LUIZA VALDUGA
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL, HÁBITOS ALIMENTARES E
UTILIZAÇÃO DE SULFATO FERROSO E ÁCIDO FÓLICO POR UMA AMOSTRA
DE GESTANTES DE GUARAPUAVA-PR
GUARAPUAVA
2010
3
LUIZA VALDUGA
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL, HÁBITOS ALIMENTARES E
UTILIZAÇÃO DE SULFATO FERROSO E ÁCIDO FÓLICO POR UMA AMOSTRA
DE GESTANTES DE GUARAPUAVA-PR
Trabalho de Conclusão de Curso a ser
apresentado ao Departamento de
Nutrição, da Universidade Estadual do
Centro-Oeste (UNICENTRO), como
requisito parcial para obtenção do título
de Bacharel em Nutrição.
Orientador(a): Prof.(a) Esp. Angelica
Rocha de Freitas.
GUARAPUAVA
2010
4
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL, HÁBITOS ALIMENTARES E
UTILIZAÇÃO DE SULFATO FERROSO E ÁCIDO FÓLICO POR UMA AMOSTRA
DE GESTANTES DE GUARAPUAVA-PR
Luiza Valdugaa
Angelica Rocha de Freitasb
RESUMO
Estudos evidenciam a importância da nutrição materna antes e durante a gestação, e os
diversos riscos nesta fase, ocasionados pela anemia e deficiência de ácido fólico. Ainda, o
correto ganho de peso materno é importante para o adequado desenvolvimento fetal. O
objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de gestantes, analisando seus hábitos
alimentares, e a utilização de suplementos de ferro e ácido fólico durante a gestação. A
amostra foi composta por 30 gestantes cadastradas na Clínica da Mulher e no Centro
Integrado de Atendimento Vila Bela, na cidade de Guarapuava–PR. Realizou-se avaliação
antropométrica e aplicou-se uma anamnese alimentar e nutricional, para obtenção de dados
referentes ao estado pré-gestacional, hábitos alimentares e utilização de sulfato ferroso e ácido
fólico. Em relação ao começo do pré-natal (PN), 86,67% (n=26) das gestantes o iniciaram no
primeiro trimestre de gestação, e 13,33% (n=4) após o 1º trimestre. Das avaliadas, 66,66%
(n=19) apresentaram ganho de peso inadequado e 33,33% (n=10) ganho de peso adequado.
Das entrevistadas, 80% (n=24) informaram fazer o uso do sulfato ferroso durante a gestação.
A utilização de ácido fólico antes do 1º trimestre ocorreu em 78% (n=18) das gestantes. Com
relação ao consumo diário de alimentos fontes de ferro durante a gestação, o feijão foi o mais
citado. A maioria das gestantes apresentou inadequado ganho de peso até o momento da
avaliação, o que poderia ocasionar riscos durante gestação e puerpério. Destaca-se também,
que não foi observada diferença significativa na mudança de hábitos alimentares entre
gestantes eutróficas e obesas.
Palavras-chave: Gestação; Hábitos alimentares; Avaliação Nutricional.
ABSTRACT
Studies show the importance of maternal nutrition before and during pregnancy, and the
various risks in this moment, caused by folic acid deficiency and anemia. Still, the correct
maternal weight gain, is important for proper fetal development. The aim of this study was to
evaluate the nutritional status of pregnant women, analyzing their eating habits, and use of
iron supplements and folic acid during pregnancy. The sample consisted of 30 pregnant
women enrolled in the Women's Clinic and the Vila Bela Integrated Care Centre, in
Guarapuava-PR. Was conducted anthropometric measurements and applied a nutritional
anamnesis, to obtain data regarding pre-pregnancy state, eating habits and use of ferrous
sulfate and folic acid. In relation to the start of pre-natal (PN), 86.67% (n = 26) of pregnant
women began in the first trimester, and 13.33% (n = 4) after the first trimester. Of the
evaluated 66.66% (n = 19) had inadequate weight gain and 33.33% (n = 10) adequate weight
gain. Of those interviewed, 80% (n = 24) reported making use of ferrous sulfate during
a
b
Acadêmica do quarto ano do curso de Nutrição da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO)
Docente do curso de Nutrição da UNICENTRO
5
pregnancy. The use of folic acid before the first trimester occurred in 78% (n = 18) of
pregnant women. Regarding the daily intake of iron-rich foods during pregnancy, the bean
was the most cited. Most pregnant women presented inadequate weight gain at the time of
evaluation, which could lead to risks during pregnancy and in the postpartum. Also
noteworthy is that there was no significant difference in change in dietary habits between
eutrophic and obese women.
Key-words: Pregnancy; Food Habits; Nutrition assessment.
INTRODUÇÃO
A gestação, puerpério e lactação são fases marcadas por grandes mudanças que
interferem na vida da gestante. As principais são as modificações relacionadas ao corpo, sua
fisiologia e metabolismo. Estas fases são caracterizadas como de maior vulnerabilidade e de
grandes demandas, que requerem prioridade na assistência à saúde1,2.
O perfil de morbidade das gestantes se caracteriza pelos dois extremos de estado
nutricional: o baixo peso materno e as carências específicas de micronutrientes, que podem
resultar em baixo peso ao nascer, e o sobrepeso e obesidade, que várias vezes estão associadas
ao desenvolvimento do diabetes gestacional e/ou síndrome hipertensiva da gravidez, com
sérias consequências tanto para a saúde materna, como do concepto3.
A gravidez provoca no organismo materno modificações fisiológicas, que geram
necessidade aumentada de nutrientes importantes, incluindo as proteínas, os carboidratos e os
lipídios, uma vez que a única fonte de nutrientes do concepto é constituída pelas reservas
nutricionais e ingestão alimentar materna4. Esse aumento da oferta de energia é necessário
durante a gravidez para satisfazer as necessidades da mãe e do feto, caso contrário, pode
ocorrer um estado de competição biológica, comprometendo o bem-estar de ambos5,6.
É muito importante que as gestantes tenham um acompanhamento profissional para
compreender suas novas necessidades orgânicas e para elaborar e consumir uma dieta
adequada, que contenha os nutrientes essenciais para o seu organismo e para o crescimento e
desenvolvimento do feto, devendo incluir em cada refeição, pelo menos um alimento de cada
grupo alimentar7.
