274
A importância dos índices em pesquisa clínica odontológica: uma revisão da literatura
The importance of odontological clinical research index: a literature review
Mônica Nogueira Pigozzo, Dalva Cruz Laganá, Tomie Nakakuki de Campos, Maria Cecilia Miluzzi Yamada..................................................... 280
Síndrome de Eagle: revisão da literatura sobre variações, diagnóstico e tratamento
Eagle’s syndrome: literature review of variations, diagnosis and treatment
Rafaela Rangel Rosa, Lawrenne Ide Kohatsu, Luiz Cesar de Moraes, Edmundo Medici Filho, Mari Eli Leonelli de Moraes,
Júlio Cezar de Melo Castilho................................................................................................................................................................................................288
relato de caso clínico/clinical case report
Utilização de plasma rico em plaquetas em enxertos ósseos para reparação de defeitos ósseos
The use of bone graft with plate rich plasma in healing of bone defects
Renato Rossi Junior, Renata Matalon Negreiros, Fernando Melhem Elias, Waldyr Antonio Jorge.......................................................................... 295
Fratura de complexo Zigomático : Relato de caso
Zygomatic Complex fractures : Case report
Walter Paulesini Junior, Luciana Pereira Farias, Maurício Aquati, Abraão Rapoporat, Antônio Augusto Leporace............................................. 301
Tratamento de mucocele pela técnica de micromarsupialização: relato de caso
Treatment of mucocele for micromarsupialization technique: case report
Adriana Sasso Stuani, Andréa Sasso Stuani, Bianca Mota dos Santos, Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva,
Maria Cristina Borsatto, Alexandra Mussolino de Queiroz............................................................................................................................................. 307
índice de autores/author index...........................................................................................................................................................................................311
índice de assuntos..................................................................................................................................................................................................................314
Subject headings . ..................................................................................................................................................................................................................317
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
2008 set-dez; 20(3): 228-36
DETECCIÓN DE Candida albicans EN PACIENTES CON CANDIDIASIS PSEUDOMEMBRANOSA
DETECTION OF Candida albicans IN PATIENTS WITH PSEUDOMEMBRANOUS CANDIDIASIS
Germán Pardi Célis *
Carolina Guilarte G **
Elba Inés Cardozo ***
RESUMEN
Introducción: Candidiasis Pseudomembranosa es una entidad que clínicamente se presenta en cavidad
bucal como una lesión semiadherida, blanco amarillenta, blanda, cremosa, con aspecto de gotas y áreas
de seudomembranas que confluyen y pueden ser removidas con una gasa o un bajalenguas, dejando una
superficie roja sangrante. Diversas especies de levaduras pertenecientes al Género Candida, y en particular
Candida albicans se han identificado como agentes causales de esta patología. De allí que el objetivo de este
trabajo sea identificar a C. albicans mediante el empleo de pruebas rápidas en pacientes con Candidiasis
Bucal Pseudomembranosa, más aún si se toma en cuenta de acuerdo a lo expresado en diversos reportes
que ésta, es la especie más frecuentemente detectada. Métodos: En este trabajo se seleccionaron 60 pacientes, los cuales tenían diagnóstico presuntivo de Candidiasis Pseudomembranosa, tomando como base las
manifestaciones clínicas y los síntomas presentes. A cada uno de los pacientes, se les tomó una muestra de
la lesión presente en mucosa bucal, esta se sembró en Agar Sabouraud y en Bilis Agar y se realizaron las
pruebas rápidas (Formación de Tubo Germinal y Producción de Clamidosporas), las cuales permiten la
identificación de C. albicans. Resultados: Los resultados de este estudio reflejaron que C. albicans se detectó
en 43 (71,7%) de los 60 pacientes seleccionados en este estudio, lo que permitió evidenciar la alta frecuencia
con la cual se pudo encontrar este hongo en este tipo de pacientes.
DESCRITORES: Candidiasis – Candida albicans, detección.
ABSTRACT
Introduction: Pseudomembranous Candidiasis is a disease that could be seen in oral cavities as white or
yellowish plaques when removed leave a raw bleeding area underneath. Several Candida species can be
related with its etiology particularity Candida albicans. C. albicans is the most common yeast that can be
isolated from subjects with Pseudomembranous Candidiasis and this is the reason because the aim of this
work was to detect this fungi by germ tube formation and clamydosphore production in patients with this
pathology. Methods: Sixty patients with clinical manifestations of Pseudomembranous Candidiasis were
selected in this study. One sample of each patient was taken from the lesion and cultivated in Sabouraud
Agar and Bile Agar and germ tube formation and clamydosphore production fast probes were done. Results: Results of this study demonstrated that C. albicans was detected in 43 (71,7%) out of 60 patients
selected and shows the high frequency that this species can be found in Pseudomembranous Candidiasis
subjects.
DESCRIPTORS: Candidiasis – Candida albicans, detection.
*** Profesor Titular, Jefe de la Cátedra de Microbiología, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.
*** Profesora Asociado, Jefe del Departamento de Ciencias Básicas II, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.
*** Profesora Asociado, Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.
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Pardi Célis G, Guilarte GC, Inés Cardozo E. Detección de Candida Albicans en pacientes con candidiasis pseudomembranosa. Revista
de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 228-36
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, las enfermedades producidas por
hongos han ido en aumento; ello debido en gran parte
a los avances en la tecnología médica para el diagnóstico
de estas infecciones, así como a los transplantes de órganos y utilización de potentes inmunosupresores, al uso
prolongado de esteroides, de antibióticos cada vez más
potentes y a la aparición de enfermedades muy debilitantes, como es el caso del SIDA (Marsh e Martin16, 1999;
Odds20, 1992; Pfaller e Wenzel25, 1992). El aumento de
estas infecciones ha sido más notable en las causadas por
especies del Género Candida, acompañándose de una
elevada morbimortalidad (Sugizaki et al.33, 1998).
La gran mayoría de las micosis de la cavidad bucal
son producidas por levaduras del Género Candida, principalmente por la especie C. albicans. Se considera que
cuatro de cada mil pacientes que acuden a una consulta
odontológica general presentan síntomas de infección
candidiásica. Además, una gran parte de las Candidiasis
bucales son asintomáticas y es muy probable que la prevalencia de este proceso sea mucho mayor. Son frecuentes en lactantes, ancianos y personas con factores predisponentes generales o locales. La infección por el Virus
de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es uno de estos
factores y en personas con SIDA se observan cuadros diferentes de Candidiasis Mucocutáneas que pueden ser
indicadores de la evolución de esta infección vírica Liebana Ureña13, 2002; Quindós e Ponton27, 1996).
C. albicans, especie denominada así en 1923 por
Berkhout y aceptada como tal en 1939 por el 3er Congreso Internacional de Microbiología en Nueva York
(Sanson30, 1990), se observa generalmente como una
célula oval levaduriforme de 2 a 4 micrómetros, con paredes finas; no obstante, se han encontrado en tejidos
infectados formas filamentosas de este hongo, las cuales
poseen longitud variable y presentan extremos redondos
cuyo tamaño oscila entre 3 a 5 micrómetros de diámetro y seudohifas, que son células alargadas de la levadura
que permanecen unidas entre sí (Sanson30, 1990 Webb
et al.36, 1998).
Las levaduras o blastosporas son células eucarióticas
que se reproducen asexualmente por gemación. Este proceso de división implica la producción de nuevo material celular proveniente de la superficie de la blastospora.
Cuando el brote o yema ha crecido y se encuentra en su
tamaño óptimo, se produce la división celular, cuestión
esta que implica la formación de un tabique o septo entre ambas células (Webb et al.36, 1998).
La forma filamentosa del hongo es una estructura microscópica tubular, la cual contiene múltiples unidades
celulares divididas por septos y puede surgir a partir de
blastosporas o de hifas existentes. Esta puede crecer por
extensión apical (Odds21, 1994; Webb et al.36, 1998).
La apariencia microscópica de todas las especies de
Candida es similar; todas las levaduras son Gram positivas, pero en algunas ocasiones la forma de blastosporas
puede cambiar de ovoide a alongada o esférica. Microscópicamente, C. albicans presenta dimorfismo, el cual
implica transformación de la forma de levadura a hifa
(Odds21, 1994 Webb et al.36, 1998).
La composición química de C. albicans está representada por 20-40% de proteínas y 30-50% de polisacáridos, mientras que la proporción de lípidos es variable
(Ghannount7, 1986). La pared celular de este microorganismo está compuesta principalmente por los polisacáridos Manán, Glucán y Quitina (King11, 1980). La mayoría de los investigadores han descrito cinco capas dentro
de la pared celular del hongo, las cuales son (de adentro
hacia fuera): Manoproteínas, ß-Glucán-Quitina, ß-Glucán, Manoproteínas y una capa de fibrillas (Calderone e
Braun3, 1991). Sin embargo, Poulain y col. (Poulain et
al.26, 1978), observaron hasta ocho o nueve capas en la
pared celular de C. albicans, aunque estos resultados se
referían a una variedad de paredes celulares provenientes
de células que crecieron en diferentes medios de cultivo
y en distintos períodos de tiempo.
La membrana citoplasmática es una estructura que
reviste gran importancia, ya que los antibióticos antimicóticos actúan a nivel de la misma, además de contener
las enzimas responsables de la síntesis de la pared celular.
Esta presenta una doble capa de lípidos y posee invaginaciones, que se observan como surcos de 200 a 300 nanómetros de longitud, por 35 a 40 nanómetros de espesor
(Liebana Ureña13, 2002; Pesti et al.24, 1984). Además de
los lípidos, la membrana citoplasmática está compuesta
por grandes cantidades de proteínas y carbohidratos en
menor proporción (Huebbard et al.9, 1996).
En el citoplasma, al igual que otras células eucarióticas, C. albicans presenta: ribosomas, mitocondrias con
doble capa, gránulos de glucógeno y vacuolas que contienen en algunas ocasiones cuerpos lipídicos y gránulos
de polifosfato. El núcleo es típico de una célula eucariótica, con membrana nuclear limitante y posee uno o
varios nucleolos, ADN y ARN y 7 cromosomas (Liebana
Ureña13, 2002; Rajasinghan e Cawson28, 1978).
El metabolismo de C. albicans se ha relacionado de
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Pardi Célis G, Guilarte GC, Inés Cardozo E. Detección de Candida Albicans en pacientes con candidiasis pseudomembranosa. Revista
de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 228-36
una forma directa o indirecta con la patogenicidad, la
morfología o con los efectos de los antibióticos antimicóticos. El metabolismo de los carbohidratos juega un
papel importante en la morfogénesis, en tanto que el
metabolismo de aminoácidos y lípidos tiene poca importancia para el crecimiento de este microorganismo
(Odds e Trujillo-Gonzales19, 1974). No obstante, se han
detectado tanto en C. albicans, como en otras especies
de Candida distintos tipos de fosfolípidos, de los cuales
los principales fueron: Fosfatidiletanolamina y Fosfatidilglicerol. Estos compuestos son muy importantes en
relación con el normal funcionamiento de la membrana
citoplasmática de los hongos (Abdi e Dreicker1, 1996).
Entre los factores específicos que afectan la distribución de Candida en la cavidad bucal se encuentran: la
saliva, el pH del medio donde se encuentra el hongo, la
capacidad de adherencia por parte de Candida a las células hospederas, la hidrofobicidad de la superficie celular,
la presencia de bacterias de la cavidad bucal, la presencia
de hifas del hongo y la capacidad por parte de C. albicans
de producir diversas enzimas como proteinasas y fosfolipasas (Webb et al.36, 1998).
La alteración más trivial parece suficiente para permitir que C. albicans produzca una infección localizada
y limitada a la mucosa bucal, pero que puede extenderse
en casos graves a la faringe y el esófago e incluso producir
una infección diseminada. Entre los factores que facilitan la infección candidiásica se destacan: a) la cantidad y
el tipo de saliva (p. ej., sequedad bucal o gran humedad
en las comisuras labiales); b) la dieta; c) el pH; d) la temperatura; e) la presencia de algunas bacterias o de prótesis dental, ya que el acrílico de las prótesis removibles
es un material fácilmente colonizable; f ) el tratamiento con antibióticos y g) los corticosteroides y cualquier
tipo de inmunodepresión primaria o adquirida (Liebana
Ureña13, 2002).
Indudablemente que de las especies de Candida, C.
albicans es la especie más virulenta y su capacidad de
virulencia se debe a un conjunto de atributos relacionados bien con su habilidad para evadir los mecanismos de
defensa del hospedero o de resistir al tratamiento antifúngico o bien con su capacidad de lesionar las células
y los tejidos que invade. Los factores de virulencia están
controlados por diferentes genes que se expresan en un
número determinado y en un momento concreto y que
determinan el fenotipo y la virulencia. Por lo tanto, no
es sorprendente la variabilidad existente en la virulencia
entre las cepas e incluso dentro de una misma cepa con
230
relación a la localización corporal donde produzca la infección. Entre los principales genes conocidos asociados
a la virulencia de C. albicans están el de la hexosaminidasa (hex1), varios genes de proteasas aspárticas (Sap1,
Sap2, Sap3 y Sap4) y un gen que confiere capacidad
de producir tubos germinales y aumentar la adhesión
(αInt1) (Liebana Ureña13, 2002).
La Candidiasis Bucal ha sido clasificada por algunos
autores (Shafer e Hine32, 1996; Thomas e Lloyd34, 1985;
Webb et al.37, 1998) en cuatro tipos:
1.- Candidiasis Bucal Aguda Pseudomembranosa.
2.- Candidiasis Bucal Aguda Atrófica.
3.- Candidiasis Bucal Crónica Hiperplásica.
4.- Candidiasis Bucal Crónica Atrófica (Conocida
como Estomatitis Sub-Protésica inducida por Candida).
A nivel bucal, Candida también puede aislarse de algunos tipos de lesiones como Glositis Romboidal Media, Lengua Negra Vellosa, Leucoplasia Vellosa, Eritema
Gingival Lineal, Gingivitis y Periodontitis Necrotizante.
Esta sobreinfección provoca a menudo problemas de
diagnóstico diferencial, que deben resolverse utilizando
pruebas complementarias (Fotos et al.6, 1992; Odden et
al.18, 1994).
Posteriormente se propuso una nueva clasificación,
en la que se divide a la Candidiasis Bucal en dos amplias
categorías: Primaria y Secundaria (Aguirre et al.2, 1996;
Ellipola e Samaranayke5, 2001) . La Candidiasis Primaria
es aquella confinada a los tejidos bucales y peribucales.
Esta se subdivide en:
a) Candidiasis Pseudomembranosa (Aguda y Crónica).
b) Candidiasis Eritematosa (Aguda y Crónica).
c) Candidiasis Hiperplásica (Leucoplásica).
d) Lesiones asociadas:
• Estomatitis Protésica
• Queilitis Angular
• Glositis Rómbica
La Candidiasis Secundaria es aquella donde la Candidiasis Bucal es una manifestación de una infección sistémica o generalizada.
Candidiasis Mucocutánea Crónica (CMC): Llamada
también Síndrome Crónico de Candidiasis Mucocutánea, y se incluyen: CMC familiar, CMC difusa, CMC
por endocrinopatía.
Así mismo, se habla de Candidiasis Crónica Multifocal cuando hay dos o más formas clínicas de aparición
conjunta como Queilitis y Estomatitis Protésica (Ellepo-
Pardi Célis G, Guilarte GC, Inés Cardozo E. Detección de Candida Albicans en pacientes con candidiasis pseudomembranosa. Revista
de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 228-36
la e Samaranayke5, 2001 Samaranayake31, 2001).
Las manifestaciones de la Candidiasis Bucal varían
de acuerdo con el tipo de lesión; la más común es la
infección pseudo-membranosa (conocida también como
algodoncillo). Esta lesión se presenta clásicamente como
semiadherida, blanco amarillenta, blanda, cremosa, con
aspecto de gotas y áreas de seudomembranas que confluyen y pueden ser removidas con una gasa o un bajalenguas, dejando una superficie roja sangrante. Esta
condición está asociada con una supresión inicial y progresiva del sistema inmune. La afección es usualmente
aguda, pero sin tratamiento persiste por varios meses y
adopta un curso crónico. Puede involucrar cualquier área
de la mucosa bucal, pero es más frecuente en la lengua,
el paladar duro y blando y la mucosa del carrillo. Se ha
observado una mayor prevalencia de esta lesión en paladar duro y blando y mucosa de carrillo, tanto en varones
como en mujeres (Delgado e Aguirre4, 1977; Lopez e
Marin15, 2001).
Recientemente se publicó el reporte de un caso de
una paciente del sexo femenino, quien acudió al Servicio
de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, la cual presentaba placas blancas generalizadas en toda la mucosa
bucal fácilmente desprendibles y fisuras bilaterales en las
comisuras. Se tomaron muestras de las lesiones para ser
cultivadas en medio Agar Sabouraud, en donde crecieron
colonias sugerentes de ser de levaduras, confirmándose
posteriormente la presencia de C. albicans. El diagnóstico clínico definitivo fue Candidiasis Crónica Multifocal,
ya que había dos formas clínicas diferentes que comprometían a esta paciente: Candidiasis Pseudomembranosa
y Queilitis Angular (Lazarde e Añez12, 2004) .
En otro trabajo de data reciente publicado por Guilarte y col. (Guilarte et al.8, 2005) , en el que se realizó
una revisión retrospectiva de los casos de micosis de la
cavidad bucal reportados en un período de 5 años (Enero
1997-Diciembre 2001) a fin de determinar la frecuencia
con la que se presentaron las mismas, se encontró que de
un total de 556 casos de micosis de la cavidad bucal, así
como de entidades asociadas a la presencia de hongos,
495 fueron de Candidiasis Atrófica, representando 89%
del total, seguido de Candidiasis Pseudomembranosa
con 29 casos (5%).
El diagnóstico de Candidiasis Bucal, se establece tomando en consideración la apariencia clínica de la lesión,
así como la historia del paciente, requiriéndose además
el empleo de pruebas diagnósticas (Rossie e Guggen-
heimer29, 1977). Si bien es cierto que éste es relativamente sencillo, debe ser confirmado por la observación
microscópica de Candida en las muestras bucales y por
su aislamiento en cultivo. La observación microscópica
se puede realizar en fresco o mediante coloraciones, en
tanto que la siembra debe hacerse en medios de cultivo
como Agar Sabouraud o Chromagar Candida (Quindós
e Ponton27, 1996).
Tomando en consideración lo anteriormente expuesto, el objetivo del presente trabajo consistió en identificar a C. albicans mediante el empleo de pruebas rápidas
en pacientes con Candidiasis Bucal Pseudomembranosa,
ya que ello contribuirá a aclarar aún más el papel preponderante que juega esta especie en la etiología de la
enfermedad infecciosa antes mencionada.
Materiales y métodos:
Selección de los pacientes:
Para la realización del presente trabajo, se seleccionaron 60 pacientes que acudieron al Servicio de Clínica Estomatológica “Magdalena Mata de Henning” y
al Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades
Infectocontagiosas de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central de Venezuela entre los años 1999
y 2006 (ambos inclusive), los cuales tenían diagnóstico
presuntivo de Candidiasis Pseudomembranosa, tomando como base las manifestaciones clínicas y los síntomas
presentes.
Toma y recolección de las muestras:
A cada uno de los pacientes seleccionados para este
estudio, se les tomó una muestra de la lesión presente en
mucosa bucal (diagnosticada clínicamente como Candidiasis Pseudomembranosa) para determinar la presencia
de C. albicans, empleando para ello una espátula 7-A por
cada paciente previamente esterilizada. El raspado para
la recolección de las muestras se realizó en cada caso con
la parte roma del instrumento.
Siembra de las muestras:
Cada una de las muestras tomadas de las dos zonas
antes mencionadas fueron sembradas en medios de cultivo selectivos para el crecimiento de Candida (Agar Dextrosa Sabouraud), sembrando la muestra con la punta
roma de la espátula 7-A sobre la superficie en bisel del
medio.
Una vez que las muestras fueron sembradas en los
medios de cultivo, fueron llevadas a la estufa a una temperatura de 37°C. por 48 horas, en condiciones de aerobiosis.
En los casos donde hubo crecimiento de levaduras
231
Pardi Célis G, Guilarte GC, Inés Cardozo E. Detección de Candida Albicans en pacientes con candidiasis pseudomembranosa. Revista
de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 228-36
en el Agar Dextrosa Sabouraud, se realizo un subcultivo
de las colonias con un asa de platino previamente esterilizada en placas de Petri con Agar Dextrosa Sabouraud. Esto, con la finalidad de permitir el crecimiento de
colonias separadas sobre la superficie del medio, lo cual
facilita su identificación.
Luego que se realizaron los subcultivos, los medios de
cultivo inoculados fueron incubados a una temperatura
de 37°C. por 24-48 horas en condiciones de aerobiosis.
Observación macroscópica:
Luego de pasado el tiempo de incubación de los medios conteniendo la muestra previamente sembrada, se
realizaron observaciones macroscópicas de cada uno de
los medios para determinar el crecimiento de colonias de
Candida. Las colonias fueron caracterizadas por medio
de la observación a simple vista, tomando en cuenta: color, forma, tamaño y consistencia de las mismas.
Observación microscópica:
A partir de las colonias obtenidas, se realizó un examen directo entre lámina y laminilla con la finalidad de
determinar la presencia de levaduras, empleando para
ello el microscopio óptico de luz con lente de 40x. Una
vez visualizadas las levaduras, se procedió a la realización
de pruebas rápidas para su identificación.
Se realizaron dos tipos de pruebas rápidas a todas las
muestras provenientes tanto del paladar como de la prótesis de cada paciente mediante la observación al fresco.
Estas fueron las siguientes:
Prueba N° 1: Producción de Tubo Germinal (Filamentización en suero): La cual consistió en tomar una
pequeña porción de colonia con el asa de platino previamente esterilizada y sembrarla en 0,5 ml. de suero humano; luego se incubó el suero conteniendo el inóculo
en la estufa a 37°C. por 2 horas, al cabo de las cuales
se tomó una muestra del mismo, se llevó a una lámina portaobjeto, se colocó una laminilla cubreobjeto y se
procedió a realizar la observación microscópica al fresco,
empleando para ello el microscopio de luz marca Leitz,
con un aumento de 10x y 40x. Esta es una prueba rápida
para identificar a C. albicans ya que es la única levadura
que tiene la característica de producir tubos germinales
en un tiempo corto.
Prueba N° 2: Producción de Clamidosporas: Para la
realización de esta prueba se empleó el medio de Bilis
Agar, en el cual se sembró una pequeña porción de la
colonia, incubando a 28°C por 48 a 72 horas, al cabo de
las cuales, se tomó una muestra del medio Bilis Agar que
contenía el inóculo con un asa de platino previamente
232
esterilizada y se llevó a la lámina portaobjeto, se colocó la
laminilla portaobjeto sobre el inóculo extendido previamente en la lámina portaobjeto y se procedió a realizar
la observación microscópica al fresco, empleando para
ello el microscopio de luz marca Leitz, con un aumento
de 10x y 40x. Esta prueba nos identifica a C. albicans, ya
que es la única especie de Candida que produce clamidosporas.
Resultados:
Caracterización de las colonias:
Las colonias presentes sobre la superficie del medio
Agar Dextrosa Sabouraud en los casos que resultaron positivos, se caracterizaron por ser de color crema o blanquecinas, redondas, ligeramente elevadas, de aspecto cremoso y con olor característico a levadura.
Identificación de levaduras:
Al realizar las observaciones microscópicas al fresco,
empleando los lentes con aumentos de 10x y 40x, se visualizaron levaduras de forma oval, muchas de estas con
células gemantes y pseudohifas, sugerentes de pertenecer
al Género Candida. Las levaduras fueron observadas a
partir de las colonias que crecieron en el medio Agar Sabouraud, en los casos que resultaron positivos.
Detección de c. Albicans:
En la observación microscópica se determinó, de
acuerdo a las pruebas rápidas realizadas lo siguiente:
Prueba N° 1 (Producción de Tubo Germinal): En
aquellos casos en que se evidenció la formación de tubos
germinales, los cuales se presentaban como extensiones
de las levaduras semejantes a las hifas y que usualmente
se producen sin una constricción en su punto de origen,
la especie detectada fue C. albicans.
Cuando se realizó la Prueba N° 2 (Producción de
Clamidosporas), en aquellos casos en los cuales se observaron las esporas, evidenciándose como estructuras
esféricas o redondas, de doble pared, localizadas generalmente en los extremos terminales de las hifas y/o pseudohifas, esta se consideró como positiva, detectándose
por lo tanto la presencia de C. albicans.
Es importante destacar que C. albicans se detectó en 43 (71,7%) de los 60 pacientes seleccionados en
este estudio, considerándose estos casos como positivos,
mientras que en los 17 pacientes restantes (28,3%), no
se evidenció crecimiento microbiano luego de tomar
muestras de las lesiones con diagnóstico clínico presuntivo de Candidiasis Pseudomembranosa, siendo por lo
tanto estos casos negativos (Figura 1).
De igual forma, la relación entre cultivos positivos
FIGURA 1: Frecuencia de C. albicans en pacientes con
Candidiasis Pseudomembranosa
Pardi Célis G, Guilarte GC, Inés Cardozo E. Detección de Candida Albicans en pacientes con candidiasis pseudomembranosa. Revista
de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 228-36
28,3%
71,7%
Casos Positivos
Casos Negativos
Figura 1: Frecuencia de C. albicans en pacientes con Candidiasis Pseudomembranosa
para C. albicans y cultivos negativos por cada año puede
verse reflejado a continuación en la Tabla 1:
DISCUSIÓN
La Candidiasis es la enfermedad infecciosa de origen
fúngico más comúnmente diagnosticada en la cavidad
bucal de humanos. Esta entidad puede surgir como consecuencia de una disfunción del sistema inmune o bien
como resultado de tratamiento médico local o sistémico.
Tomando en consideración que la Candidiasis Bucal es
generalmente una infección localizada, el empleo de antimicóticos por vía tópica constituye el tratamiento de
elección, especialmente para las variantes pseudomembranosa y eritematosa (Muzyca17, 2005).
C. albicans es un microorganismo comensal el cual se
encuentra normalmente en los tractos gastrointestinal y
reproductivo. Una gran cantidad de personas están expuestas a este microorganismo desde los primeros años
de vida, lo que resulta en la aparición de una inmunidad
específica al hongo. Bajo condiciones de inmunosupresión, C. albicans puede convertirse de comensal a patógeno y causar enfermedad. La Candidiasis ororfaringea
puede presentarse clínicamente en forma de lesiones eritematosas de color rojo o lesiones blancas con la presencia de pseudomembrana. Ambos tipos de lesiones pueden presentarse en paladar duro y blando, mucosa bucal,
lengua y piso de la boca. En pacientes portadores del
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH positivos),
Tabla 1: Relación entre cultivos positivos y cultivos negativos en casos de candidiasis pseudomembranosa (años 1999-2006)
Año
Cultivo (+)
%
Cultivo (-)
%
Nº total
%
1999
2
3,3
0
0,0
2
3,3
2000
6
10,0
2
3,3
8
13,3
2001
6
10,0
0
0,0
6
10,0
2002
10
16,6
3
5,0
13
21,6
2003
1
1,7
1
1,7
2
3,4
2004
5
8,4
2
3,3
7
11,7
2005
8
13,3
4
6,6
12
20,0
2006
5
8,4
5
8,4
10
16,8
Total
43
71,7
17
28,3
60
100,0
233
Pardi Célis G, Guilarte GC, Inés Cardozo E. Detección de Candida Albicans en pacientes con candidiasis pseudomembranosa. Revista
de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 228-36
la Candidiasis orofaringea se suscita en principio cuando
el número de linfocitos T CD4 disminuye a <200 células/µl. La infección en estos casos pueden ser agudas o
recurrentes (Lilly et al.14, 2004).
Los resultados de este estudio reflejan que C. albicans se pudo aislar en una alta proporción del número
total de pacientes quienes tenían diagnostico presuntivo
de Candidiasis Paeudomembranosa luego de realizar el
correspondiente examen clínico bucal. Estos resultados
(coinciden-difieren) de los resultados obtenidos por
otros investigadores, tales como Lilly y col. (Lilly et al.14,
2004), quienes identificaron a C. albicans como el agente causal de todos los casos de Candidiasis Pseudomembranosa reportados en su estudio. Por su parte, Tovar y
col. (Tovar et al.35, 2004) demostraron que Candidiasis
Pseudomembranosa fue la variedad clínica que se observó con mayor frecuencia en un grupo de pacientes VIH+
que presentaban esta patología.
Comúnmente se ha afirmado que las formas filamentosas (miceliales) de C. albicans son más virulentas que
las formas de levadura de este hongo. Muestras obtenidas
de tejidos infectados en humanos y en animales contienen casi siempre hifas, pseudohifas y levaduras. También
se ha podido considerar que el tubo germinal, el cual
constituye el comienzo de la formación de las hifas de
C. albicans es mucho más <<pegajoso o viscoso>>, por
lo que su capacidad de adherencia es mayor que el de las
células con forma de levadura, además de su capacidad
para penetrar a los tejidos subyacentes a través del propio
tubo, tal y como ocurre en el endotelio vascular, a donde
penetran frecuentemente (Pendrak e Klotz23, 1995). Se
ha demostrado además que C. albicans se adhiere mejor
a las células epiteliales bucales humanas si el tubo germinal está presente (Kimura e Pearsall10, 1978).
Tomando en consideración lo expresado en el párrafo
anterior, sería lógico suponer que la penetración del tubo
germinal de C. albicans en los tejidos bucales al igual
que como ocurre en el endotelio vascular, constituye un
hecho frecuente y ello contribuiría en buena parte a la
formación de las placas blancas que se observan clínicamente en las bocas de sujetos con Candidiasis Pseudomembranosa, lo cual a su vez explicaría la alta proporción de casos en donde el agente causal es C. albicans.
Si bien es cierto que la adherencia de esta especie a
las células epiteliales bucales humanas se incrementa en
234
presencia de saliva humana (Kimura e Pearsall10, 1978),
también hay que tomar en consideración que la formación de hifas de C. albicans (y por ende la del tubo germinal, más aún si se toma en cuenta que éste es el primer
paso en la transformación morfológica levadura-hifa)
puede ser inhibida por la mucina salival, tal y como lo
señala un reporte de data reciente (Ogasawara22, 2007).
De allí que en aquellos casos reportados de Candidiasis
Pseudomembranosa donde el agente causal no haya sido
C. albicans, pudiera tratarse de pacientes con alta concentración de mucina en su saliva, la cual probablemente
impidió que en estos casos se suscitara la transformación
morfológica del estado de levadura a hifa de este hongo
(lo cual incluye desde luego la producción del tubo germinal) y por ende, la conversión del estado de comensalismo al de parasitismo.
Finalmente, es oportuno señalar que el proceso de
adhesión por parte de Candida es un evento complejo que envuelve factores biológicos y no biológicos. La
adhesión no es afectada solamente por condiciones inherentes a las levaduras; las variaciones en la superficie de
las células epiteliales también tienen un papel crítico en
este proceso (King11, 1980). El significado de la adhesión como un determinante ecológico se sugiere por la
relación existente entre la adhesión in vivo de bacterias
de la cavidad bucal a diferentes superficies, así como por
su distribución proporcional en la boca (Kimura e Pearsall10, 1978). Los efectos de los materiales restauradores
sobre los microorganismos bucales también deberían ser
tomados en consideración a medida de que estos son
incorporados en la cavidad bucal y la adhesión de los
microorganismos a estos constituye un evento de gran
importancia en la patogénesis de diversas entidades de la
cavidad bucal, entre estas las producidas por este hongo
(Lopez e Marin15, 2001).
CONCLUSIONES
1. C. albicans se encontró en una alta proporción de
los pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de Candidiasis Pseudomembranosa.
2. El año 2002 fue en el que se encontraron mayor
cantidad de casos de Candidiasis Pseudomembranosa
con cultivos positivos para C. albicans.
3. No se detectaron otras especies de Candida en
aquellos casos considerados como positivos.
Pardi Célis G, Guilarte GC, Inés Cardozo E. Detección de Candida Albicans en pacientes con candidiasis pseudomembranosa. Revista
de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 228-36
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Recebido em: 03/04/2008
Aceito em: 16/06/2008
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
2008 set-dez; 20(3): 237-46
Resistência à fadiga flexural dos sistemas rotatórios k3 e Race em razão do uso
Flexural fatigue resistance of rotary systems and k3 Race because of the use
Luís César Brisighello *
Giulio Gavini **
Guilherme Augusto Figueiredo ***
Danilo Minor Shimabuko ****
RESUMO
Introdução: Esse estudo tem como objetivo avaliar a resistência à fadiga cíclica de dois diferentes sistemas
rotatórios de níquel-titânio, k3 (Sybron Endo, EUA) e Endosequence (Brasseler, EUA), fundamentando-se
no número de usos. Todas as limas rotatórias que foram selecionadas possuíam conicidade 0.04, 25mm de
comprimento e diâmetro de ponta 25, padrão ISO. Métodos: Para tal, um dispositivo desenvolvido especificamente para executar ensaios dinâmicos foi utilizado. Cada grupo foi subdividido em quatro subgrupos
em função do número de usos, estabelecidos da seguinte maneira: grupos A0 e B0, instrumentos sem
nenhum uso; grupos A1 e B1, instrumentos de um único uso; grupos A3 e B3, instrumentos de três usos
e grupos A5 e B5, instrumentos de cinco usos. Cada subgrupo era composto por 12 limas, totalizando 96
instrumentos rotatórios entre K3 e Endosequence. A simulação foi realizada em canais artificiais de resina
com curvatura de 40 graus e raio de 5mm. Todas as limas foram submetidas a ensaios de fadiga cíclica realizados em um dispositivo experimental que permitiu que o instrumento reproduzisse uma instrumentação
rotatória em canais curvos. Esse dispositivo possui um temporizador, que registra o tempo de avanços em
segundos, desde o início do movimento até a fratura da lima e também um contador, que registra dentro do
intervalo de tempo o número de ciclos realizados pelo cilindro pneumático até o momento da fratura. Foi
utilizada uma peça de mão com contra-ângulo redutor de 16:1, acionado por motor elétrico na velocidade
de 350 rpm e 2 N/cm de torque. O tempo foi registrado por meio do contador presente no dispositivo. Os
valores foram transformados em segundos. Para análise estatística, empregou-se o teste de análise de variância (dois critérios) entre as amostras testadas. Resultados: Observou-se que não houve diferença estatisticamente significante em relação ao número de usos. Entretanto, o sistema k3 apresentou maior resistência
à fadiga flexural em relação ao sistema Endosequence (p < 0,01).
Descritores: Instrumentos odontológicos – Destística operatória – Torque – Níquel – Titânio.
ABSTRACT
Introduction: The aim of this work was to evaluate the cyclic fatigue resistance of two different nickel-titanium rotary systems, k3 (Sybron Endo, EUA) and Endosequence (Brasseler, EUA), based on the number
of uses. All rotary files which were selected had their conicity of 0,04, 25mm of length and tip diameter
of 25, following ISO standardization. Methods: To reach the purposes, a specially developed apparatus to
perform dynamic assays was employed. Each group was subdivided into 4 subgroups according to the
number of uses, being established as follows: groups A0 and B0, instruments without any use; groups
A1 and B1, instruments of a single use; groups A3 and B3, instruments of three uses and groups A5 and
B5, instruments of five uses. Each subgroup was compound of 12 files, totalizing 96 rotary instruments
between K3 and Endosequence. The simulation was conducted in resin artificial canals presenting curvature of 40 degrees and radius of 5 mm. All files were submitted to cyclic fatigue assays performed on an
experimental apparatus where the instrument could reproduce a rotary instrumentation in curved canals.
This equipment contains an timer, which records advance time per seconds, since the begin of movement
until the file fracture, and also has a counter which registers, on a period of time, the cycle number accomplished by the pneumatic cylinder until the fracture time. A reducer contra-angle hand piece of 16:1 was
used, activated by an electric motor on a speed of 350rpm and 2 N/cm of torque. Time was recorded by the
counter coupled in the apparatus. Values were converted into seconds. The two-way analysis of variance
was employed to statistical evaluation, among tested samples Results: It could be observed that observe that
no statistical differences were found in relation to the number of uses. However, the K3 system showed
higher resistance to flexural fatigue when compared to the Endosequence system (p < 0,01).
