CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
BRUXISMO E SUAS IMPLICAÇÕES NO SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO E NO CRESCIMENTO
CRANIOFACIAL
Monografia de conclusão do curso de
especialização em Motricidade Oral
Orientadora: Miriam Goldenberg
GISELE GEBER CEZARO
PORTO ALEGRE
1999
“ A origem de toda ciência está no desejo de
conhecer causas e a origem de toda falsa ciência e impostura está no desejo de preferir
falsas causas do que nenhuma; ou o que é a mesma coisa na relutância de admitir nossa
própria ignorância”.
Burke e os Frenologistas de Edinburgh
RESUMO
Esta pesquisa teórica tem como objetivo o estudo crítico de um hábito
parafuncional denominado bruxismo. Devido às alterações musculares e dentárias
geradas pelo bruxismo, busca-se descobrir se este hábito influencia na direção do
crescimento craniofacial.
A maioria dos autores pesquisados são unânimes em afirmar que o bruxismo
pode trazer seqüelas importantes para todo o sistema estomatognático. Entretanto, são
muitas as divergências e controvérsias a respeito da etiologia e tratamento dessa
patologia.
Alguns autores referem que o bruxismo provoca modelações ósseas inadequadas
e assimetrias faciais, porém não relatam quais foram os recursos e métodos utilizados
para chegarem a tais constatações.
A partir desse estudo, pode-se refletir o quanto é importante para todos os
profissionais que trabalham com distúrbio do sistema estomatognático, inclusive o
fonoaudiólogo, o conhecimento aprofundado dessa patologia, pois dessa forma estarão
contribuindo para sua prevenção, cura ou minimização das seqüelas.
ABSTRACT
This academic research has as a purpose the critical study of a parafunctional
habit, known as bruxism. As bruxism includes excessive forces and movements applied on
tooth contact, wich causes muscle and tooth disorders, scientists have been carrying on
studies in order to discover if this habit influences the direction of the cranium facial
growing.
Most part of other investigators are unanimous in asserting that bruxism can be
responsible for bringing important damages for all the stomatognatic system. However, as
bruxism is a complex disorder that consists of multiple causative factors, there are
controversy and diversion about the etiology and treatment of this pathology.
Some authors refer to bruxism as it provokes inadequate bone formation and facial
assimetry, although they don’t refer to which methods and means they have used to reach
such statements.
Considering this study, it is important to reflect about the necessity of further clinical
researchers in order to contribute to the etiology of this disorder,its causes and treaments,
so the professionals who work with disturbances of the stomatognatic system, as well as
the speech and language pathologist, will be able to contribute to its prevention, healing or
minimization of damages bruxism causes to people.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................
1
2. DISCUSSÃO TEÓRICA.................................................................................
3
2.1. Conceito..................................................................................................
3
2.2. Etiologia..................................................................................................
7
2.3. Efeitos.....................................................................................................
11
2.4. Tratamento.............................................................................................
16
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................
24
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................
26
1. INTRODUÇÃO
Como é comum as pessoas se queixarem de dores musculares, desgastes e
falhas dentárias e todos os incômodos decorrentes do hábito de ranger e apertar dos
dentes. Pensa-se que o fato de ser freqüente não implica que seja algo normal na vida
das pessoas, pois trata-se de uma patologia, denominada bruxismo.
O bruxismo provoca alterações nos dentes, articulações temporomandibulares,
músculos, funções estomatognáticas e talvez, na direção do crescimento craniofacial.
Supõem-se que quando este hábito se instala na infância, durante os picos de
crescimento, ocorre uma alteração no crescimento craniofacial devido à hipertrofia dos
músculos mastigatórios, desgaste severo dos arcos dentais e diminuição da dimensão
vertical.
Para um melhor conhecimento à respeito desta patologia, esse trabalho se
propõe, através de achados bibliográficos, a revisar os aspectos relacionados ao
conceito, etiologia, efeitos e tratamento do bruxismo.
Atualmente, os fonoaudiólogos têm se ocupado, cada vez mais, no tratamento de
pacientes portadores de hábitos bucais parafuncionais.
No caso dos bruxômanos, entretanto, é freqüente os fonoaudiólogos, apesar de
possuírem habilitação para tratar os distúrbios do sistema estomatognático,
encaminharem esses pacientes para outros profissionais, isto é, odontólogos, psicólogos
e fisioterapeutas.
Conhecendo-se o caráter patológico e destrutivo do bruxismo, será que esse não é
o momento dos fonoaudiólogos refletirem melhor sobre a sua prática clínica e sentirem-se
autorizados a trabalhar com estes pacientes?
Deseja-se que esse trabalho enriqueça o mundo científico e desperte o interesse
em todas as pessoas que se preocupam em minimizar, curar e prevenir o aparecimento
desta patologia, à execução de projetos e pesquisas no sentido de levantar novos
questionamentos e trazer respostas a questões ainda não resolvidas.
2 DISCUSSÃO TEÓRICA
2.1 Conceito
O termo bruxismo deriva da palavra grega “Brychein” que significa apertamento,
fricção ou atrito entre os dentes, com força e sem finalidade funcional.
Segundo as pesquisas de Molina (1989), em 1907, Marie e Pietkiewiez
introduziram o termo “Bruxomania” para designar o hábito de cerramento de dentes e,
somente em 1931, através de Frohman o termo “Bruxismo” passou a ser usado.