Estudos têm comprovado a importância da nutrição materna antes e durante a
gestação, em relação ao desenvolvimento e saúde do feto, e a capacidade materna para a
lactação. Uma mãe com desnutrição pode gerar uma criança sadia, porém, tais estudos têm
demonstrado uma relação positiva entre dieta da mãe e condições de vitalidade do recémnascido8.
6
Mais da metade das gestantes dos países não industrializados sofrem de anemia9.
Estudos comprovam que a anemia na gravidez está relacionada com maior risco de
prematuridade, mortalidade perinatal, baixo peso ao nascer e menor concentração de
hemoglobina no recém-nascido10. A Organização Mundial de Saúde9 e o Ministério da
Saúde11 recomendam a suplementação diária de 60 mg de ferro elementar a todas as gestantes
na segunda metade da gravidez, independente do diagnóstico de anemia.
A deficiência de folato na gestante também tem sido associada à complicações
obstétricas, podendo acarretar anemia megaloblástica, parto prematuro e baixo peso ao
nascer12. Uma dieta adequada nem sempre é capaz de suprir as demandas maiores das
gestantes, sendo então, muito importante o uso de suplementos de folato e de alimentos
enriquecidos, como a farinha de trigo, que com o enriquecimento com o ácido fólico, causou
uma redução de até 40% nas doenças do tubo neural em alguns países como Estados Unidos e
Chile13. A deficiência de folato também pode estar associada com várias complicações na
gestação, tais como aborto espontâneo, síndromes hipertensivas da gravidez (pré-eclâmpsia),
retardo do crescimento intra-uterino e hemorragia14.
Durante as consultas de pré-natal ocorre avaliação nutricional e antropométrica da
gestante, onde pode-se classificar o estado nutricional, capaz de fornecer informações
importantes para a prevenção e o controle de agravos de saúde e nutrição. É o meio mais
acessível, não invasivo, rápido e recomendado para avaliar o estado nutricional durante a
gestação15,16.
Estudos epidemiológicos sugerem que o estado antropométrico materno inadequado,
tanto pré-gestacional quanto gestacional, se constitui um problema de saúde pública, pois
favorece o desenvolvimento de intercorrências gestacionais e influencia as condições de saúde
do concepto e a saúde materna no período pós-parto17. Por isso, as medidas antropométricas
são essenciais para o acompanhamento nutricional e acompanhamento do ganho de peso da
gestante, refletindo a alimentação adequada17,18. Ao longo da gestação, o ganho ponderal é um
fator muito importante para o crescimento fetal e vêm sendo propostos ao longo da última
década, guias de recomendações para ganho de peso adequado na gestação, baseados no
Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional19.
Sabendo-se que as alterações nutricionais estão diretamente ligadas à saúde da mãe e
de seu filho, necessitam ser compreendidas e trabalhadas na atenção básica, na forma de
programas de saúde materno-infantil, para que assim ocorra redução dos índices de morbimortalidade materna, melhoria das condições ao nascimento (peso e idade gestacional ao
nascer) e redução da mortalidade perinatal19,20.
7
Dessa forma, a avaliação do estado nutricional materno é essencial para identificar
mulheres em risco gestacional. O monitoramento nutricional na gestação, com seu impacto
positivo na saúde materno-fetal e no pós-parto, é um elemento fundamental na prevenção da
morbidade e da mortalidade perinatal, para o melhor prognóstico da situação de saúde da
criança nos primeiros anos de vida, e na promoção da saúde da mulher8.
Frente à importância da avaliação nutricional durante a gestação, para monitoramento
da saúde materna e do melhor desenvolvimento do feto, o objetivo deste trabalho foi avaliar o
estado nutricional de gestantes, analisando seus hábitos alimentares, bem como a utilização de
suplementos de ferro e ácido fólico durante a gestação, a fim de detectar inadequações
nutricionais.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Autorização para realização do estudo
Inicialmente, o trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual
do Centro-Oeste (UNICENTRO), sob o parecer de número 107/2010 (ANEXO I).
Grupo de estudo
O estudo realizado em junho de 2010, foi composto por 30 gestantes cadastradas na
Clínica da Mulher e no Centro Integrado de Atendimento Vila Bela, ambos situados na cidade
de Guarapuava–PR. A amostra foi composta por todas as gestantes que se dispuseram
voluntariamente a fazer parte do estudo e que assinaram um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE I).
Avaliação antropométrica
Realizou-se uma avaliação antropométrica para obtenção do peso (kg) e estatura (m),
utilizando uma balança portátil da marca Glass®, com capacidade de 150 kg e precisão de
100 gramas, colocada sobre superfície plana, onde as gestantes deveriam estar descalças e
com o mínimo de roupa possível. Para isso, permaneciam eretas no centro da balança, com os
braços esticados ao lado do corpo, sem se movimentarem. Para aferição da estatura foi
utilizada fita métrica inelástica fixada verticalmente, com fita adesiva em parede lisa e sem
rodapé, formando um ângulo de 90º com o solo. As avaliadas foram posicionadas de costas e
8
em pé, sem sapatos e sem adereços nos cabelos, com os pés unidos, encostados na parede, no
plano de Frankfurt, em apnéia inspiratória.
Para a classificação do estado nutricional das gestantes, além do cálculo do IMC, foi
necessário identificar a semana gestacional em que se encontrava a mulher avaliada. A
classificação do estado nutricional das gestantes foi realizada por meio da tabela de IMC para
idade gestacional proposto por Atalah21 (ANEXO II), utilizando-se a seguinte classificação:
valores de IMC para idade gestacional abaixo da curva inferior caracterizando a gestante com
baixo peso, valores de IMC para idade gestacional entre a curva inferior e a segunda curva
caracterizando a gestante com peso adequado (eutrófica), valores de IMC para idade
gestacional entre a segunda curva e a curva superior caracterizando a gestante com sobrepeso,
e valores de IMC para idade gestacional acima da curva superior caracterizando a gestante
com obesidade.
Para determinação do ganho de peso ideal, foi utilizado o peso pré-gestacional
relatado pela gestante, e calculado o IMC pré-gestacional. Para classificar o estado nutricional
pré-gestacional foram utilizados os pontos de corte propostos pelo SISVAN22.
De acordo com o estado nutricional, foi então estabelecido o total de ganho de peso
ideal durante a gestação, utilizando a recomendação também proposta pelo SISVAN22
(ANEXO III).
