CONHEÇA
LOMBALGIA
1
Comitê de Desenvolvimento
Mario H. Cardiel, MD, MSc
Reumatologista
Morelia, México
Supranee Niruthisard, MD
Especialista em Dor
Bangkok, Tailândia
Jose Antonio San Juan, MD
Cirurgião Ortopédico
Cebu City, Filipinas
Andrei Danilov, MD, DSc
Neurologista
Moscou, Rússia
Germán Ochoa, MD
Ortopedista
Bogotá, Colômbia
Ammar Salti, MD
Anestesista Consultor
Abu Dhabi, Emirados Árabes
Unidos
Smail Daoudi, MD
Neurologista
Tizi Ouzou, Argélia
Milton Raff, MD, BSc
Anestesista Consultor
Cidade do Cabo, África do Sul
João Batista S. Garcia, MD, PhD
Anestesiologista
São Luis, Brasil
Raymond L. Rosales, MD, PhD
Neurologista
Manila, Filipinas
Yuzhou Guan, MD
Neurologista
Pequim, China
Xinping Tian, MD
Reumatologista
Pequim, China
Işin Ünal-Çevik, MD, PhD
Neurologista, Neurocientista e
Especialista em Dor
Ankara, Turquia
Este programa foi patrocinado pela Pfizer Inc.
2
Objetivos de Aprendizagem
• Após concluir este módulo, os participantes serão
capazes de:
– Discutir a prevalência da lombalgia aguda e crônica
– Entender o impacto da lombalgia no funcionamento e
qualidade de vida do paciente
– Usar ferramentas apropriadas para o diagnóstico da lombalgia
– Identificar bandeiras vermelhas e amarelas que devem
desencadear encaminhamento ou investigação adicional
– Explicar mecanismos subjacentes de diferentes tipos de
lombalgia
– Selecionar estratégias farmacológicas e não farmacológicas
adequadas para o controle da lombalgia
3
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Visão Geral
Classificação da Lombalgia
por Sinais e Sintomas
Lombalgia Inespecífica
(85% dos casos)
• Irradia para as nádegas
• Dor difusa
• Sem manobra específica para
aumentar ou reduzir a dor
Manusov EG. Prim Care 2012; 39(3):471-9.
Radicular
(7% dos casos)
• A dor irradia abaixo do joelho
• Unilateral (hérnia de disco)
• Bilateral (estenose espinhal)
• Pior ao sentar
• Melhora ao deitar e com os
joelhos dobrados para reduzir
a tensão no nervo ciático
Bandeiras Vermelhas
Preocupantes
• Trauma grave
• Idade > 50 anos
• Febre persistente
• História de câncer
• Distúrbio metabólico
• Fraqueza muscular
importante
• Anestesia em sela
• Diminuição do tônus ​do
esfíncter
• Dor noturna incessante
6
Critérios de Classificação Clínica para
Suspeita de Dor Neuropática
Dor em uma área neuroanatômica e o cumprimento de pelo menos dois dos
seguintes:
Dor Neuropática
Definitiva
• Redução da sensibilidade em toda ou em parte da área dolorida
• Doença atual ou anterior conhecida por causar lesão do nervo relevante para
a dor
• Lesão do nervo confirmada por neurofisiologia, cirurgia ou neuroimagem
Dor em uma área neuroanatômica e o cumprimento de pelo menos dois dos
seguintes:
Possível Dor
Neuropática
• Redução da sensibilidade em toda ou em parte da área dolorida
• Etiologia desconhecida
• Doenças atuais ou anteriores conhecidas por causar dor nociceptiva ou
neuropática relevantes para a dor
• Dor que irradia ou paroxismos
Dor que cumpra pelo menos dois dos seguintes:
Dor neuropática
Improvável
• Dor localizada em uma área não neuroanatômica
• Doença atual ou anterior conhecida por causar dor nociceptiva na área dolorida
• Ausência de perda sensorial
Rasmussen PV et al. Pain 2004; 110(1-2):461-9.