Descriptors: Dental instruments – Dentistry operative – Torque – Nickel – Titanium
**** Especialista em Endodontia pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Cranofaciais - Universidade de São Paulo – HRAC/USP/Bauru
**** Mestre, Doutor e Livre Docente em Endodontia pela Universidade de São Paulo – USP/São Paulo
**** Especialista em Endodontia pela Universidade Cidade de São Paulo – UNICID/São Paulo
**** Mestre e Doutor em Endodontia pela Universidade de São Paulo – USP/São Paulo
237
Brisighello LC, Gavini G, Figueiredo GA, Shimabuko DM. Resistência à fadiga flexural dos sistemas rotatórios k3 e race em razão do uso.
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 237-46
INTRODUÇÃO
A ideia não recente de empregar limas rotatórias no
preparo do canal radicular foi concretizada com o lançamento do sistema Canal Master U, que acrescentava
novos conceitos aos instrumentos endodônticos, tais
como sua secção transversal, presença de ponta inativa,
guias radiais, ângulo de incidência ligeiramente negativo
e de limas com conicidade diferente a série ISO. Como
esse sistema tinha seus instrumentos fabricados em aço
inoxidável, apresentava alto índice de fraturas.
É válido ressaltar que as alterações nas características morfológicas dos instrumentos endodônticos foram
impulsionadas pela mudança de conceito no preparo do
canal radicular, agora no sentido coroa-ápice, diferente
das técnicas empregadas até o momento.
No que se refere à utilização clínica, essas limas são
acionadas por motores elétricos ou pneumáticos, o que
torna possível imprimir movimentos horários de velocidade constante com controle de torque, aumentando a
produtividade, diminuindo o tempo de trabalho e, consequentemente, a fadiga do operador.
Dessa maneira, a fratura do instrumento durante o
preparo do canal deve ser considerada, pois em algumas
ocasiões pode até levar ao insucesso do tratamento.
Fato preocupante é que a fratura possui aspecto multifatorial, podendo ocorrer por impacto, carregamentos
repetidos ou até mesmo por aplicação de cargas de baixa
intensidade. Essas modalidades de força oferecem maior
perigo quando o profissional está diante de canais radiculares com condições anatômicas desfavoráveis, como
canais excessivamente curvos.
Baseado nessa assertiva, existem muitos contradizeres
em relação ao número de usos com que um determinado
instrumento rotatório pode ser utilizado para executar a
modelagem em diversas situações clínicas.
Assim, justifica-se a realização de estudo para alcançar critérios mais consistentes no que diz respeito à resistência à fadiga cíclica e, de alguma maneira, orientar
o profissional, considerando-se o número de vezes que o
instrumento deve ser utilizado com maior segurança.
REVISÃO DE LITERATURA
A mudança de conceito na Endodontia, em que se
valoriza mais o preparo mecânico do canal radicular, ao
invés do uso de substâncias agressivas para eliminar a infecção presente, motivou a melhoria da qualidade dos
instrumentos endodônticos.
Buchler e Wang3 (1963), em pesquisa realizada para
238
o programa espacial americano no Naval Ordenance Laboratory, desenvolveram a liga equiatômica de níqueltitânio. Foram impulsionados pela excelente propriedade de efeito de memória de forma que essa nova liga
apresentava.
A liga intermetálica de níquel-titânio foi batizada no
momento como Nitinol, em razão das iniciais dos elementos da liga e do laboratório onde foi desenvolvida.
Na Odontologia, o níquel-titânio somente foi introduzido em 1971, por Andreasen e Hilleman1, para
confecção de fios ortodônticos, justamente pelo baixo
módulo de elasticidade da liga.
Especificamente na Endodontia, foram Civjan, Huget e De Simon5 (1975) que idealizaram a fabricação de
instrumentos endodônticos a partir da liga de níqueltitânio.
Resistência à corrosão, excelente biocompatibilidade,
efeito memória de forma e superelasticidade são propriedades vantajosas dessa liga em comparação com os materiais antes empregados na confecção de instrumentos
endodônticos (Miura et al.17, 1986).
Walia, Brantley e Gerstein31 (1988) realizaram o primeiro estudo com limas endodônticas de níquel-titânio,
produzidas a partir de arcos ortodônticos usinados. Para
isso, selecionaram limas manuais de número 15 fabricadas por NiTi e aço inoxidável e avaliaram as propriedades de torção e flexibilidade dessas limas. Os resultados
demonstraram que as limas de NiTi apresentaram flexibilidade duas a três vezes maior em relação as de aço inoxidável. Também as limas de NiTi apresentaram maior
resistência à fratura por torção nos sentidos horário e
anti-horário.
O resultado desse estudo despertou interesse nos
pesquisadores, principalmente no que concerne à instrumentação de canais radiculares, pois as propriedades de
alta flexibilidade e resistência à fratura conferida a essas
limas direcionam a Endodontia para um caminho promissor.
Com a somatória de resultados promissores nas pesquisas realizadas, a Endodontia vivenciava uma revolução tecnológica jamais observada em toda sua história. A
partir de então, novos sistemas de instrumentos rotatórios foram sendo criados e aperfeiçoados com as inovações da metalurgia.
Shimabuko27 (2000) comparou a resistência à fratura por torção dos instrumentos do sistema Quantec
Series 2000 de conicidade 0.04 e 0.06. O instrumento foi adaptado a um contra-ângulo preso em uma base
Brisighello LC, Gavini G, Figueiredo GA, Shimabuko DM. Resistência à fadiga flexural dos sistemas rotatórios k3 e race em razão do uso.
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 237-46
e teve seus 3mm finais apreendidos por uma morsa. O
torque foi ajustado em 0,2 N e o motor elétrico acionado. À medida que não era observada nenhuma alteração,
aumentava-se uma unidade de torque até ocorrer a fratura do instrumento. Dessa maneira, conclui-se que os
instrumentos de maiores conicidades apresentam maior
resistência à torção, considerando-se o mesmo comprimento.
Vários são os estudos que buscam descobrir o desempenho dos instrumentos de níquel-titânio quando submetidos a esforços repetidos, nas mais diversas condições anatômicas, como também da possível deterioração
diante das substâncias químicas empregadas no preparo
do canal radicular, métodos de esterelização, meios de
acionamento e também adestramento e habilidade manual do operador.
A fratura por torção ocorre quando a ponta do instrumento fica travada no interior do canal, e assim, a
continuidade da carga à direita pode ultrapassar o limite
de resistência à fratura do instrumento.
Já a flambagem ocorre quando o instrumento é submetido a uma carga compressiva no sentido do seu eixo
de inserção, resultando em um arco em flecha. Essa carga
pode exceder o limite de resistência do instrumento e
separá-lo em duas partes.
A fratura flexural está relacionada com cargas compressivas laterais, ocasionadas pela resistência das paredes
dentinárias principalmente em canais excessivamente
curvos. A repetição cíclica pode levar à fratura do instrumento.
Levando em consideração as características morfológicas da superfície de fratura, elaborou-se uma classificação que se divide em frágil, quando se tem uma
superfície lisa e brilhante, ou dúctil, quando apresenta
microcavidades com forma hemisférica ou alongada.
Baseados nesses conceitos, Haikel et al.10 (1999) examinaram 3 sistemas de limas rotatórias de NiTi (Profile,
Hero e Quantec) que foram submetidos ao ensaio de
fadiga cíclica. Os resultados indicaram que todos os sistemas apresentaram fraturas do tipo dúctil.
Seguindo o mesmo raciocínio, Peng et al.20 (2005)
constataram que a utilização repetida do instrumento
Protaper S1 predispõe formação de microrachaduras na
região dos ângulos de corte, sendo observada baixa incidência de deformações plásticas, podendo levar à fratura
mesmo sem sinais evidentes de alteração de espira.
Os estudos das fraturas torsional e flexural foram fortalecidos pela necessidade em se obter um critério con-
sistente para estabelecer parâmetros para o descarte do
instrumento.
Em mais um de seus trabalhos, Yared, Bou Dagher
e Machtou34 (1999) observaram a fratura flexural de
instrumentos rotatórios de NiTi, após cinco e dez usos
em canais mesiais de molares inferiores. A esterelização
por calor seco era realizada entre cada ciclo de uso. Os
instrumentos foram submetidos a ensaios em que eram
girados livremente em um tubo metálico oco e curvo até
ocorrer a fratura. Os resultados apontaram que, mesmo
após dez simulações de uso, não houve decréscimo no
número de rotações até a fratura da lima.
Yared, Bou Dagher e Matchou33 (2000) realizaram
um estudo comparativo utilizando instrumentos submetidos ao uso em molares inferiores extraídos (grupo
experimental) e instrumentos de nenhum uso (grupocontrole). A fadiga cíclica foi testada por carregamentos
repetidos girando o instrumento livremente em um tubo
metálico oco de 90 graus até acontecer a fratura. Não
houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos estudados.
Pessoa21 (2003) relacionou a influência do número de
usos na resistência à fadiga cíclica dos instrumentos Race
25/04. Canais simulados em blocos de resina foram utilizados para a simulação de uso. Assim, os instrumentos
foram divididos em quatro grupos experimentais, assim
definidos: sem nenhum uso, com um único uso, com
três e cinco usos. Todas as limas foram submetidas a ensaios de fadiga cíclica e o tempo despendido aferido por
um cronômetro. As limas empregadas cinco vezes registraram menor tempo até a ocorrência da fratura. Não
houve diferença estatisticamente significante entre os
instrumentos sem nenhum uso e aqueles com um único
uso.
Yared, Kulkarni e Ghossayn32 (2003) estudaram o
torque e o ângulo de rotação no momento da fratura
de instrumentos K3 novos e com cinco usos. Os autores
concluíram que o uso repetido dos instrumentos diminui a capacidade de suportar o torque, pois as limas com
cinco usos apresentaram menor torque e ângulo de rotação no momento da fratura.
Inan, Aydin e Tuca11 (2007) avaliaram a resistência à
fadiga cíclica utilizando instrumentos rotatórios de NiTi
do sistema Protaper para preparar canais simulados, tendo com variável o comprimento do raio de curvatura, 5 e
10mm. Os resultados mostraram que a variação do raio
de curvatura influenciou a resistência à carregamentos
repetidos dos instrumentos rotatórios testados.
239
Brisighello LC, Gavini G, Figueiredo GA, Shimabuko DM. Resistência à fadiga flexural dos sistemas rotatórios k3 e race em razão do uso.
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 237-46
Ray, Kirkpatrick e Rutledge24 (2007) estudaram a
resistência à fadiga flexural dos sistemas K3 e Endosequence. Avaliaram que independentemente da variação
de velocidade, 300 ou 600 rpm, o sistema K3 mostrou
ser mais resistente à fratura quando comparado com o
mesmo calibre de ponta e conicidade do sistema Endosequence.
Nesse sentido, para avaliar a influência da velocidade
na distorção das espiras dos instrumentos, Yared, Bou
Dagher e Machtou35 (2001b) selecionaram molares humanos extraídos para serem preparados com limas rotatórias. Com a utilização de velocidades de 150, 250
e 350 rpm, observaram que o emprego de velocidades
mais reduzidas diminui significativamente o risco de
complicações.
A habilidade e o grau de adestramento do operador
são fatores que devem ser essencialmente considerados
na instrumentação rotatória.
Seguindo esse contexto foi que Mandel et al.16 (1999)
determinaram a incidência de fratura de instrumentos
rotatórios de NiTi, tendo como variável a experiência do
operador. Dos cinco operadores avaliados, somente dois
eram especialistas em endodontia. O sistema escolhido
foi o Profile, 0,04 e 0,06, na técnica coroa-ápice, para
preparar blocos de resina com canais simulados. Todos
os operadores passaram por um período de aprendizagem antes de executar a técnica experimental. Dos 125
canais simulados preparados, 21 fraturaram (16,8%),
sendo 19 no período de aprendizagem. Os autores ressaltaram a necessidade de treinamento para aumentar a
competência e diminuir os riscos de acidente.
Registradas as informações existentes na literatura, percebe-se a necessidade de estabelecer parâmetros
consistentes para diminuir o índice de fraturas de instrumentos rotatórios de níquel-titânio. Muitas divergências de ideias ainda predominam quando o assunto
é o número de vezes com que um determinado instrumento pode ser utilizado com segurança. Sendo assim,
é válido mais um estudo que busca aclarar dúvidas ainda persistentes.
PROPOSIÇÃO
O propósito deste estudo é avaliar a resistência à fadiga flexural de dois diferentes sistemas de instrumentos
rotatórios de níquel-titânio, K3 (SybronEndo, EUA) e
Endosequence (Brasseler, EUA), quando submetidos a
diferentes números de usos em canais simulados, valendo-se de dispositivo apropriado para ensaios dinâmicos.
240
MATERIAL E MÉTODOS
Para o presente estudo, foram selecionados 96 instrumentos rotatórios de níquel-titânio, divididos da seguinte maneira:
- Grupo A: 48 instrumentos do sistema K3 (SybronEndo, EUA);
- Grupo B: 48 instrumentos do sistema Endosequence (Brasseler, EUA).
Os instrumentos selecionados para os dois sistemas
tinham 25mm de comprimento, diâmetro 25 e conicidade 0.04.
Cada grupo foi subdividido em quatro subgrupos
compostos por 12 espécimes cada, baseados no número
de usos a que foram submetidos, e assim definidos: A0
e B0, instrumentos sem nenhum uso; A1 e B1, instrumentos de 1 uso; A3 e B3, instrumentos de 3 usos; A5
e B5, instrumentos de 5 usos. Neste estudo foram utilizados canais simulados em resina epóxica com curvatura
de 40 graus e 5mm de raio.
No que diz respeito ao operador, foi selecionado um
único cirurgião-dentista, especialista em Endodontia e
com amplo conhecimento e domínio da técnica automatizada com instrumentos de níquel-titânio para executar
a instrumentação dos blocos de resina.
Previamente à realização do ciclo de uso foi, realizada uma adequação do canal simulado, abrindo-se espaço com limas manuais tipo K de numeração 10 e 15
sequencialmente. Em seguida, o terço cervical e médio
dos canais foi trabalhado inicialmente com a lima 25/08,
seguida pela lima 25/10 e novamente reutilizando o instrumento 25/08. Para essa manobra, apenas limas do sistema K3 foram empregadas como forma de padronização, independentemente se o canal seria instrumentado
posteriormente pelo sistema k3 ou Endosequence.
Foi executado um discreto alargamento apical com
instrumentos manuais #25 de conicidade 0.02 em todos os canais simulados, antes da utilização dos sistemas
K3 ou Endosequence, correspondentes aos grupos A e B
respectivamente, possibilitando-se assim, o emprego do
sistema selecionado para o estudo.
Em seguida, foi realizada a etapa da instrumentação propriamente dita, valendo-se dos instrumentos de
cada sistema selecionado para esse estudo (K3 e Endosequence), todos de calibre #25, conicidade 0.04 e 25mm
de comprimento, calibrado com cursor de silicone em
19mm no seu comprimento real de trabalho.
O acionamento foi executado empregando-se motor
elétrico na velocidade de 350 rpm e torque determina-
Brisighello LC, Gavini G, Figueiredo GA, Shimabuko DM. Resistência à fadiga flexural dos sistemas rotatórios k3 e race em razão do uso.
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 237-46
do em 2.0 Ncm. Acoplado ao motor elétrico foi feito o
uso do conjunto micromotor/contra-ângulo redutor de
velocidade (16:1).
Com relação à cinemática, foi realizado pelo operador o movimento de pecking, que consiste em exercer
pressão suficiente para o instrumento avançar milímetro
a milímetro, seguido de recuos suaves até que seja alcançado o limite desejado, e quando ele percebesse que o
instrumento não mais apresentava resistência nas paredes do canal, o mesmo era retirado, encerrando-se assim
seu ciclo de uso. Como irrigante químico, o hipoclorito
de sódio a 1% foi utilizado.
Todos os grupos foram submetidos ao processo de
esterilizarão antes do experimento, como também após
cada sequência de uso. Para isso, as limas foram lavadas
em água corrente e sabão, secas em papel toalha, embaladas em envelope de poliamida e grau cirúrgico, para
então serem submetidas à esterilização por calor úmido
sob pressão, e permaneceram em autoclave, por 20 minutos na temperatura de 134ºC.
Para a realização dos ensaios, foi utilizado um dispositivo experimental confeccionado exclusivamente para
o estudo de resistência à fadiga flexural de instrumentos
rotatórios de níquel-titânio, em razão do uso, utilizado
por Kawakami14 (2007) em sua tese de doutorado apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade
de São Paulo. Esse dispositivo reproduz o movimento
de pecking quando o contra-ângulo é acoplado e possui
um sensor que paralisa o movimento assim que ocorre a
fratura do instrumento. Também dispõe de um temporizador que registra o tempo do início do movimento até a
Figura 4.2 – Anel de apreensão para o conjunto micromotor/
contra-ângulo redutor
Figura 4.1 – Dispositivo para o ensaio de fadiga cíclica
Figura 4.3 – Vista superior do bloco de aço temperado e sua
relação com o cilindro e o sensor
ocorrência da fratura. (Figuras 4.1, 4.2 e 4.3).
Inicialmente, o posicionamento e a apreensão do
conjunto micromotor/contra-ângulo no suporte do dispositivo foi efetuado, para que permaneça paralelamente
ao plano inferior.
Em seguida, o instrumento a ser testado foi levado
ao contra-ângulo, certificando-se de que o mesmo estava
corretamente apreendido. Nesse momento, o motor elétrico foi calibrado para trabalhar em rotação contínua na
velocidade de 350 rpm e torque de 2 Ncm.
241
Brisighello LC, Gavini G, Figueiredo GA, Shimabuko DM. Resistência à fadiga flexural dos sistemas rotatórios k3 e race em razão do uso.
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 237-46
Com o instrumento em posição, a chave geral foi
ligada, o motor elétrico acionado, no mesmo momento em que a chave do sistema pneumático foi ligada. A
fratura do instrumento foi facilmente detectada pelo
sensor, e nesse momento o contador e o temporizador
foram imediatamente parados. Os dados registrados no
contador e no temporizador foram anotados para posterior tabulação. Esse procedimento foi executado para
todos os instrumentos de cada grupo experimental, de
maneira sequencial.
O tempo despendido até a ocorrência da fratura do
instrumento era expresso em minutos e segundos pelo
contador. Esses valores foram todos transformados em
segundos para simplificar a análise dos resultados.
De posse das informações consideradas, o teste estatístico foi realizado para verificar a existência de diferença estatisticamente significante entre as amostras testadas, empregando-se o grau de significância de 1% (p
≤ 0,01).
RESULTADOS
Os valores absolutos de cada espécime, transformados em segundos, assim como as médias e o desvio-padrão para cada grupo experimental, apresentam-se nas
tabelas 5.1 e 5.2.
Os grupos testados com os instrumentos k3 apresentaram uma média superior de tempo até a ocorrência da
fratura, em relação aos grupos que experimentaram as
limas Endosequence.
Tabela 5.1 – Valores originais, média e desvio-padrão, expressos
em segundos, para o grupo k3
Grupo
K3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Média
Desvio-padrão
242
1 uso
138
125
138
119
150
113
154
121
161
144
118
138
134,92
15,65
Número de usos
3 usos
5 usos
82
121
147
114
97
133
143
91
87
137
130
115
97
109
107
129
118
127
97
110
99
117
111
131
109,58
119,50
21,04
12,92
Tabela 5.2 – Valores originais, média e desvio-padrão, expressos
em segundos, para o grupo Endosequence
Grupo
Endosequence
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Média
Desvio-padrão
1 uso
67
83
50
94
74
70
75
54
58
57
72
46
66,67
14,18
Número de usos
3 usos
5 usos
80
64
73
52
91
35
49
39
58
25
57
44
54
50
38
60
48
68
62
68
89
62
64
47
63,58
51,17
16,61
13,79
Sendo as amostras independentes, a distribuição
amostral normal e as variâncias iguais, empregou-se a
análise de variância para dois critérios para determinar
se havia diferença estatisticamente significante entre os
fatores de variação (p < 0,05), e em seguida o Teste t de
Student, se necessário (Tabela 5.4).
O F-teste dos sistemas rotatórios utilizados foi elevado, indicando que a secção transversal do instrumento
influencia diretamente na resistência à fadiga flexural,
rejeitando-se, sob esse aspecto, a hipótese de nulidade e
aceitando-se a hipótese experimental. O Teste t de Student comprova que o sistema k3 apresentou maior resistência à fadiga flexural quando comparado ao sistema
Endosequence.
Em relação ao fator de variação número de uso, pelo
resultado do valor de F, conclui-se que as diferenças não
são estatisticamente significantes, aceitando-se a hipótese de nulidade.
DISCUSSÃO
A manobra de executar um pré-alargamento com limas manuais de pequeno calibre é essencial para reduzir
o atrito da superfície do instrumento rotatório com as
paredes do canal, pois reduz o estresse por torção, visto
que o diâmetro do canal não será menor que o diâmetro
da ponta do instrumento (Berutti et al.2, 2004; Patiño et
al.19, 2005; Peters et al.22, 2003; Schafer25 2002; Schafer
e Florek26 2003). É de extrema relevância a realização
Brisighello LC, Gavini G, Figueiredo GA, Shimabuko DM. Resistência à fadiga flexural dos sistemas rotatórios k3 e race em razão do uso.
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 237-46
desse procedimento antes da instrumentação rotatória,
atuando preventivamente contra um dos fatores que levam à fratura da liga do instrumento.
Alguns autores acreditam que os instrumentos submetidos à fadiga cíclica têm a sua resistência à fratura
inversamente proporcional ao seu calibre e conicidade,
isto é, limas de maior diâmetro sofrem maior estresse
na região de curvatura máxima, ocorrendo maior risco
de ruptura (Haikel et al.10, 1999; Ullmann e Peters30,
2005).
Os resultados deste estudo divergem da assertiva
desses autores, pois os instrumentos K3, em média, demoraram mais que o dobro do tempo para a ocorrência
da fratura em relação aos instrumentos Endosequence,
que, por sua vez, possuem menor quantidade de massa
metálica. Resultados similares foram encontrados por
Ray, Kirkpatrick e Rutledge24 (2007). Tal fato pode ser
entendido considerando-se que nesses estudos o ensaio
de fadiga cíclica foi totalmente dinâmico, o que não foi
observado no trabalho de Haikel et al.10 (1999), que,
por não reproduzir o movimento de pecking acarretou
em um único ponto de estresse nos instrumentos testados. Dessa maneira, os instrumentos de maior calibre e
conicidade realmente podem ter sua resistência à fadiga
flexural diminuída.
Já o trabalho de Ulmann e Peters30 (2005) fez uso exclusivo de limas rotatórias Protaper, que são instrumentos excessivamente cônicos e calibrosos, sendo compreensível que, dentro desse grupo, os instrumentos mais
calibrosos obtiveram menor resistência à fadiga cíclica,
colocando-se em dúvida até mesmo sua utilização em
canais com curvatura acentuada.
É importante salientar que o emprego de técnicas escalonadas no sentido coroa-ápice quando do emprego
dos sistemas rotatórios de NiTi é um artefato indispensável para evitar estresse da ponta do instrumento durante
a modelagem, principalmente de canais curvos (Carvalho4, 2000; Correia6, 2003; Jodway e Hulsmann12, 2006;
Kaptan et al.13 2005). Seguindo esse raciocínio, diversos
autores afirmam que as condições anatômicas do canal
radicular desempenham papel fundamental no risco de
fratura flexural, não viabilizando o uso dos instrumentos
inúmeras vezes (Craveiro de Mello et al.7, 2002; Haikel
et al.10, 1999; Kuhn e Jordan15, 2002; Pruett; Clement;
Carnes23, 1997; Zelada et al.36, 2002).
Existem grandes especulações e ideias diferentes sobre a influência do número de vezes que um único ins-
trumento pode ser utilizado com segurança. Alguns autores chegam a concluir que os instrumentos rotatórios
de níquel-titânio podem ser seguramente usados até dez
vezes (Peters e Barbakow22, 2002; Tongbaiyai e Torabinejad29, 1999; Yared et al.34, 1999), outros até seis vezes
até quatro (Yared; Bou Dagher; Machtou33, 2000) e três
(Pessoa21, 2003; Svec e Powers28, 1999).
A escolha da velocidade empregada neste presente
trabalho foi baseada nos achados de Daugherty, Gound
e Comer8 (2001) que afirmam ser 350 rpm a melhor opção, pois além de observarem consideravelmente aumento na eficiência de corte, a deformação encontrada foi
praticamente 50% quando comparada ao acionamento
de 150 rpm.
A metodologia empregada neste estudo foi a mesma
utilizada por Kawakami14 (2007), permitindo a rotação
livre do instrumento e a padronização da curvatura do
ensaio que é totalmente dinâmico por reproduzir o movimento de pecking.
A escolha do torque de 2,0 N/cm teve como fundamento a geometria dos instrumentos utilizados, a orientação recomendada pelos fabricantes e também os achados científicos que indicam ser esse valor o mais seguro
durante a modelagem dos canais (Paqué et al.18, 2005;
Svec e Powers28, 1999; Gambarini9, 2001a).
No que diz respeito ao número de usos, analisado
pelo teste estatístico, conclui-se que não houve diferença significativa entre os instrumentos testados. Segundo Kawakami14 (2007), um resultado diferente poderia
ser encontrado caso os instrumentos fossem reutilizados
pelo menos por sete vezes.
A análise estatística demonstrou que, tendo como
variável a natureza geométrica dos grupos utilizados,
houve diferença significante quando comparada às limas
k3 com as Endosequence. Enquanto a média aritmética
do tempo despendido para a fratura do grupo K3 foi de
121, 33 segundos, a média do grupo Endosequence foi
de 60,47 segundos, menos que a metade do anterior.
Esse acontecimento pode ser entendido levando em
consideração o sistema Endosequence, de secção transversal triangular e pouca massa metálica quando comparado ao sistema k3. Esses fatores provavelmente fazem
com que a resistência à fratura flexural das limas Endosequence seja inferior quando comparada às limas k3.
A velocidade, como já mencionada anteriormente,
foi estipulada em 350 rpm, pois assim aumenta a eficiência de corte e diminui o índice de deformações nas
243
Brisighello LC, Gavini G, Figueiredo GA, Shimabuko DM. Resistência à fadiga flexural dos sistemas rotatórios k3 e race em razão do uso.
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 237-46
espiras. (Daugherty et al.8, 2001).
Não existe um critério sólido de quanto seria o número de usos em que um determinado instrumento rotatório poderia ser utilizado com segurança antes de ser
efetuado seu descarte. Porém, associando os resultados
deste estudo com os achados de Kawakami14 (2007),
pode-se afirmar que a utilização de até 5 vezes é considerada segura, desde que a cinemática tenha sido aplicada corretamente. Kawakami14 (2007) relata ainda que o
emprego de até 7 vezes, em um torque máximo de 2N/
cm, não afetou a resistência à fadiga flexural dos instrumentos.
Em contrapartida, os resultados deste trabalho mostram claramente que a característica geométrica associada à quantidade de massa metálica de um determinado
instrumento são fatores cruciais que influenciam diretamente no número de usos.
É importante ressaltar que o bom senso deve prevale-
cer ao interpretar e extrapolar os resultados de qualquer
estudo in vitro, pois está conceituado que a fratura de
instrumentos rotatórios de níquel-titânio é de ordem
multifatorial e apenas algumas variáveis foram avaliadas
neste estudo.
CONCLUSÃO
A avaliação dos resultados obtidos neste estudo demonstra que o número de usos não influenciou na resistência à fadiga flexural tanto do sistema k3 quanto do
Endosequence.
A metodologia aplicada foi fundamental para concluir que a variação do grau de resistência à fadiga cíclica
está relacionada às características geométricas dos instrumentos assim como à sua quantidade de massa metálica, teoria embasada pelo fato de que os instrumentos k3
registraram aproximadamente o dobro do tempo até a
ocorrência da fratura.
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Recebido em: 30/07/2008
Aceito em: 16/10/2008
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
2008 set-dez; 20(3): 247-53
Avaliação de pulpotomias utilizando Formocresol, Hidróxido de Cálcio e Agregado
Trióxido Mineral (MTA) em molares decíduos
Evaluation of pulpotomy in primary molars using Formocresol, Calcium Hydroxide and
Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
Ana Beatriz Silveira Moretti *
Vivien Thiemy Sakai *
Thais Marchini Oliveira **
Marina Lourdes Calvo Fracasso ***
Adriano Hoshi ***
Maria Aparecida Andrade Moreira Machado ****
Ruy Cesar Camargo Abdo *****
Resumo
Introdução: A técnica de pulpotomia envolve a amputação da porção coronária da polpa dentária infectada,
preservando-se a vitalidade e função do remanescente pulpar radicular. Quando corretamente indicada,
mantém o dente decíduo até a sua época natural de esfoliação, preservando suas funções. Métodos: Este
estudo avalia através de observações clínicas e radiográficas, a resposta pulpar de dentes decíduos humanos
submetidos à pulpotomia, utilizando-se 3 materiais capeadores: 1-Formocresol diluído a 1/5; 2-Hidróxido
de cálcio P.A. e 3-Agregado Trióxido Mineral (MTA). A amostra consistiu de 45 molares decíduos inferiores, em crianças com idade entre 5 e 9 anos, que apresentavam lesão cariosa próxima à polpa, porém
assintomáticos. Os critérios de exclusão foram: mobilidade, sensibilidade à percussão, presença de fístula,
reabsorção interna e comprometimento de furca e impossibilidade restauradora. As pulpotomias foram
realizadas e os dentes restaurados com cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer®).
As avaliações pós-operatórias ocorreram nos períodos de 3, 6 e 12 meses. Resultados: Pela análise estatística
(teste Qui-Quadrado e Teste de comparação em 3 proporções, p <0,05), observou-se que a formação de
barreira dentinária ocorreu nos grupos MTA e Hidróxido de cálcio. Entretanto, um maior índice de reabsorção interna foi verificado no grupo Hidróxido de cálcio. Aos 6 meses, 2 dentes do grupo Hidróxido de
cálcio necessitaram de exodontia e aos 12 meses, mais 4 dentes também foram extraídos nesse grupo, por
apresentarem mobilidade e fístula. Conclusão: O MTA obteve um resultado satisfatório, demonstrando ser
uma opção, dentre os materiais biológicos, no tratamento pulpar de dentes decíduos.
Descritores: Hidróxido de cálcio – Pulpotomia – Dentes deciduos.
Abstract
Introduction: Pulpotomy technique consists of the amputation of the coronal portion of infected dental
pulp, preserving the vitality and function of the remaining radicular pulp. When correctly indicated, it
keeps the primary tooth until its regular period of esfoliation, maintaining its functions. Methods: Through clinical and radiographic observations, this study evaluated pulp response of human primary teeth
subjected to pulpotomy, using 3 capping materials: 1- 1/5 dilution of Formocresol; 2- Calcium Hydroxide
P.A. and 3- Mineral Trioxide Aggregate (MTA). The samples comprised 45 lower primary teeth of children between 5 and 9 years of age, presenting asymptomatic carious lesion close to the pulp. Exclusion
criteria were: mobility, sensibility to percussion, presence of fistula, internal resorption and furcal bone
destruction, and impossibility of proper restoration of the tooth. The pulpotomies were performed and
the teeth restored with resin modified glass ionomer cement (Vitremer®). Postoperative evaluation were
performed after 3, 6 and 12 months. Results: Through statistical analysis (Chi-square and comparison of
three proportions tests, p <0.05), the formation of dentin barrier was observed in the MTA and Calcium
Hydroxide groups. However, a greater rate of internal resorption was verified in the Calcium Hydroxide
group. At 6-month follow-up, 2 teeth from Calcium Hydroxide group had to be extracted and at 12-month
follow-up, 4 more teeth were also extracted in this group due to mobility and fistula. Conclusion: MTA had
a satisfactory result and demonstrated to be an option, among the biological materials, for pulp therapy of
primary teeth.
Descriptors: Calcium hidroxide – Pulpotomy – Tooth, decidouos.
***** Professora Adjunta do Departamento de Clínica e Cirurgia da Universidade de Alfenas - UNIFAL - MG.
***** Pós-doutoranda do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
***** Doutores em Odontopediatria pelo Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
***** Professora Associada do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São
Paulo.
***** Professor Titular do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
247
Moretti ABS, Sakai VT, Oliveira TM, Fracasso MLC, Hoshi A, Machado MAAM, Abdo RCC. Avaliação de pulpotomias utilizando Formocresol, Hidróxido de Cálcio e Agregado Trióxido Mineral (MTA) em molares decíduos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de
São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 247-53
Introdução
Métodos
Apesar de ser uma técnica realizada há mais de um
século, a pulpotomia de dentes decíduos continua causando muitas controvérsias e discussões, principalmente
em termos da biocompatibilidade dos medicamentos
empregados. A utilização do formocresol (FC), nessa
modalidade terapêutica, foi preconizada por Buckley
em 1904 e desde então tem sido amplamente estudada e considerado, por muitos anos, o medicamento de
escolha para a realização de pulpotomias em dentes decíduos. Entretanto, questionamentos relacionados à absorção sistêmica e mais atualmente à citotoxicidade e ao
potencial carcinogênico e mutagênico do formocresol
(Zarzar34, 2003; Casas et al.5, 2005; Srinivasan, Patchett
e Waterhouse28, 2006) têm resultado em vários trabalhos
que investigam medicamentos alternativos para o tratamento pulpar de dentes decíduos (Waterhouse, Nunn e
Whitworth32, 2000; Eidelman, Holan e Fuks10, 2001;
Agamy et al.2, 2004; Holan, Eidelman e Fuks14, 2005;
Maroto et al.20, 2005; Aeinehchi, et al.3, 2007).
O Hidróxido de Cálcio (HC) tem sido muito usado
em Odontologia, principalmente em dentes permanentes, devido às suas propriedades antibacterianas e biocompatibilidade. Apesar disso, não é considerado o material
capeador preferido em pulpotomias de dentes decíduos,
devido a sua limitada taxa de sucesso. Pesquisas têm evidenciado que o uso do HC em dentes decíduos pode resultar no desenvolvimento de inflamação pulpar crônica
e reabsorção interna (Law19, 1956; Foreman e Barnes12,
1990; Waterhouse, Nunn e Whitworth32, 2000).
Estudos em animais (Holland et al.15, 2001; Menezes
et al.21, 2004) e em humanos (Eidelman, Holan e Fuks10,
2001; Agamy et al.2, 2004; Farsi et al.11, 2005; Maroto
et al.20, 2005, Caicedo et al.4, 2006; Aeinehchi et al.3,
2007) têm demonstrado que o Agregado Trióxido Mineral (MTA) previne a microinfiltração, é biocompatível e
promove regeneração tecidual quando em contato com a
polpa dentária ou tecidos periradiculares (Torabinejad29,
1999; Eidelman, Holan e Fuks10, 2001; Percinoto et
al.24, 2006). Além disso, sua capacidade em estimular a
liberação de citocinas de células ósseas tem sido demonstrada, indicando que essa atividade promove a formação
de tecido mineralizado (Koh et al.17, 1995; Eidelman,
Holan e Fuks10, 2001).
A proposta deste estudo é avaliar, clínica e radiograficamente, os efeitos do FC, HC e MTA como agente
capeador em pulpotomias de dentes decíduos humanos.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo (Protocolo 134/2004). Durante
o período de pré-seleção da amostra, os responsáveis legais pelas crianças foram esclarecidos sobre os detalhes
da pesquisa e assinaram um termo de consentimento
livre esclarecido.
A seleção dos dentes seguiu os seguintes critérios: 1.
primeiros ou segundos molares decíduos inferiores sem
sintomatologia dolorosa, com cárie profunda e exposição pulpar; 2. ausência de fístula ou abscesso; 3. ausência
radiográfica de reabsorção interna e externa de mais de
2/3 da raiz; 4. ausência de lesão na região de furca e no
periápice; 5. possibilidade restauradora. Os critérios de
exclusão para os dentes foram: 1. presença de patologias
sistêmicas; 2. história de reação alérgica ao látex do isolamento absoluto; 3. história de reação alérgica ao anestésico local ou aos materiais usados na pulpotomia.