Avaliação dos hábitos alimentares
Foi aplicada uma anamnese alimentar e nutricional (Apêndice II), que continha
perguntas referentes ao peso pré-gestacional e o total de ganho de peso até o momento da
avaliação. Ainda, as participantes do estudo foram questionadas sobre o período que
começaram a realizar o pré-natal, se já haviam tido anemia antes e durante a gestação, e se
foram orientadas a tomar sulfato ferroso e ácido fólico e em qual momento iniciaram a
utilização. Caso elas tivessem ingerido os suplementos, eram realizadas perguntas sobre
possíveis sintomas ocasionados por estes. Também foram questionadas sobre o conhecimento
que tinham sobre alimentos “fortes” e “fracos” para a gestação e se haviam mudado os hábitos
alimentares após iniciar a gestação. Após a aplicação da anamnese, foi realizado um
Questionário de Frequência Alimentar (APÊNDICE III), específico para alimentos fonte de
ferro, onde as gestantes deveriam responder qual era a frequência do consumo deles antes e
durante a gestação, sendo as seguintes opções de frequência de consumo: 2 a 3 x por dia, 1 x
ao dia, 2 a 4 x semana, 5 a 6 x semana, 1 x semana, 2 a 3 x mês, 1 x mês, raramente, nunca.
9
Análise dos dados
A análise foi realizada por meio de estatística descritiva, através de médias,
frequências e desvio-padrão (DP). Para comparação das variáveis categorizadas, utilizou-se o
Teste do Qui-quadrado, com o nível de significância de 0,05, com auxílio do software SPSS
versão 16.0.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
As 30 gestantes avaliadas que aceitaram participar do estudo, apresentaram idade
variando de 16 até 45 anos, demonstrando uma média de 26,73±6,94 anos. A média da
estatura foi 1,61±0,06 metros, de peso atual ou gestacional 71,34±11,87 kg, e o peso prégestacional de 62,47±12,50 kg. A semana gestacional média das mesmas, foi de 23,20±8,23
semanas.
Em relação ao início do pré-natal (PN), 86,67% (n=26) das gestantes o iniciaram no
primeiro trimestre de gestação, e 13,33% (n=4) após o 1º trimestre. A tabela 1 apresenta os
dados antropométricos das gestantes e o mês de início do PN.
TABELA 1. Características gerais das gestantes avaliadas
Variáveis
Média/DP
Idade (anos)
26,73±6,94
Peso Atual (kg)
71,34±11,87
Peso Pré-Gestacional (kg)
62,47±12,5
Estatura (m)
1,61±0,06
Semana gestacional média
23,20±8,23
Mês de início do Pré-natal (PN)
% (n)
Antes do primeiro trimestre
86,67 (n=26)
Após primeiro trimestre
13,33 (n=4)
Em um estudo de Fonseca et al.23, das gestantes entrevistadas, 47,1% iniciaram o
acompanhamento PN no primeiro trimestre, 45,6%, no segundo, e 7,3%, no terceiro trimestre.
Já no estudo de Azevedo e Sampaio24, o início do PN foi mais tardio, onde somente 20,2%
das gestantes o fizeram no primeiro trimestre e a maioria (71,7%), no segundo trimestre. O
restante, 8,1%, iniciou o acompanhamento no terceiro trimestre.
10
Neste estudo, encontrou-se resultados semelhantes aos de Fonseca et al.23, e diferentes
dos de Azevedo e Sampaio, pois a maioria das gestantes entrevistadas haviam iniciado o PN
no primeiro trimestre, favorecendo um acompanhamento adequado e cuidados necessários
para o início desta fase.
Segundo o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN)25, o número
mínimo de consultas de PN no Brasil, deve ser de seis consultas, preferencialmente, sendo
uma no primeiro trimestre, duas no segundo, e três no último. A maior frequência de visitas
de PN no final da gestação tem como objetivo fazer a avaliação do risco perinatal e das
possíveis intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como o trabalho de
parto prematuro, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e óbito fetal. É importante que ocorra o
acompanhamento da mulher, no ciclo gravídico-puerperal, o mais precocemente possível, e
que este só se encerre após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a
consulta de puerpério. Sendo assim, 13,33% (n=4) das gestantes que iniciaram o PN após o
primeiro trimestre, apresentaram-se inadequadas com o recomendado do PHPN.
De acordo com os dados antropométricos das gestantes avaliadas, nota-se que a média
do IMC atual foi de 27,63±4,98 kg/m2, com diagnóstico nutricional atual de eutrofia em
46,66% (n=14), sobrepeso em 26,66% (n=8), obesidade em 16,66% (n=5) e desnutrição em
10% (n=3) das gestantes.
Em relação ao estado nutricional pré-gestacional, a média do IMC foi 24,19±5,16
2
kg/m . Das avaliadas, 63,33 % (n=19) apresentaram-se com estado nutricional de eutrofia,
23,33% (n=7) com sobrepeso, 10% (n=3) com obesidade e 3,33% (n=1) apresentou-se abaixo
do peso adequado, como mostra a tabela 2.
Destaca-se que 53,34% (n=16) das gestantes apresentaram-se com estado nutricional
inadequado, visto que a desnutrição, o sobrepeso e a obesidade são fatores de risco
gestacional.
Segundo estudo de Lima e Sampaio26, a classificação do estado nutricional prégestacional, segundo o IMC, mostrou que mais da metade das gestantes eram
eutróficas,
17,7% estavam desnutridas e 14,4% apresentavam-se com excesso de peso, assim como
encontrado no presente estudo onde 63% (n=19) apresentaram-se eutróficas.
No estudo de Padilha et al.27, as mulheres com obesidade pré-gestacional
apresentaram risco aumentado de desenvolver síndromes hipertensivas da gravidez (OR=6,3;
IC95%=1,90-20,5) e aquelas com baixo peso pré-gestacional, maior chance de ter recémnascidos com baixo peso ao nascer (OR=7,1; IC95%=1,9-27,5).