7
Reconhecendo a Dor Neuropática
Esteja alerta para descritores verbais comuns de dor neuropática.
Ardente
Formigamento
Pontadas
Semelhante
a choque elétrico
Dormência
• Existem diversas ferramentas de avaliação para dor neuropática
• As ferramentas dependem em grande parte de descritores verbais
comuns de dor, embora algumas ferramentas também incluam testes
físicos
• A seleção de ferramentas deve ter como base a facilidade de uso
8
Baron R et al. Lancet Neurol. 2010; 9(8):807-19; Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75.
Ferramentas de Avaliação para Dor
Neuropática
LANSS
DN4
NPQ
painDETECT
ID Pain
x
x
x
x
X
Sintomas
Pontadas, formigamento, comichão
Choques elétricos de disparo
}
X
Calor ou ardência
X
Dormência
Dor provocada por toque leve
x
x em grandex
Asx ferramentas
dependem
partex de descritores
verbais
x
x comuns de dor
x
x
X
x
x
x
x
x
x
Frio doloroso
ou dor congelante
X
Selecione
a(s) ferramenta(s) com basex na facilidade
de uso e
Exame clínico
validação no idioma local
Alodinia mecânica
Aumento do limiar de toque suave
Limiar de dor de picada de agulha
X
}
X
X
X
Algumas
ferramentas de avaliação também
incluem
X exames neurológicos de cabeceira
DN4 = Questionário Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4);
LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire [Questionário de Dor Neuropática]
Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203; Haanpää M et al. Pain 2011; 152(1):14-27.
“Bandeiras Vermelhas” Exigem Investigação
e/ou Encaminhamento Imediato
Possível Condição
Bandeiras vermelhas
Câncer
• História pessoal de câncer
• Perda de peso
• Idade > 50 anos
Infecção
• Febre
• Uso de drogas intravenosas
• Infecção recente
Fratura
• Osteoporose
• Uso de esteroides
• Trauma
• Idade avançada
Déficit neurológico focal
• Sintomas progressivos ou incapacitantes
Síndrome da cauda
equina
• Retenção urinária
• Déficit motor multinível
• Incontinência fecal
• Anestesia em sela
10
Forseen. SE, Corey AS. J Am Coll Radiol 2012; 9(10):704-12.
Use Bandeiras Vermelhas para Descartar
Doença Subjacente Séria (1% dos Pacientes)
Uma bandeira vermelha não é o bastante para sugerir uma patologia subjacente
séria.
• Pacientes com idade <20 anos ou >55 anos que apresentam dorsalgia pela primeira
vez
• Pacientes que apresentam dor significativamente diferente de episódios anteriores
• Dor que é constante ao longo do tempo e não desaparece durante o sono
• Mal-estar geral e condição geral insatisfatória
• Lesões traumáticas, tumores, uso de esteroides ou uso inadequado de
imunossupressores
• Comprometimento neurológico
• Deformidade da coluna vertebral
• Rigidez matinal acentuada com duração de mais de uma hora e/ou velocidade de
hemossedimentação elevada
Laerum E et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130(22):2248-51.
11
Pacientes em Risco de Desenvolver
Dor Crônica
Bandeiras amarelas são características de paciente que podem
indicar problemas de longo prazo que exigem maior atenção
do médico, particularmente em termos de voltar ao trabalho.
• Atitude pessimista frente à dor, medo excessivo de movimento e atividade e pouca
esperança de melhora
• Problemas relacionados ao trabalho (por exemplo, insatisfação, conflitos)
• Problemas emocionais (por exemplo, depressão, ansiedade, preocupação)
• Dor generalizada (por exemplo, dor de cabeça, fadiga, tontura)
• Desejo de um tratamento passivo, pouca capacidade de ser proativo
• Episódios anteriores de lombalgia que foram acompanhados por um período estendido
de tempo
Laerum E et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130(22):2248-51.
