LUIZA VALDUGA AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL, HÁBITOS ALIMENTARES E UTILIZAÇÃO DE SULFATO FERROSO E ÁCIDO FÓLICO POR UMA AMOSTRA DE GESTANTES DE GUARAPUAVA-PR GUARAPUAVA 2010 3 LUIZA VALDUGA AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL, HÁBITOS ALIMENTARES E UTILIZAÇÃO DE SULFATO FERROSO E ÁCIDO FÓLICO POR UMA AMOSTRA DE GESTANTES DE GUARAPUAVA-PR Trabalho de Conclusão de Curso a ser apresentado ao Departamento de Nutrição, da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Nutrição. Orientador(a): Prof.(a) Esp. Angelica Rocha de Freitas. GUARAPUAVA 2010 4 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL, HÁBITOS ALIMENTARES E UTILIZAÇÃO DE SULFATO FERROSO E ÁCIDO FÓLICO POR UMA AMOSTRA DE GESTANTES DE GUARAPUAVA-PR Luiza Valdugaa Angelica Rocha de Freitasb RESUMO Estudos evidenciam a importância da nutrição materna antes e durante a gestação, e os diversos riscos nesta fase, ocasionados pela anemia e deficiência de ácido fólico. Ainda, o correto ganho de peso materno é importante para o adequado desenvolvimento fetal. O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de gestantes, analisando seus hábitos alimentares, e a utilização de suplementos de ferro e ácido fólico durante a gestação. A amostra foi composta por 30 gestantes cadastradas na Clínica da Mulher e no Centro Integrado de Atendimento Vila Bela, na cidade de Guarapuava–PR. Realizou-se avaliação antropométrica e aplicou-se uma anamnese alimentar e nutricional, para obtenção de dados referentes ao estado pré-gestacional, hábitos alimentares e utilização de sulfato ferroso e ácido fólico. Em relação ao começo do pré-natal (PN), 86,67% (n=26) das gestantes o iniciaram no primeiro trimestre de gestação, e 13,33% (n=4) após o 1º trimestre. Das avaliadas, 66,66% (n=19) apresentaram ganho de peso inadequado e 33,33% (n=10) ganho de peso adequado. Das entrevistadas, 80% (n=24) informaram fazer o uso do sulfato ferroso durante a gestação. A utilização de ácido fólico antes do 1º trimestre ocorreu em 78% (n=18) das gestantes. Com relação ao consumo diário de alimentos fontes de ferro durante a gestação, o feijão foi o mais citado. A maioria das gestantes apresentou inadequado ganho de peso até o momento da avaliação, o que poderia ocasionar riscos durante gestação e puerpério. Destaca-se também, que não foi observada diferença significativa na mudança de hábitos alimentares entre gestantes eutróficas e obesas. Palavras-chave: Gestação; Hábitos alimentares; Avaliação Nutricional. ABSTRACT Studies show the importance of maternal nutrition before and during pregnancy, and the various risks in this moment, caused by folic acid deficiency and anemia. Still, the correct maternal weight gain, is important for proper fetal development. The aim of this study was to evaluate the nutritional status of pregnant women, analyzing their eating habits, and use of iron supplements and folic acid during pregnancy. The sample consisted of 30 pregnant women enrolled in the Women's Clinic and the Vila Bela Integrated Care Centre, in Guarapuava-PR. Was conducted anthropometric measurements and applied a nutritional anamnesis, to obtain data regarding pre-pregnancy state, eating habits and use of ferrous sulfate and folic acid. In relation to the start of pre-natal (PN), 86.67% (n = 26) of pregnant women began in the first trimester, and 13.33% (n = 4) after the first trimester. Of the evaluated 66.66% (n = 19) had inadequate weight gain and 33.33% (n = 10) adequate weight gain. Of those interviewed, 80% (n = 24) reported making use of ferrous sulfate during a b Acadêmica do quarto ano do curso de Nutrição da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO) Docente do curso de Nutrição da UNICENTRO 5 pregnancy. The use of folic acid before the first trimester occurred in 78% (n = 18) of pregnant women. Regarding the daily intake of iron-rich foods during pregnancy, the bean was the most cited. Most pregnant women presented inadequate weight gain at the time of evaluation, which could lead to risks during pregnancy and in the postpartum. Also noteworthy is that there was no significant difference in change in dietary habits between eutrophic and obese women. Key-words: Pregnancy; Food Habits; Nutrition assessment. INTRODUÇÃO A gestação, puerpério e lactação são fases marcadas por grandes mudanças que interferem na vida da gestante. As principais são as modificações relacionadas ao corpo, sua fisiologia e metabolismo. Estas fases são caracterizadas como de maior vulnerabilidade e de grandes demandas, que requerem prioridade na assistência à saúde1,2. O perfil de morbidade das gestantes se caracteriza pelos dois extremos de estado nutricional: o baixo peso materno e as carências específicas de micronutrientes, que podem resultar em baixo peso ao nascer, e o sobrepeso e obesidade, que várias vezes estão associadas ao desenvolvimento do diabetes gestacional e/ou síndrome hipertensiva da gravidez, com sérias consequências tanto para a saúde materna, como do concepto3. A gravidez provoca no organismo materno modificações fisiológicas, que geram necessidade aumentada de nutrientes importantes, incluindo as proteínas, os carboidratos e os lipídios, uma vez que a única fonte de nutrientes do concepto é constituída pelas reservas nutricionais e ingestão alimentar materna4. Esse aumento da oferta de energia é necessário durante a gravidez para satisfazer as necessidades da mãe e do feto, caso contrário, pode ocorrer um estado de competição biológica, comprometendo o bem-estar de ambos5,6. É muito importante que as gestantes tenham um acompanhamento profissional para compreender suas novas necessidades orgânicas e para elaborar e consumir uma dieta adequada, que contenha os nutrientes essenciais para o seu organismo e para o crescimento e desenvolvimento do feto, devendo incluir em cada refeição, pelo menos um alimento de cada grupo alimentar7. Estudos têm comprovado a importância da nutrição materna antes e durante a gestação, em relação ao desenvolvimento e saúde do feto, e a capacidade materna para a lactação. Uma mãe com desnutrição pode gerar uma criança sadia, porém, tais estudos têm demonstrado uma relação positiva entre dieta da mãe e condições de vitalidade do recémnascido8. 