11
TABELA 2. Estado nutricional das gestantes avaliadas
Média/DP
IMC atual (kg/m2)
27,63±4,98
IMC pré-gestacional (kg/m2)
24,19±5,16
Diagnóstico Nutricional atual
% (n)
Eutrofia
46,66 (n=14)
Sobrepeso
26,66 (n=8)
Obesidade
16,66 (n=5)
Baixo Peso
10 (n=3)
Diagnóstico Nutricional
Pré-Gestacional
Eutrofia
63,33 (n=19)
Sobrepeso
23,33 (n=7)
Obesidade
10 (n=3)
Baixo Peso
3,33 (n=1)
Vários fatores interagem para determinar o progresso da gravidez, dentre estes, o
estado nutricional da gestante28. Mulheres com sobrepeso e obesidade apresentam um maior
risco para morte fetal intrauterina (MFIU) a termo ou aborto29. Em gestantes obesas (com
IMC >30 kg/m2) também ocorre uma maior probabilidade do bebê nascer muito prematuro (≤
32 semanas) ou do bebê nascer com defeito cardíaco, defeito no tubo neural (DTN) e
macrossomia (peso ao nascer > 4kg), e estas, apresentam risco duplamente aumentado de
conceberem um bebê com anomalias que resultam em anencefalia ou espinha bífida, quando
comparadas às mulheres grávidas com peso normal28,30.
Da amostra deste estudo, 43,34% (n=13) das gestantes apresentaram-se com estado
nutricional de sobrepeso e obesidade, o que pode ser um risco para MFIU, DTN e os demais
citados acima.
Em relação ao ganho de peso, das gestantes que se encontravam no 1º trimestre de
gestação, pode-se observar que 66,67% (n=4) estavam com o ganho de peso inadequado até o
momento da coleta dos dados e 33,33% (n=2) estavam com o ganho de peso adequado. Entre
as gestantes que se encontravam no 2º trimestre de gestação, 92,30% (n=12) apresentaram o
ganho de peso inadequado e apenas 7,69% (n=1) apresentou o ganho de peso adequado. Já as
12
gestantes que estavam no 3º trimestre de gestação, o ganho de peso foi adequado em 63,64%
(n=7), e inadequado em 36,36% (n=4) das avaliadas (Tabela 3).
O ganho do primeiro trimestre (até 14 semanas de gestação), em geral é pouco
variável, podendo ser até negativo, devido às alterações fisiológicas causadas pela gestação.
Porém, a partir do 2º trimestre deve-se ocorrer o ganho ponderal recomendado para assegurar
a formação fetal adequada. Sugere-se ainda, que o conhecimento em relação aos hábitos
alimentares saudáveis e a importância de um adequado ganho de peso foi desconhecido pelas
gestantes participantes deste estudo, já que no 2º trimestre a maioria das gestantes obtiveram
ganho de peso inadequado, podendo ocasionar problemas de saúde para a mãe e filho.
Outro aspecto importante deste estudo foi a alteração do estado nutricional após o
início da gestação, onde 70% (n=21) continuaram com o mesmo estado nutricional prégestacional, porém, 13,33% (n=4) evoluíram da eutrofia para o sobrepeso, 10% (n=3)
evoluíram do estado nutricional eutrófico para o estado de desnutrição, e 6,67% (n=2) que já
estavam com sobrepeso no período pré-gestacional, tiveram diagnóstico nutricional de
obesidade no momento da entrevista, conforme apresentado na Tabela 3.
TABELA 3. Adequação de ganho de peso por trimestre
Média/DP
Ganho de peso médio das avaliadas (kg)
8,95±4,96
Ganho de peso
% (n)
Inadequado
66,67 (n=4)
Adequado
33,33 (n=2)
Inadequado
92,30 (n=12)
Adequado
7,69 (n=1)
Adequado
63,64 (n=7)
Inadequado
36,36 (n=4)
1º Trimestre
2º Trimestre
3º Trimestre
Alteração do estado nutricional
Sem alteração do estado nutricional
70 (n=21)
Eutrofia para Sobrepeso
13,33 (n=4)
Eutrofia para Desnutrição
10 (n=3)
Sobrepeso para Obesidade
6,67 (n=2)
13
Quando o ganho ponderal da gestante é adequado ao peso pré-gestacional e a semana
gestacional, ocorre uma influência positiva no peso ao nascer da criança31. Porém, quando as
gestantes apresentam uma reserva inadequada de nutrientes e possuem uma insuficiente
ingestão
dietética,
pode-se
ter
um
comprometimento
do
crescimento
fetal
e,
consequentemente, do peso do feto ao nascer32. Em contrapartida, o ganho de peso
gestacional excessivo também não é benéfico ao recém-nascido, pois às vezes, esse excedente
serve apenas para deteriorar o estado nutricional materno e não necessariamente é transferido
de forma benéfica para o feto33. O ideal é que ocorra um ganho de peso linear, e que as
gestantes se mantenham eutróficas durante todo o período de gestação, o que não estava
ocorrendo com todas as gestantes deste estudo, pois muitas delas variaram o estado
nutricional durante a gestação, permanecendo com peso inadequado, o que pode vir a
acarretar riscos a sua saúde e do bebê.
Das 30 gestantes entrevistadas, 66,66% (n=20) apresentaram-se com ganho de peso
inadequado comparado com o recomendado, e 33,33% (n=10) apresentaram-se com o ganho
de peso adequado. Este resultado é preocupante, pois quando a gestante tem pesos préconcepcional e final insuficientes, a incidência de prematuridade chega a 28,29% dos casos.
Quando a gestante de peso pré-concepcional insuficiente tem um ganho de peso que a leva a
um peso final adequado ou até mesmo acentuado, a incidência de prematuridade é de 6,7%,
valor considerado normal34.
A Organização Mundial de Saúde2 e o Institute of Medicine (IOM)5 recomendam
ganho de peso gestacional diferenciados de acordo com o estado nutricional pré-gestacional.
Mulheres que apresentam baixo peso devem ter um ganho ponderal de 12,5 a 18,0 kg;
gestantes de peso adequado de 11,5 a 16,0 kg; mulheres com sobrepeso de 7,0 a 11,0 kg; e
gestantes obesas < 7,0 kg35,36. Neste estudo o ganho de peso médio da gestação foi de
8,95±4,96 kg, porém deve-se considerar que muitas ainda não estavam no final da gestação,
não podendo classificar este ganho de peso como um padrão de referência para estas
gestantes.