Andrade, Ondo e Marciano (1997) classificam este hábito em dois tipos: bruxismo
e briquismo. O primeiro é um ranger de dentes que ocorre durante o sono, de caráter
fisiológico e rítmico; o segundo ocorre durante o dia e após o aparecimento de um atrito
dental inicial. De caráter patológico, o briquismo altera e desequilibra todo o sistema
estomatognático, com seqüelas permanentes.
O bruxismo é o resultado de uma incoordenação neuromotora dos músculos
mastigatórios e está associado a outros hábitos bucais viciosos, tais como: repetidas
oclusões dentárias, como tique nervoso; projeção ou lateralização mandibular nos
movimentos de abrir a boca; mastigar ou falar e estalar a articulação temporomandibular
(Canongia, 1996).
Para Ramfjord e Ash (1972) o bruxismo deve ser diferenciado de outro tipo de
hábito que ele classifica como mordidas disfuncionais ou hábitos oclusais, que são os
seguintes: morder fortemente os maxilares em posição disfuncional, morder a língua,
lábios e bochechas, morder objetos como unhas, lápis, tubo de pipa e passadores de
cabelo, exercer pressão com os dedos sobre os dentes e vários outros hábitos.
Para os autores, quando o apertamento e fixação dos maxilares e dos dentes
ocorrem em determinadas situações devido a um estresse emocional ou a uma atividade
física, não deve ser considerado como bruxismo, pois consideram este como um hábito
não funcional e persistente de ranger e triturar os dentes, na presença de sobrecarga
psíquica.
O bruxismo é uma desordem funcional dental complexa, destrutiva e de difícil
identificação, porque a maioria dos pacientes não tem consciência do hábito (Pavone,
1985).
Para Hanson e Barret (1995) a falta de consciência pode estar relacionada ao fato
de que nem sempre ocorre ruído articular no ranger de dentes.
Os autores definem o bruxismo como um trincar ou ranger dos dentes de caráter
não-funcional. A expressão não-funcional se refere a toda função que não seja
neurovegetativa (sucção, mastigação, deglutição, respiração e fonação).
O bruxismo é uma doença psicossomática que se manifesta através dos
movimentos de ranger e apertar os dentes de maneira excessiva, diferente dos contatos
oclusais e dentais normais que acontecem nas funções de mastigação dependerá das
tendências internas e compulsivas do paciente. Durante o dia, é pouco freqüente, porque
os mecanismos corticais e mesencefálicos, que são os responsáveis pela quantidade de
força colocada sobre os dentes, a tensão, contração e estiramento muscular, são
reprimidos pelos mecanismos de controle consciente que protegem todos os órgãos do
corpo. Durante a noite, quando o indivíduo está dormindo, não existe um controle dos
mecanismos conscientes e é por isso que o bruxismo se manifesta como forma de liberar
a tensão emocional que está reprimida. Esse hábito dificilmente é volitivo (Molina, 1989).
Segundo Molina (1989), o ato de ranger os dentes acontece na fase do sono
conhecida como paradoxal, que são as fases anteriores e posteriores ao sono profundo.
O mesmo autor, classifica o bruxismo segundo a relação maxilomandibular e
dental, ou seja, bruxismo cêntrico e excêntrico. Nos indivíduos com bruxismo cêntrico,
ocorre apertamento dental em oclusão cêntrica1 e/ou relação cêntrica2. A contração
muscular é isométrica, o que propicia o acúmulo de irritantes locais, principalmente ácido
acético e ácido lático. Não apresenta facetas de desgaste dental de deslizamento, e os
indivíduos, com esse tipo de bruxismo, podem apresentar contatos prematuros cêntricos
com ou sem tensão emocional aumentada.
Nos casos de bruxismo excêntrico, há apertamento e deslizamento dos dentes
nas posições protusivas e laterais-protusivas. As facetas de desgaste são excêntricas,
tanto nos dentes anteriores como nos posteriores, e os contatos prematuros podem ser
cêntricos ou excêntricos. Os movimentos mandibulares são bordejantes, a contração
muscular é isotônica e a musculatura elimina com maior facilidade os resíduos
energéticos, ácidos e irritantes. Os indivíduos, porém, com bruxismo excêntrico
apresentam dor, disfunção, hipertrofia muscular e sensibilidade à palpação.
Roldan , citado por Figueiredo, Bianchini e Crivello Jr. (1997) concorda que o
bruxismo cêntrico produz contração isométrica e acrescenta que os impulsos sensoriais
1
Oclusão cêntrica é a relação de contato dental não forçada, voluntária ou não, com o maior número de contatos
dentais, inclusive de dentes anteriores.
2
Relação cêntrica é a posição mais retraída da mandíbula a partir da qual os movimentos mandibulares de abertura e
lateralidade podem ser realizados.
dolorosos causam tensão psíquica no indivíduo e agravam a hiperatividade muscular,
gerando com isso, um ciclo vicioso de retroalimentação permanentemente.
Para Ramfjord e Ash (1972), a contração muscular no bruxismo cêntrico não é
somente isométrica, é também isotônica, porque no apertamento ocorrem pequenos
movimentos do maxilar e conseqüente alteração no comprimento dos músculos
envolvidos.
Durante o bruxismo, forças excessivas são aplicadas aos músculos elevadores da
mandíbula (masseter, temporal , pterigoideo medial e pterigoideo lateral), principalmente
nos movimentos de fechamento , lateralização e protusão.
Nos contatos dentais normais, realizados na mastigação, as forças musculares
aplicadas são de acordo com a consistência do alimento e dos hábitos mastigatórios.