12
Bandeiras Amarelas Psicossociais em
Pacientes com Lombalgia
Bandeira amarela
Exemplos
Afeto
Ansiedade, depressão, sentimentos de inutilidade, irritabilidade
Comportamento
Estratégias de enfrentamento adversas, sono prejudicado por causa da dor,
atitude passiva com relação ao tratamento, descontinuação de atividades
Social
Trabalho
Crenças
História de abuso sexual, abuso físico ou de drogas, falta de apoio, idade
avançada, família superprotetora
Expectativa de que a dor vai aumentar ao retornar ao trabalho, litígios
pendentes, problemas com a indenização ou requisição dos trabalhadores,
falta de satisfação no trabalho, ambiente de trabalho desprovido de apoio
Pensa "o pior", que a dor é danosa ou incontrolável, ou que ela precisa ser
eliminada antes de retornar a atividades ou ao trabalho
Last AR, Hulbert K. Am Fam Physician 2009; 79:(12):1067-74.
13
Pacientes com Bandeiras Verdes com
Lombalgia
Bandeiras verdes são características de um paciente com bom
prognóstico e recuperação espontânea rápida.
• Boa condição geral
• Curta duração dos sintomas
• Sem doença da raiz nervosa
• Ausência de bandeiras amarelas e vermelhas
Laerum E et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130(22):2248-51.
14
Exames Clínicos e Testes Diagnósticos para o
Diagnóstico da Lombalgia
Exame clínico
Testes diagnósticos
História clínica
Testes neurofisiológicos
• Mapeamento da dor
• Estudos de condução nervosa
• Ferramentas de seleção
• Eletromiografia
• Potenciais evocados
Exame neurológico
Imagens do CNS
• Foco no sistema
somatossensorial
• CT
• MRI
• Outros (por exemplo, termografia, bloqueios
diagnósticos)
CNS = sistema nervoso central; CT = tomografia computadorizada; MRI = ressonância magnética
Kaki AM et al. Reg Anesth Pain Med 2005; 30(5):422-8.
15
Diagnóstico da Lombalgia
• História clínica
• Avaliação da dor
• Exame físico
• Exames complementares
16
Rubinstein SM, van Tulder M. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22(3):471-82
História
Avaliação da Dor: Mnemônico
PQRST
•
•
•
•
•
Fatores Provocadores e Paliativos
Qualidade
Região e Radiação
Severidade
Tempo, Tratamento
Budassi Sheehy S, Miller Barber J (eds). Emergency Nursing: Principles and Practice. 3rd ed. Mosby; St. Louis, MO: 1992.
Determinar a Intensidade da Dor
Escala de Intensidade da Dor Descritiva Simples
Dor
leve
Sem
dor
Dor
moderad
a
Dor
grave
Pior
dor
Dor muito
grave
Escala Numérica de Intensidade da Dor de 0–10
0
Sem
dor
1
2
3
4
5
Dor
moderada
6
7
8
9
Escala de Dor de Faces – Revisada.
International Association for the Study of Pain. Faces Pain Scale – Revised. Disponível em: http://www.iasppain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/FacesPainScaleRevised/default.htm. Acessado em: 15 de julho, 2013;
Iverson RE et al. Plast Reconstr Surg 2006; 118(4):1060-9.
19
10
Pior dor
possível
Exame Físico
Exame Físico para Lombalgia
Wheeler AH. Am Fam Physician 1995; 52(5):1333-41, 1347-8.
21
Exames de Cabeceira Simples
para Dor Neuropática
Acariciar a pele com pincel,
algodão ou aplicar acetona
Dor superficial
aguda ardente
ALODINIA
Picada manual leve com
alfinete de segurança ou palito afiado
Dor superficial
muito aguda
Baron R. Clin J Pain 2000; 16(2 Suppl):S12-20; Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8.