6 Mais da metade das gestantes dos países não industrializados sofrem de anemia9. Estudos comprovam que a anemia na gravidez está relacionada com maior risco de prematuridade, mortalidade perinatal, baixo peso ao nascer e menor concentração de hemoglobina no recém-nascido10. A Organização Mundial de Saúde9 e o Ministério da Saúde11 recomendam a suplementação diária de 60 mg de ferro elementar a todas as gestantes na segunda metade da gravidez, independente do diagnóstico de anemia. A deficiência de folato na gestante também tem sido associada à complicações obstétricas, podendo acarretar anemia megaloblástica, parto prematuro e baixo peso ao nascer12. Uma dieta adequada nem sempre é capaz de suprir as demandas maiores das gestantes, sendo então, muito importante o uso de suplementos de folato e de alimentos enriquecidos, como a farinha de trigo, que com o enriquecimento com o ácido fólico, causou uma redução de até 40% nas doenças do tubo neural em alguns países como Estados Unidos e Chile13. A deficiência de folato também pode estar associada com várias complicações na gestação, tais como aborto espontâneo, síndromes hipertensivas da gravidez (pré-eclâmpsia), retardo do crescimento intra-uterino e hemorragia14. Durante as consultas de pré-natal ocorre avaliação nutricional e antropométrica da gestante, onde pode-se classificar o estado nutricional, capaz de fornecer informações importantes para a prevenção e o controle de agravos de saúde e nutrição. É o meio mais acessível, não invasivo, rápido e recomendado para avaliar o estado nutricional durante a gestação15,16. Estudos epidemiológicos sugerem que o estado antropométrico materno inadequado, tanto pré-gestacional quanto gestacional, se constitui um problema de saúde pública, pois favorece o desenvolvimento de intercorrências gestacionais e influencia as condições de saúde do concepto e a saúde materna no período pós-parto17. Por isso, as medidas antropométricas são essenciais para o acompanhamento nutricional e acompanhamento do ganho de peso da gestante, refletindo a alimentação adequada17,18. Ao longo da gestação, o ganho ponderal é um fator muito importante para o crescimento fetal e vêm sendo propostos ao longo da última década, guias de recomendações para ganho de peso adequado na gestação, baseados no Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional19. Sabendo-se que as alterações nutricionais estão diretamente ligadas à saúde da mãe e de seu filho, necessitam ser compreendidas e trabalhadas na atenção básica, na forma de programas de saúde materno-infantil, para que assim ocorra redução dos índices de morbimortalidade materna, melhoria das condições ao nascimento (peso e idade gestacional ao nascer) e redução da mortalidade perinatal19,20. 7 Dessa forma, a avaliação do estado nutricional materno é essencial para identificar mulheres em risco gestacional. O monitoramento nutricional na gestação, com seu impacto positivo na saúde materno-fetal e no pós-parto, é um elemento fundamental na prevenção da morbidade e da mortalidade perinatal, para o melhor prognóstico da situação de saúde da criança nos primeiros anos de vida, e na promoção da saúde da mulher8. Frente à importância da avaliação nutricional durante a gestação, para monitoramento da saúde materna e do melhor desenvolvimento do feto, o objetivo deste trabalho foi avaliar o estado nutricional de gestantes, analisando seus hábitos alimentares, bem como a utilização de suplementos de ferro e ácido fólico durante a gestação, a fim de detectar inadequações nutricionais. CASUÍSTICA E MÉTODOS Autorização para realização do estudo Inicialmente, o trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), sob o parecer de número 107/2010 (ANEXO I). Grupo de estudo O estudo realizado em junho de 2010, foi composto por 30 gestantes cadastradas na Clínica da Mulher e no Centro Integrado de Atendimento Vila Bela, ambos situados na cidade de Guarapuava–PR. A amostra foi composta por todas as gestantes que se dispuseram voluntariamente a fazer parte do estudo e que assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE I). Avaliação antropométrica Realizou-se uma avaliação antropométrica para obtenção do peso (kg) e estatura (m), utilizando uma balança portátil da marca Glass®, com capacidade de 150 kg e precisão de 100 gramas, colocada sobre superfície plana, onde as gestantes deveriam estar descalças e com o mínimo de roupa possível. Para isso, permaneciam eretas no centro da balança, com os braços esticados ao lado do corpo, sem se movimentarem. Para aferição da estatura foi utilizada fita métrica inelástica fixada verticalmente, com fita adesiva em parede lisa e sem rodapé, formando um ângulo de 90º com o solo. As avaliadas foram posicionadas de costas e 8 em pé, sem sapatos e sem adereços nos cabelos, com os pés unidos, encostados na parede, no plano de Frankfurt, em apnéia inspiratória. Para a classificação do estado nutricional das gestantes, além do cálculo do IMC, foi necessário identificar a semana gestacional em que se encontrava a mulher avaliada. A classificação do estado nutricional das gestantes foi realizada por meio da tabela de IMC para idade gestacional proposto por Atalah21 (ANEXO II), utilizando-se a seguinte classificação: valores de IMC para idade gestacional abaixo da curva inferior caracterizando a gestante com baixo peso, valores de IMC para idade gestacional entre a curva inferior e