Os procedimentos clínicos e radiográficos foram realizados por 3 cirurgiões-dentistas que já se encontravam
familiarizados com a técnica, visto que participaram de
pesquisas padronizadas relacionadas ao tema. Inicialmente, os pacientes se submeteram ao exame clínico e
radiográfico (radiografia periapical), sendo em seguida
divididos aleatoriamente em 3 grupos: GI- pulpotomia
com FC diluído a 1/5; GII- pulpotomia com HC e
GIII- pulpotomia com MTA. Fizeram parte da amostra
45 dentes decíduos de crianças com idade entre 5 e 9
anos, de ambos os sexos.
Os passos da técnica clínica incluíram: - anestesia tópica, anestesia do nervo alveolar inferior com anestésico
local Mepivacaína a 3%. Após realização do isolamento absoluto, a lesão cariosa foi removida com auxílio de
curetas de dentina. A abertura coronária, bem como a
remoção do teto da câmara pulpar, foi realizada com
ponta diamantada esférica (1014 - 1015) em alta rotação
sob irrigação, sendo que a remoção da polpa coronária
foi feita manualmente com curetas de dentina estéreis
adequadas para a pulpotomia. Após a remoção do teto
da câmara pulpar e exame clínico direto, o tecido pulpar
foi considerado macroscopicamente vital quando apresentava resistência ao corte, coloração vermelho-vivo e
hemorragia suave que cessava entre 2 e 5 minutos. Em
seguida, foram realizadas irrigações constantes com soro
fisiológico, secagem com bolinhas de algodão estéril e
hemostasia.
248
Moretti ABS, Sakai VT, Oliveira TM, Fracasso MLC, Hoshi A, Machado MAAM, Abdo RCC. Avaliação de pulpotomias utilizando Formocresol, Hidróxido de Cálcio e Agregado Trióxido Mineral (MTA) em molares decíduos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de
São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 247-53
Para o Grupo I, uma bolinha de algodão estéril embebida com FC de Buckley (Biodinâmica Química e
Farmacêutica Ltda., Ibiporã, PR, Brasil) diluído a 1/5
(tomando-se o cuidado da remoção do excesso do material com uma gaze) foi depositada na câmara pulpar e
mantida por 5 minutos. Decorrido o tempo determinado, a bolinha de algodão foi removida para a observação
da fixação do remanescente pulpar. Na ausência de sinal
de sangramento, uma base de óxido de zinco e eugenol
de presa lenta, com aproximadamente 1 milímetro de
espessura, foi colocada na câmara pulpar.
No Grupo II, com auxílio de um porta-amálgama
estéril, o pó de hidróxido de cálcio PA (Biodinâmica
Química e Farmacêutica Ltda., Ibiporã, PR, Brasil) foi
depositado sobre o remanescente pulpar, numa espessura
de aproximadamente 1mm., de modo que cobrisse toda
a embocadura da polpa radicular, porém sem excesso de
material.
No Grupo III, foi preparado o MTA Cinza (Ângelus®Londrina, PR, Brasil) em placa de vidro estéril, dispensando-se 1 porção do pó + 1 gota de água destilada. A
mistura foi espatulada durante 30 segundos, inserida sobre a polpa com auxílio de uma espátula para cimento
estéril e adaptada com uma bolinha de algodão umedecida em água destilada.
Para todos os grupos, uma base de óxido de zinco e
eugenol de presa rápida - (IRM®, Dentsply, Petrópolis,
RJ, Brasil), com aproximadamente 2mm de espessura foi
adaptada na câmara coronária, e realizada a restauração
definitiva com cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer® 3M ESPE, São Paulo, SP,
Brasil). Após o término do tratamento uma radiografia
periapical foi executada. Os dentes foram, então, reavaliados clínica e radiograficamente após 3, 6 e 12 meses de
forma cega, por 2 investigadores previamente calibrados
(Kappa 0,83 e 0,96 para reprodutibilidade inter e intraexaminadores respectivamente). Quando havia discor-
dância, uma abordagem consensual era adotada. Durante o período de acompanhamento, as restaurações dos
dentes pulpotomizados também foram avaliadas. Dentes
com perda de restauração que pudessem alterar os resultados da pesquisa seriam automaticamente excluídos
da amostra. Foram consideradas sucesso clínico dentes
com ausência de dor, abscesso, fístula e mobilidade. O
sucesso radiográfico foi considerado quando da ausência
de reabsorção radicular interna, radiolucidez na área de
furca e destruição do osso inter-radicular. Formação de
barreira dentinária foi considerada sucesso e calcificação
intracanal não foi considerada falha. Os dados foram
submetidos à análise estatística usando-se o Teste QuiQuadrado, seguido pelo teste de comparação em 3 proporções, com p<0,05.
Resultados
Um total de 45 molares decíduos em 23 crianças (9
do gênero feminino e 14 do gênero masculino), com
idade entre 5 e 9 anos - média de 6 anos e 5 meses, foram divididos entre 3 grupos de tratamento (15 dentes
por grupo). Desses, 43 dentes foram avaliados clínica e
radiograficamente após 3, 6 e 12 meses. Duas crianças
com um dente cada, dos grupos HC e MTA, abandonaram o estudo porque mudaram de cidade.
Nos grupos FC e MTA, 100% dos dentes pulpotomizados foram considerados como sucesso clínico e radiográfico em todas as avaliações. Nenhum dente mostrou
sinais de fracasso como reabsorção interna, mobilidade,
fístula e lesão na área inter-radicular. No Grupo HC,
foi detectado fracasso radiográfico representado por reabsorção interna em 35,7% da amostra (5 dentes) aos 3
meses após a realização das pulpotomias. Aos 6 meses,
mais 1 dente apresentou reabsorção interna totalizando
42,9% (6 casos) de casos no Grupo HC. Destes 6 casos,
2 dentes apresentaram também sinais clínicos de fracasso
do tratamento, tais como: lesão na área inter-radicular,
Tabela 1 – V
alores absolutos e relativos de sucesso clínico e radiográfico observados nos grupos FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de
acompanhamento.
Grupos
3 meses
6 meses
12 meses
Sucesso
Fracasso
Sucesso
Fracasso
Sucesso
Fracasso
FC
15 (100%)
0
15 (100%)
0
15 (100%)
0
HC
9 (64,3%)
5 (35,7%)
8 (57,1%)
6 (42,9%)
6 (42,9%)
8 (57,1%)
MTA
14 (100%)
0
14 (100%)
0
14 (100%)
0
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Moretti ABS, Sakai VT, Oliveira TM, Fracasso MLC, Hoshi A, Machado MAAM, Abdo RCC. Avaliação de pulpotomias utilizando Formocresol, Hidróxido de Cálcio e Agregado Trióxido Mineral (MTA) em molares decíduos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de
São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 247-53
Tabela 2 - Reabsorção interna observada radiograficamente
para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12
meses de acompanhamento.
Grupos
3 meses
6 meses
12 meses
FC
0
0
0
CH
5†
6†
6†
MTA
0
0
0
†Diferença estatisticamente significativa (p < 0,05).
Tabela 3 - L
esão na região de furca observada radiograficamente para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e
12 meses de acompanhamento.
Grupos
3 meses
6 meses
12 meses
FC
0
0
0
CH
0
3
4†
MTA
0
0
0
†Diferença estatisticamente significativa (p < 0,05).
Tabela 4 - M
obilidade observada clinicamente para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de
acompanhamento.
Grupos
3 meses
6 meses
12 meses
FC
0
0
0
CH
0
2
4†
MTA
0
0
0
†Diferença estatisticamente significativa (p < 0,05).
Tabela 5 - Fístula/abscesso observados clinicamente para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de
acompanhamento.
Grupos
3 meses
6 meses
12 meses
FC
0
0
0
CH
0
2
4†
MTA
0
0
0
†Diferença estatisticamente significativa (p < 0,05).
Tabela 6 - B
arreira dentinária observada radiograficamente
para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12
meses de acompanhamento.
Grupos
3 meses
6 meses
12 meses
FC
0a
0a
0a
CH
3a
7b
7b
MTA
0a
1a
4b
Grupos com letras diferentes nas colunas possuem diferença estatisticamente
significante entre si (p < 0,05).
250
mobilidade, fístula e/ou abscesso e foram extraídos (Tabela 1). Aos 12 meses, mais 4 dentes necessitaram de
exodontia. Dois dentes com reabsorção interna, porém
sem sinais de fracasso clínico, continuaram a ser observados.
Com relação à reabsorção interna, uma diferença estatisticamente significativa foi observada, comparandose o grupo HC com os outros 2 grupos (FC e MTA) em
todas as avaliações (Tabela 2 p < 0.05). As tabelas 3, 4 e 5
mostram as falhas com relação à lesão na região de furca,
mobilidade e fístula/abscesso, respectivamente, detectadas clínica e radiograficamente para os dentes tratados
com FC, CH e MTA.
Nenhuma barreira dentinária foi observada no grupo
FC nas avaliações, porém foram observadas em 3 dentes do Grupo HC aos 3 meses, enquanto que nenhuma
barreira pôde ser observada no Grupo MTA no mesmo
período. Aos 6 meses, 5 novos casos de barreira puderam
ser observados no Grupo HC, porém nenhuma nova
barreira foi observada após esse período. A formação de
barreira no Grupo MTA pôde ser observada radiograficamente a partir das avaliações de 6 e 12 meses. Na avaliação de 12 meses, não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos HC e MTA (Tabela 6, p <
0.05).
Discussão
Quando a cárie está muito próxima ou em contato
com a polpa, frequentemente esta se encontra inflamada. Essa inflamação pode ser reversível e estar restrita à
câmara pulpar, sendo, nesse caso, indicada a pulpotomia
do dente. Este estudo avaliou, por meio de observações
clínicas e radiográficas, a resposta do complexo dentinopulpar de dentes decíduos humanos que se submeteram
à pulpotomia, utilizando-se FC diluído a 1/5, HC e
MTA.
O FC foi selecionado para o grupo-controle por ser
considerado um agente terapêutico padrão (Gold Standard) em estudos com pulpotomias de dentes decíduos
(Waterhouse31, 1995; Eidelman, Holan e Fuks10, 2001;
Agamy et al.2, 2004; Naik e Hedge22, 2005; Holan, Eidelman e Fuks14, 2005; Neamatollahi e Tajik23, 2006;
Kaaren, Packham e Lowman16, 2006; Percinoto et al.24,
2006). Apesar da controvérsia sobre sua utilização, no
Brasil 63% das instituições de ensino de Odontologia
indicam a utilização do formocresol em dentes decíduos, havendo uma preferência pela fórmula diluída a 1/5
(Kramer, Faraco Júnior e Feldens18, 2000). Embora a
Moretti ABS, Sakai VT, Oliveira TM, Fracasso MLC, Hoshi A, Machado MAAM, Abdo RCC. Avaliação de pulpotomias utilizando Formocresol, Hidróxido de Cálcio e Agregado Trióxido Mineral (MTA) em molares decíduos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de
São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 247-53
literatura apresente resultados clínicos satisfatórios em
pulpotomias de dentes decíduos com FC, ainda existe
um dilema entre odontopediatras no mundo inteiro:
usar ou não o FC em pulpotomias de dentes decíduos
(Holan, Eidelman e Fuks14, 2005).
O FC ainda é considerado, por alguns autores, bom
para pulpotomia de dentes decíduos porque apresenta
capacidade de fixar, desvitalizar e aliviar a dor mesmo
em polpa inflamada, porém, a qualidade desse tecido
não é a mais aceitável (Abdo et al.1, 1979; Waterhouse,
Nunn, Whitworth32, 2000). Farsi et al.11 (2005) verificaram 100% de sucesso clínico e radiográfico em pulpotomias com formocresol no período de avaliação de 6 e
12 meses; no entanto, esse índice diminuiu para 89,5%
e 86,8% nos controles realizados aos 18 e 24 meses, respectivamente. Os autores relatam que esse fato pode ser
explicado pela natureza irritante, tanto do FC como da
base de óxido de zinco e eugenol colocada sobre o remanescente pulpar. Nesse estudo, verificou-se que todos os
dentes tratados com formocresol apresentaram 100% de
sucesso clínico ao final de 12 meses. Apesar de nossos
resultados com o uso do FC terem demonstrado alta taxa
de sucesso clínico e radiográfico, várias pesquisas têm relatado falhas histológicas, com a presença de processo
inflamatório crônico (Waterhouse et al.33, 2000; Salako
et al.25, 2003; Cengiz et al.6, 2005; Percinoto et al.24,
2006).
O MTA e o HC foram selecionados para os grupos
experimentais por serem materiais considerados biológicos, ou seja, têm o potencial de manter a vitalidade
do remanescente pulpar radicular com formação de barreira de tecido mineralizado na região onde a polpa foi
amputada. Pesquisas (Eidelman, Holan e Fuks10, 2001;
Agamy et al.2, 2004; Farsi et al.11, 2005; Maroto et al.20,
2005) apontam altas taxas de sucesso para os dentes
pulpotomizados com o MTA devido às propriedades de
biocompatibilidade, regeneração do tecido pulpar e capacidade de vedamento marginal. Neste estudo, ao longo das avaliações pós-operatórias, resultados favoráveis
ao MTA puderam ser verificados, e não foi observado
nenhum caso de insucesso clínico e radiográfico. Nesse
estudo, o MTA apresentou resultados similares ao FC e
ambos apresentaram melhores resultados que o HC.
O uso do HC em dentes decíduos pode resultar no
desenvolvimento de inflamação pulpar crônica e reabsorção interna (Law19, 1956; Foreman e Barnes12, 1990;
Waterhouse, Nunn, Whitworth32, 2000). Tem sido relatado que essas reabsorções não ocorrem pelo HC, mas
sim por uma inflamação pulpar pré-existente ao tratamento (Schröder26, 1973; Waterhouse, Nunn, Whitworth32, 2000; Chibinski e Czlusniak8, 2003). Uma
vez que tanto o MTA quanto o HC são considerados
materiais regeneradores do tecido pulpar e apresentam
características em comum, poder-se-ia levantar a hipótese de que reabsorção interna também ocorresse após
pulpotomias com MTA. Porém, neste estudo, nenhum
caso de reabsorção interna foi observado no grupo MTA.
Considerando que todos os dentes dos 3 grupos receberam diagnóstico de condição pulpar de maneira igual, os
dentes que apresentaram reabsorção interna não podem
ser atribuídos a uma possível inflamação existente e não
avaliada.
O controle da hemorragia após amputação da polpa coronária é considerado uma variável importante nas
pulpotomias com HC (Heilig et al.13, 1984; Schröder26
1973; Tunç et al.30, 2006). Defensores do uso do HC sugerem que a reabsorção interna pode ser prevenida com
o contato direto do HC com o tecido pulpar (Schröder26
1973). Entretanto, isso pode ser tecnicamente difícil de
ser alcançado, já que uma incisão em tecido vital produz hemorragia e exsudação (Waterhouse et al.33 2000).
Considerando esse fator, todo cuidado foi tomado em
relação ao controle da hemorragia e também para que
não ficasse coágulo sanguíneo entre o remanescente pulpar e o material capeador em todos os grupos. Porém, o
fato do MTA endurecer na presença de umidade é uma
vantagem, pois, nesse ambiente sofre ligeira expansão
promovendo bom selamento com as paredes cavitárias
(Torabinejad e Chivian29, 1999; Chibinski e Czlusniak8,
2003) Além disso, pode ser usado em áreas difíceis de se
conseguir um ambiente totalmente seco, como é o caso
da câmara pulpar no momento da pulpotomia.
Atualmente, o conceito de barreira dentinária é um
assunto controverso, já que a presença de barreira pode
ser vista como resposta de reparação ou como reação da
polpa a uma irritação (Chacko e Kurikose7 2006; Dominguez et al.9 2003). Além disso, a formação de barreira não indica que a polpa esteja totalmente selada do
ambiente bucal (Chacko e Kurikose7 2006; Schuurs,
Gruythuysen e Wesselink27 2000). Nesse estudo observou-se que no Grupo HC os dentes que apresentaram
barreira obtiveram sucesso, porém, dentes que não formaram barreira apresentaram reabsorção interna. Entretanto, todos os dentes do Grupo MTA, independente da
presença ou ausência de barreira, apresentaram sucesso
clínico e radiográfico até o final do estudo.
251
Moretti ABS, Sakai VT, Oliveira TM, Fracasso MLC, Hoshi A, Machado MAAM, Abdo RCC. Avaliação de pulpotomias utilizando Formocresol, Hidróxido de Cálcio e Agregado Trióxido Mineral (MTA) em molares decíduos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de
São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 247-53
Conclusões
O MTA apresentou resultados satisfatórios, demonstrando ser uma opção, dentre os materiais biológicos,
para pulpotomia de dentes decíduos;
O HC mostrou resultados controversos, oscilando
entre resultados positivos e negativos, reafirmando os re-
latos da literatura sobre a importância de um diagnóstico
criterioso, já que se trata de uma técnica muito sensível;
Estudos a longo prazo são necessários para confirmar
a utilização do MTA como material capeador, em substituição ao FC diluído a 1/5 em pulpotomias de dentes
decíduos.
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Recebido em: 9/02/08
Aceito em: 16/06/08
253
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
2008 set-dez; 20(3): 254-60
MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS: QUAIS OS TAMANHOS MAIS VENDIDOS?
ORTHODONTIC MINI-IMPLANTS: WHAT ARE THE MOST SOLD SIZES?
Francisco Garcia Telles de Brandão *
Flávio Luis Loureiro *
Henrique Bueno de Oliveira Junior *
Paulo Eduardo Guedes Carvalho **
Flávio Augusto Cotrim-Ferreira **
RESUMO
Introdução: Os mini-implantes ortodônticos vêm ganhando espaço na rotina clínica do ortodontista. Esses
dispositivos temporários se mostram extremamente eficientes para a realização de movimentos isolados ou
em grupo de dentes, assim como na obtenção de ancoragem efetiva. O aumento do interesse também se
justifica devido ao baixo custo, à simplicidade de instalação e à facilidade da mecânica ortodôntica, quando
da sua utilização. Métodos: Tendo uma grande aplicabilidade e um crescente uso, busca-se neste trabalho
conhecer o volume de vendas dos diferentes tipos de mini-implantes, quanto ao seu diâmetro e comprimento, através do volume de vendas de alguns dos principais fabricantes nacionais. Determina-se assim
uma tendência, um panorama da preferência dos tipos de mini-implantes mais utilizados pelos ortodontistas que se iniciam na sua utilização. Resultados: Dentre os resultados obtidos destacam-se os mini-implantes
com espessura mais fina, que foram os mais vendidos, seguidos pelo de espessura intermediária. Já em relação ao comprimento, os mais vendidos foram os curtos, seguidos pelos de comprimento médio. Conclusão:
Uma vez que nas regiões vestibulares se instala grande parte dos mini-implantes e com a proximidade de
raízes dentais, justifica-se a tendência ao uso de dispositivos com espessura e comprimentos menores.
Descritores: Ortodontia corretiva – Indústrias – Implantes experimentais – Ancoras de sutura
ABSTRACT
Introduction: Orthodontic mini-implants have found a place in the clinical routine of orthodontists. These
temporary devices are extremely efficient for isolated movements or in group of teeth, as well as in the
achievement of an effective anchorage. The interest increase is also justified due to the low cost, the installation simplicity and the easiness of the orthodontic mechanics, upon its utilization. Methods: Having a
large applicability and a growing use, this paper tries to know the sales volume of the different types of
mini-implants, as to their diameter and length, through the sales volume of some of the main national
manufacturers. Thus, a trend is determined, as well as an outlook of the preference of the types of miniimplants most used by orthodontists who have started using them. Results: Within results obtained, we
can highlight mini-implants with a thinner thickness, which were the most sold ones, followed by the ones
with an intermediary thickness. Concerning length, the most sold were the short ones, followed by the
average length ones. Conclusion: Once in the vestibular regions a large part of mini-implants are installed
and with the proximity of dental roots, the trend to the use of devices with smaller thickness and length
is justified.
Descriptors: Orthodontics, corrective – Industry – Implants, experimental – Suture anchors
* Cirurgião-Dentista. Aluno do curso de especialização em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID
** Professor Associado do programa de pós-graduação em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID
254
Brandão FGT, Loureiro FL, Oliveira Junior HB, Carvalho PEG, Cotrim-Ferreira FA. Mini-implantes ortodônticos: quais os tamanhos mais
vendidos? Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 254-60
INTRODUÇÃO
A busca de uma ancoragem adequada para os tratamentos ortodônticos sempre foi objetivo de constantes
pesquisas e objeto de interesse por parte dos ortodontistas (Coura e Andrade7 2007); afinal depende da ancoragem o sucesso ou insucesso de muitos tratamentos. O
grande desafio a ser vencido por parte dos profissionais
é que os dispositivos para ancoragem eram desconfortáveis, como a barra transpalatina, por exemplo, ou dependiam excessivamente da colaboração do paciente, como
é o caso do aparelho extrabucal (AEB), levando muitas
vezes a insucessos clínicos (Bae et al.2 2002, Bae et al.3
2002, Creekmore e Eklund8 1983, Park et al.13 2001).
Atualmente vem-se assistindo a uma importante mudança nos conceitos de ancoragem, sendo o responsável
por isso o mini-implante. Graças a ele, hoje pode-se fazer
uso do termo “ancoragem absoluta” (Bezerra et al.4 2002,
Celenza e Hochman6 2002), algo que nunca antes havia
sido utilizado. Devido ao fato de não depender da colaboração do paciente, ser esteticamente muito favorável e
possuir baixo custo (Paggio et al.14 2006, Teixeira e Escossia16 2004) , o uso do mini-implante vem se difundindo
cada vez mais entre os profissionais da Ortodontia (Lima
et al.11 2007) . Outro fator que colaborou para o sucesso
entre os ortodontistas foi a simplificação da técnica: os
primeiros dispositivos de ancoragem que chegaram ao
mercado utilizavam a perfuração óssea (fresagem) antes
da colocação do parafuso. Hoje as empresas já produzem
mini-implantes auto-perfurantes, o que simplificou sobremaneira o seu processo de colocação.
A seleção dos mini-implantes se inicia na avaliação
do local a ser colocado, de acordo com a proximidade
das raízes (Poggio et al.14 2006) , a densidade do tecido
ósseo a ser perfurado para colocação dos parafusos e a
quantidade de gengiva na região da colocação (Carano
et al.5 2004). Em seguida, a seleção se dá na compra dos
parafusos, com uma ampla gama de opções. Atualmente,
os mini-implantes variam de acordo com sua espessura,
seu comprimento e tamanho de seu perfil transmucoso, podendo apresentar os diâmetros entre 1,0 e 2,0mm,
comprimento de 4 a 15mm e perfil transmucoso entre as
medidas de 1 a 3mm (Coura e Andrade7 2007).
Por se tratar de uma técnica nova, deve-se levar em
consideração, inclusive, a pouca familiaridade com o
protocolo de instalação. Áreas reduzidas entre raízes fazem, muitas vezes, se optar por parafusos menores e mais
finos, pois se busca reduzir o risco de perfuração radicular ou de estruturas anatômicas durante a colocação
(Carano et al.5 2004). Outro fator que pode influenciar
na seleção dos parafusos é o fato de, crescentemente, os
próprios ortodontistas realizarem a cirurgia de instalação
(Kanomi9 1997, Padovan et al.12 2006) , sendo muitos
destes profissionais pessoas que não realizam cirurgia rotineiramente.
Outro fator a ser considerado durante a seleção do
mini-implante é a sua resistência à tração, para que resista às forças ortodônticas para as quais ele foi selecionado.
A resistência do mini-implante à tração, considerando-se
um diâmetro de 1,6mm, é de aproximadamente 600g,
variando de acordo com a espessura (Labossiere et al.10
2005). Este valor é superior ao aplicado durante a colocação manual dos mini-implantes e as forças ortodônticas dificilmente se aproximam dessa intensidade, ficando geralmente bem abaixo desse nível. Sob o ponto de
vista da colocação, torna-se mais fácil achar uma área
para parafusos mais finos, porém, sob o ponto de vista
da resistência, o ideal seria sempre optar pelos parafusos
mais espessos, pois a resistência mecânica no momento
da colocação é maior (Soares e Tortamano15 2005) .
Apesar de pouco frequentes, as principais causas de
insucesso na utilização dos mini-implantes estão relacionadas a sua fratura, perda de estabilidade e lesão de tecido mole (Araújo1 2006, Bezerra et al.4 2002). O conhecimento e domínio da mecânica ortodôntica a ser aplicada
também são fundamentais para seleção dos parafusos
(Araújo1 2006). Intensifica-se essa importância, cada vez
mais frequente na colocação dos mini-implantes entre
as raízes dentais, o que aumenta a apreensão durante o
processo de instalação.
Uma vez clara a irreversibilidade da popularização dos
mini-implantes na prática ortodôntica clínica, o objetivo
deste trabalho é coletar, junto aos fabricantes, dados que
permitam conhecer, através do volume de vendas, quais
os modelos de mini-implantes mais utilizados, levando
em consideração seu comprimento e diâmetro.
MÉTODOS
Foram contatadas seis empresas entre as mais expressivas do cenário nacional, que fabricam os mini-implantes
ortodônticos. Para se obter o volume de vendas, foram
solicitadas as quantidades de mini-implantes comercializados por cada empresa, com dados individualizados
segundo os tipos de dispositivos (espessura e comprimento). Esses dados foram requisitados com valores em
porcentagem dos mini-implantes, com o objetivo único de preservar os valores absolutos de cada fabricante,
255
Brandão FGT, Loureiro FL, Oliveira Junior HB, Carvalho PEG, Cotrim-Ferreira FA. Mini-implantes ortodônticos: quais os tamanhos mais
vendidos? Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 254-60
respeitando-se a privacidade de cada grupo empresarial.
Apesar deste cuidado, algumas empresas não se prontificaram em fornecer os dados, mesmo após diversas tentativas de se esclarecer de que não haveria nenhum custo
para elas. Também foi salientada a preocupação com o
sigilo comercial, uma vez que os dados poderiam ser fornecidos em porcentagem, o que não causaria nenhum
risco.
As empresas que aceitaram participar e enviaram os
dados solicitados foram: Dentoflex, Serson Implant e Sin
– Sistema de Implante. Foram levadas em conta apenas
as características do comprimento e do diâmetro, e para
este último foi utilizado o sinônimo espessura. Como
cada empresa utiliza uma medida diferente, não havendo
qualquer padronização de medidas entre os fabricantes,
foi necessário agrupar e classificar os comprimentos, em
curto, médio e longo e a espessura, em fina, intermediária e grossa.
Como a empresa Dentoflex fabrica apenas duas espessuras (1,6mm e 1,9mm), não foram computados dados de dispositivos de diâmetro intermediário nessa empresa, enquanto as três opções de comprimentos foram
avaliadas (7mm, 9mm e 11mm). Já a Serson Implant
produz dispositivos com espessura de 1,5mm 1,8mm
e 2,0mm, entretanto com apenas dois comprimentos
(8mm e 11mm) assim também não foram computados
dados de dispositivos com comprimento médio nesse
fabricante. A empresa Sin fabrica três possibilidades de
espessuras (1,4mm 1,6mm e 1,8mm) e três de compriQuadro 1 – Classificação dos mini-implantes estudados, segundo a espessura.
Fabricante
Espessura
Fino
Intermediário
Largo
Dentoflex
1,6mm
1,9mm
Serson
1,5mm
1,8mm
2,0mm
Sin
1,4mm
1,6mm
1,8mm
Quadro 2 – Classificação dos mini-implantes estudados, segundo o comprimento.
Fabricante
mentos (6mm, 8mm e 10mm).
Foram consideradas para esta pesquisa as subdivisões
para cada empresa, classificando-se as opções de espessura e comprimento de acordo com os Quadros 1 e 2, uma
vez que não há uniformidade entre elas, como já citado anteriormente, impossibilitando-se uma classificação
universal. Os dados obtidos foram avaliados por médias
de vendas de mini-implantes, de cada fabricante e pela
somatória entre as três empresas, segundo os diferentes
padrões de espessura e comprimento.
RESULTADOS
Os dados apresentados se referem à percentagem da
venda por espessura e por comprimento para os três diferentes fabricantes que participaram da amostra.
Com relação à espessura, se pode observar em dois
dos fabricantes (Dentoflex e Serson) que a mais vendida
foi a fina e para um deles (Sin) a mais vendida foi a média. Avaliando a venda média das três empresas, 56,9%
dos mini-implantes foram finos, 20,1% médios e 22,9%
grossos (Tabela 1 e Gráfico 1).
Com relação ao comprimento, em duas empresas o
mini-implante mais vendido foi o de comprimento curto (Dentoflex e Serson). Já para a empresa Sin, o mais
vendido foi o mini-implante de comprimento médio.
Convém relembrar que a empresa Serson não comercializa mini-implantes de comprimento médio. Avaliando
a média entre as três empresas, 44,9% da venda foi de
mini-implantes curtos, 31,8% médios e 23,3% longos
(Tabela 2 e Gráfico 2).
DISCUSSÃO
Os resultados estatísticos conduzem à conclusão de
que as medidas mais comercializadas são em geral de
mini-implantes mais finos e mais curtos, com exceção
dos pertencentes à marca comercial Sin, onde as medidas mais comercializadas foram as médias (tanto no
Tabela 1 – Porcentagens de vendas dos diferentes fabricantes de
mini-implantes, de acordo com a espessura.
Espessura
Comprimento
Fabricantes
DENTOFLEX SERSON
SIN
Média
Curto
Médio
Longo
Fina
78,9
54,9
37,0
56,9
Dentoflex
7,0mm
9,0mm
11,0mm
Intermediária
0,0
12,8
47,6
20,1
Serson
8,0mm
11,0mm
Grossa
21,1
32,3
15,4
22,9
Sin
6,0mm
8,0mm
10,0mm
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
256
Brandão FGT, Loureiro FL, Oliveira Junior HB, Carvalho PEG, Cotrim-Ferreira FA. Mini-implantes ortodônticos: quais os tamanhos mais
vendidos? Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 254-60
Gráfico 1 – P
orcentagens de vendas dos diferentes fabricantes de mini-implantes, de acordo com a espessura.
comprimento como na espessura). Porém, um aspecto
curioso em que as medidas médias da Sin, surge tanto
ao comprimento como em espessura, correspondem às
medidas menores dos demais fabricantes. No comprimento, por exemplo, a Sin comercializa mais o dispositivo de 8,0mm, o que corresponde ao comprimento mais
curto da Serson e é apenas 1mm mais comprido que o
da Dentoflex. O mesmo acontece quando se compara
a espessura: o médio da Sin tem 1,6mm de espessura e
Tabela 2 – Porcentagens de vendas dos diferentes fabricantes de
mini-implantes, de acordo com o comprimento.
Comprimento
Fabricantes
DENTOFLEX SERSON SIN
Média
curto
48,0
70,0
16,7
44,9
médio
37,9
0,0
57,5
31,8
longo
14,1
30,0
25,8
23,3
Total
100,0
100,0
100,0 100,0
corresponde ao fino da Dentoflex e o mais fino da Serson
tem 1,5mm apenas 0,1mm menor.
Pode-se notar que a fabricação dos mini-implantes
não segue um padrão de medidas como ocorre nos implantes protéticos (Coura e Andrade7 2007). Nos miniimplantes ortodônticos as medidas são individualizadas
de acordo com o fabricante, fator que representou a
principal dificuldade na comparação técnica entre materiais de diferentes procedências. Uma padronização, se
possível em um modelo internacional único, seria muito
importante para viabilizar futuros experimentos com os
recursos dos mini-implantes.
Mesmo com as dificuldades experimentais da falta
de padronização de medidas dos mini-implantes atualmente fabricados, os resultados indicaram maior índice
de comercialização de dispositivos mais finos e curtos.
Pode-se considerar a possibilidade de que os riscos e receios de complicações para estruturas adjacentes ao mini-implante conduzam profissionais a optar por dimensões menores em busca de segurança operatória. Uma
257
Brandão FGT, Loureiro FL, Oliveira Junior HB, Carvalho PEG, Cotrim-Ferreira FA. Mini-implantes ortodônticos: quais os tamanhos mais
vendidos? Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 254-60
Gráfico 2 – Porcentagens de vendas dos diferentes fabricantes de mini-implantes, de acordo com o comprimento.
vez que os próprios ortodontistas vêm se aventurando
na área cirúrgica de instalação desse recurso (Kanomi9
1997), opções que facilitem o sucesso dessa etapa justificariam a opção desses profissionais por parafusos menores (Paggio et al.14 2006) , embora seja conhecida uma
relação direta da retenção mecânica, qualidade óssea e as
dimensões dos mini-implantes (Coura e Andrade7 2007).
Nesse aspecto, a familiaridade com a área cirúrgica, ou a
falta dela, conduz o ortodontista a optar pelo dispositivo
que ofereça uma probabilidade menor de erro e, consequentemente, risco às raízes adjacentes dentro de uma
área cirúrgica, onde a grande maioria dos ortodontistas
atua pouco à vontade. A opção por parafusos menores
diminui o risco de acidentes durante a colocação cirúrgica, trazendo as possíveis desvantagens técnicas (menor
resistência mecânica do dispositivo) para a área ortodôntica, onde o profissional apresenta maior domínio (Soares e Tortomano15 2005) . Portanto a opção por recursos
menores seria tomada, mesmo sabendo-se que cuidados
com a movimentação, inclusive dimensionamento das
258
forças a fim de oferecer menor risco aos mini-implantes,
terão que ser observados com maior critério durante o
tratamento (Labossière et al.10 2005). Por outro lado,
vale citar que a escolha de um dispositivo inadequado
para força a ser aplicada pode levar à perda do mesmo e
à necessidade de nova colocação e, em geral, numa nova
região, uma vez que a primeira selecionada não poderá
receber novo parafuso.
Acredita-se que a seleção dos mini-implantes também
pode estar relacionada ao treinamento que as empresas
fabricantes passam aos futuros usuários desses dispositivos. Uma vez que não há uma padronização nos protocolos de utilização e de tamanhos, o início dos profissionais
ortodontistas no universo dos mini-implantes costuma
se dar por meio de diferentes cursos de formação, os
quais sempre se apresentam mais próximos de uma determinada marca comercial dos dispositivos. Assim, ao
ter seu aprendizado inicial com um determinado instrumental, o profissional teria maior possibilidade de seguir
sua prática clínica utilizando o material desse fabricante
Brandão FGT, Loureiro FL, Oliveira Junior HB, Carvalho PEG, Cotrim-Ferreira FA. Mini-implantes ortodônticos: quais os tamanhos mais
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e seguindo, portanto, o protocolo de seleção dos recursos
formulado pela mesma empresa.
Ainda existem muitos aspectos pouco explorados e
pouco estudados com relação aos mini-implantes. Por
ser uma técnica relativamente nova e que recentemente
sofreu sua primeira grande modificação com os parafusos autoperfurantes (Vilela17 2006) , se faz necessário um
estudo mais aprofundado, principalmente no que diz
respeito aos motivos que levam realmente o profissional
a optar por uma ou outra medida. Ficou claro que ainda não existe, por parte das empresas, uma preocupação
com relação à padronização dos produtos e unificação
de protocolos, fatores que poderão ser melhorados com
o tempo.
Vale ressaltar que apenas metade das empresas contatadas aceitou participar deste levantamento, enviando
seus dados. Esse fato foi mais um obstáculo na obtenção de resultados mais expressivos, pois é possível que,
com um número maior de empresas, as conclusões dos
estudos sejam diferentes ou até mesmo aumentem as divergências entre as medidas presentes no mercado nacional.
CONCLUSÕES
Com base na metodologia utilizada, pôde-se primeiramente verificar que não existe qualquer protocolo de
padronização na fabricação dos mini-implantes, fato que
dificulta a comparação experimental entre marcas. Apesar dessa limitação, concluiu-se que os mini-implantes
mais comercializados foram os de comprimento curto e
espessura fina.