HIPERALGESIA
Achados de Exame Físico Associados com
Dano de Raiz Nervosa Específica
Raiz
nervosa
Músculo (movimento)
Sensibilidade
Reflexos
tendinosos
L1
Região inguinal
Virilha
Cremastérico
L2
Iliopsoas (flexor do quadril)
Coxa anterior, virilha
Cremastérico
L3
Quadríceps (extensão da perna)
Coxa anterior e lateral
Patelar
L4
Quadríceps, dorsiflexores do tornozelo
(andar sobre calcanhares)
Meio do tornozelo/pé
Patelar
L5
Dorsiflexores do tornozelo
(dorsiflexão do dedão do pé)
Dorso do pé
Nenhum
S1
Gastrocnêmio (andar na ponta dos pés)
Zona plantar lateral/pé
Aquiles
Levin KH et al (eds). Neck and Low Back Pain. Continuum; New York, NY: 2001.
23
Teste de Tensão Nervosa (Teste de
Lasègue) para Lombalgia
Devereaux MW. Neurol Clin 2007; 25(2):331-51.
24
Teste de Tensão Nervosa (Sinal de
Bragard) para Lombalgia
Devereaux MW. Neurol Clin 2007; 25(2):331-51.
25
Teste de Tensão Nervosa (Teste
Reverso de Lasègue) para Lombalgia
Devereaux MW. Neurol Clin 2007; 25(2):331-51.
26
Teste de Faber (Patrick) para
Lombalgia
Devereaux MW. Neurol Clin 2007; 25(2):331-51.
27
Flexão e Extensão Forçada (Teste de
Gaenslen) para Lombalgia
28
Devereaux MW. Neurol Clin 2007; 25(2):331-51.
Escala Graduada de Reflexos
Miotáticos
Resposta
Nenhuma
Pontuação
0
Levemente diminuída
1/+
Normal
2/++
Mais intensa que o normal
3/+++
Excesso de excitação (clônus)
4/++++
Levin KH et al (eds). Neck and Low Back Pain. Continuum; New York, NY: 2001.
29
Exame FAIR quanto a
Síndrome do Piriforme
FAIR = flexão, adução e rotação interna
Levin KH et al (eds). Neck and Low Back Pain. Continuum; New York, NY: 2001.
30
Sinal de Freiberg para Síndrome do
Piriforme
Hopayian K et al. Eur Spine J 2010; 19(12): 2095-109.
31
Sinal de Pace para Síndrome do
Piriforme
A
B
32
Hopayian K et al. Eur Spine J 2010; 19(12): 2095-109.
Exames de Imagem e Outros
Testes
Raios-X Simples para Lombalgia
• Recomendados para avaliação inicial de possível fratura vertebral por
compressão em pacientes de alto risco selecionados
• Não há diretrizes disponíveis quanto a estratégias ideais de obtenção de
imagem para lombalgia com duração maior que 1–2 meses sem sintomas
sugestivos de radiculopatia ou estenose espinhal
– A radiografia simples pode ser uma opção inicial razoável
• Termografia e testes eletrofisiológicos não são recomendados para
avaliação da lombalgia inespecífica
34
Jarvik JG, Deyo RA. Ann Intern Med 2002; 137(7):586-97.
CT ou MRI para o Diagnóstico de
Lombalgia
• O exame imediato com MRI ou CT é recomendado na presença de déficits
neurológicos graves ou progressivos ou suspeita de condição subjacente séria
– O diagnóstico e tratamento tardios estão associados a evoluções piores
• MRI em geral é preferível com relação a CT, se disponível
– O MRI não utiliza radiação ionizante
– MRI proporciona uma melhor visualização do tecido macio, medula
vertebral e canal medular
CT = tomografia computadorizada; MRI = ressonância magnética
Jarvik JG, Deyo RA. Ann Intern Med 2002; 137(7):586-97.