As gestantes foram questionadas quanto à presença de anemia antes da gestação,
sendo que 86,67% (n=26) responderam que não tiveram e 13,33% (n=4) informaram terem
tido anemia pré-gestacional. Em relação à anemia durante a gestação, 96,67% (n=29)
informaram que não tiveram e apenas 3,33% (n=1) relatou ter tido. Essa melhora pode ter
ocorrido devido às orientações e prescrições de suplementações que ocorreram durante as
consultas de PN, onde 80% (n=24) informaram fazer o uso do sulfato ferroso durante a
gestação, e 20% (n=6) relataram não utilizar o mesmo. Das que utilizavam, 79,17% (n=19)
14
relataram que ingeriram o suplemento no primeiro trimestre, e 20,83% (n=5) fizeram o uso
somente após o primeiro trimestre. A utilização do sulfato ferroso não ocasionou alterações
gastrintestinais em 75% (n=18) das gestantes que fizeram sua utilização e 25% (n=6)
relataram não terem sentido nenhum sintoma (Tabela 4). Todas as gestantes que consumiram
os suplementos informaram terem sido orientadas por profissionais.
TABELA 4. Prevalência de Anemia antes e durante a gestação e utilização de sulfato
ferroso
Anemia antes da gestação
% (n)
Não
86,67 (n=26)
Sim
13,33 (n=4)
Anemia durante a gestação
Não
96,67 (n=29)
Sim
3,33 (n=1)
Utilização de sulfato ferroso
Sim
80 (n=24)
Não
20 (n=6)
Mês de início de utilização do sulfato ferroso
Primeiro trimestre
79,17 (n=19)
A partir do segundo trimestre
20,84 (n=5)
Presença de alterações gastrointestinais
após utilização do sulfato ferroso
Não
75 (n=18)
Sim
25 (n=6)
As mulheres gestantes constituem o grupo mais crítico do ponto de vista da
necessidade orgânica de ferro. A demanda total do mineral durante o processo gestacional,
com um único feto, é triplicada, em virtude das necessidades do feto e da placenta em
crescimento, da volemia materna em expansão, bem como do aumento da massa de eritrócitos
e das perdas sanguíneas do parto. Além da gestante, o feto precisa de ferro para formar
hemoglobina e constituir uma reserva para os primeiros três meses após o nascimento37.
Raramente as mulheres engravidam com estoque suficiente de ferro para suprir as
necessidades fisiológicas da gestação, sendo necessário o uso de suplementação, geralmente
na forma de sais de ferro, para prevenção da anemia materna. Uma mulher anêmica tolera
15
muito pouco a hemorragia decorrente do parto, aumentando o estresse cardíaco e tornando a
mãe propensa a desenvolver infecção puerperal28. Baixo risco nesta amostra, pois poucas
apresentaram anemia antes e durante a gestação.
Recomenda-se que todas as mulheres grávidas, mesmo aquelas que consumam uma
dieta equilibrada, façam o uso de 60 mg de suplemento ferroso, diariamente, em doses
fracionadas, a partir da 20ª semana de gestação, já que as necessidades fetais se encontram
aumentadas5. Além disso, é importante que o consumo do suplemento não ocorra junto com
as refeições, pois o leite, chá e café podem interferir na sua absorção. O uso de alimentos
ricos em vitamina C ajuda na melhor absorção do suplemento pelo organismo38. Entretanto, o
ferro pode ser corrosivo à mucosa gástrica causando diarréia, náuseas, vômitos e sangramento
gastrointestinal39. Por isso, o uso de ferro suplementar não é recomendado no primeiro
trimestre, por poder causar agravamento dos sintomas gastrintestinais comuns a esse período
da gestação37.
Das gestantes participantes do estudo, 80% (n=24) fizeram o uso de suplementação de
sulfato ferroso. Porém, pode-se observar que 79,16% (n=19) fizeram o uso inadequado, já que
iniciaram a suplementação no primeiro trimestre da gestação. Estes dados sugerem que pode
estar ocorrendo falta de conhecimento de alguns profissionais da saúde em relação à ingestão
correta do suplemento, visto que todas as gestantes que relataram utilizar, foram orientadas
por profissionais.
Outra vitamina importante na fase da gestação é o ácido fólico (folato). Neste estudo,
o consumo antes do 3º mês de gestação ocorreu em 78% (n=18) das gestantes e 22% (n=5)
fizeram o uso após o primeiro trimestre.
Durante a gestação ocorre um aumento das necessidades de ácido fólico em resposta
às demandas de eritropoiese materna e fetal, crescimento placentário e para a prevenção de
DTN 40,41.
A Recommended Dietary Allowance (RDA)42 para ácido fólico nas gestantes é de
600 mcg, havendo um aumento de 200 mcg sobre a de mulheres não gestantes. O IOM43
recomenda que 400 mcg dos 600 mcg/dia sejam fornecidos por alimentos enriquecidos em
folato ou suplementos devido ao fato dos mesmos serem melhor absorvidos, com 200 mcg
vindo de alimentos e bebidas.
O maior impacto da deficiência sobre a gravidez está em seu papel na prevenção de
defeitos do tubo neural, tais como espinha bífida e anencefalia28. O período de maior cautela
são os 3 primeiros meses que antecedem a gravidez até a décima segunda semana de gestação.
16
Nesse intervalo a ingestão adequada e até mesmo a suplementação podem prevenir os defeitos
no tubo neural44.
A utilização do suplemento de ácido fólico foi correta na maioria das entrevistadas,
pois 78% (n=18) fizeram o uso antes do 1º trimestre gestacional e 22% (n=5) iniciaram após
este período, representando risco para essas gestantes, uma vez que é no primeiro trimestre
que ocorre a maior necessidade do nutriente para a formação do tubo neural do feto.
As alterações nos hábitos alimentares, caracterizadas pela inclusão ou retirada de
alimentos, por motivo de estarem gestantes, foram relatadas por 46,67% (n=14) das avaliadas.
As gestantes foram questionadas sobre quais alimentos elas consideravam “fortes”
para gravidez, sendo que 33,33% (n=10) responderam que consideravam as hortaliças, 20%
(n=10) indicaram as frutas, 16,67% (n=5) relataram o feijão, 10% (n=3) responderam carnes e
20% não souberam informar. Sobre quais alimentos são considerados “fracos” para a
gestação, 83,33% (n=25) não souberam informar e 16,67% (n=5) responderam guloseimas,
como bolachas, doces em geral e refrigerantes, como exposto na Tabela 5.