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Recebido em: 25/08/08
Aceito em: 19/09/08
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
2008 set-dez; 20(3): 261-6
Estudo comparativo entre radiografias panorâmicas convencional e digitalizada na
análise de lesões ósseas periapicais
Comparative study between conventional and digitalized panoramic radiography in the
analysis of periapical bone lesions
César de Lima Silva *
Liana Gouveia da Silva **
Ricardo Raitz *** RESUMO Introdução: A radiografia panorâmica tem sido utilizada no diagnóstico inicial e triagem de pacientes. Muito se estuda sobre radiografia digital, especialmente pela possibilidade da alteração da imagem por meio de
ferramentas. O objetivo deste trabalho é comparar a acuidade diagnóstica radiográfica em análise de lesões
periapicais por meio de radiografia panorâmica convencional com a respectiva radiografia digitalizada,
utilizando como parâmetro radiografias periapicais convencionais. Métodos: Foram selecionadas 44 lesões
periapicais nas radiografias panorâmicas que foram digitalizadas por meio do Microtek Scanmaker i800. A
avaliação das lesões se deu por 10 estudantes de Odontologia e foi realizada em 2 tempos distintos: T1- com
panorâmicas convencionais; T2- com as mesmas radiografias digitalizadas e no software Adobe Photoshop®.
O teste estatístico t pareado foi aplicado. Resultados: Os resultados mostraram baixa porcentagem média
de acertos totais tanto no método convencional - T1 (50%±3) quanto no método digital - T2 (52%±3).
As porcentagens médias de acertos por lesões no método convencional e digital foram respectivamente:
(rarefações difusas: 53%±4 e 60%±4); (rarefações circunscritas: 44%±5 e 39%±7); (rarefações circunscritas
císticas: 54%±4 e 58%±7) e (condensação óssea: 15%±8 e 5%±5). Conclusões: Apesar da preferência dos
examinadores pelo método digital, a acuidade diagnóstica radiográfica foi estatisticamente semelhante nos
2 métodos. O zoom e a inversão foram respectivamente as ferramentas mais e menos utilizadas. A condensação óssea periapical foi dificilmente reconhecida pelos examinadores.
Descritores: Radiografia digital – Radiografia panorâmica – Tecido periapical - Lesões
ABSTRACT
Introduction: Panoramic radiography has been used in initial diagnosis and in patients’ trials. There have
been many studies about digital radiography, especially for the possibility of changing them, using enhancing tools. The aim of this study is to compare radiographic diagnosis acuity in the analysis of periapical
lesions using conventional panoramic radiographies and their corresponding digitalized ones, using conventional periapical radiographies as parameters. Methods: 44 periapical bone lesions were selected in the
panoramic radiographies which were digitalized with a Microtek Scanmaker i800. The evaluation of the
lesions was done by 10 graduate students in Dentistry and in two distinct moments/methods: T1 – using
panoramic radiographies; T2 - using the same digitalized radiographies and using Adobe Photoshop ® .
The paired t test was applied. Results: The results showed that media percentage of correct answers in T1
was 50%±3 and 52%±3 in T2. Media percentage of correct answers by regions and by lesions in T1 and
T2 was respectively: (anterior region: 53%±4 and 49%±5); (posterior region: 49%±3 and 56%±2); (maxilla
region: 48%±4 and 52%±4); (mandible region: 53%±3 and 55%±4); (diffuse lesions: 53%±4 and 60%±4);
(circumscriptive lesions: 44%±5 and 39%±7); (cystic circumscriptive lesions: 54%±4 and 58%±7) and
(bone condensation: 15%±8 and 5%±5).Conclusions: Despite of the examiners’ preference for the digital
method, the radiographic diagnostic acuity was statistically similar between the two methods. Zoom and
inversion were respectively the most and lesser used tools. Periapical bone condensation was poorly recognized by the examiners.
DESCRIPTORS: R adiographic image enhancement – Radiography, panoramic – Periapical tissue - Injuries
* Aluno de graduação em Odontologia da Universidade Ibirapuera (UNIb)
** Aluna de mestrado em Farmacologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM)
*** Mestre em Patologia Bucal e doutor em Diagnóstico Bucal pela FOUSP; professor titular do curso de mestrado em Odontologia/Bioodontologia da UNIb.
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Silva CL, Silva LG, Raitz R. Estudo comparativo entre radiografias panorâmicas convencional e digitalizada na análise de lesões ósseas
periapicais. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 261-6
INTRODUÇÃO
A ortopantomografia da maxila e da mandíbula foi
introduzida por Paatero em 1954. Desde então passou
a ser amplamente utilizada em Odontologia (Oba &
Katayama10, 1972), pois além de ser confortável para o
paciente, determina uma visão global e total das arcadas dentárias e estruturas afins (Capelli et al.2, 1991).
Para Pillo et al.13 (1987), a panorâmica não se apresenta
como substituta das técnicas intrabucais. Por apresentar
grande definição, as radiografias periapicais têm se mostrado mais eficientes que as panorâmicas na detecção de
lesões periapicais, principalmente na região anterior dos
arcos dentários (Horton et al.5, 1977; Stenstrom et al.16,
1981).
Os estudos comparativos de radiografias periapicais e
panorâmicas para o diagnóstico de lesões periapicais têm
se mostrado contraditórios (Rohlin et al.15, 1991). Oba
e Katayama10 (1972), por exemplo, afirmaram que mais
informações diagnósticas são obtidas com uma radiografia panorâmica para a análise de lesões ósseas do que
com 10 radiografias periapicais de toda a arcada. Contudo, é bem conhecido que a radiografia panorâmica não
oferece tantos detalhes quanto as periapicais (Horton et
al.5, 1977; Oba e Katayama10, 1972; Stenstrom et al.16,
1981), sendo estas últimas utilizadas quase sempre como
meios de confirmação de lesão detectada em radiografia
panorâmica. A distorção média da imagem em torno de
15 a 20%, a ocorrência de imagens fantasmas e a duplicidade de imagens situadas na linha média são algumas
das limitações que a radiografia panorâmica pode oferecer, causando confusões na interpretação de imagens
(Pettit12, 1971; Lervik e Cowley8, 1983).
Em estágios iniciais de uma lesão osteolítica ocorre
perda de mineral sem que haja alteração estrutural importante, e mesmo quando essa alteração acontece, a
mudança é mascarada pelo padrão do trabeculado ósseo
remanescente que atua como uma interferência anatômica. O alto contraste inerente aos filmes usados em radiografias panorâmicas e a falta de precisão da imagem
resultante são fatores que aumentam a possibilidade de
detecção de lesões pequenas (Rohlin et al.15, 1989). Aliado a isso, o baixo custo, a praticidade e a utilização pelas
várias especialidades, fazem da panorâmica uma radiografia escolhida para diagnóstico inicial e triagem de pacientes, sobretudo quando estes são avaliados em grande
número como em serviços de saúde ou universidades.
Atualmente, o avanço na área da eletrônica e da ciência da computação vem colocando em destaque a ima262
gem digital, que tem conquistado lugar definitivo nas
ciências da saúde, ampliando-se cada vez mais suas aplicações e consagrando-se como um exame complementar de grande valia (Watanabe et al.18, 1999). A radiografia digital possibilita a manipulação matemática da
imagem. Tal tratamento pode alterar a aparência inicial
da radiografia, particularmente seu brilho e contraste e
sua densidade (Wenzel e Hintze21, 1993). O contraste
pode ser melhorado numericamente por meio da equalização do histograma de tons de cinza, que escaloneia e
redistribui os pontos no espectro de cinza da imagem.
O efeito da melhora dos algoritmos de contraste tem
sido avaliado em estudos de detecção de cárie (Wenzel
& Fejerskov20, 1992; Wenzel e Hintze21, 1993), ficando
clara a demonstração do aumento da acuidade diagnóstica em imagens com subexposição quando o contraste
é aumentado (Wenzel e Fejerskov20, 1992). O mesmo
efeito é observado para a detectabilidade de lesões ósseas
artificiais (Wenzel19, 1988).
Muito se tem discutido também a respeito da comparação entre radiografia convencional e radiografia digital
em doenças periapicais (Capelloza3, 2001; Kullendorff e
Nilsson6, 1996; Kullendorff et al.7, 1997; Parsell et al.11,
1998; Wallace et al.17, 2001) e, recentemente, em lesões
ósseas radiolúcidas uniloculares (Raitz et al.14, 2006).
Diante da utilidade da radiografia panorâmica na detecção global de lesões periapicais e à disponibilidade das
ferramentas de programas de manipulação de imagem,
este estudo objetiva analisar lesões periapicais comparando a acuidade diagnóstica da radiografia panorâmica
convencional com a panorâmica digitalizada, utilizando
como parâmetro radiografias periapicais convencionais. MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionadas 44 lesões periapicais observadas
em radiografias panorâmicas, consideradas tecnicamente boas por 1 radiologista independente (Freitas et al.4,
2004), dos arquivos do Serviço de Radiologia Odontológica da Universidade Ibirapuera. As radiografias selecionadas foram digitalizadas por meio de um scanner de
mesa com tampa de leitura de transparência da marca
Microtek, modelo Scan Maker i800, no Laboratório de
Análise de Imagem Digital em Odontologia (LAIDOUNIb).
O escaneamento foi padronizado com resolução de
600 dpi, formato de imagem tiff, tipo “black and white”.
Todas as imagens foram também escaneadas sempre com
a mesma porcentagem de tamanho. Após a digitalização,
Silva CL, Silva LG, Raitz R. Estudo comparativo entre radiografias panorâmicas convencional e digitalizada na análise de lesões ósseas
periapicais. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 261-6
as radiografias foram inicialmente tratadas utilizando-se
o software Adobe Photoshop 6.0®, para otimização e padronização de cor, equalização, brilho e contraste, sempre pelo mesmo operador e utilizando-se o mesmo equipamento (Computador Intel Pentium CR 4CPU 3.06
GHZ AT / AT Compatible 490. 796 KG de RAM).
A avaliação das imagens foi realizada por meio da técnica radiográfica convencional e digital por 10 alunos de
graduação em Odontologia da UNIb. Estes fizeram o
registro de possíveis lesões ósseas, bem como suas localizações, para cada imagem, pelos dois métodos. Previamente, todos foram calibrados quanto às possibilidades
das lesões existentes e suas nomenclaturas. No diagnóstico, foi considerada a descrição da lesão e não a doença
propriamente dita, como rarefação periapical difusa; rarefação periapical circunscrita; rarefação periapical circunscrita do tipo cística; condensação óssea. Entre uma
avaliação convencional e digital pelo mesmo examinador, foi respeitado um intervalo mínimo de 60 dias.
As interpretações ocorreram sempre em uma mesma
sala e com um mesmo negatoscópio quando da análise
pelas imagens pelo método convencional, ambos sempre
com a mesma intensidade de luz. Os examinadores fizeram uso de lupa. Para a análise das radiografias digitalizadas foi empregado o software Adobe Photoshop 6.0®.
Cada examinador utilizou, a seu critério, todos os recursos do programa disponíveis. O pesquisador auxiliou os
exainadores na utilização das ferramentas.
Concluídas as análises, cada examinador escolheu o
melhor método (digital ou convencional) para a formulação de seus diagnósticos. A análise dos resultados foi
feita utilizando-se o padrão prata (radiografias periapicais) como parâmetro. A análise dos resultados, nos diferentes tempos, foi realizada e comparada, utilizando-se
as radiografias periapicais como parâmetro. Foi aplicado
o teste t pareado e os resultados foram expressos como
porcentagem média ± erro padrão da média. As diferenças estatísticas foram aceitas para p<0,05.
RESULTADOS A Figura 1 mostra que a porcentagem média de
acertos totais dos alunos pelo método convencional foi
50%±3, enquanto que a porcentagem média de acertos
totais pelo método digital foi 52%±3. Não se observou
diferença estatisticamente significante entre as porcentagens médias de acertos totais pelos diferentes métodos
radiográficos, contudo observou-se que 70% dos alunos
obtiveram maior porcentagem de acerto pelo método
digital.
Figura 1- Porcentagem de acertos totais de diagnósticos segundo
cada método radiográfico: convencional e digital
A porcentagem média de acertos por lesões pelos métodos convencional e digital foi respectivamente: (rarefação difusa: 53%±4 e 60%±4); (rarefação circunscrita:
44%±5 e 39%±7); (rarefação circunscrita cística: 54%±4
e 58%±7) e (condensação óssea: 15%±8 e 5%±5). Não
observou diferença estatisticamente significante entre as
porcentagens médias de acertos por lesão pelos diferentes métodos radiográficos. A condensação óssea obteve
baixa porcentagem de acerto (Figura 2).
Figura 2- Porcentagem de acertos de diagnósticos em cada método radiográfico segundo as diferentes lesões.
A porcentagem média de acertos por regiões pelos métodos convencional e digital foi respectivamente: (região
anterior: 53%±4 e 49%±5); (região posterior: 49%±3 e
56%±2); (região de maxila: 48%±4 e 52%±4) e (região
de mandíbula: 53%±3 e 55%±4). Não se observou diferença estatisticamente significante entre as porcentagens
médias de acertos por regiões pelos diferentes métodos
radiográficos (Figura 3).
263
Silva CL, Silva LG, Raitz R. Estudo comparativo entre radiografias panorâmicas convencional e digitalizada na análise de lesões ósseas
periapicais. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 261-6
Figura 3- P
orcentagem de acertos de diagnósticos em cada método radiográfico segundo as diferentes regiões.
DISCUSSÃO
Os resultados mostraram que não houve diferença na
acuidade diagnóstica entre a análise das lesões periapicais pelo método convencional e pelo método digital.
Os alunos em questão não tinham experiência em interpretação digital e, mesmo assim, a acuidade por eles demonstrada foi semelhante nos 2 métodos. Esse resultado
apenas vem confirmar a possibilidade de escaneamento
dos arquivos radiográficos nas clínicas e universidades
sem prejuízo interpretativo.
Os dados desta pesquisa corroboram vários outros
estudos já realizados, os quais não se observou diferença
significante entre radiografias digitalizadas e originais de
ótima densidade (Wenzel21, 1988; Kullendorff; Nilsson6,
1996; Capelozza3, 2001; Raitz et al.14, 2006). Contudo,
observou-se que a porcentagem de acertos pelo método
digital foi ligeiramente maior do que no método convencional (Figura 1), e que 70% dos alunos obtiveram
maior porcentagem de acerto no método digital. Pôdese observar também que nas regiões bucais posterior da
maxila e da mandíbula houve ligeiro aumento da porcentagem de acerto pelo método digital (Figura 3), bem
como nas análises de rarefações difusas (Figura 2). A
interpretação em radiografia panorâmica de lesões em
regiões posteriores e, sobretudo, quando estas apresentam limites difusos, é obviamente mais difícil. Outros
estudos deverão ser realizados para se confirmar se o uso
de ferramentas específicas melhora a interpretação radiográfica nessas situações.
A condensação óssea periapical foi dificilmente reconhecida pelos examinadores (Figura 2). Mol e van der
Stelt9 (1992) confirmam que o processo diagnóstico é
totalmente dependente do conhecimento e da experiência do observador. Deve-se levar em consideração que,
264
a análise das imagens foi realizada por alunos de graduação em Odontologia, que, apesar de terem algum conhecimento sobre a condensação óssea periapical, estão
mais habituados a identificar lesões com característica
radiolúcidas. É natural que a acuidade diagnóstica maior
seja observada em lesões mais frequentes (Raitz et al.14,
2006). As lesões periapicais radiopacas são tão freqüentes quanto as radiolúcidas; contudo às lesões periapicais
radiolúcidas é atribuída uma importância muito maior,
visto que resultam muito mais frequentemente em quadros sintomáticos. Atentou-se contudo, para o fato de
que lesões essencialmente radiopacas podem não representar a cura do processo, mas tão somente uma cronificação que o pode agudizar. Assim, os educadores devem
voltar também suas atenções para tais lesões.
A radiografia digital possibilita a manipulação matemática da imagem por meio de ferramentas (Wenzel
e Hintze21, 1993). Neste estudo, os alunos tiveram possibilidade de alterar a imagem com o uso das seguintes
ferramentas: zoom, contraste, brilho e inversão. Observou-se que o zoom foi a ferramenta mais utilizada pelos
avaliadores, enquanto que a inversão foi a menos utilizada. Os mesmos resultados, no tocante ao uso dessas
ferramentas, foram observados no estudo de Raitz et al.14
(2006). Assunção Júnior1 (2007) observou que a chance
de acerto do diagnóstico em relação ao erro durante a
análise de lesões radiolúcidas mandibulares depende da
especialização do examinador. O autor observou também que foram utilizados poucos recursos do software,
principalmente pelos examinadores inexperientes (alunos e recém-formados).
É interessante observar neste estudo que apesar de
não haver melhora significativa com a análise pelo método digital, uma grande parcela dos alunos (70%) parece
estar propensa a se beneficiar dessa nova forma de interpretação. Assunção Júnior1, 2007 atenta para a necessidade de se introduzir a interpretação radiográfica digital no currículo da graduação, utilizando-se parâmetros
diagnósticos, uma vez que a era digital inevitavelmente
conquistará mais espaço em curto prazo.
Wenzel e Hintze21 (1993) observaram, em um estudo
que avaliou a percepção de dentistas sobre a qualidade
de imagens originais e capturadas digitalmente, que a
maioria destes preferiu a imagem tratada digitalmente à
versão original. Neste estudo observou-se que a maioria
dos alunos (80%) preferiu avaliar as imagens pelo método digital, e destes, 88% obtiveram maior porcentagem
de acerto através do método preferido. Silva CL, Silva LG, Raitz R. Estudo comparativo entre radiografias panorâmicas convencional e digitalizada na análise de lesões ósseas
periapicais. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 261-6
CONCLUSÕES Apesar da preferência dos examinadores pelo método digital, a acuidade diagnóstica radiográfica foi estatisticamente semelhante nos dois métodos. O zoom e
a inversão foram respectivamente as ferramentas mais
e menos utilizadas. A condensação óssea periapical foi
dificilmente reconhecida pelos examinadores. A região
bucal onde se observou maior índice de acerto, por meio
do método digital, foi a região posterior da maxila e da
mandíbula. Pelo método convencional, a região anterior
foi a de maior porcentagem de acerto.
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Uma Nova Proposta em Odontopediatria: Fase Adéquo-restauradora.
A New Proposal in Pediatric Dentistry: Phase appropriate restorer.
Luís Otávio de Araújo Pereira *
Gerson Lopes**
Resumo
O plano de tratamento pode ser definido após identificação, anamnese, exame físico-clínico e exames
complementares do paciente. Didaticamente, ele pode ser dividido nas seguintes fases: urgência, sistêmica,
preparatória (etapa preventiva e adequação do meio bucal), restauradora e de manutenção. A adequação do
meio bucal inclui, entre outros procedimentos, a remoção parcial do tecido cariado e o selamento provisório das lesões cavitadas. O cimento de ionômero de vidro tornou-se o material de escolha para essa finalidade devido às suas propriedades físico-químicas. A fase restauradora se caracteriza pela recuperação da
forma, função e estética dos dentes e pelo caráter definitivo das restaurações. Atualmente existem técnicas
em que os cimentos de ionômero de vidro são utilizados como material restaurador definitivo em dentes
decíduos. Verificou-se, por meio de revista da literatura, que há autores que consideram as restaurações com
cimento de ionômero de vidro que recuperam forma, função e estética, parte da fase de adequação do meio
bucal (Araújo et al.1 2002, Guedes-pinto e Duarte9 1999, Noronha17 2005, Noronha18 1996 Queiroz et al.24
2005, Rodrigues e Côrrea 27 1998, Silva et al.29 2005, Van Waes33 2002); para outros, elas fazem parte da
fase restauradora (Bresciani5 2003, Duarte8 2003, Oliveira et al.20 1998, Ramos et al.26 2001, Tourino et
al.32 2002) e há ainda aqueles que utilizam essas restaurações nas duas fases (Nesbit13, 15 2002). Então, para
abrigar as restaurações realizadas durante a adequação do meio bucal e que têm, ao mesmo tempo, todas as
características da fase restauradora, sugere-se a criação de uma nova fase: a fase adéquo-restauradora.
Descritores: Plano de tratamento –Odontopediatria.
Abstract
A treatment plan can be defined after identification, anamnese, clinical, physical and complementary
examination on the patient. Didactically, it can be divided into the following phases: urgency, systemic,
preparatory (preventive stage and oral cavity adequacy), restorative and support. Oral cavity adequacy includes, besides another procedures, carie tissue partial removing and its temporary sealing off, and, in that
case, glass ionomer cement became the best choice, because of its physical and chemical properties. Restoring phase is marked by tooth recuperation shape, function and esthetic. Besides, there is the definitive
character of the restores. Nowadays, there are restorative techniques that commend partial or total remove
of carie tissue, where glass ionomer cements are used as restoring material. It’s proved, by literature, that
some authors consider restorations with glass ionomer cement, that recover shape, function and esthetic
performed by ART technique or conventional technique, part of the phase of cavity adequacy. (Araújo et
al.1 2002, Guedes-pinto e Duarte9 1999, Noronha17 2005, Noronha18 1996 Queiroz et al.24 2005, Rodrigues e Côrrea 27 1998, Silva et al.29 2005, Van Waes33 2002). Other authors think those restorations are part
of restoring phase. (Bresciani5 2003, Duarte8 2003, Oliveira et al.20 1998, Ramos et al.26 2001, Tourino et
al.32 2001). There are still others who use those restorations in both phases. (Nesbit13, 15 2002) So, in order
to put together all restorations performed during oral cavity adequacy – that have, at the same time, all the
characteristics of restoring phase – the creation of a new phase is suggested: the suitable restoring phase.
Descriptors: Patient care planning –Pediatric dentistry
*Especialista em Odontopediatria
**Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, Professor Responsável pela Disciplina de Saúde
Coletiva da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, Coordenador do Curso de Especialização em Odontopediatria da Associação Paulista de Cirurgiões
Dentistas – APCD São José dos Campos
267
Pereira LOA, Lopes G. Uma nova proposta em odontopediatria: fase adéquo-restauradora. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 267-73
Introdução
Em odontopediatria, o tratamento deve ter como
objetivos a prevenção da cárie dentária, da doença periodontal e das maloclusões (Duarte8 2003) e ser considerado parte de um programa permanente de saúde,
não devendo, portanto, apenas reabilitar o paciente, mas
assegurar-lhe condições futuras de saúde.
Para que isso aconteça de forma ordenada, o profissional pode valer-se da estruturação do tratamento do
seu paciente em fases, obedecendo a uma certa sequência
que evita improvisos e ajuda na organização dos procedimentos a serem executados.
É consenso entre vários autores 1, 4, 6, 9,16, 18, 27, 29, 33 que,
após identificação, anamnese, exame físico-clínico e exames complementares, pode-se concluir o diagnóstico integral do paciente e determinar o prognóstico e o plano
de tratamento (Rodrigues e Corrêa27 1998).
O plano de tratamento odontológico consiste em
uma lista ordenada de procedimentos que objetivam
atender às necessidades e expectativas do paciente e, em
odontopediatria, deve-se levar em consideração que esses
procedimentos serão aplicados em um paciente em fase
de crescimento e desenvolvimento e que, além do impacto imediato, terão reflexos na sua saúde futura.
A Odontologia está sujeita a rápidas mudanças devido aos avanços tecnológicos e científicos (Silva et al.29
2005). Entre esses avanços estão o entendimento amplo
da doença cárie e seu diagnóstico, o conceito de risco de
cárie e o surgimento de materiais cariostáticos para selamento da cavidade. Isso permitiu o surgimento de técnicas minimamente invasivas como selamento do tecido
cariado, remoção parcial do tecido cariado e tratamento
restaurador atraumático (ART).
A técnica ART surgiu nos anos 80 e consiste na remoção parcial do tecido cariado por meio de instrumentos manuais e selamento da cavidade com cimento de
ionômero de vidro. Esse material possui propriedades
físico-químicas que indicam sua utilização tanto durante
a fase de adequação do meio bucal quanto como material restaurador.
Como as restaurações realizadas com cimento de
ionômero de vidro pela técnica ART e as restaurações
realizadas com cimento de ionômero de vidro resinomodificado cumprem as duas funções, este trabalho
propõe uma nova fase na divisão didática do plano de
tratamento.
Revisão da literatura
268
2.1. Plano de tratamento
Hallonsten et al.10 (1981) evidenciam a importância
de elaborar o plano de tratamento em fases diferenciadas, principalmente para crianças que apresentam maiores necessidades terapêuticas (Hallonsten et al.10 1981).
Rodrigues e Corrêa27 (1998) dividem o plano de tratamento em quatro fases. A fase sistêmica só é necessária
caso haja necessidade de algum cuidado especial para o
tratamento dentário. A fase preparatória inclui medidas
preventivas básicas e, em crianças com cavidades de cárie
abertas, a adequação do meio bucal. Esta pode incluir
exodontias, procedimentos endodônticos, curetagem
das lesões de cárie e fechamento com óxido de zinco e
eugenol ou cimento de ionômero de vidro. A fase restauradora caracteriza-se pela recuperação da forma e da
função dos dentes através da restauração das cavidades
com o uso de materiais mais duradouros ou próteses. Na
fase de manutenção faz-se o acompanhamento da criança por meio de retornos programados de acordo com o
seu risco à cárie (Rodrigues e Corrêa27 1998).
Divisão semelhante faz Noronha16,17,18 (2002, 2005,
1996), que também estrutura o plano de tratamento em
quatro fases. A fase de avaliação e/ou urgência caracteriza-se pela administração das urgências clínicas, avaliações geral, bucal e comportamental do paciente. Na fase
de adequação do paciente, a adaptação comportamental
e adequação do meio bucal (curetagem superficial das
lesões cavitadas e selamento temporário) criam um ambiente propício para a cura. A terceira fase é a do tratamento reabilitador, que tem como objetivo deixar os
dentes estética e funcionalmente adequados. A última
fase, a de manutenção preventiva, deve manter a saúde do
paciente e evitar que a doença reapareça (Noronha16,17,18,
2002, 2005, 1996).
Guedes-Pinto e Duarte9 (1999) e Duarte et al.8 (2003)
dividem o plano de tratamento em: urgências, (geralmente se referem ao controle da dor); tratamento médico-sistêmico, que só existe se houver algum problema
de origem geral; etapa de educação do paciente, na qual
além de educar o paciente, o profissional deverá motiválo e obter sua colaboração; tratamento preparatório, que
consiste basicamente na remoção de focos (exodontias e
terapias pulpares) e na adequação do meio bucal, que é a
eliminação da placa cariogênica da superfície do esmalte,
curetagem da camada infectada das lesões dentinárias e
seu selamento com cimento temporário à base de óxido
de zinco-eugenol. Nessa fase, deve ser realizada a avaliação da dieta do paciente e, nos casos de cavidades rasas
Pereira LOA, Lopes G. Uma nova proposta em odontopediatria: fase adéquo-restauradora. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 267-73
e extensas, podem ser utilizadas substâncias cariostáticas.
Na fase do tratamento restaurador deve-se recuperar a
forma e a função do aparelho mastigatório; e o controle
periódico é feito de acordo com a necessidade de cada
paciente (Guedes-Pinto e Duarte9 (1999) e Duarte et al.8
(2003).
Já Stefanac e Nesbit31 (2001) sugerem que o plano de tratamento seja dividido em fase sistêmica – na
qual o dentista deve estabilizar e manter a saúde física
do paciente (Stefanac30 2001); fase aguda – que deve
conter procedimentos de diagnóstico e tratamento das
urgências (Stefanac e Nesbit31 2001); fase de controle
da doença – que inclui instruções sobre higiene e dieta,
aplicações de flúor, restauração das lesões de cárie com
materiais provisórios ou definitivos (CIV) e aplicação
de selantes Nesbit13 2001 ; a fase definitiva abrange as
terapias periodontais, tratamentos ortodônticos, ajustes oclusais, procedimentos de dentística restauradora e
cosmética, exodontias e terapias pulpares que não foram
realizadas na fase aguda e as próteses (Nesbit15 2001); e
a fase de manutenção, que é um organizado sistema de
cuidados periódicos (Nesbit 14 2001).
Araújo et al.1 (2002) e Blinkhorn e Zadeh-Kabir4
(2003) dividem o plano de tratamento em tratamento
imediato (resolução da dor e recuperação da saúde), mediato (reabilitação funcional) e programa de manutenção
(Araújo et al.1 2002, Blinkhorn e Zadeh-Kabir4 2003).
Dentro da fase de tratamento imediato é realizada a adequação do meio bucal, com o objetivo de diminuir o
número de microorganismos e facilitar a higiene (Araújo
et al.1 2002).
Queiroz et al.24 (2005) entendem que a primeira fase
do plano de tratamento deve ser a adequação do meio
bucal que abrange aconselhamento dietético, instruções
de higiene bucal, profilaxia profissional, aplicação de fluoretos e uso de antimicrobianos para pacientes de alto
risco/atividade de cárie. Quando existem lesões de cárie
cavitadas e abertas, essa etapa deve incluir a escavação
e o selamento em massa das cavidades, a realização de
tratamento endodôntico emergencial e a extração de raízes residuais com o objetivo de controlar a atividade de
cárie, reduzir a microbiota bucal e condicionar a criança
para receber os tratamentos posteriores. Depois disso,
o tratamento restaurador deve ser iniciado. O plano de
tratamento deve incluir a elaboração de um programa
preventivo que assegura à criança condições de saúde bucal (Queiroz et al.24 2005).
Cimento de ionômero de vidro
O cimento de ionômero de vidro foi desenvolvido
em 1971, na tentativa de unir no mesmo material a capacidade de liberação de flúor dos cimentos de silicato
e a biocompatibilidade e adesividade dos cimentos de
policarboxilato. Desde então vem, sofrendo constante
aprimoramento, melhorando, assim, suas propriedades
mecânicas tais como adesividade às estruturas dentárias,
biocompatibilidade, coeficiente de expansão térmica linear próxima à do dente e liberação de flúor (Bresciani5
2003).
Em 1989 surgiram os ionômeros modificados por
resina que contém monômeros resinosos que permitem
uma ativação de polimerização através de luz halógena.
Esses cimentos têm propriedades físicas superiores às dos
convencionais e exibem vantagens como tempo de trabalho controlado e rápido endurecimento, entre outros
(Bresciani5 2003). Essas propriedades permitiram a realização de restaurações conservadoras e minimamente
invasivas de lesões de cárie (Curtis et al.7 2002).
Com o surgimento da técnica ART, houve a necessidade de se melhorar as propriedades físicas dos CIV.
Então, surgiram os CIV de alta viscosidade, que possuíam propriedades físicas melhoradas e mantinham sua
ativação química, fator indispensável para a aplicação da
técnica. A adesividade à estrutura dental aliada ao coeficiente de expansão térmica linear semelhante ao dente
contribui para o bom vedamento marginal e longevidade das restaurações com CIV na técnica ART (Bresciani5
2003).
ART
O Tratamento Restaurador Atraumático (ART) é
uma técnica introduzida em 1985, preconizada e aceita,
desde 1994, pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
para tratamento da doença cárie dentária (Raggio et al.25
2004) em populações de áreas onde falta infra-estrutura
para a realização de um tratamento odontológico tradicional (Ramos et al.26 2001).
Ramos et al.26 (2001) afirmam que a técnica do ART
se enquadra perfeitamente dentro da filosofia moderna
do tratamento restaurador, que se baseia na mínima intervenção e na precoce interceptação do processo carioso
(Ramos et al.26 2001).
Em análises clínica, ultraestrutural e química, Massara et al.12 (2002) concluiu que o ART criou condições
para a remineralização da dentina desmineralizada e sugeriu que houve um processo fisiológico de reparação te269
Pereira LOA, Lopes G. Uma nova proposta em odontopediatria: fase adéquo-restauradora. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 267-73
cidual. Neste estudo, o parâmetro de textura da dentina,
removida em lascas ou escamas, constituiu-se num critério clínico confiável (Massara et al.12 2002).
Tourino et al.32 (2002) acreditam que a combinação
de três tipos de medidas contribui para a detenção do
processo carioso: isolamento do processo carioso através
do selamento da cavidade, escavação da dentina e uso de
material cariostático e que a utilização da técnica ART
causa menor desconforto ao paciente que as técnicas
convencionais (Tourino et al.32 2002).
Wambier et al.34 (2003) observaram que o ART
apresentou maior percentual de indicação para os dentes decíduos que para os permanentes (Wambier et al.34
2003).
Bresciani5 (2003) mostra que a seleção do paciente
é muito importante e deve seguir critérios de inclusão e
exclusão. Os critérios de inclusão são:
• presença de lesão cariosa envolvendo dentina;
• abertura suficiente para entrada do menor escavador;
• ausência de sintomatologia dolorosa, mobilidade e
fístula.
Os critérios de exclusão são:
• envolvimento pulpar;
• presença de dor, abscesso, mobilidade ou fístula;
• falta de acesso à dentina cariada, tanto em superfícies oclusais quanto proximais (Bresciani5 2003).
A técnica é simples e deve ser executada com rigor
para obtenção dos resultados terapêuticos desejados.
Os passos da técnica são: remoção do esmalte desmineralizado sem suporte; remoção do tecido cariado não
recuperável; condicionamento da cavidade com agente
ácido; lavagem e secagem da cavidade com bolinhas de
algodão; inserção do cimento de ionômero de vidro na
cavidade; aplicação de verniz à prova de água para proteger o material (Noronha et al.19 2002, Oliveira et al.20
1998).
Raggio et al.25 (2004) acrescentam que esse tratamento consiste também em orientações de dieta e higiene
periódicas, além do tratamento das lesões cariosas presentes (Raggio et al.25 2004).
Discussão
A remoção cirúrgica da lesão de cárie foi proposta
numa época em que a etiologia da doença não tinha a
abrangência que tem hoje. Buscava-se deixar o dente o
mais “limpo” possível, o que na maioria das vezes levava a um desgaste desnecessário. Atualmente, sabe-se que
270
com o mínimo, ou até mesmo nenhuma remoção do
tecido dentário pode-se controlar a doença, preservando
o máximo de estrutura possível. O tratamento restaurador atraumático, em que esse padrão de remoção de
tecido cariado é utilizado, tem mostrado sucesso tanto
para dentes permanentes como para dentes decíduos
(Imparato e Braga11 2005).
Oliveira et al.20 (1998) dizem que a adequação do
meio bucal pode ser definida como sendo o conjunto de
medidas que leve ao controle da doença cárie, uma fase
intermediária entre o estado da cavidade bucal como se
apresenta no ato da consulta e o estado final de controle da doença cárie e que o ART não é uma etapa de
transição, e sim um tratamento curativo definitivo. Os
mesmos autores concluem que existem pelo menos três
pontos em comum entre o ART e a adequação do meio
bucal: a remoção de tecido cariado por meio de instrumentos manuais, o emprego de cimento de ionômero de
vidro e o pronto preenchimento das cavidades (Oliveira
et al.20, 2002) .
A fase restauradora caracteriza-se pela recuperação da
forma e função dos dentes 8, 9, 11, 16, 17, 18, 27, 33 e restabelecimento da estética 1, 11, 16,17, 18 por meio de materiais que
têm caráter definitivo.
Tourino et al.32 (2002) acreditam que o selamento
das cavidades com CIV tem caráter definitivo, diferindo do comportamento provisório da adequação bucal.
Entretanto não veem nenhum problema em se aplicar
a técnica ART e, em outro momento, serem realizadas
outras “restaurações” (Tourino et al.32 2002).
Araújo et al.1 (2002) alegam que as restaurações realizadas na fase de adequação do meio bucal não têm,
necessariamente, caráter provisório, e que o material de
escolha é o cimento de ionômero de vidro resinoso modificado em função de sua boa propriedade de adesão e
biocompatibilidade (Araújo et al.1 2002).
Rodrigues e Corrêa27 (1998) e Noronha18,16,17 (2002,
2005, 1996) entendem que as restaurações com cimento
de ionômero de vidro fazem parte da adequação do meio
e que devem ser substituídas por materiais restauradores
mais resistentes e duradouros (Noronha17 2005 Noronha18 1996 Rodrigues e Corrêa27 1998). No entanto,
para Pinheiro et al.21,23 (2003,2004) essa substituição é
desnecessária até mesmo nos casos de capeamento pulpar indireto (Pinheiro et al.22 2003) , já que a dentina
afetada pela cárie pós-remoção atraumática apresenta características clínicas e estruturais que permitem a manutenção desse tecido para a execução de qualquer técnica
Pereira LOA, Lopes G. Uma nova proposta em odontopediatria: fase adéquo-restauradora. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 267-73
restauradora (Imparato e Braga11 2005, Pinheiro et al.21
2003).