a segunda curva caracterizando a gestante com peso adequado (eutrófica), valores de IMC para idade gestacional entre a segunda curva e a curva superior caracterizando a gestante com sobrepeso, e valores de IMC para idade gestacional acima da curva superior caracterizando a gestante com obesidade. Para determinação do ganho de peso ideal, foi utilizado o peso pré-gestacional relatado pela gestante, e calculado o IMC pré-gestacional. Para classificar o estado nutricional pré-gestacional foram utilizados os pontos de corte propostos pelo SISVAN22. De acordo com o estado nutricional, foi então estabelecido o total de ganho de peso ideal durante a gestação, utilizando a recomendação também proposta pelo SISVAN22 (ANEXO III). Avaliação dos hábitos alimentares Foi aplicada uma anamnese alimentar e nutricional (Apêndice II), que continha perguntas referentes ao peso pré-gestacional e o total de ganho de peso até o momento da avaliação. Ainda, as participantes do estudo foram questionadas sobre o período que começaram a realizar o pré-natal, se já haviam tido anemia antes e durante a gestação, e se foram orientadas a tomar sulfato ferroso e ácido fólico e em qual momento iniciaram a utilização. Caso elas tivessem ingerido os suplementos, eram realizadas perguntas sobre possíveis sintomas ocasionados por estes. Também foram questionadas sobre o conhecimento que tinham sobre alimentos “fortes” e “fracos” para a gestação e se haviam mudado os hábitos alimentares após iniciar a gestação. Após a aplicação da anamnese, foi realizado um Questionário de Frequência Alimentar (APÊNDICE III), específico para alimentos fonte de ferro, onde as gestantes deveriam responder qual era a frequência do consumo deles antes e durante a gestação, sendo as seguintes opções de frequência de consumo: 2 a 3 x por dia, 1 x ao dia, 2 a 4 x semana, 5 a 6 x semana, 1 x semana, 2 a 3 x mês, 1 x mês, raramente, nunca. 9 Análise dos dados A análise foi realizada por meio de estatística descritiva, através de médias, frequências e desvio-padrão (DP). Para comparação das variáveis categorizadas, utilizou-se o Teste do Qui-quadrado, com o nível de significância de 0,05, com auxílio do software SPSS versão 16.0. RESULTADOS E DISCUSSÕES As 30 gestantes avaliadas que aceitaram participar do estudo, apresentaram idade variando de 16 até 45 anos, demonstrando uma média de 26,73±6,94 anos. A média da estatura foi 1,61±0,06 metros, de peso atual ou gestacional 71,34±11,87 kg, e o peso prégestacional de 62,47±12,50 kg. A semana gestacional média das mesmas, foi de 23,20±8,23 semanas. Em relação ao início do pré-natal (PN), 86,67% (n=26) das gestantes o iniciaram no primeiro trimestre de gestação, e 13,33% (n=4) após o 1º trimestre. A tabela 1 apresenta os dados antropométricos das gestantes e o mês de início do PN. TABELA 1. Características gerais das gestantes avaliadas Variáveis Média/DP Idade (anos) 26,73±6,94 Peso Atual (kg) 71,34±11,87 Peso Pré-Gestacional (kg) 62,47±12,5 Estatura (m) 1,61±0,06 Semana gestacional média 23,20±8,23 Mês de início do Pré-natal (PN) % (n) Antes do primeiro trimestre 86,67 (n=26) Após primeiro trimestre 13,33 (n=4) Em um estudo de Fonseca et al.23, das gestantes entrevistadas, 47,1% iniciaram o acompanhamento PN no primeiro trimestre, 45,6%, no segundo, e 7,3%, no terceiro trimestre. Já no estudo de Azevedo e Sampaio24, o início do PN foi mais tardio, onde somente 20,2% das gestantes o fizeram no primeiro trimestre e a maioria (71,7%), no segundo trimestre. O restante, 8,1%, iniciou o acompanhamento no terceiro trimestre. 10 Neste estudo, encontrou-se resultados semelhantes aos de Fonseca et al.23, e diferentes dos de Azevedo e Sampaio, pois a maioria das gestantes entrevistadas haviam iniciado o PN no primeiro trimestre, favorecendo um acompanhamento adequado e cuidados necessários para o início desta fase. Segundo o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN)25, o número mínimo de consultas de PN no Brasil, deve ser de seis consultas, preferencialmente, sendo uma no primeiro trimestre, duas no segundo, e três no último. A maior frequência de visitas de PN no final da gestação tem como objetivo fazer a avaliação do risco perinatal e das possíveis intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como o trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e óbito fetal. É importante que ocorra o acompanhamento da mulher, no ciclo gravídico-puerperal, o mais precocemente possível, e que este só se encerre após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a consulta de puerpério. Sendo assim, 13,33% (n=4) das gestantes que iniciaram o PN após o primeiro trimestre, apresentaram-se inadequadas com o recomendado do PHPN. De acordo com os dados antropométricos das gestantes avaliadas, nota-se que a média do IMC atual foi de 27,63±4,98 kg/m2, com diagnóstico nutricional atual de eutrofia em 46,66% (n=14), sobrepeso em 26,66% (n=8), obesidade em 16,66% (n=5) e desnutrição em 10% (n=3) das gestantes. Em relação ao estado nutricional pré-gestacional, a média do IMC foi 24,19±5,16 2 kg/m . Das avaliadas, 63,33 % (n=19) apresentaram-se com estado nutricional de eutrofia, 23,33% (n=7) com sobrepeso, 10% (n=3) com obesidade e 3,33% (n=1) apresentou-se abaixo do peso adequado, como mostra a tabela 2. Destaca-se que 53,34% (n=16) das gestantes apresentaram-se com estado nutricional inadequado, visto que a desnutrição, o sobrepeso e a obesidade são fatores de risco gestacional. Segundo estudo de Lima e Sampaio26, a classificação do estado nutricional prégestacional, segundo o IMC, mostrou que mais da metade das gestantes eram eutróficas, 17,7% estavam desnutridas e 14,4% apresentavam-se com excesso de peso, assim como encontrado no presente estudo onde 63% (n=19) apresentaram-se eutróficas. No estudo de Padilha et al.27, as mulheres com obesidade pré-gestacional apresentaram risco aumentado de desenvolver síndromes hipertensivas da gravidez (OR=6,3; IC95%=1,90-20,5) e aquelas com baixo peso pré-gestacional, maior chance de ter recémnascidos com baixo peso ao nascer (OR=7,1; IC95%=1,9-27,5). 