Essas forças variam de 7 a 25 kg. Em bruxômanos, Molina (1989) observou forças
musculares de até 150 kg.
Segundo Maciel (1996), essas contrações musculares podem desenvolver forças
que variam de 150 a 350 kg. de carga puntiforme, durante os períodos de bruxismo.
Em indivíduos normais, os dentes ficam em contato durante duas horas no período
de 24 horas do dia e de acordo com as pesquisas de Molina (1989), este contato, em
bruxômanos, pode chegar até 10 horas, quando incluídos os contatos de mastigação,
deglutição e apertamento dental. Para o autor, os contatos dentais decorrentes do
bruxismo, além de serem contínuos e pesados para as estruturas de suporte, são
também gerados em uma direção lateral, ao invés de serem dirigidos axialmente.
Quando forças laterais são aplicadas ao dente e ultrapassam o limiar de
resistência à adaptação periodontal, ocorre mobilidade no dente que foi submetido a
essas forças.
Para Molina (1995), o bruxismo pode ter origem
precoce, antes mesmo da
erupção dos dentes, como uma maneira de compensar a dor que é causada pelo
processo de erupção dentária. O autor também observou a presença do bruxismo em
dentições decíduas, mistas, permanentes e em indivíduos usuários de dentaduras.
A incidência desse hábito tem crescido enormemente, 80 a 90% da população,
incluindo crianças, são portadoras de sinais ou sintomas do bruxismo (Maciel, 1996).
Frasca e Mezzomo (1996), acham que a incidência só tende a crescer, porque a
correria do dia-a-dia associado à grande competitividade imposta pela sociedade faz
com que as pessoas fiquem com estresse emocional constante, favorecendo com isso os
hábitos de ranger e apertar os dentes.
Para Giamarchi, Benaiche e Jasmin (1991), a porcentagem de crianças
bruxômanas com dentaduras decíduas é de 7 a 7,7%; em dentição mista aumenta até os
10 anos de idade, atingindo o índice de 22%, e após tende a diminuir.
Love e Clark citado por Pavone (1985), fizeram uma pesquisa sobre a incidência
do bruxismo e concluíram que o percentual varia muito, segundo o critério usado para:
definição de bruxismo, tipo de diagnóstico aplicado, tipo de população investigada,
questionário usado e objetivos da pesquisa.
2.2 Etiologia
De acordo com Pavone (1985), os fatores etiológicos do bruxismo são múltiplos e
difíceis de separar. Ele classifica em psicológico, dental, sistêmico, profissional e
idiopático. Acredita, porém, que os fatores dentais como tipo de oclusão, posição de
dente, mobilidade de dente, padrões de movimento mandibular, morfologia dental e
restaurações dentárias, desempenham um papel predominante na origem deste hábito.
Mongini (1988) diverge desta opinião, para ele os fatores psicogênicos são
primários a qualquer outro fator desencadeante do bruxismo.
Molina (1989) e Maciel (1996) sugerem que as causas são psicológicas (tensão
emocional crônica, frustração, ansiedade, medo, hostilidade reprimida) e oclusais
associadas.
Para Molina (1989), os fatores oclusais são os seguintes: defeitos nas superfícies
oclusais dos dentes, expansão nas restaurações de amálgama, rugosidades superficiais,
interferências dos dentes inclinados, dentes supra-irrompidos, dentes posteriores
superiores com torque lingual das coroas, cúspides fora do plano oclusal, pontes sem
anatomia dental, contatos oclusais prematuros em indivíduos com mordidas topo-a-topo
na região anterior e posterior, mordidas cruzadas e dentes ou restaurações fraturadas.
Além destes fatores, o autor salienta o baixo limiar proprioceptivo do indivíduo na
percepção dos contatos prematuros3 e interferências oclusais4, como fator etiológico
importantíssimo, porém sempre quando as dificuldades emocionais estiverem incluídas.
Quando maloclusão e o estresse emocional superam o nível de tolerância
fisiológica do paciente, ocorre hiperatividade muscular e colapso na estrutura que tem um
nível menor de tolerância (Okeson, 1998).
Hanson e Barret (1995) atribuem aos fatores psicogênicos ou de irritação local, ou
à combinação de ambos, a origem do bruxismo.
Dawson (1980) afirmou que mínimas interferências oclusais, em qualquer
excursão, podem gerar o bruxismo, sendo que o emocional participa apenas como fator
contribuinte. O autor acreditava que quando a tensão muscular era aumentada pela
tensão emocional, na presença de interferências oclusais, ocorria o bruxismo.
3
Contatos prematuros são os tipos de oclusão ou contatos dentais que ocorrem antes que os outros dentes se
toquem.
Treze anos após, Dawson (1993) é mais reticente em suas afirmações, para ele a
causa do bruxismo ainda não está totalmente determinada.
Broder e Nicolis (1997) são adeptos dessa mesma teoria.
Para Frasca e Mezzomo (1996), as interferências oclusais atuam mais como fator
agravante, pois para os mesmos, a tensão psíquica é o fator causal mais importante
desse hábito.
Conforme Nor, Feldens, Witt, Sherer, Thomazi, Martins, Nunes e Araújo (1991), a
etiologia do bruxismo em crianças é classificada da seguinte forma:
-
origem local: maloclusão, interferência oclusal, padrão de erupção alterado
em decíduos e/ou permanentes, dentes perdidos, cistos dentígeros, presença
de cálculo dental e reabsorção radicular.