As restaurações de ionômero de vidro vêm sendo empregadas com resultados satisfatórios na fase restauradora (Bresciani5 2003), e o ART considerado um tratamento preventivo restaurador devido à durabilidade do CIV
(Ramos et al.26 2001). Apesar disso, grande parte dos
autores ainda entendem que as restaurações feitas com
esse material devem ser consideradas parte da adequação
do meio bucal 1, 17, 18, 24, 27, 29, 33.
Stefanac e Nesbit31 (2001) recomendam o uso das
restaurações de ionômero de vidro tanto na fase de controle da doença, como material intermediário, quanto na
fase definitiva do tratamento, como material restaurador
(Nesbit13 2001, Nesbit e Stefanac15 2001) .
Então, pode-se questionar: as restaurações de cimento de ionômero de vidro realizadas com a técnica ART
ou técnica convencional devem ser inseridas em qual fase
do plano de tratamento?
Dessa forma, a criação de uma fase adéquo-restauradora responderia a essa questão quando as restaurações
exercerem a função de adequar o meio bucal, e não tiverem caráter provisório como os casos de ART e das
restaurações com cimento de ionômero de vidro resinomodificado (que recuperam forma, função e estética).
Portanto, o plano de tratamento apresentaria as seguintes fases e seus respectivos procedimentos:
• Fase de urgência: eliminação de focos de infecção
e dor.
• Fase Sistêmica.
• Fase Preparatória
• Etapa preventiva:
Evidenciação de placa bacteriana
Polimento coronário
Aplicação tópica de flúor
Orientação e motivação de higiene bucal
Orientação e motivação para dieta alimentar
•Adequação do meio:
Exodontia
Tratamento endodôntico:
Pulpotomia
Pulpectomia
Penetração desinfetante
Remoção total de tecido cariado e preenchimento
com: Óxido de Zinco e Eugenol
CIV convencional
Remoção parcial de tecido cariado e preenchimento
com: Óxido de Zinco e Eugenol
• Fase adéquo-restauradora
• Restauração com CIV resino-modificado
• ART
• Fase Restauradora
• Restaurações com: Amálgama
Resina Composta
• Prótese:
Unitária:
Coroa de aço.
Resina composta: direta
Indireta
Parcial fixa
Parcial removível:mantenedor estético
funcional
mantenedor de espaço
Total
• Fase de Manutenção
Conclusão
A divisão didática do plano de tratamento deve
acompanhar as mudanças e avanços que ocorrem na
Odontologia.
A inserção da fase adéquo-restauradora torna essa divisão mais atual e de acordo com a filosofia de mínima
intervenção e preservação da estrutura dental.
271
Pereira LOA, Lopes G. Uma nova proposta em odontopediatria: fase adéquo-restauradora. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 267-73
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Recebido em: 02/06/2007
Aceito em: 06/04/2008
273
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
2008 set-dez; 20(3): 274-9
Dimensões verticais, uma abordagem clínica: revisão de literatura
Vertical Dimensions, a clinical approach. Literature Review
Pedro Paulo Feltrin *
Analucia Gleber Philippi **
João Moretti Junior ***
Cassio do Carmo Machado****
Jonas Antonio Astolf *****
RESUMO
A determinação das dimensões verticais é uma das etapas mais importantes no tratamento reabilitador.
Várias técnicas têm sido utilizadas para mensurá-las, no entanto, nenhum dos métodos existentes é cientificamente exato. Dessa forma, a proposta desta revisão é abordar os métodos de mensuração das dimensões
verticais e suas correlações com as estruturas adjacentes, descritas na literatura.
Descritores: Dimensão vertical – Oclusão dentária – Prótese dentária.
ABSTRACT
The determination of the Vertical Dimensions is one of the most important steps in a rehabilitation treatment. Many tecnics have been used for this measuring, however, none of them are cientifically accurate.
The aim of this literature review is to discuss the Vertical Dimension measuaring methods and their relationships to the adjacent structures.
DescriptorS: Vertical dimension – Dental occlusion – Dental prothesis.
***** Mestre e Doutor graduado pela Universidade de São Paulo (USP) – Professor do Curso de Pós-Graduação , Mestrado e Doutorado da Faculdade São
Leopoldo Mandic - Campinas
***** Graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina – Mestre pela Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas – Professora do Curso de Graduação e
Especilização na Universidade Federal de Santa Catarina
***** Graduado pela Universidade de Campinas (UNICAMP) – Mestre pela Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas
***** Graduado pela Universidade de Santo Amaro (UNISA)
***** Mestre pela Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas – Graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina – Mestre pela Faculdade São Leopoldo
Mandic - Campinas
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Feltrin PP, Philippi AG, Moretti Junior J, Machado CC, Astolf JA. Dimensões verticais, uma abordagem clínica: revisão de literatura.
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INTRODUÇÃO
A busca de métodos e técnicas na determinação de
um correto relacionamento maxilomandibular, tem sido
alvo de diversas discussões na literatura, pois o seu restabelecimento inadequado, levará ao insucesso de todo
trabalho protético.
Diversos métodos são empregados rotineiramente na
busca de um correto relacionamento. Especificamente,
no sentido vertical, ou seja, na dimensão vertical, não há
ainda nenhum método cientificamente exato (Tavarez37
1997). Por isso, muitos autores preconizam o uso de mais
de um método para se determinar à dimensão vertical
(Oliveira27 1990).
Essa dimensão se estabelece quando ocorre o aparecimento dos primeiros molares decíduos, por volta dos 16
meses; em seguida, durante o crescimento, o aparecimento de forças de contrações musculares equilibra a erupção
fisiológica dos dentes naturais. No entanto, esse equilíbrio
pode ser perturbado pelo crescimento dos músculos, a
migração de suas inserções, as variações da função neuromuscular, os problemas funcionais, (respiradores bucais),
bem como os problemas morfológicos ou embriológicos,
como freio curto da língua (Oliveira27, 1990).
O seu aumento poderá causar dor nos rebordos, tensão da musculatura facial, dificuldade na fonação e comprometimento da ação mastigatória; já a sua diminuição
provocará a queilite angular (Figura 1) e afetará a harmonia facial (Hansen e Dubois17 1995, Mohindra23 1996).
A avaliação da dimensão vertical de oclusão (DVO)
pode ser dividida em três classes, segundo a classificação
de Matsumoto ( Zarb et al.40 1978):
Classe I: A DVO é mantida por contatos dentários.
Essa situação se estende desde arcadas dentárias completas até à situação mais extrema em que apenas dois dentes
antagonistas estão em contato;
Classe II: apesar da presença dos dentes sobre as arcadas, nenhum deles entra em contato com os antagonistas,
a dimensão vertical não pode ser mantida, pois não existe
nenhum contato interarco:
Classe III: o contato oclusal está totalmente ausente,
já que uma das duas arcadas é completamente desdentada.
O comprimento da coroa clínica é reduzido, o tecido
de suporte ósseo é volumoso, o periodonto acompanha o
dente e o nível da inserção epitelial em relação à junção
amelocementária não muda, pois a inserção epitelial segue a erupção alvéolo-dentária.
As abrasões dos dentes naturais, que se traduzem por
diminuição da coroa clínica, não devem conduzir imediatamente o profissional a definir a DVO, pois podem
também ser encontradas, erupções fisiológicas compensatórias com o intuito do próprio organismo em buscar o
aumento da DVO (Dawson12 1980).
A avaliação clínica da dimensão vertical depende da
consideração dos diferentes mecanismos ativos e passivos
que regulam essa posição.
Diante disso, verificou-se a importância do conhecimento dos diversos métodos de como obtê-la e registrála.
REVISÃO DE LITERATURA
Willis39 em 1930 acreditava no uso das proporções
faciais para o estabelecimento das relações intermaxilares.
Preconizou que as distâncias do canto externo do olho até
a comissura labial eram iguais à distância da base do nariz
ao mento, surgindo o compasso de Willis39 1930.
Thompson36 em 1942 afirmou que os movimentos,
e não os dentes, determinam a posição da mandíbula, e
que a posição de repouso é estabelecida muito antes dos
dentes estarem presentes, havendo evidência de que ela
existe depois deles terem sido perdidos. No ano seguinte,
1943, fez as mesmas observações, verificadas por meio de
radiografias cefalométricas.
Em 1951, Pleasure28 também acreditava que a posição
fisiológica de repouso fornece uma referência estável para
a obtenção da dimensão vertical de oclusão. Determinou
o espaço livre funcional, em média com 3mm de distância entre os dentes superiores e inferiores com a mandíbula em repouso.
Silverman31 em 1953, adepto desse conceito, determinou a dimensão vertical através de sons fonéticos, declarando que diferentes dos métodos anteriores no qual a
musculatura está em repouso. Em seu método, os músculos envolvidos estão em função ativa durante a fala.
Com esse conceito em mente, Shanahan30, em 1955,
propôs a deglutição salivar como base para o estabelecimento das posições mandibulares de oclusão.
Em 1957, Nagle e Sears25 opinaram que é preciso reconhecer que a distância vertical não é estática através de
toda a vida. Ela reflete, em diferentes idades, os períodos
de crescimento, desenvolvimento, maturidade e velhice.
Willie38, em 1958, em sua pesquisa, relatou que os
métodos mais comuns para a determinação foram os da
aparência estética e o fonético.
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Feltrin PP, Philippi AG, Moretti Junior J, Machado CC, Astolf JA. Dimensões verticais, uma abordagem clínica: revisão de literatura.
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Um ano depois, Kurth20 (1959), afirmou que a determinação da dimensão vertical é um ato empírico e que só
poderá ter sucesso quando este estiver dentro dos limites
fisiológicos.
Basler et al.4 (1961), Douglas e Marinato14 (1965),
através de análises de radiografias cefalométricas, revelaram que o erro mais comum encontrado foi uma excessiva dimensão vertical.
Em 1965, Douglas e Marinato13 descreveram o método de `OPEN-REST´ no restabelecimento da dimensão
vertical de oclusão. `OPEN-REST´ é uma posição não
forçada de respiração bucal, onde os lábios são ligeiramente separados para permitir a observação das bordas
marginal mesial do primeiro pré-molar superior e inferior.
Russi29, em 1965 também, verificou a não precisão do
método de Willis em seu estudo, obtendo um acerto em
apenas 13% dos indivíduos examinados.
Ismail e George18, em 1968, concluíram que o ato da
deglutição da saliva desempenha um importante papel
no estabelecimento da dimensão vertical de oclusão em
pacientes desdentados totais.
Em 1973, Beresin e Schiesser5 conferem uma modificação na técnica da deglutição de Shanaham30 1995,
determinando o plano inferior primeiramente e plastificando o plano superior ajustado 2 a 3mm além da linha
do lábio e instruindo o paciente a engolir, registrando a
dimensão vertical e uma relação cêntrica experimental.
Em 1980, Dawson12 afirma que a dimensão vertical
de oclusão é estabelecida pela colocação muscular da
mandíbula e erupção passiva dos dentes, sendo o método
de Silverman32 1985 aquele que mais se aproxima de resultados dignos de confiança.
Toolson e Smith37, em 1982, compararam dois métodos de determinação da dimensão vertical de repouso:
perfil de `Sorense´, e régua milimétrica associada à cefalometria com o objetivo de alcançar a precisão. Constataram que ambos os métodos são eficientes, desde que se
utilize 3mm no valor do espaço funcional livre e que o
paciente não esteja sob tensão nervosa.
Em 1988, Fayz e Eslami16, em uma revisão de literatura, declararam não existir uma técnica universalmente
aceita para se determinar a dimensão vertical de oclusão
em pacientes desdentados totais. Para os autores não há
vantagens de uma técnica sobre a outra, mesmo quanto
ao tempo e aos equipamentos utilizados.
Neste mesmo ano, Loschiavo et al.21 (1988), descre276
veram a aplicação de um dispositivo intra-oral hidráulico `jig´, para o estabelecimento da dimensão vertical
de oclusão na confecção de dentaduras completas. Com
esse dispositivo o paciente estabelece a altura oclusal mais
confortável, sem a intervenção do cirurgião-dentista.
Segundo Tamaki34 1988, a dimensão vertical de oclusão pode ser determinada diretamente, ou inicialmente
se estabelece a dimensão vertical de repouso e posteriormente é obtida a dimensão vertical de oclusão.
No caso de Dimensão Vertical aumentada, ou seja, o
aumento da distância vertical entre a maxila e a mandíbula por modificações nos dentes, ou nos rebordos oclusais,
pode ocorrer de duas maneiras de acordo com Cardoso7 (1989). Através de próteses e placas, ou extrusão de
dentes posteriores, nos casos de mordida aberta anterior,
invadindo o espaço funcional livre.
Em 1989, a Academy of Denture Prosthetics1 define:
Dimensão vertical: a altura do perfil facial do paciente
medida através de dois pontos selecionados um na maxila
e outro na mandíbula.
Dimensão vertical de repouso: a altura do perfil facial do paciente medida através de dois pontos, quando a
mandíbula estiver em posição fisiológica de repouso em
relação à maxila.
Dimensão fisiológica de repouso: posição assumida
pela mandíbula, quando a cabeça está em posição ereta e
os músculos depressores e elevadores da mandíbula estão
em um estado de equilíbrio tônico.
Dimensão vertical de oclusão: altura do perfil facial
do paciente, quando medida através de dois pontos e os
dentes estiverem em oclusão.
Ekfeldt e Karlsson15, em 1992, avaliaram a influência
dos planos de oclusão e o suporte do lábio no registro da
dimensão vertical em terapia de dentaduras completas.
Pacientes desdentados totais foram estudados com um
método `opto-electrônico´ quando a dimensão vertical
de repouso foi estabelecida com e sem suporte labial dos
planos de oclusão. Como não houve diferenças estatísticas, os resultados não sustentaram a hipótese de que o
contorno do suporte do lábio influenciaria no registro da
posição de repouso.
Chou et al.10, em 1994, através de um estudo craniométrico, correlacionaram a distância de mesial do canal
auditivo externo ao bordo lateral do osso orbital (distância ouvido-olho), proporcional à distância entre a parte anterior e inferior da face e a espinha nasal (distância
queixo-nariz), sendo que essa determinação proporciona
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razoável precisão.
Em 1996 Mohindra23 descreveu um método para estimar a correta dimensão vertical de oclusão, utilizando
a deglutição e pontas na superfície oclusal dos primeiros
molares das dentaduras antigas que o paciente utilizava,
antes da confecção das novas próteses.
Di Paolo14, 2000, correlaciona através da cefalometria, a perda de dimensão vertical com alterações na posição condilar.
Mays22 em 2003, preconiza o uso de uma prótese total
momentânea, antes da confecção das próteses definitivas,
até que o paciente restabeleça a harmonia mastigatória e
relate conforto com a nova postura.
Motoyoshi et al.24, em 2003, associam forças tencionais na coluna cervical com alterações na dimensão vertical de oclusão.
Em 2005, Tepper35 descreve um método de obtenção
da dimensão vertical através de incrementos de resina em
uma fina base plástica.
Bizoza et al.6 em 2005, utilizam a cefalometria correlacionando planos craniofaciais na determinação da dimensão vertical de oclusão.
Como visto na literatura, diversos são os trabalhos sobre a determinação da dimensão vertical de oclusão, no
entanto, nenhuma técnica é precisa o suficiente para ser
aceita universalmente.
Dimensão vertical diminuída
Principais características:
•Diminuição do 1/3 inferior da face
• ELF grande
• Excessivo Contato Labial
• Queilite Angular
Normalmente, os pacientes que apresentam DV diminuída, reportam sintomas como dor ou sensibilidade
nos músculos mastigatórios na região pré-auricular e/ou
nas ATMs por sobrecarga (Carlsson81976, Choy11 1980,
Okeson261988), limitação e assimetria nos movimentos mandibulares (Carlsson8 1976; Choy11 1980; Ash2,
1998; Okeson26 1988) e sons na ATM (Carlsson8 1976,
Choy11 1980, Okeson26 1988). A palpação muscular é
um importante meio auxiliar de diagnóstico, uma vez
que muitos pacientes só percebem que têm dor quando
palpados.
Tratamento: dentes com desgastes intensos e perda
da dvo
Nos casos de perda da DV onde ocorreu um desgaste
acentuado dos elementos dentais, é indispensável o restabelecimento paulatino da nova condição de normalidade
oclusal de DV e RC, através da utilização de próteses provisórias ou de um dispositivo interoclusal, até o paciente
relatar conforto.
Pacientes portadores de próteses totais com perda
de DV
É comum, serem encontrados, entre portadores de
próteses totais duplas, pacientes que permanecem com
o mesmo par de próteses por vários anos. Como muitas
dessas próteses são construídas com dentes de resina acrílica, com o passar dos anos o inevitável desgaste leva à
perda da dimensão vertical de oclusão.
Dentro desse contexto, é indispensável um correto
diagnóstico da DV do paciente. De acordo com Talgreen
et al.33 (1991), essa tarefa é facilitada, uma vez que as reabilitações de pacientes portadores de próteses totais, podem ser construídas em várias DVOs sem causar danos ao
sistema estomatognático. Em alguns casos, no entanto, o
espaço funcional livre é pequeno, então a diferença entre
a DVO e a DVR é pequena, tornando a tarefa de restituição da normalidade mais difícil. Nesses casos, Dawson12
(1980) recomenda que a DV seja restituída aos poucos,
acrescentando resina acrílica ativada quimicamente sobre
a face oclusal dos dentes artificiais até que seja alcançada
a DV mais confortável para o paciente. Deve-se tomar a
dv, nos casos de prótese total dupla, com as próteses antigas na boca (Compagnoni9 1999, Babu et al.3 1987).
Dimensão vertical aumentada
As principais características da DV aumentada são:
– Aumento do 1/3 inferior. da face
– Contato dental na emissão de sons sibilantes
– Dor
Tratamento:
Quando o diagnóstico apresenta um paciente com
dimensão vertical aumentada, após um cuidadoso planejamento que inclui a montagem em articulador semiajustável, uma das opções de tratamento é o ajuste oclusal por desgaste seletivo, que pode proporcionar, além da
estabilidade oclusal, uma guia de desoclusão. (Cardoso7
apud Baratieri, 1989)
Atualmente podemos ainda lançar mão de artifícios
como a intrusão ortodôntica de molares com ancoragem
em miniplacas, nos casos em que é necessária uma intrusão de até 5mm.
Alguns casos, devido à sua severidade e complexidade,
somente terão sua resolução com a cirurgia de impacção
277
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de maxila, executada em ambiente hospitalar. (Kalafatás
et al.19 2003)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando os artigos revistos, os itens abaixo podem ser ressaltados como mais relevantes:
1. Mesmo com o avanço dos métodos e das técnicas
empregadas no registro da dimensão vertical, ainda nenhum dos métodos existentes é cientificamente exato.
2. As determinações das dimensões verticais, pelos clínicos, parecem se basear em experiências pessoais.
3. O seu aumento ou diminuição podem, não em todos os casos, levar a um comprometimento da habilidade
mastigatória e harmonia facial.
4. Se o espaço livre foi grande, pode-se modificar a
DVO de maneira rápida; no entanto, se o espaço livre for
pequeno, a DVO deve ser modificada progressivamente.
5. Os métodos de mensuração podem ser fisiológicos
e mecânicos.
6. O bom senso, assim como a utilização de mais de
um método para se determinar a dimensão vertical de
repouso, são fundamentais para o sucesso na reabilitação
protética.
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Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
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A IMPORTÂNCIA DOS ÍNDICES EM PESQUISA CLÍNICA ODONTOLÓGICA: UMA REVISÃO DA
LITERATURA
THE IMPORTANCE OF ODONTOLOGICAL CLINICAL RESEARCH INDices: A LITERATURE REVIEW
Mônica Nogueira Pigozzo *
Dalva Cruz Laganá **
Tomie Nakakuki de Campos ***
Maria Cecilia Miluzzi Yamada ****
RESUMO
Introdução: Os índices detectam a presença e a severidade das doenças, permitindo que políticas públicas
sejam aplicadas com foco e objetividade, para solucionar os problemas de saúde apontados. Assim, diante
da importância das pesquisas de levantamentos epidemiológicos, o principal objetivo deste trabalho é
apresentar uma revisão da literatura sobre os principais índices utilizados para mensurar saúde bucal.
Dentre eles, os índices utilizados em levantamentos epidemiológicos para detectar a presença de doenças
nos tecidos periodontais, que também verificam a frequência ideal de controle clínico periodontal, e os
índices utilizados para mensurar prevalência de cárie, tais como, o índice CPO-D, universalmente aceito
para avaliar o risco à cárie. Resultados e Conclusão: Diante dos trabalhos avaliados nesta revisão da literatura, concluiu-se que os índices dependem essencialmente do julgamento clínico do examinador, podendo,
assim, serem influenciados por fatores subjetivos. Por esse motivo, ainda há muitas controvérsias a respeito
dos principais índices, porém, a necessidade de avaliação da saúde bucal os torna ferramentas indispensáveis tanto na prática clínica quanto laboratorial.
DESCRITORES: índices – epidemiologia – prevalência – saúde bucal.
ABSTRACT
Introduction: Indices can detect the presence and severity of the illnesses, allowing applying with focus
and objectiveness the public politics, solving the health problems. Thus, in front of the importance of epidemiologists’ surveys, the objective of this work wis to present a literature review of the main indices used
to measure oral health. Among them, the indices used in epidemiologists’ surveys to detect the presence
of periodontal illnesses, that also verify the ideal clinical control frequency, and the index used to measure
caries prevalence, such as, CPO-D index, that are universally accepted to evaluate the caries risk. Results
and Conclusion: Through the works evaluated in this literature review, they concluded that indices depend
essentially on the examiner clinical judgment, so its can be influenced for subjective factors. For this reason, there stil are many argumentation regarding the main index, however, the necessity of evaluation the
oral health becomes them indispensable tools in the laboratorial and clinical practice.
DESCRIPTORS: indexes – epidemiology – prevalence – Oral health.
* Doutoranda na área de Prótese Parcial Removível do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – USP.
**
Profa. Titular na área de Prótese Parcial Removível do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – USP.
***
Profa. Titular na área de Prótese Fixa do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – USP.
****
Profa. Titular na área de Prótese Total do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – USP.
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Pigozzo MN, Laganá DC, Campos TN, Yamada MCM. A importância dos índices em pesquisa clínica odontológica: uma revisão da literatura. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 280-7
INTRODUÇÃO
A importância dos índices em pesquisa é evidente.
É através deles que pesquisadores conseguem mensurar
problemas para buscar soluções. E essa importância se
torna ainda maior quando se trata de índices em saúde. Pois a saúde exige dos nossos governantes que eles
conheçam a realidade, para poderem aplicar as políticas
públicas com planejamento e decisões racionais, solucionando os problemas apontados por esses índices, recuperando e promovendo a saúde, e, o que é mais importante, promovendo a prevenção.
Os índices surgiram devido à necessidade de se medir, mensurar, atribuir valores para criar padrões, permitindo a construção de comparações. Na saúde não foi
diferente, os índices surgiram com os sanitaristas que
tinham e têm o ideal de promoção da saúde, bem-estar
e qualidade de vida. Para isso, eles lançam mão de uma
ferramenta poderosa, na realidade uma pesquisa bastante abrangente, denominada de análise epidemiológica
(Greene e Vermillion12, 1960).
Compreendida como o estudo do processo saúde-doença em populações humanas, a análise epidemiológica
está intimamente relacionada com a medicina científica
que se desenvolveu na Europa concomitantemente com
as transformações sociais provocadas pela revolução industrial. Foi a partir da definição moderna de doença
que ambas se constituíram com base em um discurso de
natureza científica (Czeresnia7, 1997).
Existem inúmeros índices descritos na literatura utilizados para mensurar saúde bucal. Dentre eles, os utilizados em levantamentos epidemiológicos na área da
periodontia, tais como: o índice PMA, o Gengival, o
Periodontal, o Índice de Doença Periodontal, o de Higiene Bucal, o de Placa, o Índice de O’Leary e o de Sangramento Gengival. Serão relatados também, os índices
utilizados para mensurar prevalência de cárie, tais como:
CPO-D, o índice de Bodecker, o de Klein, o de Mortalidade Dental e o de Fatalidade Dental.
Diante das considerações acima, o objetivo deste trabalho foi apresentar uma revisão da literatura sobre os
principais índices utilizados para mensurar saúde bucal
em pesquisas odontológicas.
REVISÃO DA LITERATURA
Na área da periodontia, os índices surgiram com a finalidade de detectar a presença e a severidade da doença
periodontal através de análises epidemiológicas. O primeiro levantamento para detectar gengivite foi realizado
por Ainsworth e Young1 (1925) através da avaliação de
4063 pacientes. A esse estudo seguiram-se outros, e o que
se observa na literatura pertinente é uma extrema gama
de índices gengivais devido à necessidade de se criar uma
sistematização e padronização desses levantamentos.
Schour e Massler39 (1947) estudaram a prevalência da
gengivite, instituindo um critério de gradação da alteração do tecido gengival. Apresentaram o chamado Índice
PMA, em que é feita a observação da gengiva papilar (P),
marginal (M) e inserida (I), atribuindo valores 0 para a
ausência de inflamação, 1, 2 e 3 para a presença da inflamação crônica e 4 para aguda. Masler23 (1967) buscou
um aprimoramento na identificação de diferentes graus
de comprometimento inflamatório gengival. Nessa época, o autor preconizou a utilização simplificada do índice onde seriam observados somente incisivos, caninos e
pré-molares. Se for feito um levantamento, observa-se
que o Índice PMA de Schour e Massler 39 publicado em
1947 foi muito utilizado até a década de 70. Nessa mesma época, foi publicado o Índice Gengival, que passou
a ser mais utilizado. Porém, Stratford42 (1975) fez um
trabalho comparando o Índice Gengival e o PMA, os
autores concluíram que o primeiro é mais subjetivo, elegendo o índice PMA como o mais fiel na mensuração da
gengivite.
Russel36 (1956) criou o Índice Periodontal, cuja sigla PI deriva das palavras em inglês Periodontal Index,
criando condições para avaliação do comprometimento
do tecido de sustentação, pelo registro da perda óssea
através de exames radiográficos e da presença de bolsa
periodontal. O registro foi feito utilizando-se os valores
0, 1, 2, 4, 6 e 8, recomendando-se, inclusive, que esse
índice fosse utilizado em levantamentos epidemiológicos
populacionais, apesar dos custos, já que são necessárias
tomadas radiográficas.
Ramfjord34 (1959) propôs o índice de Doença Periodontal, ou PDI de Periodontal desease Index, o qual
avalia, além das condições teciduais, a presença de placa
bacteriana e de cálculo dentário. No Brasil, os pioneiros
no estudo da prevalência da doença periodontal foram
Pannain31 (1959) e Mousinho26 (1963), porém não se
valeram de índices, mas apenas de critérios subjetivos na
classificação da presença ou ausência da inflamação gengival. Os primeiros estudos brasileiros utilizando índices
epidemiológicos foram realizados por Toledo44 (1964) e
Daruge8 (1964), gerando desde então uma série de pesquisas embasadas nos diversos índices que foram sendo
desenvolvidos para diferentes finalidades.
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Pigozzo MN, Laganá DC, Campos TN, Yamada MCM. A importância dos índices em pesquisa clínica odontológica: uma revisão da literatura. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 280-7
Greene e Vermillion12 (1960) propuseram o Índice
de Higiene Bucal ou OHI de Oral Higyene Index, para
avaliar o nível de higiene de uma população. O OHI
é um índice epidemiológico que utiliza todos os dentes
presentes na cavidade bucal, examinando suas faces vestibulares e linguais. A avaliação é feita em 3 segmentos,
anterior superior e inferior, posterior superior e posterior
inferior, de acordo com a presença de induto na superfície dentária. Os autores conceituaram induto como sendo material mole depositado na superfície dos dentes,
constituído por mucinas, bactérias e restos de alimentos.
O índice do induto baseia-se na seguinte classificação:
Grau 0, nenhum tipo de induto; Grau 1, presença de
induto até 1/3 da superfície do dente; Grau 2, entre 1/3
a 2/3 do dente; e Grau 3, mais que 2/3 da superfície
dentária coberta. O autor salienta que o índice é prático,
rápido e reflete a condição de higiene obtida por meio de
escovação, já que foi proposto com o objetivo de avaliar
a frequência de escovação e comparação entre higiene e
saúde periodontal de grupos e populações.
Löe e Silness22 (1963) criaram o Índice Gengival ou
GI de Gingival Index, e o índice de placa, que são dois
índices utilizados como parâmetros para avaliação da higiene bucal, sendo ainda importante na pesquisa experimental da gengivite. O índice de placa segue o seguinte
critério: Grau 0, ausência de placa; Grau 1, película de
placa próximo ao sulco gengival, vista apenas com solução evidenciadora ou observada com sonda clínica;
Grau 2, acúmulo moderado de placa dentro da bolsa ou
margem gengival, vista a olho nu; e Grau 3, acúmulo
abundante de placa dentro da bolsa e próximo à margem
gengival. Já o índice gengival não considera profundidade de bolsa periodontal, grau de perda óssea, ou qualquer outra alteração quantitativa do periodonto. O critério está inteiramente restrito às alterações qualitativas
do tecido gengival. O exame é realizado com espelho e
sonda periodontal classificando o tecido de acordo com
os índices: 0,1 a 1, gengivite incipiente; 1,1 a 2, gengivite moderada; e 2,1 a 3 - gengivite severa, também podem
ser atribuídos graus 0, sem gengivite; 1, gengivite leve; 2,
gengivite intermediária; e 3, gengivite grave.
O’Leary30 (1972) propôs um índice que funcionaria
como um elemento de motivação, que é o Índice de Placa Bacteriana que determina a presença ou a ausência da
mesma, levando em consideração as faces do dente junto
à gengiva marginal. Preconizavam, na época, que 10%
ou menos da superfície dentária coberta por placa eram
passíveis de serem aceitas e compatíveis com ausência de
282
inflamação. Além disso, afirmavam que nenhuma cirurgia periodontal poderia ser feita se não fosse conseguido
esse índice. Para a avaliação, deve-se realizar a aplicação
prévia de um evidenciador, para em seguida serem realizadas instruções de higienização e monitoramento da
escovação. Assinalam que o tempo gasto para o levantamento é inicialmente de 5 a 6 minutos e que raramente
encontra-se o índice 0. O objetivo é alcançar a meta de
10% para se permitir a terapia cirúrgica. Em estudos do
próprio autor foi observada queda nos índices de 70%
para 8% na quarta semana de orientação sobre higiene
oral.
Nowick et al.29 (1981) propuseram um índice de
sangramento gengival bastante subjetivo, visto que, cada
examinador apresenta uma pressão ou profundidade de
sondagem diferente e até mesmo um único examinador
dificilmente se mantém uniforme ao longo de toda a pesquisa. Assim, é atribuído grau 0 para a ausência de sangramento após 2 sondagem; grau 1, para sangramento
entre 6 a 15 segundos após 2 sondagens; grau 2, quando
houver a presença de sangramento entre 11 e 15 segundos da primeira sondagem ou 5 segundos após a segunda
sondagem; grau 3, para sangramento até 10 segundos
após a primeira sondagem; e grau 4, para sangramento
espontâneo.
Na doença periodontal, muitos são os índices disponíveis, alguns dizem a respeito apenas aos problemas
gengivais, enquanto outros incluem parâmetros para
avaliação da doença periodontal mais avançada com
perda óssea. Mas, por exemplo, a utilização de um índice gengival reveste-se de maiores dificuldades, pois eles
apresentam muita subjetividade. Mesmo os índices de
sangramento, que seus autores afirmam serem objetivos,
também apresentam subjetividade, pois cada examinador poderá aplicar diferente pressão à sonda e mesmo
um único examinador dificilmente será uniforme ao
longo do levantamento. Por isso, a necessidade de se realizar uma rigorosa calibragem (Goldberg et al.13, 1985).
Sobre os índices utilizados para mensurar prevalência
de cárie, Chaves5 (1977) afirmou que, quanto mais simples for o índice, tanto maior a população que poderá ser
examinada em um menor período de tempo, e menor a
diferença entre os examinadores.
Para a cárie é universalmente aceito o índice CPO de
Klein e Palmer17 (1937) que preenche bem os requisitos
necessários para um índice confiável e de fácil aplicação.
Assim, na avaliação dos estados dos dentes no exame clínico pode-se considerá-los hígidos, restaurados, cariados
Pigozzo MN, Laganá DC, Campos TN, Yamada MCM. A importância dos índices em pesquisa clínica odontológica: uma revisão da literatura. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 280-7
ou perdidos. O índice CPO-D (dentes permanentes cariados, perdidos ou obturados) mede a experiência de
cárie em dentes permanentes. Esse índice é uma média
que resulta do total do número de dentes permanentes
cariados somados aos dentes permanentes obturados e
perdidos, dividido pelo número de indivíduos examinados numa determinada população. A partir do índice
CPO-D surgiram vários outros usando diferentes unidades de medida no denominador do cálculo: o indivíduo,
o dente ou as superfícies dentárias avaliadas (Chaves5,
1977).
East e Pohlen11 (1941) acreditavam que uma taxa de
ataque de cárie, para ser válida, deveria ser expressa em
número de dentes cariados, perdidos e obturados em relação a 100 dentes examinados. Além disso, sugeriram
que os indivíduos fossem classificados em 2 grupos:
aqueles que apresentariam de 1 a 4 dentes permanentes atacados pela cáries, e aqueles com número maior
de dentes atacados. Isso permitiria classificar os participantes da pesquisa em indivíduos com cáries moderadas,
que provavelmente só apresentariam cáries nos primeiro
molares permanentes, que seriam do grupo 1, com até
4 dentes cariados; e aqueles com ataque de cárie grave,
com cárie em outros dentes além dos primeiros molares
permanentes.
Pinto33 (1992) afirmou que, em saúde pública, a
unidade dente talvez seja a mais utilizada, pois oferece a
maior facilidade de obtenção de resultados e certa riqueza de dados, sendo que o principal índice é o CPO-D,
apesar de alguns autores indicarem índices calculados em
relação aos números de faces dos dentes examinados.
Bodecker2 (1939) relatou que a sua experiência mostrava que o uso dos índices não oferecia um quadro verdadeiro da atividade de cárie, por isso, apresentou uma
modificação. Nesta, além do exame de todos os dentes,
considera algumas superfícies como duplas (oclusal de
pré-molares e molares) totalizando 180 superfícies. O
cálculo é feito pelo número de unidades atingidas pela
cárie em relação ao número de áreas susceptíveis (180).
Levando em consideração a superfície dos dentes, o índice mais aceito e utilizado é o de Klein e Palmer18 (1938).
Nesse índice, cada dente é considerado com 5 superfícies. Os dentes extraídos são considerados 5 superfícies
perdidas. Assim, o índice é dado pelo número de superfícies atingidas pela cárie em relação a 160.
O índice proposto por Knutson e Klein19 (1938)
avalia apenas os dentes perdidos. É representado pela
média de dentes perdidos por pessoas, considerando-se
perdidos os dentes extraídos ou com indicação de extração. Dunning e Klein10 (1944) apresentaram o índice de
fatalidade dental que é representado pela proporção de
dentes perdidos em relação ao total de dentes atacados
pela cárie.
Heer15 (1977) apresentou uma simplificação do índice de cárie, sendo este aplicado em apenas um dente
de cada dentição, que seria representativo do estado dos
demais dentes. O dente por ele indicado é o primeiro
molar permanente em adultos, e o 2o molar decíduo inferior em crianças.
A organização mundial da saúde (OMS) utiliza o
índice CPO-D aos 12 anos de idade, como indicador
básico de comparação para o estado de saúde bucal entre populações do mundo. A OMS definiu o valor de 3
como satisfatório e meta para o ano de 2000 (Pinto33,
1992).
Em 1986, o ministério da saúde do Brasil executou
o primeiro levantamento epidemiológico de âmbito nacional em saúde bucal, avaliando, para isso, 16 zonas
urbanas das 5 macro-regiões brasileiras, entre crianças,
adolescentes e idosos. O segundo levantamento epidemiológico foi realizado 10 anos mais tarde, em 1996,
em 27 capitais, em crianças de 6 a 12 anos de idade. De
acordo com o site do Ministério da Saúde24 (2007), 3
das macro-regiões brasileiras no ano de 2003 ainda não
haviam alcançado a meta estabelecida pela OMS, que
seria um índice CPO-D aos 12 anos de idade, de 3. Essas
regiões são respectivamente: o Norte, com índice 3,13,
o Nordeste com 3,19 e o Centro-Oeste com índice de
3,16. Já as regiões Sudeste e Sul, cumpriram a meta estabelecida pela OMS, e em 2003 apresentavam índice
CPO-D respectivamente de 2,3 e 2,31.