11 TABELA 2. Estado nutricional das gestantes avaliadas Média/DP IMC atual (kg/m2) 27,63±4,98 IMC pré-gestacional (kg/m2) 24,19±5,16 Diagnóstico Nutricional atual % (n) Eutrofia 46,66 (n=14) Sobrepeso 26,66 (n=8) Obesidade 16,66 (n=5) Baixo Peso 10 (n=3) Diagnóstico Nutricional Pré-Gestacional Eutrofia 63,33 (n=19) Sobrepeso 23,33 (n=7) Obesidade 10 (n=3) Baixo Peso 3,33 (n=1) Vários fatores interagem para determinar o progresso da gravidez, dentre estes, o estado nutricional da gestante28. Mulheres com sobrepeso e obesidade apresentam um maior risco para morte fetal intrauterina (MFIU) a termo ou aborto29. Em gestantes obesas (com IMC >30 kg/m2) também ocorre uma maior probabilidade do bebê nascer muito prematuro (≤ 32 semanas) ou do bebê nascer com defeito cardíaco, defeito no tubo neural (DTN) e macrossomia (peso ao nascer > 4kg), e estas, apresentam risco duplamente aumentado de conceberem um bebê com anomalias que resultam em anencefalia ou espinha bífida, quando comparadas às mulheres grávidas com peso normal28,30. Da amostra deste estudo, 43,34% (n=13) das gestantes apresentaram-se com estado nutricional de sobrepeso e obesidade, o que pode ser um risco para MFIU, DTN e os demais citados acima. Em relação ao ganho de peso, das gestantes que se encontravam no 1º trimestre de gestação, pode-se observar que 66,67% (n=4) estavam com o ganho de peso inadequado até o momento da coleta dos dados e 33,33% (n=2) estavam com o ganho de peso adequado. Entre as gestantes que se encontravam no 2º trimestre de gestação, 92,30% (n=12) apresentaram o ganho de peso inadequado e apenas 7,69% (n=1) apresentou o ganho de peso adequado. Já as 12 gestantes que estavam no 3º trimestre de gestação, o ganho de peso foi adequado em 63,64% (n=7), e inadequado em 36,36% (n=4) das avaliadas (Tabela 3). O ganho do primeiro trimestre (até 14 semanas de gestação), em geral é pouco variável, podendo ser até negativo, devido às alterações fisiológicas causadas pela gestação. Porém, a partir do 2º trimestre deve-se ocorrer o ganho ponderal recomendado para assegurar a formação fetal adequada. Sugere-se ainda, que o conhecimento em relação aos hábitos alimentares saudáveis e a importância de um adequado ganho de peso foi desconhecido pelas gestantes participantes deste estudo, já que no 2º trimestre a maioria das gestantes obtiveram ganho de peso inadequado, podendo ocasionar problemas de saúde para a mãe e filho. Outro aspecto importante deste estudo foi a alteração do estado nutricional após o início da gestação, onde 70% (n=21) continuaram com o mesmo estado nutricional prégestacional, porém, 13,33% (n=4) evoluíram da eutrofia para o sobrepeso, 10% (n=3) evoluíram do estado nutricional eutrófico para o estado de desnutrição, e 6,67% (n=2) que já estavam com sobrepeso no período pré-gestacional, tiveram diagnóstico nutricional de obesidade no momento da entrevista, conforme apresentado na Tabela 3. TABELA 3. Adequação de ganho de peso por trimestre Média/DP Ganho de peso médio das avaliadas (kg) 8,95±4,96 Ganho de peso % (n) Inadequado 66,67 (n=4) Adequado 33,33 (n=2) Inadequado 92,30 (n=12) Adequado 7,69 (n=1) Adequado 63,64 (n=7) Inadequado 36,36 (n=4) 1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre Alteração do estado nutricional Sem alteração do estado nutricional 70 (n=21) Eutrofia para Sobrepeso 13,33 (n=4) Eutrofia para Desnutrição 10 (n=3) Sobrepeso para Obesidade 6,67 (n=2) 13 Quando o ganho ponderal da gestante é adequado ao peso pré-gestacional e a semana gestacional, ocorre uma influência positiva no peso ao nascer da criança31. Porém, quando as gestantes apresentam uma reserva inadequada de nutrientes e possuem uma insuficiente ingestão dietética, pode-se ter um comprometimento do crescimento fetal e, consequentemente, do peso do feto ao nascer32. Em contrapartida, o ganho de peso gestacional excessivo também não é benéfico ao recém-nascido, pois às vezes, esse excedente serve apenas para deteriorar o estado nutricional materno e não necessariamente é transferido de forma benéfica para o feto33. O ideal é que ocorra um ganho de peso linear, e que as gestantes se mantenham eutróficas durante todo o período de gestação, o que não estava ocorrendo com todas as gestantes deste estudo, pois muitas delas variaram o estado nutricional durante a gestação, permanecendo com peso inadequado, o que pode vir a acarretar riscos a sua saúde e do bebê. Das 30 gestantes entrevistadas, 66,66% (n=20) apresentaram-se com ganho de peso inadequado comparado com o recomendado, e 33,33% (n=10) apresentaram-se com o ganho de peso adequado. Este resultado é preocupante, pois quando a gestante tem pesos préconcepcional e final insuficientes, a incidência de prematuridade chega a 28,29% dos casos. Quando a gestante de peso pré-concepcional insuficiente tem um ganho de peso que a leva a um peso final adequado ou até mesmo acentuado, a incidência de prematuridade é de 6,7%, valor considerado normal34. A Organização Mundial de Saúde2 e o Institute of Medicine (IOM)5 recomendam ganho de peso gestacional diferenciados de acordo com o estado nutricional pré-gestacional. Mulheres que apresentam baixo peso devem ter um ganho ponderal de 12,5 a 18,0 kg; gestantes de peso adequado de 11,5 a 16,0 kg; mulheres com sobrepeso de 7,0 a 11,0 kg; e gestantes obesas < 7,0 kg35,36. Neste estudo o ganho de peso médio da gestação foi de 8,95±4,96 kg, porém deve-se considerar que muitas ainda não estavam no final da gestação, não podendo classificar este ganho de peso como um padrão de referência para estas gestantes. As gestantes foram questionadas