-
origem sistêmica: padrão alérgico, distúrbio otorrinolaringológico, deficiências
nutricionais e ou vitamínicas, imbalanços enzimáticos, distúrbios gastrointestinais, desordens do sistema endócrino (hipertireoidismo), influências de
origem genética e hipercinese.
-
origem psicológica: estado de ansiedade e depressão, situações de stress
emocional, expressão do medo ou hostilidade, crianças em fase de autoafirmação, crianças em fase de descoberta de expressão pelo vocabulário.
-
origem ocupacional: crianças que participam em atividades esportivas,
crianças que são cobradas em demasia nas atividades escolares, crianças
que atuam em atividades meticulosas e precisas.
-
origem ligada a padrão de desenvolvimento: tentativa de criar um plano
individual, a fim de obter uma situação de repouso muscular, trazendo como
conseqüência a instalação de bruxismo anterior em dentição decídua.
4
Interferências oclusais são tipos de contato que interferem com os movimentos da mandíbula e que eliminam parcial
ou totalmente uma ou mais guias oclusais do paciente.
Para os autores, as interferências oclusais, a maloclusão, o padrão alérgico, os
distúrbios otorrinolaringológicos e os distúrbios emocionais são os fatores etiológicos
mais preponderantes.
As prematuridades na relação cêntrica, associada à aflição emocional, servem
como gatilho para o aparecimento do bruxismo (Santos, 1987).
Ackermon e Proffit (1994) são contrários à idéia de que maloclusão causa ou
serve de gatilho para o bruxismo porque, para os autores, esta afirmação sugere que
todo o bruxômano necessita aperfeiçoar a oclusão.
Há uma estreita relação entre obstrução nasal, em crianças alérgicas, e o
bruxismo. Essa relação ocorre em função do edema alérgico dos meatos acústicos, que,
de maneira reflexa, propicia o aparecimento do bruxismo como esforço para abrir os
meatos ( Maciel, 1996).
Além deste fator etiológico, o autor acrescenta a mordida cruzada em dentes
decíduos.
Conforme os estudos de Mongini (1988), o uso de drogas do tipo anfetamina
aumenta a incidência do bruxismo. Baseado nessa observação, o autor conclui que o
Sistema Nervoso Central influi na origem desse hábito.
Em indivíduos portadores de alterações músculo-esqueléticas (paralisia cerebral)
e retardo mental é comum o ranger de dentes, pois para Pinkham (1996), o bruxismo é o
resultado do estado mental e físico básico desses pacientes.
Giamarchi, Benaiche e Jasmin (1991) constataram a presença de bruxismo em
gêmeos uni e bivitelinos, o que evidencia o caráter hereditário desse hábito
parafuncional.
Dworkin, citado por Mongini (1988), propõe a existência de um mecanismo
intermediário no bruxismo, entre reflexo sensório-motor e a combinação de estresse com
predisposição genética. O autor observou que um estímulo irritante provoca uma
resposta, que pode ser adequada, diminuindo ou eliminando o estímulo, ou pode ser
inadequada e aumentar o estímulo sensorial, gerando um ciclo vicioso entre estímulo e
reação, que tende a crescer gradativamente. Segundo o autor, esse tipo de mecanismo
pode gerar o bruxismo.
Além dos fatores etiológicos relacionados acima, Gallagner, citado por Hanson e
Barret (1995) acrescenta o fator ocupacional, isto é, atividades profissionais que exijam
um alto nível de tensão e precisão.
Para concluir, Parker, citado por Felício (1994), faz uma ressalva importante, que
na etiologia do bruxismo alguns profissionais tendem a priorizar aquilo que mais
conhecem, ou seja, os dentistas a oclusão e os psicólogos o emocional.
2.3 Efeitos
Para que ocorram alterações patológicas no sistema estomatognático do indivíduo
portador de bruxismo, Molina (1989) preconiza a necessidade de três fatores:
-
persistência do hábito;
-
intensidade do hábito;
-
duração dos períodos de apertamento e deslizamento dental.
A esses fatores Arita, Carvalho, Silva, Bataglion, Chaguri e Nunes (1990)
acrescentam a idade do paciente associada à evolução do hábito.
O bruxismo é um dos hábitos que mais efeitos causa à cavidade oral, porque se
manifesta de forma constante, disfuncional e aplica forças excessivas nos tecidos dentais
e periodontais (Molina, 1995).
Segundo o autor, quando o bruxismo aparece na infância, as conseqüências sobre
a dentição são profundas. Em dentições decíduas pode desenvolver uma falsa classe III,
acelerar o processo de extração de dentes e com isso, retardar ou até mesmo acelerar a
erupção dos dentes permanentes. Em dentições mistas pode acabar com a guia
anterior5, contribuindo para o trauma dos dentes posteriores, durante os movimentos de
protusão. Em dentições permanentes pode provocar o apinhamento dos dentes
anteriores ou agravar um apinhamento já existente, propiciar o acúmulo de placa,
formação de tártaro e, com isso, o estabelecimento da doença periodontal.
Além destas, o autor inclui as seguintes alterações decorrentes do bruxismo:
disfunção da articulação temporomandibular, dores de cabeça nas fibras do músculo
temporal e na região lateral e posterior do pescoço, alargamento ou espessamento do
ligamento periodontal e facetas de desgaste nos dentes posteriores e anteriores.
O bruxismo é a principal causa de mobilidade dental (Pavone, 1985).
A mobilidade dental favorece o aparecimento de diastemas dentais, impactação
de comida ou acumulação de irritantes locais e fendas gengivais.
Segundo o autor, em dentes móveis a oclusão dentária ideal torna-se difícil de
reabilitar e manter.