TABELA 5. Dados relacionados aos hábitos alimentares das avaliadas
Mudanças dos hábitos alimentares após início da gestação
% (n)
Sim
46,67(n=14)
Não
53,33 (n=16)
Alimentos considerados “fortes” para gestação
Hortaliças
33,33 (n=10)
Frutas
20 (n=6)
Feijão
16,67 (n=5)
Carne
10 (n=3)
Não souberam informar
20 (n=6)
Alimentos considerados “fracos” para a gestação
Não souberam informar
83,33 (n=25)
Guloseimas (bolacha recheada, refrigerante, doces em geral)
16,67 (n=5)
No estudo realizado por Cotta et al.45, 33,33% das gestantes responderam que
houveram mudanças durante a gestação. Em estudo de Menella et al.46 sobre crenças e
práticas alimentares da mãe, foram verificados modificações dos hábitos alimentares durante
a gravidez e lactação, com aumento de consumo de frutas, vegetais e leite. Neste estudo, foi
relatado mudanças nos hábitos alimentares de 46,67% (n=14) das gestantes. A justificativa
17
delas era que passaram a consumir mais frutas e verduras para o benefício do bebê, pois
haviam sido orientadas por familiares e profissionais de saúde da importância da alimentação
saudável nesta fase. Porém, muitas relataram que após o início da gestação, começaram a
sentir aversão a muitos alimentos que antes eram consumidos diariamente, o que poderia
contribuir para deficiência de alguns nutrientes importantes.
Quando questionada a frequência de consumo dos alimentos ricos em ferro, obteve-se
como alimento mais consumido, o feijão, que antes da gestação 60% (n=18) das gestantes já o
consumiam de 2 a 3 x por dia, e após a gestação 56,66% (n=17), como pode ser notado no
quadro 1.
QUADRO 1. Frequência alimentar de alimentos ricos em ferro
Frequências
Carne
vermelha
Fígado e
vísceras
Frango
Peixe
Feijão
A
% (n)
6,67
(2)
10
(3)
3,33
(1)
70
(21)
6,67
(2)
3,33
(1)
D
%(n)
0
A
%(n)
0
D
%(n)
0
A
%(n)
0
D
%(n)
0
A
%(n)
0
D
%(n)
0
13,33
(4)
3,33
(1)
53,33
(16)
3,33
(1)
10
(3)
0
0
0
3,33
(1)
6,67
(2)
13,33
(4)
6,67
(2)
6,67
(2)
0
0
3,33
(1)
13,33
(4)
10
(3)
6,67
(2)
6,67
(2)
0
0
0
63,33
(19)
16,67
(5)
10
(3)
56,67
(17)
13,33
(4)
6,67
(2)
0
0
10
(3)
0
6,67
(2)
3,33
(1)
0
0
0
0
Nunca
0
3,33
(1)
13,33
(4)
6,67
(2)
20
(6)
43,33
(13)
0
Raramente
6,67
(2)
26,67
(8)
33,33
(10)
3,33
(1)
0
6,67
(2)
10
(3)
6,67
(2)
26,67
(8)
56,67
(17)
6,67
(2)
26,67
(8)
56,67
(17)
2 a 3x dia
1x dia
5 a 6x semana
2 a 4x semana
1x semana
2 a 3x por
mês
1x por mês
Lentilha
A
%(n)
60
(18)
16,67
(5)
0
D
%(n)
56,67
(17)
16,67
(5)
0
A
%(n)
0
D
%(n)
0
0
0
0
0
6,67
(2)
3,33
(1)
0
6,67
(2)
3,33
(1)
0
0
0
3,33
(1)
0
3,33
(1)
0
0
0
0
0
3,33
(1)
10
(3)
3,33
(1)
13,33
(4)
3,33
(1)
93,33
(28)
3,33
(1)
93,33
(28)
Vegetais
verdeescuros
A
%(n)
6,67
(2)
10
(3)
3,33
(1)
53,33
(16)
10
(3)
3,33
(1)
D
%(n)
10
(3)
10
(3)
3,33
(1)
53,33
(16)
6,67
(2)
3,33
(1)
3,33
(1)
3,33
(1)
6,67
(2)
3,33
(1)
3,33
(1)
6,67
(2)
Nota: A = antes da gestação; D = durante a gestação
Em um estudo realizado por Barros et al.47, 80% das entrevistadas referiram consumir
diariamente os alimentos básicos, tais como arroz, açúcar, manteiga, pão e feijão. Fujimori et
al.48, através do levantamento do consumo alimentar de gestantes, verificaram, que 96%
ingeriram alimentos do grupo das carnes, ovos e leguminosas, diariamente, seguido pelo
grupo de cereais, referido por 92% das gestantes, e 56% das gestantes ingeriram alimentos do
grupo de leite e derivados e do grupo de hortaliças. No estudo de Sato et al.49, entre as fontes
naturais de ferro, predominaram, na alimentação das gestantes, as de origem vegetal, com
destaque para o feijão, de maneira semelhante a este estudo. As carnes e ovos também tinham
participação diária, porém, com menor frequência.
18
A proporção de relatos de consumo de vísceras, pelo menos uma vez por semana
durante a gestação (13,33%), chamou a atenção, pois se trata de alimento rico em ferro heme,
mas pouco habitual na alimentação brasileira semanal.
Pode-se perceber que em todos os estudos, o feijão foi um dos alimentos ricos
em ferro mais consumidos pelas mães, como neste estudo, uma vez que é um alimento típico
da alimentação brasileira, de boa aceitação e acessível financeiramente. O consumo de
vegetais verde-escuros também foi consumido frequentemente.
O consumo de lentilha teve baixa frequência, o que pode estar relacionado ao fato
dessa leguminosa não fazer parte da alimentação habitual da maioria da população, além de
possuir custo mais elevado do que o feijão.
Durante a gestação ocorreram mudanças nos hábitos alimentares, provavelmente
devido às alterações fisiológicas e os sintomas típicos decorrentes desta fase, como enjôos e
náuseas a determinados alimentos. O alimento que possuiu a maior mudança do consumo prégestacional para o período gestacional, foi a carne vermelha, que teve a frequência diminuída
em 23,33% (n=7) das gestantes. Outro alimento que foi menos consumido foi o frango e
fígado e vísceras em 13,33% (n=4) das avaliadas respectivamente.