quanto à presença de anemia antes da gestação, sendo que 86,67% (n=26) responderam que não tiveram e 13,33% (n=4) informaram terem tido anemia pré-gestacional. Em relação à anemia durante a gestação, 96,67% (n=29) informaram que não tiveram e apenas 3,33% (n=1) relatou ter tido. Essa melhora pode ter ocorrido devido às orientações e prescrições de suplementações que ocorreram durante as consultas de PN, onde 80% (n=24) informaram fazer o uso do sulfato ferroso durante a gestação, e 20% (n=6) relataram não utilizar o mesmo. Das que utilizavam, 79,17% (n=19) 14 relataram que ingeriram o suplemento no primeiro trimestre, e 20,83% (n=5) fizeram o uso somente após o primeiro trimestre. A utilização do sulfato ferroso não ocasionou alterações gastrintestinais em 75% (n=18) das gestantes que fizeram sua utilização e 25% (n=6) relataram não terem sentido nenhum sintoma (Tabela 4). Todas as gestantes que consumiram os suplementos informaram terem sido orientadas por profissionais. TABELA 4. Prevalência de Anemia antes e durante a gestação e utilização de sulfato ferroso Anemia antes da gestação % (n) Não 86,67 (n=26) Sim 13,33 (n=4) Anemia durante a gestação Não 96,67 (n=29) Sim 3,33 (n=1) Utilização de sulfato ferroso Sim 80 (n=24) Não 20 (n=6) Mês de início de utilização do sulfato ferroso Primeiro trimestre 79,17 (n=19) A partir do segundo trimestre 20,84 (n=5) Presença de alterações gastrointestinais após utilização do sulfato ferroso Não 75 (n=18) Sim 25 (n=6) As mulheres gestantes constituem o grupo mais crítico do ponto de vista da necessidade orgânica de ferro. A demanda total do mineral durante o processo gestacional, com um único feto, é triplicada, em virtude das necessidades do feto e da placenta em crescimento, da volemia materna em expansão, bem como do aumento da massa de eritrócitos e das perdas sanguíneas do parto. Além da gestante, o feto precisa de ferro para formar hemoglobina e constituir uma reserva para os primeiros três meses após o nascimento37. Raramente as mulheres engravidam com estoque suficiente de ferro para suprir as necessidades fisiológicas da gestação, sendo necessário o uso de suplementação, geralmente na forma de sais de ferro, para prevenção da anemia materna. Uma mulher anêmica tolera 15 muito pouco a hemorragia decorrente do parto, aumentando o estresse cardíaco e tornando a mãe propensa a desenvolver infecção puerperal28. Baixo risco nesta amostra, pois poucas apresentaram anemia antes e durante a gestação. Recomenda-se que todas as mulheres grávidas, mesmo aquelas que consumam uma dieta equilibrada, façam o uso de 60 mg de suplemento ferroso, diariamente, em doses fracionadas, a partir da 20ª semana de gestação, já que as necessidades fetais se encontram aumentadas5. Além disso, é importante que o consumo do suplemento não ocorra junto com as refeições, pois o leite, chá e café podem interferir na sua absorção. O uso de alimentos ricos em vitamina C ajuda na melhor absorção do suplemento pelo organismo38. Entretanto, o ferro pode ser corrosivo à mucosa gástrica causando diarréia, náuseas, vômitos e sangramento gastrointestinal39. Por isso, o uso de ferro suplementar não é recomendado no primeiro trimestre, por poder causar agravamento dos sintomas gastrintestinais comuns a esse período da gestação37. Das gestantes participantes do estudo, 80% (n=24) fizeram o uso de suplementação de sulfato ferroso. Porém, pode-se observar que 79,16% (n=19) fizeram o uso inadequado, já que iniciaram a suplementação no primeiro trimestre da gestação. Estes dados sugerem que pode estar ocorrendo falta de conhecimento de alguns profissionais da saúde em relação à ingestão correta do suplemento, visto que todas as gestantes que relataram utilizar, foram orientadas por profissionais. Outra vitamina importante na fase da gestação é o ácido fólico (folato). Neste estudo, o consumo antes do 3º mês de gestação ocorreu em 78% (n=18) das gestantes e 22% (n=5) fizeram o uso após o primeiro trimestre. Durante a gestação ocorre um aumento das necessidades de ácido fólico em resposta às demandas de eritropoiese materna e fetal, crescimento placentário e para a prevenção de DTN 40,41. A Recommended Dietary Allowance (RDA)42 para ácido fólico nas gestantes é de 600 mcg, havendo um aumento de 200 mcg sobre a de mulheres não gestantes. O IOM43 recomenda que 400 mcg dos 600 mcg/dia sejam fornecidos por alimentos enriquecidos em folato ou suplementos devido ao fato dos mesmos serem melhor absorvidos, com 200 mcg vindo de alimentos e bebidas. O maior impacto da deficiência sobre a gravidez está em seu papel na prevenção de defeitos do tubo neural, tais como espinha bífida e anencefalia28. O período de maior cautela são os 3 primeiros meses que antecedem a gravidez até a décima segunda semana de gestação. 16 Nesse intervalo a ingestão adequada e até mesmo a suplementação podem prevenir os defeitos no tubo neural44. A utilização do suplemento de ácido fólico foi correta na maioria das entrevistadas, pois 78% (n=18) fizeram o uso antes do 1º trimestre gestacional e 22% (n=5) iniciaram após este período, representando risco para essas gestantes, uma vez que é no primeiro trimestre que ocorre a maior necessidade do nutriente para a formação do tubo neural do feto. As alterações nos hábitos alimentares, caracterizadas pela inclusão ou retirada de alimentos, por motivo de estarem gestantes, foram relatadas por 46,67% (n=14) das avaliadas. As gestantes foram questionadas sobre quais alimentos elas consideravam “fortes” para gravidez, sendo que 33,33% (n=10) responderam que consideravam as hortaliças, 20% (n=10) indicaram as frutas, 16,67% (n=5) relataram o feijão, 10% (n=3) responderam carnes e 20% não souberam informar. Sobre quais alimentos são considerados “fracos” para a gestação, 83,33% (n=25) não souberam informar e 16,67% (n=5) responderam guloseimas, como