Em 1998 foi realizado no Estado de São Paulo um
levantamento epidemiológico em saúde bucal em duas
faixas etárias, através de um convênio do Estado de São
Paulo com a Universidade de São Paulo. Foram examinados estudantes entre 5 a 12 anos de idade e adolescentes de 18 anos. Os índices CPO-D foram respectivamente 3,72 e 8,64, sendo que, aos 18 anos, a meta da
OMS para o ano de 2000 era que 85% dessa população
tivessem todos os dentes presentes na cavidade bucal (Secretaria de Atenção à Saúde40, 1998).
DISCUSSÃO
A epidemiologia é a ciência que estuda a ocorrência
dos eventos relacionados à saúde, e seus determinantes,
nas populações. Hipócrates foi o primeiro a utilizar o
283
Pigozzo MN, Laganá DC, Campos TN, Yamada MCM. A importância dos índices em pesquisa clínica odontológica: uma revisão da literatura. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 280-7
termo “epidemion”. Porém, foi a partir do século XX
que a mensuração do estado de saúde da população passou a ser uma tradição em saúde pública, com o registro
sistemático de dados de mortalidade e sobrevivência. Em
Odontologia, é sugerida pelas diferentes especialidades
uma grande quantidade de índices para avaliação e aplicação de métodos preventivos. Dessa forma, o principal
objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão da literatura sobre os índices utilizados em pesquisas odontológicas utilizados para mensurar saúde bucal.
Os índices epidemiológicos utilizados na área
da periodontia foram publicados inicialmente por
Ainsworth e Young1 (1925) com o intuito de detectar
a presença e a severidade das doenças que atingem os
tecidos de sustentação. A partir desses autores, outros índices foram publicados e novos trabalhos realizados. Por
exemplo, Suomi et al.43 (1973) examinaram 3 grupos de
cadetes da marinha com 140 marinheiros cada, com o
intuito de verificar a frequência ideal de controle clínico
periodontal. Utilizando o índice de doença periodontal
concluíram que 2 a 3 controles anuais são suficientes.
Couto6 (1993) firmou que trabalhos de pesquisa visando à motivação do paciente, e observando o seu comportamento em relação à higiene bucal, só podem ser
conduzidos com a utilização de índices de placa. Nesse
aspecto, o índice de O’Leary30 (1972) parece ser eficiente, de obtenção rápida e capaz de ser utilizado como fator
de motivação do paciente, já que compreende melhor
as informações expressas em termos de porcentagem. O
que se contesta é que, a despeito da insistência na motivação, dificilmente se consegue alcançar a meta proposta pelo índice que equivale a 10%. Lima21 et al. (1984)
relataram ter conseguido que 50% dos 41 pacientes por
eles examinados atingissem índice de O’Leary ao redor
de 10%. Porém, os autores alertaram que esse resultado
deveria ser avaliado com restrições, já que tais pacientes
eram encaminhados para tratamento periodontal especializado, o que os torna mais receptivos à motivação.
Deve-se levar em consideração, também, que os autores
trabalharam concomitantemente com o índice Gengival
de Löe e Silness22 (1963), lembrando que, por vezes, podiam notar uma queda no índice de placa sem a correspondente diminuição no índice gengival. Isso ocorre
provavelmente, como afirma Russel37 (1971), devido às
diferenças na microbiota bucal.
Kock e Lindhe20 (1965) utilizaram o índice de Löe
e Silness22 (1963) e o método quantitativo do índice
de Greene e Vermillion12 (1960), para a observação de
284
conduta de higiene bucal supervisionada por higienista
odontológica em crianças de 11 e 12 anos, pelo período
de 2 anos. Os autores observaram uma acentuada queda
nos referidos índices no grupo sob supervisão.
Jamison16 (1968) avaliou em 546 pacientes a relação
entre os índices periodontais de Russel36 (1956) e o de
doença periodontal de Ramfjord34 (1959). O autor concluiu que os diversos índices se correlacionam, podendo
ser utilizados nas estimativas da doença periodontal.
Stoner e Prophet41 (1970) avaliaram a higiene bucal
de 130 pacientes entre 5 e 19 anos de idade, correlacionando presença de placa bacteriana e inflamação gengival. Utilizaram, para isso, o índice de higiene bucal de
Greene e Vermillion12 (1960) e o índice PMA de Shour
e Massler39 (1947). Concluíram que a higiene bucal deficiente foi a causa de gengivite e que a mesma se agravava
com a idade.
Newman28 (1984) procurou verificar a influência da
modificação cirúrgica do contorno gengival em relação
aos índices de placa, o índice periodontal e o índice de
sangramento gengival. Os dados foram obtidos no prétratamento e no pós-operatório de 90 dias. A pesquisa
realizada com 12 pacientes demonstrou, ao final, que
havia queda nos índices periodontais e de sangramento,
não ocorrendo melhora no controle da placa, ou seja,
não houve uma correlação entre os diferentes índices utilizados. Provavelmente devido à subjetividade na aplicação de tais índices.
A doença cárie é infecciosa e multifatorial, envolvendo o biofilme dental, a saliva, os minerais e a alimentação,
além daqueles fatores dependentes do hospedeiro, como
genética, comportamento, idade, nível de escolaridade
e cuidado com a cavidade bucal. A interação de todos
esses fatores determinará a presença ou não da doença e
sua gravidade num processo dinâmico de desmineralização e remineralização (Mobley25, 2003; Navia27, 1996).
O desenvolvimento dessa doença requer a presença de
açúcar e microorganismos, mas é influenciado pela susceptibilidade do dente, o perfil desses microorganismos e
a quantidade e qualidade da saliva (Who47, 2003).
A cárie dentária atinge seu pico máximo na adolescência e tem sido descrita como um mal típico do processo de industrialização nacional, cuja gravidade e velocidade de expansão estão fortemente condicionadas por
fatores extra biológicos (Pinto33, 1992). A Organização
Mundial da Saúde (OMS) utiliza o índice CPO (dentes cariado, perdido ou obturado) aos 12 anos de idade
como indicador básico de comparação para o estado de
Pigozzo MN, Laganá DC, Campos TN, Yamada MCM. A importância dos índices em pesquisa clínica odontológica: uma revisão da literatura. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 280-7
saúde bucal entre populações diversas, e definiu o valor
3,0 como satisfatório e como meta para o ano de 2000
(Pinto33, 1992). A OMS também estabeleceu uma escala
de gravidade do índice de CPO-D para a idade de 12
anos, que seria: 0,1 a 1,1 prevalência muito baixa; 1,2 a
2,6 prevalência baixa; 2,7 a 4,4 prevalência moderada;
4,5 a 6,5 prevalência alta; e 6,6 ou superior, prevalência
muito alta (Pinto33, 1992).
Existem inúmeras simplificações e variações de índices para mensurar a cárie. A simplificação para índices de
cárie tem sido recomendada por vários autores (Wellander46, 1960; De Paola9, 1968; Viegas45, 1969; e Guimarães14, 1971). Guimarães14 (1971), testando simplificações que avaliam apenas 1, 2, 4, 6 e 14 dentes, observou
que os valores do coeficiente de correlação obtido para
6 e 14 dentes, situam-se próximos aos valores obtidos
para 4 dentes, considerando-se a dentição permanente.
Rodrigues35 (1987) comparou resultados de prevalência
de cárie com índices totais e simplificados. Os autores
concluíram que os índices simplificados tendem a superestimar os valores, já que as superfícies escolhidas podem apresentar um maior risco de cárie. Esse resultado
é contrário ao de Santos38 (1986) que observou valores
subestimados quando da utilização de índices simplificados.
O primeiro mapa do mundo contendo dados sobre
o índice CPO-D aos 12 anos de idade foi elaborado em
1969 e mostrava alta prevalência de cárie dentária nos
países industrializados e relativamente baixos nos países
em desenvolvimento. A diminuição da prevalência de
cárie dentária nos países desenvolvidos, que vem ocorrendo desde então, se deve aos inúmeros levantamentos epidemiológicos realizados, que permitiram que as
medidas públicas em saúde fossem aplicadas com foco
e objetividade, provocando um declínio. Outros fatores
contribuintes foram as mudanças no estilo de vida, a mudança na condição de vida e a melhora do auto-cuidado
(Petersen32, 2003). Dessa forma, estudos de prevalência
da doença cárie vêm sendo elaborados em vários locais
e mostram o declínio da prevalência dessa doença em
várias partes do mundo, enquanto em outras ela se mantém estável, (Bönecker e Cleaton-Jones3, 2003; Brasil4,
2004), principalmente nos países desenvolvidos (Who47,
2003).
O problema de reprodutibilidade de um índice está
diretamente ligado à sua objetividade. Não deveria depender de fatores alheios a sua própria natureza, tais
como, formação profissional do examinador, experiência
prévia com índices epidemiológicos, adestramento prévio
e julgamento individual do examinador. Para um mesmo
paciente, uma vez definidos os critérios a serem utilizados em determinado índice, diferentes examinadores deveriam chegar a um mesmo resultado, se não existissem
fatores individuais interferindo (Chaves5, 1977).
CONCLUSÃO
Diante dos trabalhos apresentados nessa revisão da
literatura, pode-se concluir que:
Os índices dependem essencialmente do julgamento
clínico do examinador, que deve ter um consenso geral.
É de se supor, portanto, que, dependendo da experiência
clínica do examinador, os índices possam sofrer grande
influência de fatores subjetivos. Além disso, os procedimentos de avaliação através de índices dependem de
diversos fatores inerentes aos pacientes, examinadores e
ao meio.
Ainda há muitas controvérsias a respeito dos principais índices, porém, a necessidade de avaliação da saúde
bucal os torna ferramentas úteis tanto na prática clínica
quanto laboratorial.
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Recebido em: 15/08/2007
Aceito em: 19/02/2008
287
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
2008 set-dez; 20(3): 288-94
SÍNDROME DE EAGLE: REVISÃO DA LITERATURA SOBRE VARIAÇÕES, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
EAGLE’S SYNDROME: LITERATURE REVIEW OF VARIATIONS, DIAGNOSIS AND TREATMENT
Rafaela Rangel Rosa ∗
Lawrenne Ide Kohatsu **
Luiz Cesar de Moraes ***
Edmundo Medici Filho ***
Mari Eli Leonelli de Moraes ****
Júlio Cezar de Melo Castilho *****
RESUMO
A Síndrome de Eagle é caracterizada pela ossificação do ligamento estilo-hióideo ou processo estiloide
alongado causando limitação dos movimentos cervicais e dores intensas na região de cabeça e pescoço. O
diagnóstico é, basicamente, clínico e radiográfico. O diagnóstico diferencial da síndrome de Eagle deve incluir
todas as condições que causam a dor cervicofacial. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de
literatura sobre o processo estilóideo alongado, seus tipos anatômicos, incluindo variações, características
radiográficas, diagnóstico e tratamento, a fim de orientar o Cirurgião-dentista sobre a melhor conduta a
ser tomada.
DESCRITORES: Síndrome – Radiografia panorâmica.
ABSTRACT
The Eagle’s Syndrome is characterized by the ossification of the stylohyoid ligament or elongated styloid
process causing limitation of the cervical movements and intense pains in head and neck. The diagnosis
is, basically, clinical and radiographic. The differential diagnosis of Eagle’s syndrome should include all
conditions that cause the pain cervicofacial. The aim of the study is to accomplish a literature review of the
elongated styloid process, its anatomical types, including variations, radiographic characteristics, diagnosis
and treatment, in order to guide the surgeon dentist on the best conduct to be taken.
DESCRIPTORS: Syndrome – Radiography, panoramic.
***** Mestranda em Biopatologia Bucal Área Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do
Estado de São Paulo – UNESP.
***** Doutoranda em Biopatologia Bucal Área Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do
Estado de São Paulo – UNESP.
***** Professor Titular da Disciplina de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do Estado de
São Paulo – UNESP.
***** Professora Assistente Doutora da Disciplina de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade
do Estado de São Paulo – UNESP.
***** Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - FOSJC – Universidade do Estado de
São Paulo – UNESP.
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diagnóstico e tratamento. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 288-94
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Eagle foi descrita por Eagle7 em 1958
e é o termo dado ao aumento sintomático do processo
estiloide ou mineralização do ligamento estilo-hioide ou
estilomandibular. Este trabalho apresenta uma revisão
de literatura sobre o ligamento estiloide alongado. Essa
revisão foi realizada a partir dos artigos encontrados nas
bases de dados Medline, Pubmed e Scopus do período
de 1958 a 2007, período de abrangência das mesmas.
Foi adotado um critério para a seleção dos artigos que
foi a avaliação radiográfica para se visualizar o referido
ligamento.
Este artigo foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa Local da Universidade Estadual Paulista Julio
de Mesquita Filho - Campus de São José dos Campos
(UNESP-FOSJC) e aprovado sob o número de protocolo 059/2007-PH/CEP.
Características anatômicas, localização e origem
do processo estiloide
O processo estiloide é um prolongamento ósseo, cilíndrico e fino, localizado na face inferior do osso temporal (Balasubramian2, 1964; Almeida et al.1, 1999; Prasad
et al.23, 2002; Monti et al.18, 2005; Guimarães et al.13,
2006) e de comprimento que varia de 8 a 24 milímetros
(Watanabe et al.28, 1998; Grossmann e Paiano12, 1998)
(Figura 1). No entanto, outros autores têm considerado
o processo estiloide alongado quando maior que 40 mm
de comprimento (a maior incidência dos sintomas ocorre nesse comprimento). Entende-se por processo estiloide alongado quando tanto o comprimento do processo
estiloide quanto o ligamento estilo-hioide excedem 40
mm. A espessura normal do processo estiloide varia entre 20 e 50 mm (Montalbetti et al.17, 1995).
Figura 1 - C
aracterísticas anatômicas e localização do processo
estiloide.
O processo estiloide está localizado entre as artérias
carótidas interna e externa (Grossmann e Paiano12, 1998;
Maiello e Alves16, 2006; Guimarães et al.13, 2006), posteriormente à faringe, onde estão inseridos os músculos
estilo-hioideo, estiloglosso e estilo-faríngeo, os quais são
inervados, respectivamente, pelos nervos facial, hipoglosso e glossofaríngeo (Effinger e Hanson8, 1975; Glogoff et
al.9, 1981; Sá et al.26, 2004). O ligamento estilo-hioide e
o processo estiloide são originados a partir da cartilagem
de Reichert, a qual é derivada do segundo arco branquial
(Niccoli Filho et al 22, 1986; Mortellaro et al.20, 2002).
O ligamento estilo-hioide se origina da extremidade
do processo estiloide. Três músculos são ligados ao longo do processo estiloide: o estilofaringeo, que é inervado pelo IX par craniano, o estilo-hioide, inervado pelo
VII e o estiloglosso, inervado pelo XII par. Portanto, há
uma relação direta entre essas estruturas e os sintomas da
Síndrome de Eagle (Balasubramian2, 1964; Issa et al.15,
2002). A associação dos pares de nervos cranianos com as
artérias carótidas que podem produzir sintomas clínicos
quando estimulados são: V (Trigêmeo), VII (Facial), IX
(Glossofaringeo) e X (Vago) (Maiello e Alves16, 2006).
Incidência da Síndrome de Eagle
A incidência do processo estiloide alongado é reportada entre 1.4% e 30% (Beder et al.4, 2005). A incidência é considerada igual tanto para homens como para
mulheres, porém é mais comum em pacientes com mais
de 50 anos (Hernández et al.14, 2000). Houve um número maior de mulheres em relação ao número de homens,
sendo a média de idade de ambos semelhantes, 49,9 anos
para os pacientes do gênero feminino e 51,4 anos para os
do gênero masculino (Issa et al.15, 2002).
Etiologia da ossificação do processo estiloide
O processo estiloide alongado pode ser oriundo da
ossificação do ligamento estilo-hioide ou por crescimento do processo estiloide decorrente de algum fator que
possa desencadear a osteogênese, como, por exemplo, o
trauma (Tiago et al.27, 2002).
De acordo com Quereshy et al.24, (2001) a etiologia
do ligamento estiloide alongado é incerta. Um mecanismo atribui esse alongamento à persistência de cartilagem
que conecta o osso temporal e cresce de forma anormal,
sendo convertida em osso.
Diagnóstico da Síndrome de Eagle
289
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diagnóstico e tratamento. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 288-94
Maiello e Alves16 (2006) elaboraram um questionário
com a finalidade de mostrar a importância da realização de anamnese e exame clínico detalhados. Segundo
os autores, a anamnese deve conter algumas perguntas,
tais como se o paciente sente dor e como são as características dessa dor; se o paciente sente estalos quando
vira a cabeça para um dos lados; se tem dor na ATM;
se sente zumbido, vertigem, dor para deglutir ou falar
ou incômodo na garganta; se tem cefaleia, dor na nuca,
trauma no pescoço e, ainda, dificuldade de movimentar
a mandíbula. Já o exame físico proposto pelos autores
consiste na palpação da fossa tonsilar e da artéria carótida e na palpação do ramo ascendente e bordo inferior
da mandíbula.
Anamnese e exame físico do paciente
A história médica é o principal meio para diagnóstico
da Síndrome de Eagle; entretanto, a palpação da fossa
tonsilar lateral, infiltração com anestésicos locais na fossa
tonsilar e exame radiográfico são fundamentais para confirmar o diagnóstico (Rizzatti-Barbosa et al.25, 2005).
O diagnóstico do processo estiloide alongado é, basicamente, clínico e radiográfico. Clinicamente, o diagnóstico
é difícil e pode ser estabelecido pela palpação transfaríngea
a partir da fossa tonsilar, sempre confirmado pela evidência
radiográfica. O processo estiloide deve ser palpado com
o dedo indicador colocado na fossa tonsilar, com a boca
semiaberta (Figura 2). Uma firme estrutura encontrada
nessa região indica processo estiloide alongado. A exacerbação da dor na realização desse exame clínico, seguida
de alívio dos sintomas após uma injeção anestésica na
fossa tonsilar, podem confirmar o diagnóstico (Maiello
e Alves.16, 2006).
O processo estiloide de comprimento normal não é
Figura 2 – D
edo indicador na região da fossa tonsilar para
palpação do processo estilóide.
290
palpável. Além disso, a palpação do processo estiloide
pode provocar ou aumentar a dor. A porcentagem de
resultados positivos da palpação está relacionada a fatores como o peso do paciente, comprimento e espessura
do pescoço, posição do processo estiloide e experiência
na palpação. A massa na região de ângulo da mandíbula
pode ser palpada e gerar dor (Figura 3).
Figura 3 – Palpação da região de ângulo e ramo da mandíbula.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da Síndrome de Eagle deve
incluir todas as possíveis causas de dor na região de cabeça e pescoço, principalmente a nevralgia do trigêmeo
e do glossofaríngeo. Outras causas incluem: disfunção
da ATM (Guimarães et al.13, 2006), tumores da base da
língua e hipofaringe, alterações degenerativas da coluna
cervical, amigdalite e faringite crônicas. A nevralgia do
glossofaríngeo se manifesta como dor em pontada aguda, recorrente, de curta duração e geralmente desencadeada por estímulos frios ou quentes e algumas vezes por
movimentação da base da língua. A principal causa da
nevralgia secundária do glossofaríngeo é a Síndrome de
Eagle, sendo a ressecção da apófise estiloide o principal
tratamento (Tiago et al.27, 2002).
Exame radiográfico
O processo estiloide alongado está normalmente presente em indivíduos com Síndrome de Eagle, mas não é
sempre visto em exames radiográficos de rotina, se o seu
comprimento é normal, porque pode estar sobreposto
por estruturas anatômicas (Montalbeti et al.17, 2002).
A Radiologia Odontológica apresenta grande importância, uma vez que, a partir da visualização de radio-
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diagnóstico e tratamento. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 288-94
Figura 4 – A
specto radiográfico alongado e normal do processo
estilóide alongado.
Figura 6 – Esquema da classificação das alterações morfológicas
do processo estilóide modificado por Guimarães et
al.13, (2006).
Figura 5 – V
isualização do processo estilóide alongado na radiografia panorâmica.
grafias, é possível facilitar a abordagem das algias e disfunções dessa região. Sua contribuição se refere aos casos
assintomáticos, pois nos exames radiográficos de rotina
podem ser diagnosticadas alterações no processo estiloide relacionadas também ao aparelho estomatognático. É
possível utilizar as técnicas radiográficas panorâmica, de
perfil, de face direita e esquerda, fronto-naso e tomografias lineares em perfil (Moraes et al.19, 1991)
A avaliação radiográfica fornece parâmetros mais objetivos e permite medir o tamanho do processo estiloide.
A suspeita diagnóstica do processo estiloide alongado em
um paciente sintomático pode ser confirmada a partir
do estudo radiológico, que inclui radiografia de crânio
(incidências lateral e antero-posterior), panorâmica e
tomografia computadorizada de base de crânio e pescoço. A Tomografia computadorizada com reconstrução
em três dimensões permite medir com mais fidelidade
o comprimento do processo estiloide e avaliar a ossificação do ligamento estilo-hioide (Tiago et al.27, 2002;
Beder et al.4, 2005; Nayak et al.21, 2007). A partir da
radiografia póstero-anterior de crânio visualiza-se ainda
o desvio do processo estiloide lateromedial (Maiello e
Alves16, 2006).
A partir da avaliação radiográfica, o processo estiloide
foi classificado como normal, alongado, pseudo-articulado e segmentado, de acordo com a Figura 1:
Classificação da Síndrome de Eagle e Sintomatologia
Eagle descreveu dois tipos de síndromes distintas: a
síndrome clássica e a síndrome da artéria carótida (Eagle7, 1958; Gossman e Tarsitano10, 1977; Correl et al.6,
1979; Niccoli Filho et al.22, 1986; Hernández et al.14,
2000; Issa et al.15, 2002; Tiago et al.27, 2002; Beder et
al.4, 2005; Monti et al.18, 2005; Rizzatti-Barbosa et al 25,
2005; Maiello e Alves16, 2006; Guimarães et al.13, 2006).
Essa divisão consiste em:
Síndrome Clássica:
- dor craniofacial e cervical;
291
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diagnóstico e tratamento. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 288-94
- persistente na faringe, agravada pela deglutição
e referida para o ouvido do lado do processo estiloide
alongado;
- diminuição da salivação;
- dificuldade ao deglutir;
- náusea;
- atribui esses sintomas à cicatrização ao redor da crista do processo estiloide após uma recente tonsilectomia.
Síndrome da artéria carótida:
Sugere-se que o processo estiloide alongado se aproxime bastante da artéria carótida, causando:
- carotidínea;
- cefaleia frontal ou temporal intermitente;
- otalgia;
- vertigem;
- sensibilidade à palpação da carótida.
Tratamento
A Síndrome de Eagle pode ser tratada farmacologicamente ou cirurgicamente ou de ambas as formas. A
escolha do tratamento geralmente depende da experiência do cirurgião e do grau de desconforto do paciente
(Gonçales et al.11, 2003). O tratamento cirúrgico do
processo estiloide alongado consiste em dois principais
procedimentos: a aproximação transoral e a aproximação
cervical extra-oral (Almeida et al.1, 1999), a qual é a mais
utilizada, devido à relação com estruturas anatômicas
nobres, como a artéria carótida e o nervo facial (Beder
et al.4, 2005). Esse acesso cirúrgico permite melhor visibilidade dessas estruturas, diminuindo o risco de lesões.
Injeções de substâncias anestésicas e/ou de corticoides
são tratamentos mais alternativos e menos invasivos
que podem ser adotados Chouvel et al.5 (1996). Monti
et al.18 (2005) sugerem, ainda, fratura do processo estiloide alongado, sem remoção cirúrgica do mesmo. Em
casos mais sérios, a cirurgia é o tratamento de escolha,
associada à terapia medicamentosa (Mortellaro et al.20,
2002). Houve remissão completa ou melhora parcial dos
sintomas em pacientes tratados cirurgicamente (Tiago et
al.27, 2002).
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de
literatura sobre o processo estiloideo alongado, a fim de
apresentar ao cirurgião-dentista os diversos tipos anatômicos de ligamento estiloide, incluindo suas variações,
características radiográficas, diagnóstico e tratamento e,
dessa maneira, orientá-lo sobre a melhor forma de conduzir esses casos.
292
DISCUSSÃO
O processo estiloide varia em comprimento de diferentes maneiras em cada paciente. Normalmente o
processo estiloide mede 25mm de comprimento, e com
30 mm ou mais, é considerado anômalo e associado à
síndrome de Eagle (Mortellaro et al.20, 2002). Segundo
estudos de Gonçales et al.11 (2003), qualquer processo
com 30 mm ou mais de comprimento, foi considerado alongado e o comprimento médio da amostra era de
43,7mm, variando de um mínimo de 30mm a um máximo de 105mm.
A Síndrome de Eagle ocorre geralmente em adultos
com idades entre 30 e 50 anos, mas casos suspeitos em
crianças têm sido relatados (Mortellaro et al.20, 2002).
No entanto, segundo Quereshy et al.24 (2001), não há
caso de prevalência do processo estiloide alongado em
crianças. A maioria dos casos foi encontrada em mulheres com idade superior a 30 anos.
A ossificação do ligamento estilo-hioide tem correlação com a Síndrome de Eagle, mas sua etiologia ainda é discutida. Muitos autores acreditam que o trauma
cirúrgico, as irritações locais crônicas, a persistência de
elementos mesenquimais e as desordens endócrinas em
mulheres na menopausa possam gerar a ossificação do ligamento (Rizzatti-Barbosa et al.25, 2005). Normalmente
um exemplo clássico da Síndrome de Eagle ocorre após
uma tonsilectomia (Hernández et al.14, 2000).
O diagnóstico pode ser considerado em pacientes que
apresentam sintomas compatíveis com a Síndrome de Eagle, sendo necessário isolar outras etiologias que possam
originar quadro clínico semelhante. A palpação digital
da fossa tonsilar aumenta a dor relatada pelo paciente e
confirma o diagnóstico (Balbuena et al.3, 1997).
As radiografias mais utilizadas para a visualização do
processo estiloide ossificado são as panorâmicas, as quais
são mais recomendadas para o diagnóstico em pacientes
que apresentam dor ou disfunção (Rizzatti-Barbosa et
al.25, 2005; Montalbetti et al.17, 1995), as cefalométricas,
a póstero-anterior, a lateral oblíqua de mandíbula e de
Towne (Moraes et al.19, 1991; Beder et al.4, 2005). A
tomografia computadorizada, apesar de ser mais onerosa, oferece resultados mais precisos quanto à visualização
da imagem radiográfica do processo estiloide alongado
(Tiago et al.27, 2002; Beder et al.4, 2005).
A Síndrome de Eagle inclui dor facial recorrente,
dores na cabeça, disfagia, disfonia, restrição dos movimentos cervicais e sensação de corpo estranho na garganta (Rizzatti-Barbosa et al.25, 2005; Gossman e Tarsi-
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diagnóstico e tratamento. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 288-94
tano10, 1977; Correl et al.6, 1979; Tiago et al.27, 2002).
Balbuena et al.4, 1997 relataram que o alongamento do
processo estiloide pode ocorrer por processo de ossificação do ligamento estilo-hioide ou por crescimento da
apófise decorrente de algum fator que possa desencadear
a osteogênese, como, por exemplo, o trauma. Segundo
os autores, a avaliação radiográfica fornece parâmetros
mais objetivos e permite medir o tamanho do processo
estiloide.
O tratamento cirúrgico é o mais indicado para a
Síndrome de Eagle (Almeida et al.1, 1999; Gonçales et
al.11, 2003). Já apenas o uso de medicamentos, tais como
anestésicos e corticoides, é mais utilizado em casos menos severos (Mortellaro et al.20, 2002; Chouvel et al.5,
1996).
CONCLUSÕES
o diagnóstico de Síndrome de Eagle deve ser dado aos
pacientes que apresentam um ou ambos processos estiloideos ossificados, em associação aos sintomas clássicos
dessa síndrome, tais como: dor cervicofacial e na faringe,
sensação de corpo estranho na garganta, náuseas, diminuição da salivação e dificuldade de deglutir.
A análise detalhada da história clínica do paciente,
bem como suas principais queixas, sinais e sintomas, que
sugerem um processo estiloide alongado, deve ser seguida da solicitação de radiografias, tais como: postero-anterior, cefalométrica e panorâmica, a fim de confirmar a
presença dessa estrutura, além da realização de completa
anamnese e exame físico.
A melhor alternativa de tratamento é a ressecção cirúrgica do processo estiloide alongado, associada à terapia medicamentosa, dependendo da gravidade do caso.
Com base na literatura pesquisada, concluiu-se que
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Recebido em 7/05/2007
Aceito em 6/05/2008
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
2008 set-dez; 20(3): 295-300
Utilização de plasma rico em plaquetas em enxertos ósseos para reparação de
defeitos ósseos
The use of bone graft with Plate Rich Plasma in healing of bone defects
Renato Rossi Junior *
Renata Matalon Negreiros **
Fernando Melhem Elias **
Waldyr Antonio Jorge ***
RESUMO
A correção dos defeitos ósseos que podem ser originados após cirurgias para exérese de cistos e neoplasias costuma ser um desafio para o cirurgião-dentista. Várias técnicas foram sugeridas para melhorar a
qualidade e quantidade do osso formado durante a reparação desses defeitos. Utilizando um protocolo
específico, este estudo adicionou plasma rico em plaquetas (PRP) a enxerto autógeno do osso ilíaco, para
preenchimento de uma extensa cavidade resultante da exérese de um cisto mandibular. Dessa maneira,
houve reparação óssea de toda a cavidade em curto período de tempo. Discute-se a indicação do PRP em
cirurgia oral e se conclui que o protocolo simplificado utilizado neste caso pode ser utilizado nos casos de
cirurgias com o objetivo de reconstrução óssea, incluindo-se as cirurgias de cistos, neoplasias, pré-protética
e com finalidade implantodôntica.
DESCRITORES: Plasma rico em plaquetas - Transplante ósseo - métodos
ABSTRACT
Dealing with bone deficience due to neoplasia or dental surgery is usually an important aspect of dental
surgery practice. A few techniques were created to improve the quality of the new bone repaired in a bone
defect after bone grafting. The present study is a case report of a man, age 39, with a mandibular cyst. It
reports the use of iliac allograft with platelet enriched plasma. In this case, a total repair and osteointegration of the mandibular defect in a shorter time than usual occurred. This simple protocol showed in this
case report can be useful in bone repair of dental surgeries
DESCRIPTORS: Platelet rich plasma – Bone transplantation – methods
*** Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia do Sindicato dos Odontologistas do Estado de São Paulo – SOESP-SP.
*** Assistente do Curso de Especialização de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da
Odontologia – FUNDECTO - Universidade de São Paulo – USP
*** Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da
Odontologia – FUNDECTO - Universidade de São Paulo – USP
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Rossi Junior R, Negreiros RM, Elias FM, Jorge WA. Utilização de plasma rico em plaquetas em enxertos ósseos para reparação de defeitos
ósseos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 295-300
INTRODUÇÃO
A possibilidade de recuperação de falhas ou partes
deficientes do corpo humano tem sido um desafio para
os profissionais e pesquisadores da área da saúde já há
algum tempo. Uma das grandes preocupações na clínica odontológica é a reconstrução de perdas ósseas, comuns nos caso de cistos, tumores, traumatismos, lesões
periodontais, reabsorções fisiológicas e deformidades
congênitas. Nessas situações, a reparação normalmente
ocorre através dos processos biológicos de reparo. Esse
mecanismo, entretanto, demora meses ou anos e expõe o
paciente a risco e desconforto, por vezes desnecessários,
sendo que, nem sempre se consegue um osso adequado
que preencha totalmente a lesão produzida pelo ato cirúrgico.
Na última década, tem-se estudado o uso de implantes osseointegrados na substituição de dentes perdidos,
gerando a necessidade de novas técnicas de reconstrução
óssea, já que a reabilitação com implantes só é possível
na presença de bases ósseas adequadas para suportar as
cargas mastigatórias. Para melhorar a reparação óssea,
muitos estudos avaliaram os fatores de crescimento e de
diferenciação encontrados em células, incluindo o fator
de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator
de crescimento β de transformação (TGF-β), fator de
crescimento de fibroblasto básico (FGF), fator de crescimento insulino semelhante (IGF-I), fator angiogênico
derivado de plaquetas (PDAF), fator de crescimento de
células endoteliais derivado de plaquetas (PD-ECGF)
e proteínas morfogenéticas ósseas (BMP). Esses fatores
são sintetizados e secretados por plaquetas, macrófagos,
células endoteliais, fibroblastos e outras de origem mesenquimal. O chamado plasma rico em plaquetas (PRP)
é um meio natural no qual tais fatores podem ser encontrados em abundância.
OBTENCÃO DO PRP
Para a obtenção se Plasma Rico em Plaquetas os autores utilizaram o protocolo descrito por Rossi et al.18
1986, e modificado pelos mesmos autores em Rossi et
al.19 , 2001, que consta de:
1- Obtenção de sangue venoso através de punção periférica na quantidade aproximada de 32ml, colhidos em
tubos de vácuo de 4,5ml contendo citrato de sódio.
2- Centrifugação dos tubos em uma centrífuga de 8
X 15ml a 200 gravidades (equivalente a 800 rpm por 10
minutos).
296
3- Após a centrifugação, a porção que contem o plasma e as plaquetas (porção superior até o limite da zona
de nevoa) é coletada delicadamente. Essa porção contém
os leucócitos que são importantes na proteção da ferida
cirúrgica. O Plasma, contendo as plaquetas, é pipetado
diretamente dos tubos e acondicionado em dois tubos
de 4,5ml. Desta maneira obtêm-se aproximadamente 4
ml em cada tubo.
4 – Uma segunda centrifugação a 400 g é efetuada
por 10 minutos e ao seu término, o tubo exibe um botão plaquetário ao fundo e o plasma sobrenadante. Parte
dessa porção plasmática (50%) é retirada por pipetagem
e acondicionada em outro tubo (o que constitui o Plasma Pobre Plaquetas - PPP) enquanto o restante é resuspenso, constituindo o P.R.P.
4- Para obtenção do gel de PRP adiciona-se ao PRP
obtido uma solução de trombina autógena obtida a
partir da adição de gluconato de cálcio ao PRP, obtido
previamente conforme protocolo publicado por Rossi e
Souza20 (2004). O gel é formado imediatamente antes
da sua utilização.
CASO CLÍNICO
Paciente C.F., sexo masculino, 39 anos, apresentouse com queixa de aumento de volume na região anterior
da mandíbula e alteração da sensibilidade dos dentes inferiores, acompanhada por sensação de pressão e saída
de secreção purulenta através da mucosa oral. Ao exame
clínico, apresentava abaulamento de consistência óssea e
presença de fístula localizada na região do ápice do incisivo central inferior esquerdo. Ao exame panorâmico
radiográfico, apresentava lesão radiolúcida, bem delimitada de 56mm, se estendendo de primeiro pré- molar
inferior esquerdo a primeiro pré- molar inferior direito e
relacionada com os ápices dentários principalmente com
o incisivo central inferior esquerdo.(Fig 1) Após biópsia
incisional da região e exame anátomo-patológico, obteve-se o diagnóstico de cisto de origem odontogênica. O
paciente foi encaminhado para tratamento endodôntico
dos dentes relacionados com a lesão, considerando-se o
planejamento de enucleação cística seguida de reconstrução com enxerto ósseo particulado do ilíaco, embebido
em plasma rico em plaquetas. Após preparo clínico do
paciente, solicitação dos exames pré-operatórios de rotina e tomografia computadorizada para delimitação mais
precisa da lesão, a cirurgia proposta foi realizada através
de um acesso intraoral em fundo de sulco vestibular. A
incisão foi realizada em mucosa alveolar, cerca de um
Rossi Junior R, Negreiros RM, Elias FM, Jorge WA. Utilização de plasma rico em plaquetas em enxertos ósseos para reparação de defeitos
ósseos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 295-300
Figura 1: R
adiografia panorâmica pré-operatória mostrando
extensa área cística em região de sínfise mandibular.