Os vegetais verde-escuros passaram a ser mais consumidos em 6,67% (n=2) das
avaliadas. Acredita-se que esta mudança tenha ocorrido com a conscientização das mães em
relação aos hábitos alimentares mais saudáveis durante esta fase.
No estudo de Viana et al.50, encontrou-se elevada frequência de consumo de alimentos
fontes naturais de ferro, com destaque para os alimentos de origem vegetal: consumo diário
(pelo menos uma vez ao dia) de feijão, em 87% das gestantes, e frequente (2-4 vezes/semana)
de folhas verdes em 90%. Entre as fontes naturais de origem animal, destacaram-se as carnes
em 83%.
Comparando a mudança da frequência alimentar entre as gestantes com estado
nutricional adequado e inadequado, observou-se que a maioria não mudou a frequência de
consumo dos alimentos, como pode ser visto na Tabela 6.
Das gestantes com estado nutricional adequado, 14,3% (n=2) diminuíram a frequência
do consumo de carne vermelha, e fígado e vísceras respectivamente. Também ocorreu a
diminuição no consumo de frango em 7,1% (n=1), e vegetais verde-escuros 7,1% (n=1).
Apenas 7,1% (n=1) das gestantes aumentou o consumo de dois dos alimentos indagados,
sendo estes alimento, a carne vermelha e os vegetais verde-escuros.
19
Tabela 6. Mudança na Frequência Alimentar
ESTADO NUTRICIONAL
ESTADO NUTRICIONAL
Valor
ADEQUADO
INADEQUADO
de p
Alimentos
Aumentou
Não mudou
Diminuiu
Aumentou
Não mudou
Diminuiu
Carne vermelha
7,1 (n=1)
78,6 (n=11)
14,3 (n=2)
6,2 (n=1)
62,5 (n=10)
31,2 (n=5)
0,547
Fígado e vísceras
0 (0)
85,7 (n=12)
14,3 (n=2)
6,2 (n=1)
81,2 (n=13)
12,5 (n=2)
0,634
Frango
0 (0)
92,9 (n=13)
7,1 (n=1)
6,2 (n=1)
75 (n=12)
18,8 (n=3)
0, 384
Peixe
0 (0)
100 (n=14)
0 (0)
6,2 (n=1)
87,5 (n=14)
6,2 (n=1)
0,392
Feijão
0 (0)
100 (n=14)
0 (0)
0 (0)
93,8 (n=15)
6,2 (n=1)
0,341
Lentilha
0 (0)
100 (n=14)
0 (0)
0 (0)
100 (n=16)
0 (0)
1,0
Vegetais verde-escuros
7,1 (n=1)
85,7 (n=12)
7,1 (n=1)
6,2 (n=1)
93,8 (n=15)
0 (0)
0,547
Pode-se observar que 6,2% (n=1) das participantes com peso inadequado, aumentaram
o consumo de carne vermelha, fígado e vísceras, frango, peixe e vegetais verde-escuros. Entre
as gestantes de peso inadequado que diminuíram o consumo de alguns dos alimentos, 31,2%
(n=5) foi de carne vermelha, 12,5% (n=2) de fígado e vísceras, 18,8% (n=3) diminuíram o
consumo de frango, 6,2% (n=1) de peixe e feijão respectivamente. Das gestantes com estado
nutricional adequado, observou-se que apenas 7,1% (n=1) aumentou o consumo de carne
vermelha e vegetais verde-escuros respectivamente, e nenhuma alterou o consumo de peixe,
feijão e lentilha. Não encontrou-se diferença significativa entre as gestantes com peso
adequado e inadequado, com relação às mudanças na frequência de consumo alimentar.
Foram encontradas algumas limitações para realização deste estudo, como a
dificuldade de encontrar gestantes que aceitassem participar do estudo e que se dispusessem a
responder os questionários extensos. A ausência de dados socioeconômicos das mesmas, pois
sabe-se que o consumo de alimentos está relacionado ao poder aquisitivo das pessoas e ainda,
a escassez de trabalhos que citem as mudanças na frequência alimentar de mulheres após o
início da gestação.
CONCLUSÃO
Neste estudo, pode-se analisar que a maioria das gestantes realizaram a primeira
consulta de PN no primeiro trimestre da gestação, favorecendo assim o acompanhamento com
profissionais de saúde. A maior parte das avaliadas receberam no local de realização do PN,
prescrição de suplementos de sulfato ferroso e ácido fólico, o que pode ter ocasionado efeitos
benéficos, uma vez que estes nutrientes são essenciais nesta fase. Porém, a maioria iniciou o
20
consumo de sulfato ferroso no primeiro trimestre, o que poderia piorar os sintomas
gastrointestinais decorrentes da gestação.
Observou-se inadequações no estado nutricional das gestantes participantes do estudo,
pois a maioria apresentava-se eutrófica no período pré-gestacional, contudo, com ganho de
peso inadequado na maior parte da gestação, e hábitos alimentares inadequados, pois o
consumo de alimentos ricos em ferro não foi relatado por todas as participantes, sendo o
alimento mais consumido, o feijão. Devido às alterações fisiológicas e os sintomas
característicos da gestação, muitas diminuíram o consumo de alguns alimentos. Mesmo não
ocorrendo diferença significativa entre gestantes com peso adequado e inadequado, o baixo
consumo poderia ter afetado a alimentação diária, e assim, poderia ter refletido em estados
nutricionais inadequados em muitas, podendo trazer riscos para mãe e feto. A maioria não
apresentou anemia nem no período pré-gestacional, nem durante a gestação, fato que poderia
estar relacionado ao consumo do suplemento de ferro e alimentos fontes de ferro. Em relação
ao ganho de peso das avaliadas, a maioria apresentou ganho de peso inadequado.
Nota-se a importância dos dados obtidos para que os profissionais da saúde se
atualizem das principais necessidades das gestantes e que assim todos possam intervir e
melhorar o acompanhamento nutricional. É essencial o acompanhamento adequado e que
ocorram orientações alimentares, com vistas à prevenção das deficiências nutricionais, em
especial a de ferro e de ácido fólico, bem como ganho de peso adequado, de forma a
minimizar os riscos na gestação e puerpério.
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24
APÊNDICES E ANEXOS
25
APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidada a participar de um projeto intitulado “Avaliação e educação nutricional em gestantes de
Guarapuava-Paraná”. É através das pesquisas clínicas que ocorrem os avanços importantes em todas as áreas, e sua
participação, é fundamental.