bolachas, doces em geral e refrigerantes, como exposto na Tabela 5. TABELA 5. Dados relacionados aos hábitos alimentares das avaliadas Mudanças dos hábitos alimentares após início da gestação % (n) Sim 46,67(n=14) Não 53,33 (n=16) Alimentos considerados “fortes” para gestação Hortaliças 33,33 (n=10) Frutas 20 (n=6) Feijão 16,67 (n=5) Carne 10 (n=3) Não souberam informar 20 (n=6) Alimentos considerados “fracos” para a gestação Não souberam informar 83,33 (n=25) Guloseimas (bolacha recheada, refrigerante, doces em geral) 16,67 (n=5) No estudo realizado por Cotta et al.45, 33,33% das gestantes responderam que houveram mudanças durante a gestação. Em estudo de Menella et al.46 sobre crenças e práticas alimentares da mãe, foram verificados modificações dos hábitos alimentares durante a gravidez e lactação, com aumento de consumo de frutas, vegetais e leite. Neste estudo, foi relatado mudanças nos hábitos alimentares de 46,67% (n=14) das gestantes. A justificativa 17 delas era que passaram a consumir mais frutas e verduras para o benefício do bebê, pois haviam sido orientadas por familiares e profissionais de saúde da importância da alimentação saudável nesta fase. Porém, muitas relataram que após o início da gestação, começaram a sentir aversão a muitos alimentos que antes eram consumidos diariamente, o que poderia contribuir para deficiência de alguns nutrientes importantes. Quando questionada a frequência de consumo dos alimentos ricos em ferro, obteve-se como alimento mais consumido, o feijão, que antes da gestação 60% (n=18) das gestantes já o consumiam de 2 a 3 x por dia, e após a gestação 56,66% (n=17), como pode ser notado no quadro 1. QUADRO 1. Frequência alimentar de alimentos ricos em ferro Frequências Carne vermelha Fígado e vísceras Frango Peixe Feijão A % (n) 6,67 (2) 10 (3) 3,33 (1) 70 (21) 6,67 (2) 3,33 (1) D %(n) 0 A %(n) 0 D %(n) 0 A %(n) 0 D %(n) 0 A %(n) 0 D %(n) 0 13,33 (4) 3,33 (1) 53,33 (16) 3,33 (1) 10 (3) 0 0 0 3,33 (1) 6,67 (2) 13,33 (4) 6,67 (2) 6,67 (2) 0 0 3,33 (1) 13,33 (4) 10 (3) 6,67 (2) 6,67 (2) 0 0 0 63,33 (19) 16,67 (5) 10 (3) 56,67 (17) 13,33 (4) 6,67 (2) 0 0 10 (3) 0 6,67 (2) 3,33 (1) 0 0 0 0 Nunca 0 3,33 (1) 13,33 (4) 6,67 (2) 20 (6) 43,33 (13) 0 Raramente 6,67 (2) 26,67 (8) 33,33 (10) 3,33 (1) 0 6,67 (2) 10 (3) 6,67 (2) 26,67 (8) 56,67 (17) 6,67 (2) 26,67 (8) 56,67 (17) 2 a 3x dia 1x dia 5 a 6x semana 2 a 4x semana 1x semana 2 a 3x por mês 1x por mês Lentilha A %(n) 60 (18) 16,67 (5) 0 D %(n) 56,67 (17) 16,67 (5) 0 A %(n) 0 D %(n) 0 0 0 0 0 6,67 (2) 3,33 (1) 0 6,67 (2) 3,33 (1) 0 0 0 3,33 (1) 0 3,33 (1) 0 0 0 0 0 3,33 (1) 10 (3) 3,33 (1) 13,33 (4) 3,33 (1) 93,33 (28) 3,33 (1) 93,33 (28) Vegetais verdeescuros A %(n) 6,67 (2) 10 (3) 3,33 (1) 53,33 (16) 10 (3) 3,33 (1) D %(n) 10 (3) 10 (3) 3,33 (1) 53,33 (16) 6,67 (2) 3,33 (1) 3,33 (1) 3,33 (1) 6,67 (2) 3,33 (1) 3,33 (1) 6,67 (2) Nota: A = antes da gestação; D = durante a gestação Em um estudo realizado por Barros et al.47, 80% das entrevistadas referiram consumir diariamente os alimentos básicos, tais como arroz, açúcar, manteiga, pão e feijão. Fujimori et al.48, através do levantamento do consumo alimentar de gestantes, verificaram, que 96% ingeriram alimentos do grupo das carnes, ovos e leguminosas, diariamente, seguido pelo grupo de cereais, referido por 92% das gestantes, e 56% das gestantes ingeriram alimentos do grupo de leite e derivados e do grupo de hortaliças. No estudo de Sato et al.49, entre as fontes naturais de ferro, predominaram, na alimentação das gestantes, as de origem vegetal, com destaque para o feijão, de maneira semelhante a este estudo. As carnes e ovos também tinham participação diária, porém, com menor frequência. 18 A proporção de relatos de consumo de vísceras, pelo menos uma vez por semana durante a gestação (13,33%), chamou a atenção, pois se trata de alimento rico em ferro heme, mas pouco habitual na alimentação brasileira semanal. Pode-se perceber que em todos os estudos, o feijão foi um dos alimentos ricos em ferro mais consumidos pelas mães, como neste estudo, uma vez que é um alimento típico da alimentação brasileira, de boa aceitação e acessível financeiramente. O consumo de vegetais verde-escuros também foi consumido frequentemente. O consumo de lentilha teve baixa frequência, o que pode estar relacionado ao fato dessa leguminosa não fazer parte da alimentação habitual da maioria da população, além de possuir custo mais elevado do que o feijão. Durante a gestação ocorreram mudanças nos hábitos alimentares, provavelmente devido às alterações fisiológicas e os sintomas típicos decorrentes desta fase, como enjôos e náuseas a determinados alimentos. O alimento que possuiu a maior mudança do consumo prégestacional para o período gestacional, foi a carne vermelha, que teve a frequência diminuída em 23,33% (n=7) das gestantes. Outro alimento que foi menos consumido foi o frango e fígado e vísceras em 13,33% (n=4) das avaliadas respectivamente. Os vegetais verde-escuros passaram a ser mais consumidos em 6,67% (n=2) das avaliadas. Acredita-se que esta mudança tenha ocorrido com a conscientização das mães em relação aos hábitos alimentares mais saudáveis durante esta fase. No estudo de Viana et al.50, encontrou-se elevada frequência de consumo de alimentos fontes naturais de ferro, com destaque para os alimentos de origem vegetal: consumo diário (pelo menos uma vez ao dia) de feijão, em 87% das gestantes, e frequente (2-4 vezes/semana) de folhas verdes em 90%. Entre as fontes naturais de origem animal, destacaram-se as carnes em 83%. Comparando a mudança da frequência alimentar entre as gestantes com estado nutricional adequado e inadequado, observou-se que a maioria não mudou a frequência de consumo dos alimentos, como pode ser visto na Tabela 6. Das gestantes com estado nutricional adequado, 14,3% (n=2) diminuíram a frequência do consumo de carne vermelha, e fígado e vísceras respectivamente. Também ocorreu a diminuição no consumo de frango em 7,1% (n=1), e vegetais verde-escuros 7,1% (n=1). Apenas 7,1% (n=1) das gestantes aumentou o consumo de dois dos alimentos indagados, sendo estes alimento, a carne vermelha e os vegetais verde-escuros. 