Figura 4: Radiografias periapicais pré e pós-operatórias de 6
meses.
Figura 2: A
specto radiográfico pós-operatório após enucleação e
preenchimento da cavidade óssea com enxerto autógeno particulado e plasma rico em plaquetas (PRP).
foi enucleado e a cavidade preparada para a colocação do
enxerto ósseo particulado. Este foi removido da porção
esponjosa do osso ilíaco e misturado com o plasma rico
em plaquetas, obtido de 40ml de sangue previamente
coletado do paciente através de punção venosa, preparado conforme o protocolo já citado. Posteriormente,
os tecidos foram suturados, observando-se dois planos,
um periósteo-mucular e outro mucoso, possibilitando
assim maior proteção da região enxertada.(Fig 2) Foi
mantida a administração de Cefalotina por três dias, e
após de Cefalexina por mais sete dias. A sutura mucosa
foi removida após 15 dias, não havendo complicações
pós-operatórias. No seguimento radiográfico de 6 meses,
nota-se integração do enxerto ao leito e reparação óssea.
(Fig 3 e 4)
DISCUSSÃO
Figura 3: A
specto radiográfico de 6 meses mostrando total integração do enxerto.
centímetro distante e paralela ao término da gengiva inserida e a dissecção através do tecido muscular e periostal,
propiciando dois planos teciduais para posterior sutura
hermética. Após remoção da cortical vestibular, o cisto
Plasma rico em plaquetas: fator de crescimento para
enxertos ósseos
A bioquímica do tecido receptor e do próprio enxerto é altamente intrigante. Porém, atualmente, estudos
e experiências com o plasma rico em plaquetas (PRP)
adicionado ao enxerto têm mostrado uma consolidação
mais rápida e uma mineralização do enxerto na metade
do tempo, além de uma melhora de 15% a 30% na densidade do osso trabecular. (Marx et al.13, 1998)
O conceito é que o PRP, que é um coágulo de fibrina
(às vezes referido como uma cola de fibrina), é rico em
plaquetas as quais liberam, em períodos cíclicos, PDGF
297
Rossi Junior R, Negreiros RM, Elias FM, Jorge WA. Utilização de plasma rico em plaquetas em enxertos ósseos para reparação de defeitos
ósseos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 295-300
e TGF-ß. O PDGF parece ser o primeiro fator de crescimento presente em uma ferida e inicia a reparação do
tecido conjuntivo, incluindo regeneração e reparo ósseo.
As atividades específicas mais importantes do PDGF
incluem mitogênese (aumento da população de células,
principalmente das células de reparação), angiogênese
(mitose endotelial dentro de capilares em função), e atividades de macrófagos (debridamento do local da ferida
e origem da segunda fase dos fatores de crescimento para
o reparo continuado e regeneração óssea). (Ross et al.18,
1986)
Há aproximadamente 0.06 ng de PDGF por milhão
de plaquetas e cerca de 1200 moléculas de PDGF por
plaqueta, demonstrando o grande potencial destas. A teoria é que isso aumenta a quantidade inicial de PDGF,
o que propicia uma maior atividade da célula osteocompetente de forma mais completa do que quando ocorre
no enxerto e no meio do coágulo apenas (Ross et al.18
1986). Além disso, acredita-se que o aumento da rede
de fibrina criado pelo PRP aumenta a osteocondução do
início ao fim da consolidação do enxerto.
O TGF é um termo aplicado para uma “super” família de fatores de crescimento e de diferenciação, das quais
os últimos 13 BMPs descritos são membros (Celeste et
al.4 1990). As proteínas TGF ß1 e TGF-ß2 são os fatores de crescimento mais proteicos e genéricos envolvidos
com o reparo do tecido conjuntivo em geral e regeneração óssea.
Essas proteínas TGF representam um mecanismo que
mantém o módulo de regeneração óssea e a reparação
em longo prazo e se transformam em um fator de remodelação óssea com o tempo. A função mais importante
do TGF-ß1 e do TGF-ß2 parece ser a quimiotaxia e a
mitogênese dos precursores de osteoblastos e sua habilidade para estimular sua deposição da matriz de colágeno
na reparação da ferida e do osso (Marx et al.13, 1998).
Além disso, as duas proteínas TGF inibem a formação de
osteoclastos e a reabsorção de osso, assim, favorecendo
mais formação do que reabsorção pelos dois mecanismos
diferentes. (Mohan e Baylink14, 1991)
Nos achados clínicos e radiográficos deste estudo
observou-se uma melhora acentuada na reparação dos
tecidos moles nas fases inicias de reparo, bem como um
298
aspecto radiográfico de osso em reparo mais consistente.
Esses resultados são concordantes com os dados levantados na literatura. Lynch et al.11 (1991b), Bolander2
(1992), Ripamonti e Reddi17 (1992), Tayaponsak et
al.21 (1994) e Stefan et al.20 (2000) observaram em seus
estudos que os fatores de crescimento promoviam um
substancial aumento do crescimento tecidual durante as
fases iniciais do reparo.Vários outros autores mencionam
resultados semelhantes, como Lynch et al.10 (1991a); Becker et al.1 (1992); Tayapongsak et al.22 (1994); Giannobile et al.6 (1994); Caplan3 (1991); Giannobile et al.7
(1996); Howell et al.8 (1997); Venturelli24 (1999), Pretrungaro15 (2001), Froum et al.5 (2002).
Giannobile et al.6 (1994) demonstraram um crescimento ósseo 65% maior nos grupos tratados com PRP
em um modelo canino. À parte os resultados aqui obtidos e publicados por outros autores com a adição de PRP
em reparação óssea, o reparo dos tecidos moles também
é potencializado. Dessa forma, autores como Lynch et
al.9 (1989), Lynch et al.11 (1991), Pierce et al.16 (1992),
Wang et al.24 (1994), Giannobile et al.7 (1996), Man, et
al.12 (2001) e Pretrungaro15 (2001) mostraram que a adição de PRP nas feridas cirúrgicas acelera a maturação dos
tecidos moles, diminuindo o tempo total de reparo.
O caso apresentado é um exemplo típico da potencialização da reparação óssea, no qual uma grande cavidade
foi reparada totalmente em um período relativamente
curto. O resultado obtido pode ser transportado para as
cirurgias de enxertos prévias à instalação de implantes
osseointegráveis, aumentando o sucesso das mesmas
CONCLUSÃO
Os fatores de crescimento ósseo podem auxiliar a integração dos enxertos ósseos, quer em cirurgias de cistos
e neoplasias, quer em cirurgias com finalidade implantodôntica. O uso desses fatores tem muitas vantagens,
inclusive redução do tempo necessário para formação de
osso novo, bem como aumento do trabeculado obtido
no reparo, não deixando regiões de cavidades patológicas
fragilizadas após a enucleação. O PRP obtido pelo protocolo simplificado utilizado pelos autores é um auxiliar
importante e seguro nas cirurgias de enxertos maxilares.
Rossi Junior R, Negreiros RM, Elias FM, Jorge WA. Utilização de plasma rico em plaquetas em enxertos ósseos para reparação de defeitos
ósseos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 295-300
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Fratura de Complexo Zigomático : Relato de caso.
Zygomatic Complex fractures : Case report
Walter Paulesini Junior *
Luciana Pereira Farias **
Maurício Aquati ***
Abraão Rapoporat ****
Antônio Augusto Leporace *****
Resumo
O objetivo deste trabalho é, além de relatar um caso de fratura de complexo zigomático, descrever os meios
de manejo desse tipo de fratura, salientando a importância do diagnóstico preciso, os meios de diagnóstico
e os tipos de tratamento, na tentativa de diminuir ao máximo as complicações e seqüelas. É apresentado
um caso de fratura de complexo zigomático direito com fratura de arco zigomático e margem infra orbitária tratado no serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial do Complexo Hospitalar Padre
Bento de Guarulhos.
Descritores: Fraturas zigomáticas – Zigoma
ABstract
The objective of this work is besides telling a case of zygomatic complex fracture, to describe the handling
means, pointing out the importance of the accurate diagnoses, the diagnoses means and the treatment
types, in the attempt of reducing to the maximum the complications and sequels. A case of right zygomatic complex fracture is presented, with zygomatic arch and infra orbitary margin fractures, treaty in the
Oral and Maxillofacial Surgery department of the Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos.
Descriptors: Zygomatic fractures - Zygoma
***** Chefe do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos.
***** Aluna do segundo ano da residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos.
***** Aluno do primeiro ano da residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos
***** Coordenador do Mestrado de Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis
***** Mestrando em Ciências da Saúde pelo Hospital Heliópolis
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Paulesini Junior W, Farias LP, Aquati M, Rapoporat A, Leporace AA. Fratura de Complexo Zigomático : Relato de caso.. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 301-6
INTRODUÇÃO
O complexo zigomático, em razão da sua posição
projetada na face, é sede frequente de traumatismos e,
depois do nariz, é a estrutura óssea facial mais sujeita a
fraturas. Os traumas que mais frequentemente provocam
essas fraturas são agressões físicas, acidentes de trânsito
e esportivos.
Anatomia e fisiopatologia
O complexo zigomático é formado pelo zigoma (ou
osso zigomático), um osso piramidal, com corpo robusto
e quatro processos (temporal, orbital, maxilar e frontal) e
por uma extensão óssea, o arco zigomático, formado por
um prolongamento do zigoma (processo temporal do
osso zigomático) e por outro do osso temporal (processo
zigomático do osso temporal).
O zigoma atua como dissipador e transmissor das
forças mastigatórias, principalmente através do pilar zigomático, além de oferecer proteção ao globo ocular.
O arco zigomático é uma estrutura óssea de anatomia simples, é linear, alargando-se na porção zigomática.
Pode fraturar-se sob a ação de traumas de pequena intensidade, devido a sua estrutura frágil e sua posição.
O complexo zigomático relaciona-se com diversos
ossos, cavidades e tecidos da face : maxila, frontal, temporal, esfenoide, seio maxilar, parede lateral e assoalho
de órbita, nervo infraorbitário, fissura orbital superior e
inferior, processo coronoide, músculos temporal, masséter, zigomático maior e menor, reto inferior, órbita, entre
outros.
Em decorrência disso, as fraturas podem ocasionar
diversas sequelas e/ou complicações.
Diagnóstico
O CBMF deve procurar obter a história do trauma
(tipo, intensidade, tempo decorrido), realizar o exame
físico e solicitar exames de imagem.
Os principais sinais e sintomas que são identificados
são: dormência no território de inervação do nervo infraorbitário, epistaxe, assimetria facial por afundamento
da região zigomática, equimose subconjuntival, edema
e hematoma palpebral, degrau em região infraorbitária,
edema e equimose em mucosa jugal, degrau em pilar zigomático e diplopia.
Os exames radiográficos são essenciais para o diagnóstico e tratamento desse tipo de fratura. O exame radiográfico consiste na radiografia em posição de Waters
e de Hirtz, sendo que na primeira observa-se a provável
fratura do zigoma e o possível velamento do seio maxilar e na segunda o grau de desvio ósseo possivelmente
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apresentado pelo arco zigomático e sua relação com o
processo coronoide.O advento da tomografia computadorizada representa um grande avanço e facilita muito
a localização precisa das imagens, uma vez que não há
sobreposição de imagens como nas radiografias convencionais; são utilizadas em cortes axiais e coronais. Segundo van As, et al.9 (2006), num estudo com 147 pacientes
traumatizados, 65% das fraturas observadas na TC de
face não foram detectadas nas radiografias convencionais, sendo que fraturas de maxila, zigoma e de órbita
foram as
O tempo decorrido é de grande importância na indicação da melhor forma de tratamento, pois pode alterar
a conduta do tratamento.
Classificação das fraturas
Diversas classificações já foram propostas para esse
tipo de fratura, Knight e North5, em 1961, classificaram
as fraturas com base nos desvios apresentados pelo zigoma observados na radiografia em posição de Waters. São
de 6 grupos, sendo Grupo I, sem deslocamento do zigoma; Grupo II, fraturas de arco zigomático; Grupo III,
com deslocamento, sem rotação; Grupo IV, com deslocamento e rotação medial; Grupo V, com deslocamento
e rotação lateral e Grupo VI, complexas.
Manganello-Souza et al.6, em 2003, classificaram as
fraturas fundamentados na experiência de 148 casos de
fraturas de zigoma, tratados e proservados por no mínimo 3 meses. Classificaram em 3 tipos :
Tipo I
- pequeno deslocamento do osso (menor que 5mm);
- fratura não cominutiva;
- ausência de disfunção ocular;
- tempo decorrido após o trauma de até 20 dias;
- tratamento : conservador, com redução fechada ou
uma placa em pilar zigomático.
Tipo II
- grande deslocamento do osso (maior que 5mm);
- fratura cominutiva sem necessidade de reconstrução;
- presença de disfunção ocular;
- tempo decorrido após o trauma até 20 dias;
- tratamento : prioriza redução aberta com um ou
dosai acessos cirúrgicos e FIR em dois pontos.
Tipo III
- grande deslocamento do osso (maior que 5mm);
- fratura cominutiva com necessidade de reconstru-
Paulesini Junior W, Farias LP, Aquati M, Rapoporat A, Leporace AA. Fratura de Complexo Zigomático : Relato de caso.. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 301-6
ção;
- presença de disfunção ocular;
- fratura no corpo do zigoma;
- necessidade de fixar o arco zigomático;
- tempo decorrido após o trauma inferior a 20 dias;
- tratamento: prioriza redução aberta com um, dois
ou três acessos cirúrgicos e FIR em três ou quatro pontos.
A maior vantagem dessa classificação é o fato de levar em conta as alterações funcionais e o tempo após o
trauma e não apenas nas alterações radiográficas, o que
racionaliza o tratamento.
Tratamento
A opção de abordar uma fratura do zigoma com redução aberta ou fechada ainda é controversa. Para Kloch
e Gilliland4 (1987), Marciani e Sands et al.7 (1993); a
redução aberta, seguida de FIR proporciona maior segurança, estabilidade, diminuindo o índice de complicações pós-operatórias e possibilitando o rápido retorno
do paciente às suas funções. O grau de deslocamento e a
presença ou não de cominução também são importantes
para a indicação do tratamento aberto ou fechado. Alterações funcionais e o tempo decorrido após a fratura
são os fatores mais importantes para determinar o tipo
de tratamento.
Acessos cirúrgicos:
- Para a margem infraorbitária - palpebral baixa; subciliar; transconjuntival.
- Para o pilar zigomático - na mucosa de fundo de
sulco.
- Para a sutura fronto zigomática – no sulco palpebral
superior; sobre a sutura.
- Para o arco zigomático – pré-auricular; coronal;
pré-auricular com extensão temporal.
Técnicas de contenção:
Via intraoral, que consiste em tamponamento do
seio maxilar com gaze, ou com cateter de Foley para redução e contenção das fraturas, técnica em desuso pelo
advento da FIR.
Via extraoral, com osteossíntese com fios de aço na
sutura fronto zigomática, maxilo-zigomática e pilar-zigomático.
Fixação com fio de Kirchner, que consiste na redução
do zigoma com gancho e contenção com o fio, que é
introduzido na pele, na altura do corpo do zigoma, passando pelo corpo do zigoma, seio maxilar e palato duro,
onde o fio é cortado e fica sob a pele. Essa técnica tem a
vantagem de ser simples e rápida, porém tem indicação
precisa para fraturas de baixo impacto, sem disfunção
ocular e perda de substância, além de ser necessário que
o paciente exiba o mínimo de edema na região para que
se obtenha simetria do zigoma.
Fixação interna rígida, que consiste em fixação através da utilização de miniplacas e parafusos. Essa fixação
pode ser feita em pilar zigomático, sutura fronto zigomática, sutura maxilo zigomática, podendo fixar um, dois
ou os três pontos, dependendo do tipo da fratura, o
primeiro e o segundo são fixados com sistema de 2mm,
por serem áreas de maior atuação de forças e o terceiro é
fixado com sistema de 1,5 mm.
Nos dias atuais é a técnica mais utilizada para contenção desse tipo de fratura.
Relato de caso
Paciente T. S., 19 anos, leucoderma, vítima de atropelamento em 28/03/2007, sendo seu primeiro atendimento na Irmandade Santa Casa de Misericórdia de
Santa Isabel e encaminhada após sete dias ao serviço de
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos.
Ao exame físico regional foram identificados edema e
hematoma periorbitário, equimose subconjuntival , degrau palpável em rebordo infra-orbitário, afundamento
em região de arco zigomático, hipoestesia em asa do nariz, lábio superior e dentes anteriores superiores, todos
esses sinais em lado direito, nenhum sinal de alterações
oculares e limitação de abertura bucal.
Aos exames de imagem (Radiografias Waters e Hirtz
e TC em corte axial e coronal) foram observadas imagens
de fratura em complexo zigomático direito : rebordo infra-orbitário (com deslocamento e sem rotação) e arco
zigomático.
Segundo a classificação de Knight e North5 (1961),
houve associação do grupo II e III. Segundo a classificação de Manganello-Souza et al.6 (2003) a fratura foi do
Tipo I.
A paciente foi submetida a procedimento cirúrgico
sob anestesia geral. Foi realizado acesso subciliar, aproximadamente 2mm caudalmente à pálpebra inferior, estendida ao canto lateral. Incisou-se primeiramente a pele
e paulatinamente os planos subsequentes até chegar em
periósteo do rebordo infra-orbitário. A dissecção foi feita
ao longo do músculo orbicular do olho e não junto ao
septo orbitário.
Ao acessar a fratura, foi identificada ausência de mobilidade e presença de degrau ósseo. Como a paciente
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Fig 2 - RX de Hirtz
Fig 1 - RX de Walters
não apresentava déficit visual e já havia evoluído do quadro de hipoestesia inicial, optou-se apenas pelas osteotomia e regularização do rebordo infra-orbitário.
Após a limpeza da região, procedeu-se à sutura por
planos, com fio reabsorvível (vicryl 4.0) e, superficialmente, já em pele, sutura intra-dérmica com fio mononylon 6.0, esta última aproximando as bordas da incisão e garantindo estética favorável.
Fig 3 - TC em corte axial
Fig 4 - Incisão sub cilar e acesso a fratura
Fig 5 - Redução da fratura do arco com gancho de Ginestet
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Para a redução da fratura do arco zigomático foi
utilizado o gancho de Ginestet com abordagem transcutânea, que penetrou nos fragmentos, reduzindo-os à
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posição original após tração. Não houve necessidade de
fixação, pois esses tipos de fratura se mantêm estáveis.
Segundo Manganello6 (2003), em seu livro texto, cerca
de 90% das fraturas de arco zigomático são estáveis após
redução sem fixação.
A sutura da pele foi realizada com fio mononylon
5.0
Após sete dias a paciente retornou ao ambulatório de
nosso serviço para reavaliação, onde observou-se: ausência de degrau palpável em região de rebordo infraorbitário, abertura bucal satisfatória e superfícies incisadas em
processo cicatricial bem evoluído.
Discussão
As fraturas do complexo zigomático representam um
grande desafio ao CBMF, pois, como já mencionado anteriomente, é uma estrutura que mantém íntima ligação
com diversas estruturas da face, e assim, podem ocorrer
diversas sequelas e/ou complicações oriundas da própria
fratura e/ou do próprio tratamento proposto.
Dentre elas, pode-se citar: hematosinus e epistaxe,
pela ruptura da membrana mucosa do seio maxilar e
consequente extravasamento de sangue para o interior
do seio maxilar e para cavidade nasal; alterações oculares,
como: diplopia, pelo edema e hematoma intracavidade
orbital; equimose subconjuntival; diminuição da mobilidade ocular (ao olhar para cima), pelo pinçamento
do músculo reto inferior; síndrome da fissura orbital
superior (rara), paciente apresenta dor retrobulbar, oftalmoplegia interna, ptose palpebral superior e proptose,
decorrentes da compressão do III, IV e VI nervos cranianos; hipoestesia nas áreas inervadas pelo nervo infraorbitário (asa do nariz, lábio superior e dentes anterio-
Fig 6 - A
specto da sutura com 1 dia de pós operatório
res superiores), pela compressão deste nervo; limitação
de abertura bucal, por bloqueio do processo coronoide
pelos fragmentos do arco, pela compressão do músculo
temporal, que se insere no processo coronóide e de sua
aponeurose, que se insere no zigoma e no arco zigomático ou por lesões de fibras do músculo temporal; assimetria facial, por afundamento da região zigomática; ectrópio (retração da pálpebra inferior), que pode ocorrer
após abordagem cirúrgica do rebordo orbital inferior por
incisão palpebral.
O tempo decorrido também é de grande importância
na indicação da melhor forma de tratamento; fraturas
com mais de 21 dias podem apresentar dificuldades no
momento da redução e fraturas com mais de 30 dias são
tratadas como sequelas, sendo que nesse caso podem ser
necessárias osteotomias, refraturas e/ou colocação de enxertos biocompatíveis, Kittidumkerng e Ellis3 (1996).
No caso relatado, como a paciente não apresentava
déficit visual e já havia evoluído do quadro de hipoestesia inicial, optou-se apenas pelas osteotomia e regularização do rebordo infra orbitário. Para a redução da fratura
do arco zigomático foi utilizada a via transcutânea com
a gancho de Ginestet, segundo Dimitriu et al.1 (1989),
técnica essa de rápida execução e ausência de cicatriz visível na pele, não houve necessidade de fixação. Segundo
Souza e Luz8 (2006), cerca de 90% das fraturas de arco
zigomático são estáveis após redução sem fixação.
Como o degrau palpável em rebordo infraorbitário e
a limitação de abertura bucal eram as queixas principais
da paciente, o caso foi resolvido com sucesso.
Todos esses fatores alertam para um diagnóstico preciso, individualização do caso e adequada escolha do tratamento.
Fig 7 - 7 dias pós-operatório, análise
da simetria facial
Fig 8 - 7 dias pós-operatório, abertura bucal satisfatória
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Paulesini Junior W, Farias LP, Aquati M, Rapoporat A, Leporace AA. Fratura de Complexo Zigomático : Relato de caso.. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 301-6
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Recebido em: 21/05/2007
Aceito em: 16/06/2008
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo
2008 set-dez; 20(3): 307-10
TRATAMENTO DE MUCOCELE PELA TÉCNICA DE MICROMARSUPIALIZAÇÃO: RELATO DE CASO
TREATMENT OF MUCOCELE FOR MICROMARSUPIALIZATION TECHNIQUE: CASE REPORT
Adriana Sasso Stuani *
Andréa Sasso Stuani **
Bianca Mota dos Santos ***
Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva *
Maria Cristina Borsatto ****
Alexandra Mussolino de Queiroz ****
RESUMO
A mucocele é uma das lesões benignas que mais frequentemente afeta a cavidade bucal de crianças. Histologicamente, essa lesão pode ser classificada como fenômeno de extravasamento mucoso ou cisto mucoso
de retenção, localizando-se geralmente nos lábios inferiores. Existem várias opções de tratamento para
mucocele, sendo a mais recomendada, atualmente, a técnica de micromarsupialização, principalmente
quando do atendimento de crianças. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma breve revista da
literatura sobre o tema e relatar um caso clínico de mucocele, tratado por meio da técnica da micromarsupialização.
DESCRITOR: Mucocele – Odontopediatria – Assistência odontológica
ABSTRACT
The mucocele is a benign, common pathology in the oral cavity. Two types of mucous cyst occur based
histologics features these lesions, as retetion or mucous extravasation cysts, preferential localization is the
lower lip. Several treatment have been proposed, and recently, the techinque of micromarsupialization is
alternative to be considered, especially in pediatric dentistry. Therefore, the aim of this paper includes a
brief review of mucocele and describe case of mucocele for techinque of micromarsupialization.
DESCRIPTOR: Mucocele – Pediatric dentistry – Dental care
**** Mestrando em Odontopediatria – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/ Universidade de São Paulo
**** Mestre em Ortodontia – Universidade Federal do Rio de Janeiro
**** Estagiária da Disciplina de Ortodontia Preventiva - Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/ Universidade de São Paulo
**** Professora de Odontopediatria – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/ Universidade de São Paulo
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Stuani AS, Stuani AS, Santos BM, Silva FWGP, Borsatto MC, Queiroz AM. Tratamento de mucocele pela técnica de micromarsupialização:
relato de caso. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 307-10
INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA
A mucocele é uma das lesões benignas que mais
afeta a cavidade bucal, e envolve as glândulas salivares
menores e seus respectivos ductos excretores. Histologicamente, esta lesão pode ser classificada como fenômeno de extravasamento mucoso ou cisto mucoso de
retenção (Delbem et al.8, 2000; Toledo et al.17, 2000;
Baurmash3, 2003; Fivenson et al.9, 2003). Geralmente
são acometidas as glândulas salivares menores localizadas
na mucosa labial inferior, com uma prevalência de 75 a
80%, entretanto pode também atingir outras áreas da
cavidade bucal como a mucosa jugal, o palato mole e a
região do trígono retromolar (Harrison11, 1975; Shear15,
1989; Regezi e Sciubba14, 1991; Bodner e Tal5, 1991;
McDonald e Avery13, 1995; Bermejo et al.4, 1999; Toledo et al.17, 2000; Sugerman et al.16, 2000; Bordini et al.6,
2001; Fivenson et al.9, 2003), sendo que apenas 2% dos
casos acometem as glândulas salivares linguais anteriores
(Sugerman et al.16, 2000; Bordini et al.6, 2001).
Existem dois fatores causais da mucocele: o trauma
ocorrido sobre o ducto salivar excretor e/ou sua obstrução (Guedes-Pinto10, 1997; Largura et al.12, 1998; Amui
et al.2, 2000; Toledo et al.17, 2000; Bordini et al.6, 2001;
Câmara et al.7, 2002; Amaral et al.1, 2004; Baurmash3,
2003; Fivenson et al.9, 2003). Alguns autores afirmam,
que a mucocele pode se manifestar em qualquer faixa
etária (Shear15, 1989; Bermejo et al.4, 1999; Bordini et
al.6, 2001; Câmara et al.7, 2002). Clinicamente, a mucosa apresenta-se elevada, com formato circunscrito bem
definido, superfície lisa, com tamanho aproximado de
1cm de diâmetro, e consistência flutuante à palpação.
A lesão pode estar localizada mais profundamente no
tecido conjuntivo, aparentando uma coloração rósea
igual à da mucosa, ou mais superficialmente na mucosa
com coloração translúcida ou azulada, sendo geralmente
assintomática (Harrison11, 1975; Shear15, 1989; Bodner e Tal5, 1991; Regezi e Sciubba14, 1991; McDonald
e Avery13, 1995; Bordini et al.6, 2001; Câmara et al.7,
2002; Fivenson et al.9, 2003).
Com relação ao tratamento para a mucocele, existem
na literatura vários relatos de procedimentos terapêuticos
tais como: excisão cirúrgica, laser dióxido de carbono e/
ou de argônio, técnica do preenchimento do interior da
lesão por alginato, marsupialização, micromarsupialização e criocirurgia, entre outros (Harrison11, 1975; Bodner e Tal5, 1991; Mcdonald e Avery13, 1995; Delbem et
al.8, 2000; Sugerman et al.16, 2000; Bordini et al.6, 2001;
308
Câmara et al.7, 2002; Baurmash3, 2003; Fivenson et al.9,
2003; Amaral et al.1, 2004).
A técnica de micromarsupialização consiste basicamente na passagem de um fio de seda pelo interior
da lesão, envolvendo todas as partes que a compõem,
Figura 1- Mucocele no lábio inferior.
Figura 2- Fio de sutura tipo seda 4.0 com agulha atraumática.
Stuani AS, Stuani AS, Santos BM, Silva FWGP, Borsatto MC, Queiroz AM. Tratamento de mucocele pela técnica de micromarsupialização:
relato de caso. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 307-10
utilizando para tal uma agulha atraumática (McDonald
e Avery13, 1995; Bodner e Tal5, 1991; Delbem et al.8,
2000). A seguir é pedido ao paciente que movimente
o fio de sutura, passando o dedo sobre a lesão periodicamente, para se conseguir o extravasamento do muco
e obter-se a epitelização ao redor do fio de sutura, formando novos ductos salivares excretores, resultando com
isso, na remissão da lesão.
O objetivo do presente trabalho é relatar um caso de
mucocele tratado pela técnica da micromarsupialização
em um paciente com 7 anos de idade, tendo-se em vista que o uso da técnica em pacientes pediátricos é sua
melhor indicação pela rapidez de execução do procedimento.
Figura 4- Pós-operatório com o nó cirúrgico.
CASO CLÍNICO
Paciente de 7 anos de idade, gênero masculino, foi
Figura 5- Ausência de recidiva após proservação de 18 meses.
Figura 3- F
io de sutura passando pelo maior diâmetro da lesão.
atendido pela Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto-USP. Durante o
exame clínico observou-se uma elevação da mucosa do
lábio inferior, de coloração similar à mesma, superfície
lisa, base séssil e consistência flácida, possuindo aproximadamente 1cm de diâmetro (Figura 1). O diagnóstico
baseado nas características clínicas da lesão e na anamnese efetuada, na qual o paciente relatava que a lesão
aumentava e diminuía espontaneamente, foi compatível
com mucocele. Não havia sintomatologia dolorosa nem
mesmo durante a época de evolução da lesão. Entre os
procedimentos terapêuticos possíveis, optou-se pela técnica de micromarsupialização.
Iniciou-se o pré-operatório com o paciente realizando
bochecho com solução anti-séptica de gluconato de clorexidina 0,12% (Periogard-Colgate) durante um minuto. A seguir foi realizada a aplicação de anestésico tópico
à base de prilocaína e lidocaína a 5% (EMLA - Astra)
sobre a lesão durante três minutos. Foi então realizada
a passagem de um fio de sutura tipo seda 4.0 (Ethicon,
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relato de caso. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 307-10
Johnson & Johnson) com agulha atraumática, seguindo
o sentindo do maior diâmetro da mucocele, sendo finalizado com nó cirúrgico, formando uma alça relativamente frouxa sobre a lesão (Figuras 2 e 3). Finalmente,
foi recomendado ao paciente que algumas vezes por dia
passasse o dedo sobre o nó cirúrgico movimentando-o
suavemente e massageando a área (Figura 4).
Após 7 dias, verificou-se a regressão da lesão e o fio
de sutura foi removido. Houve uma proservação de 18
meses e não se constatou recidiva (Figura 5).
CONCLUSÃO
A técnica da micromarsupialização constitui-se numa
alternativa de tratamento para mucocele, sendo indicada
para mucoceles menores de 1cm de diâmetro. Apresenta,
como vantagem, ser um procedimento clínico de execução rápida e fácil, e ser bem tolerado pelo paciente,
pois não há necessidade de anestesia local infiltrativa e
sim, apenas da aplicação de anestesia tópica. Portanto, é
uma técnica indicada na clínica Odontopediátrica, onde
geralmente o paciente apresenta temores em relação à
anestesia local, e não tem paciência de ficar muito tempo
parado.