São os músculos elevadores, que participam no fechamento mandibular e que
realizam os movimentos de lateralização e protusão, os responsáveis pelo desgaste
dentário que ocorre nos bruxômanos.
Molina (1997) observou que no início do aparecimento do bruxismo, o desgaste
dental é percebido através do achatamento dos caninos superiores e mais tarde, em
casos severos, em todo arco dental.
Nor, Feldens, Witt, Sherer, Thomazi, Martins, Nunes e Araújo (1991) concordam
que o maior desgaste dentário é encontrado nos caninos e ressaltam que ocorre tanto na
dentição decídua como na permanente.
5
Guia anterior é o dente anterior que fornece guia para a mandíbula .Sua característica é ditada pela exata posição e
relação dos dentes anteriores, o que pode ser examinado tanto horizontalmente como verticalmente.
Em dentições naturais, o desgaste maior é nos dentes anteriores e em pacientes
que usam próteses dentárias o desgaste é mais intenso nos dentes posteriores por
causa da estabilidade e pressão que as dentaduras proporcionam aos dentes
posteriores (Ramfjord e Ash, 1972).
De acordo como Pinkham (1996), quando o bruxismo aparece na infância, ocorre
um desgaste moderado de caninos e molares decíduos. Para o autor, raramente, com
exceção de indivíduos incapacitados, esse desgaste pode expor, em demasia, a polpa
dentária ao avançar com uma velocidade maior que a formação de dentina secundária.
O uso excessivo dos dentes, nos períodos de bruxismo, pode gerar trauma oclusal,
fratura de restaurações e disfunção temporomandibular (Broder e Nicolis, 1997).
Para Maciel (1996), quando o bruxismo aparece em crianças, ele pode contribuir
ou agravar apinhamentos dentários, causar modelações ósseas inadequadas e, muitas
vezes relacionadas a outros fatores, desenvolver sérias obstruções respiratórias nasais e
conseqüente respiração oral.
Em seus trabalhos, Felício (1994) ressalta que a perda de suporte posterior e os
desgastes excessivos que ocorrem no bruxismo provocam a diminuição da dimensão
vertical de oclusão.
A dimensão vertical de oclusão significa a distância entre as arcadas superior e
inferior durante a oclusão dos dentes. Quando a dimensão vertical não é fisiológica,
ocorre uma mudança anatômica no sistema muscular.
Quando a dimensão vertical está diminuída, ocorre um encurtamento dos músculos
na oclusão, gerando uma alteração facial, que Lopez (1996) classifica como face típica
de “Popeye”.
Maciel (1996) preconiza que, quando ocorre uma adaptação biológica juntamente
com a remodelação óssea ou migração alveolar, ocorre a manutenção da dimensão
vertical de oclusão. Para o autor a perda da dimensão vertical ocorre, somente, quando o
odontoblasto responsável pelo processo adaptativo necrosou.
O bruxismo aumenta o tonus muscular, gerando hipertrofia unilateral ou bilateral
dos músculos mastigatórios, principalmente os masseteres. A hipertrofia e hiperfunção
desse músculo podem influenciar no desenvolvimento mandibular durante o crescimento,
levando a uma acentuada assimetria facial (Ramfjord e Ash, 1972).
Maciel (1996) concorda com essa afirmação e alerta para o fato de que a
hipertrofia crônica do músculo masseter pode gerar a obstrução do ducto parotídeo. Os
sinais e sintomas desta alteração patológica são: dor facial em torno do canal auditivo
externo e da articulação temporomandibular (ATM); parotidite de glândula salivar
edemaciada; obstrução do canal excretor, isto é, sialodoquite recorrente e, dependendo
da força de contração do conduto de Stenon, à redução de até 70% do fluxo salivar.
Segundo o autor, o aumento da quantidade de água e o cateterismo do ducto são
indicados no tratamento dessa alteração.
Maciel (1996) cita também a doença de Thonsen, ou miotonia congênita de
Thonsen, que pode ser confundida com o bruxismo por causa da hipertrofia bilateral dos
músculos masseteres. Esta doença promove também uma contração prolongada crônica
dos músculos das coxas, antebraços , ombros e pescoço. Apesar de não existir um
tratamento específico para esta patologia o prognóstico é favorável.
Enlow (1993) acredita que o bruxismo desempenha um papel importante na
morfogênese do esqueleto craniofacial.
Figueiredo, Biachini e Crivello Jr. (1998) observaram que os hábitos
parafuncionais interferem no crescimento ósseo e no equilíbrio da musculatura facial.
O osso, por ser um tecido plástico, reage a todo tipo de pressão colocado sobre
ele. Em posição de repouso, há um equilíbrio entre os músculos e tecidos orofaciais.
Quando ocorre um desequilíbrio nessas estruturas, por pressões anormais, acontecem
alterações de velocidade e direção de crescimento craniofacial gerando desarmonias
faciais e oclusais.
Essas variações, na direção do crescimento facial, podem ser analisadas pela
cefalometria6 através de superposições sucessivas.
Molina (1995) sugere que o crescimento do arco maxilar e os ossos da face são
influenciados pela força de contração da musculatura do sistema estomatognático,
durante movimentos funcionais e também parafuncionais do bruxismo excêntrico. O autor
ressalta ainda que, na presença de periodontite, essas alterações ósseas ocorrem mais
rapidamente. Para ele, a anatomia oclusal é um fator determinante para que ocorra um
equilíbrio entre ossos e músculos.