35
Critérios de Adequação do ACR de
Exames de Imagem para Lombalgia
Critérios
Lombalgia aguda não complicada
Trauma de baixa velocidade, osteoporose ou idade
>70 anos
Lombalgia e/ou radiculopatia em candidato a
cirurgia ou intervenção
Recomendação
Exames de imagem
normalmente não são
adequados
MRI da coluna lombar sem
contraste é normalmente
adequada
Suspeita de câncer, infecção ou imunossupressão
Cirurgia lombar anterior
MRI da coluna lombar com e
sem contraste normalmente é
adequada
Síndrome da cauda equina
ACR = American College of Rheumatology [Colégio Americano de Reumatologia]; MRI = ressonância magnética
Chou R et al. Lancet 2009; 373(9662):463-72; Davis PC et al. J AM Coll Radiol 2009; 6(6):401-7.
36
Fatores de Risco ou Bandeiras Vermellhas Podem
Direcionar Exames de Imagem para Lombalgia
Mecânica
Lombalgia mecânica (90%)
Exame de Imagem
Estiramento musculoesquelético
1. Ligamento
2. Músculo
3. Fáscia
4. Gravidez e dor do anel pélvico posterior
 N/A
hérnia de disco
1. Núcleo pulposo herniado
2. Invasão de nervos que saem
 MRI
Causas discogênicas de dor
1. Substituição de tecido elástico por tecido fibroso
2. Rompimentos e degeneração de disco
 MRI
Degeneração da faceta
1. Degeneração e calcificação da articulação facetária
2. Movimento reduzido da articulação facetária
 Filmes simples
 MRI
 Varredura CT
Estenose espinhal
 CT e MRI
equivalentes
Espondilolistese/espondilolitolise
 Filmes simples
Escoliose >25°
 Filmes simples
Fratura osteoporótica
 Filmes simples
CT = tomografia computadorizada; MRI = ressonância magnética; N/A = não aplicável
Adaptado de: Jarvik JG, Deyo RA. Ann Intern Med 2002; 137(7):586-97.
37
Fatores de Risco ou Bandeiras Vermellhas Podem
Direcionar
Exames de Imagem para Lombalgia Não Mecânica
Lombalgia não mecânica (1%)
Exame de
Imagem
Neoplasia
1. Mieloma múltiplo
2. Linfoma e leucemia
3. Tumores da medula espinhal
4. Tumores retroperitoneais
5. Tumores retroperitoneais
6. Osteoma
 Filmes simples
 MRI
 Radionuclídeo
Injeção
1. Osteomielite
2. Discite
3. Abscesso epidural ou paraespinhal
4. Herpes zoster
 Filmes simples
 MRI
Artrite inflamatória (HLAB27)
1. Espondilite anquilosante
2. Espondilite psoriática
3. Síndrome de Reiter
4. Doença inflamatória intestinal
 Filmes simples
 Varredura CT
Doença de Scheuermann (osteocondrose)
 Filmes simples
Doença de Paget
CT = tomografia computadorizada; MRI = ressonância magnética
Adaptado de: Jarvik JG, Deyo RA. Ann Intern Med 2002; 137(7):586-97.
38
Fatores de Risco ou Bandeiras Vermelhas Podem
Direcionar Exames de Imagem para Lombalgia
em Decorrência de Doença Visceral
Doença visceral (2%)
Exame de Imagem
Doenças dos órgãos pélvicos
1. Prostatite
2. Endometriose
3. Doença inflamatória pélvica crônica
 N/A
Doença renal
1. Nefrolitíase
2. Pielonefrite
3. Abscesso perinefrético
 Pielografia intravenosa
 Ultrassonografia
Vascular
1. Aneurisma da aorta
 Ultrassonografia MRI com contraste
Doença gastrointestinal
1. Pancreatite
2. Colecistite
3. Úlcera penetrante
MRI = ressonância magnética; N/A = não aplicável
Adaptado de: Jarvik JG, Deyo RA. Ann Intern Med 2002; 137(7):586-97.