19 Tabela 6. Mudança na Frequência Alimentar ESTADO NUTRICIONAL ESTADO NUTRICIONAL Valor ADEQUADO INADEQUADO de p Alimentos Aumentou Não mudou Diminuiu Aumentou Não mudou Diminuiu Carne vermelha 7,1 (n=1) 78,6 (n=11) 14,3 (n=2) 6,2 (n=1) 62,5 (n=10) 31,2 (n=5) 0,547 Fígado e vísceras 0 (0) 85,7 (n=12) 14,3 (n=2) 6,2 (n=1) 81,2 (n=13) 12,5 (n=2) 0,634 Frango 0 (0) 92,9 (n=13) 7,1 (n=1) 6,2 (n=1) 75 (n=12) 18,8 (n=3) 0, 384 Peixe 0 (0) 100 (n=14) 0 (0) 6,2 (n=1) 87,5 (n=14) 6,2 (n=1) 0,392 Feijão 0 (0) 100 (n=14) 0 (0) 0 (0) 93,8 (n=15) 6,2 (n=1) 0,341 Lentilha 0 (0) 100 (n=14) 0 (0) 0 (0) 100 (n=16) 0 (0) 1,0 Vegetais verde-escuros 7,1 (n=1) 85,7 (n=12) 7,1 (n=1) 6,2 (n=1) 93,8 (n=15) 0 (0) 0,547 Pode-se observar que 6,2% (n=1) das participantes com peso inadequado, aumentaram o consumo de carne vermelha, fígado e vísceras, frango, peixe e vegetais verde-escuros. Entre as gestantes de peso inadequado que diminuíram o consumo de alguns dos alimentos, 31,2% (n=5) foi de carne vermelha, 12,5% (n=2) de fígado e vísceras, 18,8% (n=3) diminuíram o consumo de frango, 6,2% (n=1) de peixe e feijão respectivamente. Das gestantes com estado nutricional adequado, observou-se que apenas 7,1% (n=1) aumentou o consumo de carne vermelha e vegetais verde-escuros respectivamente, e nenhuma alterou o consumo de peixe, feijão e lentilha. Não encontrou-se diferença significativa entre as gestantes com peso adequado e inadequado, com relação às mudanças na frequência de consumo alimentar. Foram encontradas algumas limitações para realização deste estudo, como a dificuldade de encontrar gestantes que aceitassem participar do estudo e que se dispusessem a responder os questionários extensos. A ausência de dados socioeconômicos das mesmas, pois sabe-se que o consumo de alimentos está relacionado ao poder aquisitivo das pessoas e ainda, a escassez de trabalhos que citem as mudanças na frequência alimentar de mulheres após o início da gestação. CONCLUSÃO Neste estudo, pode-se analisar que a maioria das gestantes realizaram a primeira consulta de PN no primeiro trimestre da gestação, favorecendo assim o acompanhamento com profissionais de saúde. A maior parte das avaliadas receberam no local de realização do PN, prescrição de suplementos de sulfato ferroso e ácido fólico, o que pode ter ocasionado efeitos benéficos, uma vez que estes nutrientes são essenciais nesta fase. Porém, a maioria iniciou o 20 consumo de sulfato ferroso no primeiro trimestre, o que poderia piorar os sintomas gastrointestinais decorrentes da gestação. Observou-se inadequações no estado nutricional das gestantes participantes do estudo, pois a maioria apresentava-se eutrófica no período pré-gestacional, contudo, com ganho de peso inadequado na maior parte da gestação, e hábitos alimentares inadequados, pois o consumo de alimentos ricos em ferro não foi relatado por todas as participantes, sendo o alimento mais consumido, o feijão. Devido às alterações fisiológicas e os sintomas característicos da gestação, muitas diminuíram o consumo de alguns alimentos. Mesmo não ocorrendo diferença significativa entre gestantes com peso adequado e inadequado, o baixo consumo poderia ter afetado a alimentação diária, e assim, poderia ter refletido em estados nutricionais inadequados em muitas, podendo trazer riscos para mãe e feto. A maioria não apresentou anemia nem no período pré-gestacional, nem durante a gestação, fato que poderia estar relacionado ao consumo do suplemento de ferro e alimentos fontes de ferro. Em relação ao ganho de peso das avaliadas, a maioria apresentou ganho de peso inadequado. Nota-se a importância dos dados obtidos para que os profissionais da saúde se atualizem das principais necessidades das gestantes e que assim todos possam intervir e melhorar o acompanhamento nutricional. É essencial o acompanhamento adequado e que ocorram orientações alimentares, com vistas à prevenção das deficiências nutricionais, em especial a de ferro e de ácido fólico, bem como ganho de peso adequado, de forma a minimizar os riscos na gestação e puerpério. REFERÊNCIAS 1. Ribeiro LC, Devincenzi UM, Garcia JN, Sigulem DM. Nutrição e alimentação na gestação. Compacta Temas Nutrição 2002 Agosto; 3(2). 2. Organização Mundial de Saúde (OMS). Maternal anthropometry and pregnancy outcomes: a WHO collaborative study. World Health Organ 1995; 73(Suppl 1). 3. Assis AMO, Santos SMC, Freitas MCS, Santos JM, Silva MCM. O Programa Saúde da Família: contribuições para uma reflexão sobre a inserção do nutricionista na equipe multidisciplinar. Rev Nutr. 2002; 15(3):255-66. 4. Williams SR. Nutrição durante a gravidez e lactação. In: Williams SR. Fundamentos de nutrição e dietoterapia. 6. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2001. 5. Institute of Medicine (IOM). Nutrition during pregnancy. Washington: National Academy Press 1990. 21 6. Saunders C, Neves EQC, Accioly E. Recomendações nutricionais na gestação. In: Accioly E, Saunders C, Lacerda EMA. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Cultura Médica, Rio de Janeiro: 2003. 7. Devincenzi MU, Ribeiro LC, Sigulem DM, Garcia JN. Nutrição e alimentação na gestação. Editora de Projetos Médicos, São Paulo; 2003. 8. Belarmino GO, Moura ERF, Oliveira NC, Freitas GL. Risco nutricional entre gestantes adolescentes. Acta paul. enferm. 2009; 22(2):169-175. 9. Organização Mundial da Saúde. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control. Geneva: Organização Mundial da Saúde; 2001. 