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Recebido em: 16/04/2007
Aceito em: 17/06/2008
índice de autores/autHor index Vol 20
Abraão Rapoporat..........................................................................................................................................................................................................181, 201
Adriana Sasso Stuani..............................................................................................................................................................................................................307
Adriano Hoshi........................................................................................................................................................................................................................247
Alberto Noriyuki Kojima ...................................................................................................................................................................................................... 46
Alessandra Christine Santana................................................................................................................................................................................................. 82
Alessandra Pucci Mantelli Galhardo................................................................................................................................................................................... 186
Alex Niederauer Becker.......................................................................................................................................................................................................... 14
Alexandra Mussolino de Queiroz..................................................................................................................................................................................60, 307
Alfredo Mikail Melo Mesquita .............................................................................................................................................................................................. 46
Alício Rosalino Garcia...........................................................................................................................................................................................................147
Aline Vieira Oliveira..............................................................................................................................................................................................................204
Amanda Verna e Silva ............................................................................................................................................................................................................ 23
Américo Bortolazzo Correr .................................................................................................................................................................................................. 87
Aminthas Alves Brasil Neto.................................................................................................................................................................................................175
Ana Beatriz Silveira Moretti.................................................................................................................................................................................................247
Ana Beatriz Vils......................................................................................................................................................................................................................204
Ana Carla Raphaelli Nahás...................................................................................................................................................................................................134
Ana Carolina Magalhães........................................................................................................................................................................................................128
Ana Cristina Gonçalves Vieira.............................................................................................................................................................................................134
Analucia Gleber Philippi.......................................................................................................................................................................................................274
Ana Maria Lima Almeida......................................................................................................................................................................................................141
Anagélica Tolentino Madeiro ................................................................................................................................................................................................ 76
Andréa Sasso Stuani...............................................................................................................................................................................................................307
Angelinne Ribeiro Angelo....................................................................................................................................................................................................209
Antonio Alberto de Cara ....................................................................................................................................................................................................... 82
Antônio Augusto Leporace..........................................................................................................................................................................................181, 301
Antonio Ricardo Borges Olival ........................................................................................................................................................................................... 37
Arsenio Sales Peres ................................................................................................................................................................................................................. 66
Artênio José Isper Garbin....................................................................................................................................................................................................122
Bianca Mota dos Santos........................................................................................................................................................................................................307
Bianca Tardelli Lagreca.........................................................................................................................................................................................................204
Bruno Costa............................................................................................................................................................................................................................141
Bruno Lopes da Silveira.......................................................................................................................................................................................................... 23
Carlos Henrique Ribeiro Camargo......................................................................................................................................................................................195
Carolina Guilarte G...............................................................................................................................................................................................................228
Cassio do Carmo Machado..................................................................................................................................................................................................274
Cecilia Paniagua Chacón......................................................................................................................................................................................................... 93
César de Lima Silva................................................................................................................................................................................................................261
Claudia Inês Capp . ................................................................................................................................................................................................................. 82
Cláudia Roberta Leite Vieira de Figueiredo . ...................................................................................................................................................................... 76
Cléa Adas Saliba Garbin................................................................................................................................................................................................122, 147
Cristhiane Ristum Bagatin-Rossi .......................................................................................................................................................................................... 60
Cristiane Yuri Nagashima....................................................................................................................................................................................................... 23
Dalton Geraldo Guaglianoni ..............................................................................................................................................................................................154
Dalva Cruz Laganá........................................................................................................................................................................................................186, 280
Danilo Minor Shimabuko.....................................................................................................................................................................................................237
Darcy Flávio Nouer . .............................................................................................................................................................................................................. 87
Dennys Baetas Rocha............................................................................................................................................................................................................175
Dirce Yamada Kataoka.........................................................................................................................................................................................................134
Edmundo Medici Filho.........................................................................................................................................................................................................288
Edvaldo Luiz Ramalli ............................................................................................................................................................................................................. 87
Elba Inés Cardozo.................................................................................................................................................................................................................228
Elias Pandonor Motcy de Oliveira........................................................................................................................................................................................ 14
Elizabeth Galamba Fernandes Abreu................................................................................................................................................................................. 160
Emílio Satoshi Hara ............................................................................................................................................................................................................... 30
Fábio Lourenço Romano ...................................................................................................................................................................................................... 87
Fábio Luiz Mialhe ................................................................................................................................................................................................................... 19
Fernando Melhem Elias........................................................................................................................................................................................................295
Fernando Yoshikazu Ifuko .................................................................................................................................................................................................... 30
Flávio Augusto Cotrim-Ferreira..........................................................................................................................................................................................254
Flávio Luis Loureiro..............................................................................................................................................................................................................254
Flávio Vellini-Ferreira................................................................................................................................................................................................................ 6
Francisco Garcia Telles de Brandão....................................................................................................................................................................................254
Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva..................................................................................................................................................................... 307
Germán Pardi Célis................................................................................................................................................................................................................228
Gerson Lopes.........................................................................................................................................................................................................................267
Gilberto Duarte Filho ............................................................................................................................................................................................................ 46
Giulio Gavini..........................................................................................................................................................................................................................237
Graziele Borin........................................................................................................................................................................................................................... 14
Guilherme Augusto Figueiredo...........................................................................................................................................................................................237
Heitor Marques Honório......................................................................................................................................................................................................128
Helio Scavone-Junior.........................................................................................................................................................................................................6, 134
Henrique Bueno de Oliveira Junior.....................................................................................................................................................................................254
Hilton Sadayuki Tiba .............................................................................................................................................................................................................. 30
Isabela Albuquerque Passos .................................................................................................................................................................................................. 76
Ivone Lima Santana...............................................................................................................................................................................................................154
João Moretti Junior................................................................................................................................................................................................................274
Jonas Antonio Astelf ............................................................................................................................................................................................................274
Jorge Beltrán Silva.................................................................................................................................................................................................................... 93
Jorge Massao Misato..............................................................................................................................................................................................................204
José Roberto de Magalhães Bastos ...................................................................................................................................................................................... 66
Juliana Marotti........................................................................................................................................................................................................................186
Juliana Raposo Souto Maior.................................................................................................................................................................................................160
Julianna Joanna de Carvalho Moraes.................................................................................................................................................................................. 209
Júlio Cezar de Melo Castilho................................................................................................................................................................................................288
Kamoi Daniela Justo.............................................................................................................................................................................................................168
Laiza Maria Grassi Fais.........................................................................................................................................................................................................154
Lawrenne Ide Kohatsu..........................................................................................................................................................................................................288
Lázaro da Silva Caixeta Neto...............................................................................................................................................................................................181
Leila Chevitarese....................................................................................................................................................................................................................204
Leila Soares Ferreira................................................................................................................................................................................................................ 23
Leonardo dos Santos Antunes............................................................................................................................................................................................... 52
Liana Gouveia da Silva..........................................................................................................................................................................................................261
Lígia Antunes Pereira Pinelli................................................................................................................................................................................................154
Lívia Azeredo Alves Antunes................................................................................................................................................................................................. 52
Lourenço Correr Sobrinho ................................................................................................................................................................................................... 87
Luciana Pereira Farias............................................................................................................................................................................................................301
Luciana Yoshie Fukumoto...................................................................................................................................................................................................... 30
Luís César Brisighello . .........................................................................................................................................................................................................237
Luis Gustavo Vasconcelos . ................................................................................................................................................................................................... 46
Luís Otávio de Araújo Pereira..............................................................................................................................................................................................267
Luiz César de Moraes......................................................................................................................................................................................................82, 195
Maitê André Camargo . .......................................................................................................................................................................................................... 82
Mara Rejane Barreto Alves Rocha.......................................................................................................................................................................................141
Marcelo Pires Prestes.............................................................................................................................................................................................................128
Marcos Paulo Fonseca Corvino............................................................................................................................................................................................. 52
Marcos Tadeu Adas Saliba ..................................................................................................................................................................................................122
Margareth Oda......................................................................................................................................................................................................................... 23
Mari Eli Leonelli de Moraes.........................................................................................................................................................................................195, 288
Maria A. A. C. Luz.................................................................................................................................................................................................................114
Maria A. P. Sobral...................................................................................................................................................................................................................114
Maria Aparecida Andrade Moreira Machado............................................................................................................................................................128, 247
Maria Beatriz Borges de Araújo Magnani ........................................................................................................................................................................... 87
Maria Cecilia Miluzzi Yamada..............................................................................................................................................................................................280
Maria Cristina Borsatto.........................................................................................................................................................................................................307
Maria Inez Roda . .................................................................................................................................................................................................................... 82
Maria Lúcia Marçal Mazza Sundefeld . .............................................................................................................................................................................. 147
Maria Stella Gaspar Gomes Raffaini ................................................................................................................................................................................... 60
Marina Lourdes Calvo Fracasso...........................................................................................................................................................................................247
Marize Raquel Diniz da Rosa...............................................................................................................................................................................................209
Matsuyoshi Mori ..................................................................................................................................................................................................................... 30
Maurício Aquati......................................................................................................................................................................................................................301
Maurício Souto........................................................................................................................................................................................................................... 6
Melissa Thiemi Kato .............................................................................................................................................................................................................. 66
Miguel Morano Júnior . .......................................................................................................................................................................................................... 19
Mônica Nogueira Pigozzo............................................................................................................................................................................................180, 280
Narciso Garone-Netto..........................................................................................................................................................................................................114
Nelly Foster Ferreira..............................................................................................................................................................................................................122
Olga Carvalho Castro-Mengue............................................................................................................................................................................................134
Otani Eliane Rye....................................................................................................................................................................................................................168
Paulo Eduardo Guedes Carvalho........................................................................................................................................................................................254
Paulo Fonseca Menezes Filho..............................................................................................................................................................................................160
Pedro Paulo Feltrin................................................................................................................................................................................................................274
Pinkie Seabra Marra...............................................................................................................................................................................................................204
Priscilla Midori Maeda............................................................................................................................................................................................................... 6
Rafaela Rangel Rosa...............................................................................................................................................................................................................288
Regina Aparecida Segatto Saiani .......................................................................................................................................................................................... 60
Regina Helena Barbosa Tavares da Silva............................................................................................................................................................................ 154
Renata Matalon Negreiros....................................................................................................................................................................................................295
Renato C. Burger....................................................................................................................................................................................................................114
Renato Rossi Junior...............................................................................................................................................................................................................295
Renato Sussumu Nishioka . ................................................................................................................................................................................................... 46
Ricardo Cavalcanti Duarte....................................................................................................................................................................................................209
Ricardo Jun Furuyama...........................................................................................................................................................................................................186
Ricardo Raitz...........................................................................................................................................................................................................................261
Ricardo Scarparo Navarro...................................................................................................................................................................................................... 23
Rita de Cássia Cavalcanti Gonçalves De Biase.................................................................................................................................................................. 209
Rívea Inês Ferreira..................................................................................................................................................................................................................... 6
Rívea Inês Ferreira.................................................................................................................................................................................................................134
Roberto Chaib Stegun...........................................................................................................................................................................................................141
Rodivan Braz...........................................................................................................................................................................................................................160
Rodrigo Otávio Di Nápoli Melo .......................................................................................................................................................................................... 82
Ronald Jefferson Martins......................................................................................................................................................................................................147
Ruy Cesar Camargo Abdo....................................................................................................................................................................................................247
Samira Esteves Afonso Camargo........................................................................................................................................................................................195
Savério Mandetta .................................................................................................................................................................................................................... 82
Senda Charone ....................................................................................................................................................................................................................... 37
Sílvia Helena de Carvalho Sales Peres ................................................................................................................................................................................. 66
Simone Soares Echeveste....................................................................................................................................................................................................... 14
Sonia Groisman ..................................................................................................................................................................................................................... 37
Sugano Denise Kazuo...........................................................................................................................................................................................................168
Suzana Goya ............................................................................................................................................................................................................................ 66
Tânia Adas Saliba...................................................................................................................................................................................................................122
Thais Marchini Oliveira.................................................................................................................................................................................................128, 247
Thiago Cruvinel Silva............................................................................................................................................................................................................128
Tiago André Fontoura de Melo............................................................................................................................................................................................. 14
Tomie Nakakuki de Campos................................................................................................................................................................................. 36, 180, 280
Uemura Eduardo Shigueyuki...............................................................................................................................................................................................168
Ueno Camila Satie Ferreira...................................................................................................................................................................................................168
Vanessa Roma Martins..........................................................................................................................................................................................................204
Víctor Calderón Ubaqui.......................................................................................................................................................................................................... 93
Vivien Thiemy Sakai......................................................................................................................................................................................................128, 247
Waldyr Antonio Jorge............................................................................................................................................................................................................295
Walter Paulesini Junior..................................................................................................................................................................................................181, 301
índice de assuntos - Vol 20
Adesivos dentinários..............................................................................................................................................................................................................160
Adolescência............................................................................................................................................................................................................................. 60
Amostragem............................................................................................................................................................................................................................186
Análise estatística...................................................................................................................................................................................................................186
Ancoras de sutura..................................................................................................................................................................................................................254
Articulação temporomandibular..........................................................................................................................................................................................147
Assistência odontológica.......................................................................................................................................................................................................307
Cabeça......................................................................................................................................................................................................................................209
Canal de alimentação.............................................................................................................................................................................................................141
Candida albicans, detección..................................................................................................................................................................................................228
Candidiasis...............................................................................................................................................................................................................................228
Carie dentária....................................................................................................................................................................................................................19, 204
Cefalometria................................................................................................................................................................................................................................ 6
Cimento de ionômero de vidro.............................................................................................................................................................................................. 87
Cimentos de resina................................................................................................................................................................................................................... 23
Cimentos dentários................................................................................................................................................................................................................114
Cirurgia bucal..........................................................................................................................................................................................................................181
Classe social ...........................................................................................................................................................................................................................147
Código de ética.......................................................................................................................................................................................................................122
Dentes decíduos.....................................................................................................................................................................................................................247
Desinfecção.............................................................................................................................................................................................................................168
Destística operatória..............................................................................................................................................................................................................237
Diabetes mellitus...................................................................................................................................................................................................................... 76
Dimensão vertical..................................................................................................................................................................................................................274
Educação em Saúde Bucal................................................................................................................................................................................................19, 52
Endodontia.......................................................................................................................................................................................................................14, 195
Epidemiologia.................................................................................................................................................................................................................134, 280
Escovação dentária.................................................................................................................................................................................................................. 46
Esterilização............................................................................................................................................................................................................................147
Esterilização . ........................................................................................................................................................................................................................... 14
Ética profissional....................................................................................................................................................................................................................122
Falha de restauração dentária...............................................................................................................................................................................................160
Fibromixoma odontogénico................................................................................................................................................................................................... 93
Fraturas zigomáticas..............................................................................................................................................................................................................301
Fundição..................................................................................................................................................................................................................................141
Gengivite................................................................................................................................................................................................................................... 76
Hebiatria.................................................................................................................................................................................................................................... 60
Hemangioma...........................................................................................................................................................................................................................209
Hidróxido de cálcio................................................................................................................................................................................................................247
Honorários odontológicos....................................................................................................................................................................................................122
Implantes experimentais.......................................................................................................................................................................................................254
Incidência................................................................................................................................................................................................................................209
índices......................................................................................................................................................................................................................................280
Indústrias.................................................................................................................................................................................................................................254
Infiltração dentária...........................................................................................................................................................................................................23, 160
Instrumentos odontológicos................................................................................................................................................................................. 14, 147, 237
Jurisprudência........................................................................................................................................................................................................................... 66
Legislação Odontológica......................................................................................................................................................................................................... 66
Lesões......................................................................................................................................................................................................................................261
Ligas dentárias........................................................................................................................................................................................................................141
Má oclusão de Angle Classe II................................................................................................................................................................................................. 6
Maloclusão..............................................................................................................................................................................................................................134
Mastigação...........................................................................................................................................................................................................................30, 82
Materiais dentários.................................................................................................................................................................................................................160
Métodos ................................................................................................................................................................................................................................295
Mobilidade dos dentes............................................................................................................................................................................................................. 30
Mucocele ................................................................................................................................................................................................................................307
Níquel................................................................................................................................................................................................................................14, 237
Oclusão dentária........................................................................................................................................................................................................ 30, 82, 274
Oclusão dentária balanceada................................................................................................................................................................................................175
Odontologia............................................................................................................................................................................................................................186
Odontologia do adolescente................................................................................................................................................................................................... 60
Odontologia do trabalho........................................................................................................................................................................................................ 37
Odontopediatria.............................................................................................................................................................................................................267, 307
Ortodontia........................................................................................................................................................................................................................87, 134
Ortodontia corretiva..........................................................................................................................................................................................................6, 254
Periodontite............................................................................................................................................................................................................................... 76
Pescoço....................................................................................................................................................................................................................................209
Pesquisa clínica.......................................................................................................................................................................................................................186
Plano de tratamento...............................................................................................................................................................................................................267
Plasma rico em plaquetas ....................................................................................................................................................................................................295
Porcelana dentária.................................................................................................................................................................................................................... 23
Prevalência..............................................................................................................................................................................................................................280
Probabilidade..........................................................................................................................................................................................................................186
Promoção da saúde.................................................................................................................................................................................................................. 19
Prótese dentária..............................................................................................................................................................................................................141, 274
Prótese parcial remivível.......................................................................................................................................................................................................168
Prótese total............................................................................................................................................................................................................................175
Pulpotomia..............................................................................................................................................................................................................................247
Qualidade de vida...................................................................................................................................................................................................................204
Radiografia digital..................................................................................................................................................................................................................261
Radiografia panorâmica.................................................................................................................................................................................................261, 288
Rayos de sol.............................................................................................................................................................................................................................. 93
Reabsorção de dente..............................................................................................................................................................................................................195
Registros odontológicos.......................................................................................................................................................................................................... 37
Resinas....................................................................................................................................................................................................................................... 46
Resinas compostas.................................................................................................................................................................................................................160
Resistência à tração ...............................................................................................................................................................................................................114
Responsabilidade civil.............................................................................................................................................................................................................. 66
Responsabilidade legal............................................................................................................................................................................................................. 66
Restauração dentaria permanente........................................................................................................................................................................................204
Saúde bucal...............................................................................................................................................................................................................52, 204, 280
Saúde escolar............................................................................................................................................................................................................................. 52
Saúde infantil..........................................................................................................................................................................................................................128
Segurança.................................................................................................................................................................................................................................154
Síndrome.................................................................................................................................................................................................................................288
Tecido periapical....................................................................................................................................................................................................................261
Técnica de fundição odontológica......................................................................................................................................................................................141
Terceiro molar........................................................................................................................................................................................................................181
Titânio ..............................................................................................................................................................................................................................14, 237
Torque......................................................................................................................................................................................................................................237
Transplante ósseo .................................................................................................................................................................................................................295
Transtornos do sono.............................................................................................................................................................................................................147
Zigoma.....................................................................................................................................................................................................................................301
Subject headings - Vol 20
Adolescent dentistry................................................................................................................................................................................................................ 60
Alimentation duct..................................................................................................................................................................................................................141
Bone transplantation.............................................................................................................................................................................................................295
Calcium hidroxide..................................................................................................................................................................................................................247
Candida albicans, detection..................................................................................................................................................................................................228
Candidiasis...............................................................................................................................................................................................................................228
Casting.....................................................................................................................................................................................................................................141
Cephalometry............................................................................................................................................................................................................................. 6
Child welfare...........................................................................................................................................................................................................................128
Clinical research......................................................................................................................................................................................................................186
Codes of ethics.......................................................................................................................................................................................................................122
Composite resins....................................................................................................................................................................................................................160
Damage liability........................................................................................................................................................................................................................ 66
Dental alloy.............................................................................................................................................................................................................................141
Dental care..............................................................................................................................................................................................................................307
Dental caries.....................................................................................................................................................................................................................19, 204
Dental casting tecnique.........................................................................................................................................................................................................141
Dental cement........................................................................................................................................................................................................................114
Dental Instruments.................................................................................................................................................................................................14, 154, 237
Dental leakage...................................................................................................................................................................................................................160, 23
Dental Materials.....................................................................................................................................................................................................................160
Dental occlusion.................................................................................................................................................................................................................30, 82
Dental occlusion, balanced...................................................................................................................................................................................................175
Dental porcelain....................................................................................................................................................................................................................... 23
Dental prosthesis............................................................................................................................................................................................................141, 274
Dental records.......................................................................................................................................................................................................................... 37
Dental restauration, permanent...........................................................................................................................................................................................204
Dental restoration failure......................................................................................................................................................................................................160
Dentin, Bonding agents........................................................................................................................................................................................................160
Dentistry..................................................................................................................................................................................................................................186
Dentistry operative................................................................................................................................................................................................................237
Denture partial removable....................................................................................................................................................................................................168
Dentures, complete................................................................................................................................................................................................................175
Desinfection............................................................................................................................................................................................................................168
Diabetes mellitus...................................................................................................................................................................................................................... 76
Endodontic.............................................................................................................................................................................................................................195
Endodontics.............................................................................................................................................................................................................................. 14
Epidemiology..................................................................................................................................................................................................................134, 280
Ethics, professional................................................................................................................................................................................................................122
Fees, dental..............................................................................................................................................................................................................................122
Gingivitis................................................................................................................................................................................................................................... 76
Glass ionomer cements........................................................................................................................................................................................................... 87
Head.........................................................................................................................................................................................................................................209
Health education, dental...................................................................................................................................................................................................19, 52
Health promotion..............................................................................................................................................................................................................19, 52
Hebiatry..................................................................................................................................................................................................................................... 60
Hemangioma...........................................................................................................................................................................................................................209
Implants, experimental..........................................................................................................................................................................................................254
indercex...................................................................................................................................................................................................................................280
Industry...................................................................................................................................................................................................................................254
Injuries.....................................................................................................................................................................................................................................265
Jurisprudence............................................................................................................................................................................................................................ 66
Legislation, dental.................................................................................................................................................................................................................... 66
Liability, legal............................................................................................................................................................................................................................. 66
Malocclusion, Angle Class II.................................................................................................................................................................................................... 6
Malocclusion...........................................................................................................................................................................................................................134
Mastication..........................................................................................................................................................................................................................30, 82
Methods...................................................................................................................................................................................................................................295
Molar, third.............................................................................................................................................................................................................................181
Mucocele.................................................................................................................................................................................................................................307
Neck.........................................................................................................................................................................................................................................209
Nickel.................................................................................................................................................................................................................................14, 237
Occupational dentistry............................................................................................................................................................................................................ 37
Odontogenic Fibro-myxoma.................................................................................................................................................................................................. 93
Oral Health..............................................................................................................................................................................................................52, 204, 280
Orthodontics............................................................................................................................................................................................................................ 87
Orthodontics, corrective...................................................................................................................................................................................................6, 254
Orthodontics...........................................................................................................................................................................................................................134
Patient care planning.............................................................................................................................................................................................................261
Pediatric dentistry...........................................................................................................................................................................................................267, 307
Periapical tissue - Injuries.....................................................................................................................................................................................................261
Periodontitis.............................................................................................................................................................................................................................. 76
Platelet rich plasma................................................................................................................................................................................................................295
Prevalence...............................................................................................................................................................................................................................280
Probability................................................................................................................................................................................................................................186
Pulpotomy...............................................................................................................................................................................................................................247
Quality of life.........................................................................................................................................................................................................................204
Radiographic image enhancement.......................................................................................................................................................................................261
Radiography, panoramic................................................................................................................................................................................................261, 288
Relevance.................................................................................................................................................................................................................................209
Resin cements........................................................................................................................................................................................................................... 23
Resins ........................................................................................................................................................................................................................................ 46
Safety........................................................................................................................................................................................................................................154
Sampling studies.....................................................................................................................................................................................................................186
School Health........................................................................................................................................................................................................................... 52
Sleep disorders........................................................................................................................................................................................................................147
Social class...............................................................................................................................................................................................................................147
Standards.................................................................................................................................................................................................................................122
Statistical analysis....................................................................................................................................................................................................................186
Sterilization........................................................................................................................................................................................................................14, 154
Sunrays appearance.................................................................................................................................................................................................................. 93
Surgery, oral............................................................................................................................................................................................................................181
Suture anchors........................................................................................................................................................................................................................254
Syndrome.................................................................................................................................................................................................................................288
Temporomandibular joint.....................................................................................................................................................................................................147
Tensile strength......................................................................................................................................................................................................................114
Thootbrushing ........................................................................................................................................................................................................................ 46
Titanium............................................................................................................................................................................................................................14, 237
Tooth mobility.......................................................................................................................................................................................................................... 30
Tooth resorption....................................................................................................................................................................................................................195
Tooth, deciduous....................................................................................................................................................................................................................247
Torque......................................................................................................................................................................................................................................237
Vertical dimension.................................................................................................................................................................................................................274
Zygoma....................................................................................................................................................................................................................................301
Zygomatic fractures...............................................................................................................................................................................................................301
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
A Revista de Odontologia da UNICID é uma publicação da Universidade Cidade de São Paulo dirigida à classe odontológica e aberta à
comunidade científica em nível nacional e internacional. São publicados artigos originais, artigos de revisão, artigos de atualização, artigos
de divulgação e relatos de casos ou técnicas. Essas instruções baseiam-se nos “Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos
Biomédicos*.” (estilo Vancouver) elaborados pelo International Committee of Medical Journal Editors - Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biological Journals**...
Normas gerais
• Os trabalhos serão submetidos à apreciação do Corpo Editorial e serão devolvidos aos autores quando se fizerem necessárias correções
ou modificações de ordem temática. A Revista se reserva o direito de proceder a alterações no texto de caráter formal, ortográfico ou
gramatical antes de encaminhá-lo para publicação.
• É permitida a reprodução no todo ou em parte de artigos publicados na Revista de Odontologia da UNICID, desde que sejam mencionados
o nome do autor e a origem, em conformidade com a legislação sobre Direitos Autorais.
• Os trabalhos poderão ser redigidos em português, inglês ou espanhol.
• Os conceitos emitidos no texto são de inteira responsabilidade dos autores, não refletindo, necessariamente, a opinião do Corpo
Editorial.
• Todo trabalho deve ser assinado pelo(s) autor(es) e conter o endereço, telefone e e-mail do(s) mesmo(s). Recomenda-se aos autores que
mantenham uma cópia do texto original, bem como das ilustrações.
• Artigos de pesquisa que envolvam seres humanos devem ser submetidos junto com uma cópia de autorização pelo Comitê de Ética da
instituição na qual o trabalho foi realizado.
• Serão fornecidas aos autores dez separatas por trabalho. Separatas adicionais poderão ser adquiridas ao preço estipulado por ocasião da
entrega dos originais.
• As datas de recebimento e aceitação do original constarão no final do mesmo, quando de sua publicação.
Forma dos manuscritos
Texto Os trabalhos devem ser digitados utilizando-se a fonte Times New Roman, tamanho 12, espaço duplo e margens de 3 cm em cada um dos
lados do texto. Devem ter, no máximo, 20 laudas. Provas impressas, em duas vias, devem vir acompanhadas de um CD Rom
contendo o arquivo gerado em processador de texto Word for Windows (Microsoft). Para a redação, deve-se dar preferência
ao uso da 3” pessoa do singular com a partícula “se”.
Ilustrações As ilustrações (gráficos, quadros, desenhos e fotografias) devem ser apresentadas em folhas separadas e numeradas, consecutivamente,
em algarismos arábicos, com suas legendas em folhas separadas e numeração correspondente. No texto, devem ser indicados
os locais para a inserção das ilustrações. Quando gerados em computador, os gráficos e desenhos devem ser impressos
juntamente com o texto e estar gravados no mesmo disquete. As fotografias devem ser em preto-e-branco, dando-se
preferência para o envio das ampliações em papel acompanhadas dos respectivos negativos. O limite de ilustrações não
deve exceder o total de oito por artigo. No caso de absoluta necessidade de as fotos serem coloridas, a despesa ficará por
conta do(s) autor(es), dando-se preferência para o envio dos negativos ou cromos. Gráficos, desenhos, mapas etc. deverão
ser designados no texto como Figuras.
Tabelas O número de tabelas deve limitar-se ao estritamente necessário para permitir a compreensão do texto. Devem ser numeradas,
consecutivamente, em algarismos arábicos e encabeçadas pelo respectivo título, que deve indicar claramente o seu conteúdo.
No texto, a referência a elas deverá ser feita por algarismos arábicos. Os dados apresentados em tabela não devem ser
repetidos em gráficos, a não ser em casos especiais. Não traçar linhas internas horizontais ou verticais. Colocar em notas
de rodapé de cada tabela as abreviaturas não padronizadas. Na montagem das tabelas seguir as “Normas de apresentação
tabular e gráfica”, estabelecidas pelo Departamento Estadual de Estatística da Secretaria de Planejamento do Estado,
Paraná, 1983.
Abreviaturas Para unidades de medida devem ser usadas somente as unidades legais do Sistema Internacional de Unidades (SI). Quanto a
abreviaturas e símbolos, utilizar somente abreviaturas padrão, evitando incluí-Ias no título e no resumo. O termo completo
deve preceder a abreviatura quando ela for empregada pela primeira vez, salvo no caso de unidades comuns de medida.
Notas de rodapé As notas de rodapé serão indicadas por asterisco e restritas ao mínimo necessário.
*International Committee of Medical Journal Editors. Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos. Rev Saúde Pública
[periódico on-line] 1999; 33(1):6-15. Disponível em: http://www.fsp.usp.br/rsp.
**International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. New Engl J Med [serial
online] 1997; 336:309-15. Available from: http://www.acponline.org.
Preparo dos manuscritos
Página de
identificação
a) Título em português e inglês.
b) Autor(es): nome e sobrenome. Recomenda-se ao(s) autor(es) escrever seu(s) nome(s) em formato constante, para fins de
indexação.
c) Rodapé: nome da instituição em que foi feito o estudo, título universitário, cargo do(s) autor(es) e e-mail do(s) autores.
Resumo
Artigos originais: com até 250 palavras contendo informação estruturada, constituída de Introdução (propósitos do estudo ou
investigação), Métodos (material e métodos empregados), Resultados (principais resultados com dados específicos) e Conclusões
(as mais importantes).
Para outras categorias de artigos o formato dos resumos deve ser o narrativo com até 250 palavras. Dar preferência ao uso
da terceira pessoa do singular e do verbo na voz ativa.
Descritores
Estrutura dos
artigos
Referências
Exemplos de
referências
São palavras-chave que identificam o conteúdo do trabalho. Para a escolha dos descritores, consultar, em português, os
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS/BIREME, disponível em www.bireme.br/decs) e, em inglês, Medical Subject Headings
(MeSH/IM). Caso não forem encontrados descritores disponíveis para cobrir a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
Os artigos científicos devem ser constituídos de Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Agradecimentos (quando houver). Os casos clínicos devem apresentar introdução breve, descrição e
discussão do caso clínico ou técnica e conclusões.
As referências bibliográficas devem ser ordenadas alfabeticamente, numeradas em ordem seqüencial crescente e normalizadas no estilo Vancouver. Os títulos de periódicos devem ser grifados e abreviados de acordo com o Index Medicus (List of
Journals Indexed in Index Medicus, disponível em http://www.nlm.nih.gov). Listar todos os autores quando até seis; quando forem
sete ou mais, listar os seis primeiros, seguidos de et al.. As referências são de responsabilidade dos autores e devem estar de
acordo com os originais.
Vellini-Ferreira F. Ortodontia - diagnóstico e planejamento clínico. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 1999.
Kane AB, Kumar V. Patologia ambiental e nutricional. In: Cotran RS. Robbins - patologia estrutural e funcional. 6ª ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
Ong JL, Hoppe CA, Cardenas HL, Cavin R, Carnes DL, Sogal A, et al. Osteoblast precursor cell activity on HA surfaces of
different treatments. J Biomed Mater Res 1998 Feb; 39(2):176-83.
World Health Organization. Oral health survey: basic methods. 4th ed. Geneve: ORH EPID: 1997.
Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer.. Imunoterapia. Disponível em: http://inca.gov.br/tratamento/imunoterapia.htm
(11 mar. 2002).
Mutarelli OS. Estudo in vitro da deformação e fadiga de grampos circunferenciais de prótese parcial removível, fundidos em liga de cobaltocromo e em titânio comercialmente puro. [tese de doutorado] São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo;
2000.
Ribeiro A, Thylstrup A, Souza IP, Vianna R. Biofilme e atividade de cárie: sua correlação em crianças HIV+. In: 16ª Reunião
Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica; 1999; set 8; Águas de São Pedro. São Paulo: SBPqO; 1999.
Do encaminhamento dos originais
Deverão ser encaminhadas duas cópias em
papel e uma versão em CD Rom à Revista de
Odontologia da UNICID
Comissão de Publicação
At. Mary Arlete Payão Pela - Biblioteca,
Rua Cesário Galeno, 432/448
Tel. (0**11) 2178-1219
CEP 03071-000 - São Paulo - Brasil
E-mail: [email protected]
Atenção, autores: vejam como submeter imagens!
• Imagens fotográficas devem ser submetidas na forma de slides (cromos)
ou negativos, estes últimos sempre acompanhados de fotografias em
papel.
• Câmaras digitais caseiras ou semiprofissionais (“Mavica” etc.) não são
recomendáveis para produzir imagens visando à reprodução em gráfica,
devendo-se dar preferência a máquinas fotográficas convencionais
(que utilizam filme: cromo ou negativo).
• Não serão aceitas imagens inseridas em aplicativos de texto (Word
for Windows etc.) ou de apresentação (Power Point etc.). Imagens em
Power Point podem ser enviadas apenas para servir de indicação para
o posicionamento de sobreposições (setas, asteriscos, letras, etc.),
desde que sempre acompanhadas das imagens originais inalteradas,
em slide ou negativo/foto em papel.
• Na impossibilidade de apresentar imagens na forma de slides ou
negativos, somente serão aceitas imagens em arquivo digital se
estiverem em formato TIFF e tiverem a dimensão mínima de 10 x 15
cm e resolução de 300 dpi.
• Não serão aceitas imagens fora de foco.
• Montagens e aplicação de setas, asteriscos e letras, cortes, etc. não
devem ser realizadas pelos próprios autores. Devem ser solicitadas por
meio de esquema indicativo para que a produção da Revista possa
executá-las usando as imagens originais inalteradas.
• Todos os tipos de imagens devem estar devidamente identificados e
numerados, seguindo-se sua ordem de citação no texto.
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
The Revista de Odontologia da UNIClD is published by the Universidade Cidade de São Paulo. It is aimed at the dental profession and open to
the national and international scientific community. It contains original articles, reviewed articles, updated articles, preprint articles and technical
or clinical case reports. The present instructions are based on the “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (Vancouver
Style) established by the International Committee of Medical Journal Editors*.
General instructions
• The manuscripts shall be evaluated by the Editorial Committee and will be returned to the author when thematic corrections or
other changes are required. The Revista is entitled to make formatting, spelling and grammar changes in the text, before sending it for
publication.
• Reproduction of any part of the articles published in the Revista de Odontologia da UNICID is authorized, provided that the origin of the
article and the name(s) of the author(s) are mentioned, pursuant to Copyright legislation.
• Articles may be written in Portuguese, English or Spanish.
• Concepts included in the texts are authors’ of full responsibility and do not necessarily reflect the Editorial Committee’s opinion..
• Articles must be signed by the author(s) and must include their address, telephone number and e-mail. It is recommended that the
author(s) keep a copy of the originals, including illustrations.
• Research articles involving humans must be accompanied by a copy of the authorization from the Ethics Committee of the institution
where the study was carried out.
• Authors will receive ten reprints. Additional reprints may be obtained at a price agreed upon when the original is handed in.
• Submittance and acceptance dates of the original will be included at the end of the text, upon publication.
Manuscript format
Text
Manuscripts should be typed using Times New Roman font, size 12, should be double-spaced and with a 3 cm margin on
each side of the text. They must be 20 pages long at the most. The printed pages must be in two copies and accompanied
by a CD Rom containing a Word for Windows (Microsoft) file. When writing, use the passive voice, do not use the first
person (I, we, us, our etc.). “We conducted the study” can be changed easily to “The study was conducted”.
Illustrations
Illustrations (graphs, tables, drawings and photos) must be set in separate sheets, and sequentially numbered using Arabic
numerals. Captions should appear in separate sheets, with their corresponding numbers. The insertion points of the
illustrations should be indicated in the text. When computer generated, graphs and drawings should be printed along with
the original text and saved in the same floppy disk. Photos should be black-and-white. Paper copies should preferably
be accompanied by their respective negatives. Each article should have no more than eight illustrations. Whenever color
reproduction of photos is deemed strictly necessary by the author(s), he/she/they will be charged for the expenses, and
negatives or chromes will be required. Graphs, drawings, maps etc. are to be named as “Figures” in the text.
Tables
The quantity of tables should be limited to the strictly necessary for text comprehension. Tables should be numbered
sequentially in Arabic numerals, and their headings must clearly indicate their content. Reference to tables should be made
in the text using Arabic numerals. Information given in tables should not be repeated in graph, except in special cases. Do
not draw horizontal or vertical lines within the tables. Non standardized abbreviations should be positioned in footnotes
of each table. Refer to a copy of the last edition of the Revista for information on table arrangement and display.
Abbreviations
Only legal units of measurement of the International System of Units (SI) are to be used. For abbreviations and symbols,
use only standard abbreviations. Abbreviations should be avoided in headings and in the abstract. The full term must
precede the abbreviation when it appears for the first time, except if they are common units of measurement.
Footnotes
Footnotes, limited to the strictly necessary, should be indicated by asterisks.
*International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. New Engl J Med [serial
online] 1997; 336:309-15. Available from: http://www.acponline.org.
Preparation of manuscripts
Title page
a) Title in Portuguese and English.
b) Name and surname of author(s). The author(s) is/are urged to spell his/her/their names in a constant formatting, for
the sake of indexing.
c) Footnotes should indicate the institution where the study was carried out as well as the academic title, office held and email of the author(s).
Abstract
The abstract should be presented in English and Portuguese. If the article is written in Spanish, it should be presented both
in Spanish and English. For original articles, up to 250 words and containing structured information consisting of Introduction
(purpose of the study or research), Methods (material and employed methods), Results (main results with specific data), and
Conclusions (the most important ones).
For articles of other types, the abstract should have be in narrative form, with up to 250 words. Prefer verbs in the third
person singular, and in the active voice.
Descriptors
Key-words that identify the content of the study. When selecting descriptors, refer to the Descritores em Ciências da Saúde
(DeCS BIREME, available at www.bireme.br/decs), for Portuguese, or to the Medical Subject Headings (MeSH/IM), for English.
If established descriptors that reflect the content of the manuscript are not available, common terms or expressions may
be used instead.
Structure of the
articles
Scientific articles must contain Introduction, Methods, Results, Discussion, Conclusions and
Acknowledgments (when applicable). Clinical case reports must include a brief introduction, a description and
discussion of the case or technique, and conclusions.
References
The bibliographic references should be presented in alphabetical order, numbered sequentially, and presented according to
the Vancouver style. Titles of periodicals should be italicized and abbreviated in accordance with the Index Medicus (List
of Journals Indexed in Index Medicus, available at http://www.nlm.nih.gov). All authors up to six should be listed; if more than
six, the first six should be listed and followed by the expression et al. References are of the authors’ responsibility and must
be in accordance with the original.
Reference
examples
Vellini-Ferreira F. Ortodontia - diagnóstico e planejamento clínico. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 1998.
Kane AB, Kumar V. Patologia ambiental e nutricional. In: Cotran RS. Robbins - patologia estrutural e funcional. 6ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
Ong JL, Hoppe CA, Cardenas HL, Cavin R, Carnes DL Sogal A et al. Osteoblast precursor cell activity on HA surfaces of
different treatrnents. J Biomed Mater Res 1998; 39(2): 176-83.
World Health Organization. Oral health survey: basic methods. 4th ed. Geneve: ORH EPID: 1997.
Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. lmunoterapia. Disponível em: http://inca.gov.br/tratamento/imunoterapia.htm (lI
mar. 2002).
Mutarelli OS. Estudo in vitro da deformação e fadiga de grampos circunferenciais de prótese parcial removível, fundidos em liga de cobalto-cromo
e em titânio comercialmente puro. [tese de doutorado] São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo;
2000.
Ribeiro A, Thylstrup A, Souza IP, Vianna R. Biofilme e atividade de cárie, sua correlação em crianças HIV+. ln: 16ª Reunião
Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica; 1999; set 8; Águas de São Pedro. São Paulo: SBPqO; 1999.
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A Note to Authors on how to submit images
• Photographic illustrations must be submitted as slides or negatives, the latter
accompanied by photo prints.
• Amateur or semi-professional digital cameras (“Movie” etc.) are not recommended
to produce images for reproduction by the printing press. Conventional cameras
(that use film) are preferred.
• Illustrations inserted in text or presentation applications (Word for Windows,
Power Point etc.) will not be accepted. Images in Power Point may be submitted
only as a guide for the application of overplayed (arrows, asterisks, letters etc.),
provided that unaltered original Images(slides or negatives/photo prints) are also
submitted.
• Whenever slides or negatives can not be submitted, image digital files will only
be accepted, provided they are in TIFF format in 1 Ox 15 cm minimum size and
300 dpi minimum resolution.
• Out of focus images will not be accepted.
• Photo montages or the application of arrows, asterisks, letters etc. must never
be performed by the authors themselves. They should be ordered through
the submission of an indicative draft, so that the journal’s art production may
execute them inn the unaltered originals.
• All illustrations must be duly identified and numbered consecutively loll owing
their sequential citation in the text.