39
Diagnóstico
Diagnóstico Diferencial de
Lombalgia Aguda
Intrínseco à Espinha
•
•
•
•
•
•
•
Fratura por compressão
Distensão/entorse lombar
hérnia de disco
Estenose espinhal
Espondilolistese
Espondilólise
Espondilose (disco
degenerativo ou
articulação facetária)
Sistêmico
• Malignidade
• Infecção (por exemplo,
discite
vertebral/osteomielite)
• Doença do tecido
conjuntivo
• Espondiloartropatia
inflamatória
Referido
• Condições gastrointestinais
(por exemplo, pancreatite, doença
ulcerosa
péptica, colecistite)
• Condições pélvicas (por exemplo,
endometriose, doença inflamatória
pélvica, prostatite)
• Condições retroperitoneais
(por exemplo, cólica renal, pielonefrite)
• Herpes zoster
Sempre que possível, é importante identificar e tratar as
causas subjacentes da dor!
Casazza BA. Am Fam Physician 2012; 85(4):343-50.
41
Probabilidades Relacionadas à Idade para Ruptura Interna do
Disco, Dor da Articulação Facetária ou Sacroilíaca e Outras
Fontes de Lombalgia
Probabilidade de Ruptura Interna do Disco
Probabilidade de Dor da Articulação Sacroilíaca
DePalma MJ et al. Pain Med 2011; 12(2):224-33.
Probabilidade de Dor da Articulação Facetária
Probabilidade de Outras Fontes de Lombalgia
42
Possíveis Locais de Dor Muscular
Músculos interespinhosos do pescoço
Multífido
Rotadores
Espinhoso dorsal
Iliocostal torácico
Longuíssimo dorsal
Iliocostal lombar
Músculos intertransversário
Músculos interespinhosos
Glúteo máximo
43
Wheeler AH. Am Fam Physician 1995; 52(5):1333-41, 1347-8.
Condições de Tecidos Moles que Geram
Lombalgia
Condição de tecidos moles
Características clínicas
Padrão de dor
Síndrome de dor miofascial
• Nodularidade semelhante a corda no exame físico
Localizada ou regional na região lombar,
nádegas, coxas
Lesão muscular paraespinhal
• Atrofia muscular na ressonância magnética, ultrassom e
tomografia computadorizada
Região lombar
Lesão do quadrado lombar
• Flexão e rotação lombar dolorosas e reduzidas
Flanco, região lombar, nádegas, lateral do
quadril
Síndrome dolorosa do
abdutor do quadril
• Músculos glúteos doloridos lateralmente à espinha ilíaca
posterossuperior
• Fraqueza do músculo abdutor do quadril
• Sinal de Trendelenburg
Nádegas, face lateral da coxa
Bursite do Psoas
• O movimento mais doloroso é a adução passiva na flexão
• Aspecto no ultrassom musculoesquelético é consistente com a
inflamação
Virilha, coxa anterior, joelho, perna
Bursite trocantérica
• Sinal de "salto" positivo secundário à pressão do polegar sobre a
crista mais proeminente do trocânter maior
Pseudorradiculopatia (ou seja, a dor não se
estende distalmente à tíbia proximal [inserção
do trato iliotibial no tubérculo de Gerdy])
Bursite glútea
• Dor na:
• Rotação externa passiva e abdução passiva
• Abdução passiva e resistência à rotação externa ou
resistência à abdução
Região glútea e trocantérica, às vezes se
espalhando para parte externa ou posterior da
coxa e para baixo em direção à panturrilha e
maléolo lateral
Bursite isquiática
• Sensibilidade local na tuberosidade isquiática
Nádegas
Aprisionamento do nervo
cluneal
• Resolução de dor com bloqueio de nervo local
Unilateral; crista ilíaca e nádegas
Borg-Stein J, Wilkins A. Curr Pain Headache Rep 2006; 10(5):339-44.
44
Variação Anatômica da Raiz do Nervo
Ciático e Síndrome do Piriforme
Manusov EG. Prim Care 2012; 39(3):471-9.