O bruxismo pode causar mudanças estéticas e desconforto oral, segundo Pavone
(1985).
Para Dawson (1980), o desconforto oral pode ser desencadeador de tensão
emocional, mais do que vice-versa.
Este autor acredita que, quando o bruxismo é grave, ocorre hipertrofia dos
músculos masseteres e conseqüente alteração no contorno facial.
Mongini (1988) relata que este hábito altera todos os componentes do sistema
estomatognático. Nos dentes gera atrito, inflamação, necrose da polpa e mobilidade. Nos
músculos, dor e sensibilidade à palpação e na articulação temporomandibular podem
ocorrer dores e ruídos, devido à incoordenação dos dois feixes do músculo pterigóideo
lateral ou à mudança na forma das cabeças articulares.
Mongini (1998) acrescenta a essas conseqüências a perda da dimensão vertical e
o deslocamento mandibular em máxima intercuspidação.
6
Cefalometria é um exame radiológico usado para avaliar o crescimento craniofacial através de sucessivas
sobreposições dos traçados cefalométricos que indicarão a direção geral do crescimento.
Hanson e Barret (1995) relacionam ao bruxismo outros sinais e sintomas, tais
como: fadiga da oclusão não mastigatória, irritabilidade e/ou sensibilidade dos dentes,
episódios de mordidas nas bochechas, lábios, língua e presença de cefaléias.
Mais de 50% das pessoas que apresentam dores de cabeça crônica,
provavelmente, têm alterações emocionais e oclusais associadas ao bruxismo. (Molina,
1995)
Para Frasca e Mezzomo (1996), esse hábito pode causar perfuração de disco
articular, fratura de dentes, doença articular degenerativa, dores no pescoço e colo e má
oclusão.
Além dos sinais e sintomas já supracitados, Nor, Feldens, Witt, Sherer, Thomazi,
Martins, Nunes e Araújo (1991) observaram a presença de edema, zumbido, vertigem e
surdez.
Em suas pesquisas, Okeson (1998) faz uma observação à característica mais
citada por vários autores como efeito do bruxismo, ou seja, o desgaste dental. Para o
autor, o desgaste dental nem sempre é sinal de bruxismo, porque alterações de
sobremordida e sobressaliência correlacionadas com idade, sexo, guias de protusão,
morfologia dento facial, dietas erosivas, força oclusal e fatores ambientais podem,
parcialmente, explicar o desgaste dental encontrado em alguns indivíduos.
Para Giamarchi, Benaiche e Jasmim (1991) as facetas de desgaste não servem
como prova da existência de um
bruxismo presente e sim para comprovar que tal
episódio aconteceu em algum tempo e por algum motivo.
2.4 Tratamento
Para Molina (1989), o tratamento do bruxismo se baseia em cinco objetivos:
-
reduzir ao mínimo a tensão emocional do indivíduo;
-
eliminar ou diminuir os sintomas e sinais musculares e articulares do indivíduo;
-
eliminar ao máximo os contatos prematuros e interferências oclusais do
indivíduo;
-
melhorar
os
padrões
de
contração-estiramento-repouso
alterados
da
musculatura;
-
aumentar a estabilidade oclusal.
Nos casos mais severos, onde as alterações oclusais são tão importantes quanto
o desequilíbrio emocional, o autor sugere um tratamento multidisciplinar, formado por
psiquiatra, oclusionista, fisioterapeuta e psicólogo.
A utilização e seleção de cada modalidade de tratamento vai
depender da
severidade dos sinais e sintomas e outras características peculiares do paciente (Molina,
1995).
O mesmo sugere que, inicialmente, o paciente receba todas as informações a
respeito da patologia e formas de tratamento, do profissional que irá atendê-lo. Dessa
forma, ele acredita que o paciente fica mais participativo e motivado para o processo
terapêutico.
De acordo com o autor, existem os seguintes recursos terapêuticos para o
tratamento do bruxismo:
-
a reabilitação oclusal com o objetivo de: redistribuir as forças oclusais sobre a
maior quantidade de dentes; distribuir as forças axialmente; promover
estabilidade oclusal; evitar o deslizamento mandibular; reorientar a memória
proprioceptiva e promover o maior número possível de guias oclusais;
-
o uso de placas e férulas oclusais para: redistribuir as forças oclusais sobre
ambas articulações; diminuir a intensidade das forças; proteger o esmalte e a
dentina; diminuir a freqüência e/ou intensidade dos episódios do bruxismo e
romper o ciclo vicioso da contração muscular sustentada;
-
o tratamento psicológico para resolver as questões de frustração, auto-estima,
incapacidade de adaptação aos problemas do dia-a-dia, de não aceitação
pessoal e auto-exigência;
-
o uso de medicação do tipo miorrelaxante com a finalidade de eliminar a dor e
a inflamação e reduzir o espasmo muscular, e também, nos mecanismos
desencadeadores de frustração, ansiedade e tensão emocional;
-
terapia neuromuscular para eliminar, temporariamente, os reflexos musculares
e contrações musculares viciadas;
-
tratamento ortodôntico para fechar os espaços entre os dentes e eliminar
inclinação de dentes e mordidas cruzadas anteriores;
-
uso de dieta mole visando diminuir a força de contração muscular e o trauma
sobre os tecidos articulares inflamados;
-
uso de aparelhos de retroalimentação com o objetivo de reproduzir as
descargas elétricas aumentadas ou diminuídas na musculatura do bruxômano
e, com isso, modificar o comportamento dele;
-
aplicação
de
injeção
intramuscular
de
anestésico
local
em
zonas
desencadeantes da dor (músculo masseter, temporal, pterigóideo lateral e o
esternocleidomastóideo) com a finalidade de cortar o ciclo doloroso e de
melhorar a função muscular, temporariamente;
-
uso do aparelho estimulador elétrico transcutâneo para promover o
relaxamento, eliminar os sinais de tensão, cansaço, tensão muscular, stress,
cefaléia tensional ou não tensional, enxaqueca, etc...