O objetivo deste projeto é avaliar o estado nutricional de gestantes frequentadoras da Clinica da Mulher, e orientá-las,
através de educação nutricional, para uma gestação mais segura.
Caso você participe da pesquisa será necessário que você responda um inquérito alimentar e anamnese para verificação de
seus hábitos alimentares. Além disso, você será pesada, sua altura aferida para a determinação do IMC, e o acompanhamento
do ganho de peso durante a gestação. A partir disso será realizado educação nutricional individual e coletiva, durante o
período de gestação, e incentivá-las sobre a importância do aleitamento materno.
Não existe riscos envolvendo nossos atendimentos no projeto
Para tanto, você deverá comparecer na clínica na mulher nos horários que agendarmos para um melhor acompanhamento da
gestação e orientações nutricionais.
Contudo o benefício obtido com o trabalho será ter avaliações nutricionais, um acompanhamento adequado durante a
gestação e um controle de peso correto para sua melhor saúde e de seu bebê.
A pesquisadora Priscilla Franceschini, professora da UNICENTRO, Andrisa Lusa Lodi, Luiza Valduga, Renata Volpe
Vieira, estudantes do 4° ano de Nutrição da UNICENTRO poderão ser contatadas pelos telefones (42) 9108-9701 ou (42)
9925-4668, de segunda a sexta-feira, das 15 às 18 horas, pois são responsáveis pelo projeto ao que esta sendo proposto. Caso
queira entrar em contato com o Comitê de Ética para esclarecimentos sobre o estudo, poderá faze-lo por meio do telefone (42)
3629-8177 ou (42) 3629-8196, de segunda a sexta-feira, das 13 às 17 horas.
Estão garantidas todas as informações que você queira, antes, durante e depois do projeto. A sua participação nesse projeto
é voluntária, e você não receberá nenhum valor em dinheiro. Se você não quiser mais fazer parte dele, poderá solicitar de
volta o termo de consentimento livre e esclarecido assinado, desistindo a qualquer momento, sem que isso lhe causa algum
prejuízo.
Caso você seja menor de idade, o Termo de consentimento livre e esclarecido deverá ser assinado por um responsável.
Todas as despesas realizadas para a pesquisa não serão da sua responsabilidade.
Os resultados desse trabalho, poderão ser publicados em meios científicos. Mas, nessa publicação não aparecerá seu nome,
e sim um código, mantendo-se total sigilo dos dados coletados. Dessa forma, você tem liberdade de não querer participar, se
assim achar melhor.
Eu ______________________________ li o texto acima e compreendi a natureza e objetivo do projeto do qual eu fui
convidado a participar. A explicação que recebi fala dos riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que sou livre para
interromper a minha participação no estudo a qualquer momento sem justificar a minha decisão. Eu concordo voluntariamente
em participar desse estudo.
____________________________________________
Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsável
________________________________
Priscilla Franceschini
Pesquisadora Responsável
UNICENTRO
26
APÊNDICE II
ANAMNESE PARA GESTANTES
Nome: ____________________________________________________________________________________
Peso: _______________ Altura: _____________ IMC: __________
Mês gestacional (semana gestacional): _______________
Peso pré gestacional: ________
IMC pré gestacional: _________
Total ganho de peso até o momento: _______________
Quando iniciou o pré-natal?
( ) no primeiro mês
( ) no segundo mês
( ) no terceiro mês
( ) Após o terceiro mês
( ) não fez pré-natal até o momento
Anemia antes da gestação: ( ) sim (
) não
Anemia durante a gestação: ( ) sim ( ) não
qual o mês de diagnóstico: _________________
Já tomou sulfato ferroso? ( ) sim ( ) não
Em qual mês da gestação iniciou (em meses ou semanas)?________________________
Por quanto tempo tomou? ( ) 1 mês ( ) de 2-3 meses ( ) 4-6 meses ( ) Mais de 6 meses
Por que tomou? ( ) Orientações médicas ( ) Conta própria
Já tomou ácido fólico? ( ) sim ( ) não
Por quanto tempo tomou (em meses ou semanas)? _________________________
Quando iniciou o ácido fólico: ( ) 1º mês ( ) 2º mês
( ) 3º mês ( ) depois do 3º mês
Por que tomou? ( ) Orientações médicas ( ) Conta própria
Sintomas que sentiu com o ácido fólico ( ) Diarréia ( ) Constipação ( ) Queimação ( ) Náuseas
( ) Xerostomia ( ) Outros: _________________________________________________________________
Sintomas que sentiu com o sulfato ferroso ( ) Diarréia ( ) Constipação ( ) Queimação ( ) Náuseas
( ) Xerostomia ( ) Outros: _________________________________________________________________
Que alimentos considera forte para gravidez?
_______________________________________________________
Que alimentos considera fraco para a gravidez?
_____________________________________________________
Já usou a multimistura? ( ) sim
( ) não
Se tomou, qual o motivo: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Mudou sua alimentação após ter iniciado a gestação? ( ) sim
( ) não
Se mudou, porque mudou? ___________________________________________________________________
Se não mudou, porque não? ___________________________________________________________________
27
APÊNDICE III
Questionário de Frequência Alimentar – Alimentos fonte de Ferro
Alimento
2a3x
por dia
CARNE VERMELHA
(antes da gestação)
CARNE VERMELHA
(durante a gestação)
FÍGADO E
VÍSCERAS (antes da
gestação)
FÍGADO E
VÍSCERAS (durante a
gestação)
FRANGO (antes)
FRANGO (durante)
PEIXE (antes)
PEIXE (durante)
FEIJÃO (antes)
FEIJÃO (durante)
ERVILHA (antes)
ERVILHA (durante)
LENTILHA (antes)
LENTILHA (durante)
VEGETAIS VERDEESCUROS (antes)
VEGETAIS VERDEESCURO (durante)
MELADO (antes)
MELADO (durante)
RAPADURA (antes)
RAPADURA (durante)
AÇÚCAR MASCAVO
(antes)
AÇÚCAR MASCAVO
(durante)
1 x ao dia
2a4x
5a6x
1x
2a3
1x
semana
semana
semana
x mês
mês
raramente
nunca
28
ANEXO I
29
ANEXO II
30
ANEXO III