45
Sintomas da Síndrome do Piriforme
• Dor na região glútea
• Lombalgia
• Dor agravada ao sentar, andar ou subir em terreno inclinado
• Sensibilidade interna e externa
• Sinais físicos mais comuns
– Limitação da elevação da perna reta
– Sinal de Lasègue positivo
– Redução dos reflexos do tornozelo e/ou isquiotibiais
– Fraqueza motora nos miótomos L4-S1
Manusov EG. Prim Care 2012; 39(3):471-9.
46
Dor Facetária (Osteoartrite)
Nervo preso
Esporão ósseo
Atrofia facetada
47
Datta S et al. Pain Physician 2009; 12(2):437-60.
Padrões de Dor Referida Produzidos por
Injeções Intra-articulares de Solução Salina
Hipertônica
Normal
Datta S et al. Pain Physician 2009; 12(2):437-60.
Anormal
48
Classificação de Neuropatias Periféricas
HEREDITÁRIAS
ADQUIRIDAS
“MINI”
Motor ou sensório-motor
"O Que"
Imunológicas
Sensorial > motor
Variável
PNS incomum
“Onde”
“Quando”
Metabólicas
Neoplásicas
Infecciosas
PNS muito comum
Distal, simétrica
Não distal, simétrica
Início insidioso/gradual, progressão lenta
Data definida de início, progressão mais rápida
“Que contexto”
História familiar,
deformidades do pé,
úlceras do pé
Fatores de risco, doenças
ou exposição?
Sintomas de vasculite ou
doença sistêmica?
Sintomas de câncer?
Paraproteinemia?
Sintomas/riscos de
infecção?
Diagnóstico
diferencial
Neuropatia de CharcotMarie-Tooth/Sensorial
motora hereditária
Neuropatia hereditária
com suscetibilidade a
paralisia por pressão
Diabética
Urêmica
Alcoólica
Deficiência de B12
Deficiência de B1
Hipotireoidismo
Medicamentosa
Não vasculítica:
Síndrome de Guillain-Barré
CIDP
MMN
Sarcoide
Sjogren
Paraneoplásica
Paraproteinêmica
(gamopatias
monoclonais)
Hepatite B&C
Lyme
HIV
Febre do Nilo Ocidental
Sífilis
Difteria
Lepra
Vasculítica:
Poliarterite nodosa
Granulomatose de Wegener
Churg-Strauss
SLE
Artrite reumatoide
CIDP = polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica; HIV = doença da imunodeficiência humana;
MMN = neuropatia motora multifocal; PNS = síndrome neurológica paraneoplásica; SLE = lúpus eritematoso sistêmico
Kraychete DC, Sakata RK. Rev Bras Anestesiol 2011; 61(5):641-58, 351-60.
49
Algoritmo de Diagnóstico e Tratamento
para Ciática
Possível estenose ou hérnia de disco
Dor nas pernas e nas costas aliviada ao sentar
Sintomas toleráveis sem
déficit neurológico
Sintomas intoleráveis ou
déficits neurológicos
Tratamento dos sintomas
CT, MRI ou eletrodiagnóstico
Melhora
Sem melhora
Interromper
Injeção epidural de esteroides
(transforaminal)
Considerar cirurgia
CT = tomografia computadorizada; MRI = ressonância magnética
Jarvik J, Deyo R. Ann Intern Med 2002; 137(7):586-95.
50
Resumo
Avaliação e Diagnóstico da
Lombalgia: resumo
• É importante identificar a fisiopatologia subjacente da dor em
pacientes que apresentam lombalgia
– Descritores verbais e ferramentas de seleção podem
ajudar a identificar pacientes com um componente
neuropático para a dor
• Bandeiras vermelhas que exigem ação imediata devem ser
avaliadas em todos os pacientes que apresentam lombalgia
• Bandeiras amarelas podem ajudar a identificar aqueles que
estão em risco de dor crônica