Molina (1997) ressalta que, quando há cronicidade do hábito, o uso de placas ou
férulas de mordida devem ser utilizadas por períodos mais prolongados porque, dessa
forma, todos os engramas proprioceptivos viciados serão interrompidos.
De acordo com Dawson (1993), o tratamento do bruxismo deve ser realizado
através da eliminação das interferências oclusais em qualquer excursão. O autor enfatiza
que este aperfeiçoamento da oclusão tem que ser feito minuciosamente porque o menor
contato prematuro entre os dentes pode desencadear a contração dos músculos
pterigóideos laterais e promover a hipercontração descoordenada no músculo elevador.
Às vezes, mesmo depois de atingir a harmonia oclusal, na relação cêntrica, o
ranger de dentes reaparece. Dawson (1993) justifica tal situação pela falta de métodos
precisos que utilizem a manipulação da mandíbula dentro do eixo terminal de fechamento.
Segundo este autor, não interessa se a origem do bruxismo é emocional ou
oclusal, o que importa é que, em qualquer caso ou qualquer idade, a oclusão deve ser
extremamente aperfeiçoada.
Para Dawson (1993), a reabilitação pode ser feita de duas formas: diretamente,
através de restaurações oclusais ou ortodontia, e indiretamente através de placas
oclusais, com os objetivos de preservar o equilíbrio, que já foi conseguido pela
reabilitação oclusal, e reduzir o desgaste e a mobilidade dos dentes.
Tratar o paciente, entretanto, com métodos temporários (protetor de boca noturno,
medicação miorrelaxante e o uso de uma esponja na boca para dormir) para diminuir os
sintomas, parece para este autor, muitas vezes, desnecessário, porque gera um tempo
extra de tratamento, faz com que o paciente tenha que usar aparelhos “esdrúxulos” e a
ingestão de medicamentos.
As abordagens de aprendizagem, usadas para ensinar o paciente a ficar com uma
postura de lábios cerrados e dentes afastados servem, de acordo com Dawson (1993),
como um recurso a mais para os casos de hipermobilidade de dentes, entretanto essa
abordagem só pode ser usada como coadjuvante da correção oclusal.
De acordo com o mesmo autor, na reabilitação do bruxômano existem dois
problemas difíceis de resolver, o primeiro é quando o paciente tem sinusite crônica e o
segundo quando o paciente desgastou toda a sua oclusão, deixando-a plana numa
relação topo-a-topo.
A sinusite crônica impede a manutenção da oclusão equilibrada, porque a pressão
nos sinus provoca a mobilidade das raízes dos dentes superiores.
Dawson (1993) sugere, durante essas crises, o uso de placa protetora noturna de
vinil flexível.
Quanto ao desgaste severo de toda oclusão, o autor acredita que a abordagem
terapêutica mais adequada é a manutenção da guia anterior plana. Em alguns casos, no
entanto, o paciente preocupa-se mais em manter uma estética anterior. Para melhorar a
estética, a guia anterior tem que ser angulada, esta, porém, propicia os movimentos de
ranger dos dentes.
Para este autor, a solução desse problema é entrar em acordo com o paciente,
isto é, um certo grau de bruxismo deverá ser aceito, visando melhorar a estética.
Pinkham (1996) acredita que o tratamento em crianças bruxômanas deve iniciar
com intervenções simples, isto é, identificar e ajustar as interferências oclusais. Se essa
intervenção não for necessária ou fracassar, o autor propõe o encaminhamento para
avaliação sistêmica ou o uso de protetor bucal, confeccionado de plástico mole, com o
objetivo de proteger os dentes e eliminar esse hábito.
Caso o bruxismo seja decorrente de problemas emocionais, encaminha-se o
paciente a um especialista em desenvolvimento infantil. No entanto, Pinkham (1996) acha
que esse tipo de encaminhamento raramente é necessário.
De acordo com Ash, Ramfjord e Schmidseder (1998), quando o bruxismo é
agressivo, deve-se usar férula oclusal com a intenção de: controlar o desgaste e as
fraturas dos dentes naturais; controlar os riscos de fraturas de restaurações estéticas;
controlar o desgaste exagerado de restaurações posteriores com resinas; facilitar a
distribuição de carga desenvolvida durante o bruxismo e o nível e direção de suas forças.
Os autores sugerem ainda que, nesse tipo de bruxismo, seja feita avaliação
psicológica do paciente, pois os mesmos observaram em determinados pacientes, que
fazem uso de medicação do tipo Lítio, um bruxismo extremamente agressivo.
Lopez (1996) indica, além do uso de férulas oclusais noturnas, a educação do
paciente, ou seja, o profissional fornece informações ao paciente sobre os efeitos nocivos
de ranger e apertar os dentes, visando à eliminação dessa patologia.
Okeson (1998) concorda com esse tipo de abordagem, porque dessa forma o
paciente fica bem instruído a respeito de sua patologia e, através de mecanismos
conscientes, ele consegue, pelo menos durante o dia, controlar o hábito.
Em suas pesquisas, Mongini (1988) relata que sessões de bio-realimentação
(biofeedback) podem ser benéficas no tratamento do bruxismo.
O uso de retroalimentador EMG pode ser útil na reeducação da musculatura
envolvida e no redirecionamento da tensão emocional. (Molina, 1997)
O processo de cura do bruxismo é variável, porque depende da etiologia e
sintomatologia (Giamarchi, Benaiche e Jasmin, 1991).
Para os autores, esse tratamento pode ser realizado por médico generalista,
fisioterapeuta, psicólogo ou, para resolver questões sintomatológicas, o cirurgião
dentista.
Na prática clínica, os autores observaram que, em crianças e adolescentes,
dificilmente existe uma demanda para tratamento, porém caso seja necessário, eles
aconselham a reabilitação oclusal e o uso de placas de vinil oclusal.
Hanson e Barret (1995) são da opinião que no tratamento do bruxismo é
relativamente fácil atingir progressos temporários, porém é comum a reincidência desse
transtorno.
Os autores propõem, além das abordagens supracitadas, o uso da hipnose e
da prática negativa. Nessa última, o paciente trinca seus dentes, voluntariamente, durante
várias vezes ao dia.
Ramfjord e Ash (1972) são contrários ao uso da hipnose nestes casos, porque
pode causar uma crise psiconeurótica.
A boa compreensão da patologia do bruxismo, suas características e etiologia,
proporcionam ao clínico um melhor entendimento das possibilidades e limitações que ele
terá que enfrentar em nível de tratamento (Frasca e Mezzomo, 1996).
Das abordagens disponíveis para eliminação do bruxismo, os autores privilegiam
a psicoterapia, pois observaram que, em alguns casos, apenas a elaboração dos
conflitos emocionais leva à resolução desse hábito.
Para eles, a função do dentista, nesses casos, fica restrita a controlar e eliminar os
danos causados pelo hábito.
Segundo Besnilian, citado por Frasca e Mezzomo (1996), a melhor intervenção
odontológica, é o diagnóstico precoce, pois dessa forma, evitará que esse hábito
prejudique todo o sistema estomatognático.
Okeson (1998), contrariando todos os autores pesquisados afirma, em publicação
recente, que: “até o presente momento não há método de tratamento conhecido para
eliminar permanentemente o bruxismo. Embora as placas oclusais protejam contra efeitos
danosos, elas não curam o paciente com bruxismo. Na maioria das vezes, quando um
tratamento a longo prazo com placa termina, o bruxismo retorna.” (pg. 274).
Entretanto, para alterar o ciclo do sono e diminuir a atividade desse hábito, este
autor sugere o uso de antidepressivo tricíclico, em doses muito baixas, antes de dormir.
Segundo Pavone (1985), o tratamento do bruxismo é complicado porque existem
várias opções terapêuticas, mas poucas evidências clínicas que uma forma de tratamento
especifico é realmente efetiva.
Para este autor, tratar um bruxômano representa um dos maiores desafios em
odontologia clínica.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nesse estudo, compreende-se que o bruxismo é um hábito bucal de alta
prevalência e prejudicial a todo sistema estomatognático.
Manifesta-se através de movimentos constantes, disfuncionais e fortes da
musculatura elevadora da mandíbula, com a finalidade de apertar e deslizar os dentes
entre si.
É dessa forma que esses músculos tornam-se hipertróficos, os dentes
desgastados e, num processo acumulativo, ocorre uma diminuição vertical de oclusão,
que também gera um encurtamento desses músculos, na oclusão.
Sabe-se que os músculos mastigatórios, principalmente os temporais e
masseteres, são os maiores responsáveis pelo crescimento craniofacial, e que os dentes
são fontes de estímulo para esse crescimento.
A contração muscular excessiva associada à diminuição da dimensão vertical de
oclusão, decorrente do bruxismo
portanto,
interferem na direção do crescimento
craniofacial.
Segundo os autores pesquisados, o bruxismo influencia na morfogênese do
esqueleto craniofacial, provoca modelações ósseas inadequadas e assimetrias faciais.
Entretanto, esses autores não relatam que métodos ou recursos utilizam para chegar a
estas afirmações.
Para isso, sugere-se a realização de estudos longitudinais através de
sobreposições de diversos traçados cefalométricos de um mesmo indivíduo em
diferentes épocas do seu crescimento.
Os fatores etiológicos do bruxismo são múltiplos, porém os fatores locais e
emocionais são os maiores desencadeadores do hábito e também vítimas dele, pois o
bruxismo pode comprometer o indivíduo como um todo, sua integridade física e
emocional.
Quanto ao tratamento, constatou-se que, apesar de existir muitas divergências e
controvérsias , a maioria dos autores pesquisados preconizam o ajuste oclusal, o uso de
placa e férula oclusal e a conscientização do paciente através de informações a respeito
das características e tratamento dessa patologia.
Dentre os vários profisssionais e abordagens terapêuticas citadas pelos autores,
não foi sugerido o tratamento fonoaudiológico.
Acredita-se que o fonoaudiólogo, inserido em uma equipe multidisciplinar, possa
contribuir, através da abordagem de motricidade oral, no diagnóstico e na minimização
ou eliminação dos sinais e sintomas do bruxismo.
Para concluir sugere-se que, o fonoaudiólogo e todos os profissionais que se
interessam por distúrbios do sistema estomatognático, aprimorem seus conhecimentos a
respeito desse hábito bucal para que dessa forma realizem estudos e pesquisas
direcionados à prevenção e ao diagnóstico precoce dessa patologia.
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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