10. Thiapó AP, Souza LB, Libera BD, Accioly E, Saunders C, Ramalho A. Vitamina A, ferro e zinco na gestação e lactação Rev Bras Nutr Clin 2007. Abr-Jun; 22(2):155-61. 11. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, Secretaria de Atenção à Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada. Manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 12. Scholl TO, Hediger ML, Schall JI, Khoo CS, Fischer RL. Dietary and serum folate: their influence on the outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr 1996; 63:520-5. 13. ANVISA inciso IV do art. 13 do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto nº 3.029, de 16 de abril de 1999. Disponível: <http://www.abima.com.br/dload/13_30_resol_344_02_leg_alim_nac.pdf>. Acesso em: 24 ago. 2010. 14. Ramakrishnan V, Manjrekar R, Rivera J, Gonzáles-Cossio T, Martorell R. Micronutrients and pregnancy outcome: a review of the literature. Nutr Res 1999; 19:103-59. 15. Brasil. Ministério da Saúde (MS), Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN. Orientações básicas para a coleta, o processamento, a análise de dados e a informação em serviços de saúde. Brasília, 2004. 16. Vitolo MR. Nutrição – da gestação à adolescência. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2003. 17. World Health Organization (WHO). Physical status: the use and interpretation of report anthropometry – report of a WHO Expert Committee. Geneva: WHO; 1995. 18. Coelho KWS, Souza AI, Batista Filho M. Avaliação antropométrica do estado nutricional da gestante: visão retrospectiva e prospectiva. Rev Bras Saúde Matern Infant 2002; 2:57-61. 19. Wells CS, Schwalberg R, Noonan G, Gabor V. Factors influencing inadequate and excessive weight gain in pregnancy: Colorado, 2000-2002. Matern Child Health J. 2006; 10(1):55-62. 20. Nucci LB, Schmidt MI, Duncan BB, Fuchs SC, Fleck ET, Britto MMS. Nutritional status of pregnant women: prevalence and associated pregnancy outcomes. Rev Saúde Pública 2001; 35:502-7. 21. Atalah ES. et al. Propuesta de um Nuevo Estándar de Evaluación Nutricional em Embarazadas. Rev Méd Chile 1997; 125:1429-1436. 22. Brasil. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e Nutricional (SISVAN). Orientações para coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde. Norma técnica SISVAN; 2008. 22 23. Fonseca MRCC, Fonseca E, Bergsten-Mendes G. Prevalência do uso de medicamentos na gravidez: uma abordagem farmacoepidemiológica. Rev. Saúde Pública. 2002. Abril; 36(2):205-212. 24. Azevedo DV, Sampaio HAC. Consumo alimentar de gestantes adolescentes atendidas em serviço de assistência pré-natal. Rev Nutr 2003. Set; 16(3):273-280. 25. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Políticas de Saúde. Programa de humanização no prénatal e nascimento (PHPN). Brasília; 2000. 26. Lima GSP, Sampaio HAC. Influência de fatores obstétricos, socioeconômicos e nutricionais da gestante sobre o peso do recém-nascido: estudo realizado em uma maternidade em Teresina, Piauí. Rev Bras Saude Mater Infant 2004. Set; 4(3):253-261. 27. Padilha, PC, Saunders C, Machado RCM, Silva CL, Bull A, Sally EFO, et al. Associação entre o estado nutricional pré-gestacional e a predição do risco de intercorrências. Rev. bras. ginecol. Obstet 2007. Out; 29(10):511-518. 28. Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: Alimentos, Nutrição & Dietoterapia. 12. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010. p. 165. 29. Stephansson O; Dickman PW; Johansson A; Cnattingius S. Mathernal..weight, pregnancy weight gain, the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2001. 184:463. 30. Watkins ML, Rasmussen SA, Honein MA, Botto LD. Maternal Obesity and Risk for Birth Defects. Pediatrics 2003; 111:1152. 31. Siqueira AAF, Tanaka ACA, Ciari Jr C, Almeida PAM. A utilização de uma curva ponderal de gestantes normais, no diagnóstico de desnutrição intra-uterina. Rev Saúde Pública. 1975; 9(4):495506. 32. Lucyk JM, Furumoto RV. Necessidades nutricionais e consumo alimentar na gestação: uma revisão. Com Ciências Saúde. 2008; 19(4):353-363. 33. Rocha DS, Netto MP, Priore SE, Lima NMM, Rosado LEFPL, Franceschini SCC. Estado nutricional e anemia ferropriva em gestantes: relação com o peso da criança ao nascer. Rev Nutr. 2005; 18(4):481-9. 34. Siqueira AAF, Ciari JC, Mattos ILB, Buralli KO, Baptista FM, Schor N. et al . Aplicação de uma curva de ganho de peso para gestantes. Rev. Saúde Pública 1977. Jun; 11(2):288-293. 35. Feig DS, Naylor CD. Eating for two: are guidelines for weight gain during pregnancy too liberal? Lancet 1998; 351(9108):1054-5. 36. Gunderson EP, Abrams B. Epidemiology of gestational weight gain and body weight changes after pregnancy. Epidemiol Rev. 1999; 21(2):261-74. 37. Moura LC, Pedroso MA. Anemia ferropriva na gestação. Rev Enferm UNISA 2003; 4:70-5. 38. Aranha, FQ, Barros ZF, Moura LSA, Gonçalvez MCR, Barros JC, Metri JC. et al. O Papel da Vitamina C sobre as alterações orgânicas no idoso. Rev Nutr 2000 maio/ago; 13(2):89-97. 39. Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in children: common medicines. Arch Dis Child 2002; 87:400-2. 23 40. Ribeiro LC. et al. Nutrição e alimentação na gestação. Rev Comp Nut e Alim. São Paulo 2002; 3(2):7–19. 41. Shabert JK. Nutrição durante a gravidez e a lactação. In: Mahan LK., Escott-Stump S. Krause: alimentos, nutrição & dietoterapia. 10. ed. São Paulo: Roca; 2005. p.179-185. 42. National Research Council. Recommended dietary allowances, 10. ed. Washington, DC: National Academy Press; 1989. 43. Intitute of Medicine. Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, panthotenic acid, biotin and coline. Washington DC: National Academy Press; 2000. 44. Cardoso MA, Vannucchi H. Nutrição e Metabolismo: Nutrição Humana. Rio de janeiro: Guanabara-Koogan, 2006. 45. Cotta RMM, Reis RS, Rodrigues JFC, Campos ACM, Costa GD, Sant’Ana LFR. Aspectos relacionados aos hábitos e práticas alimentares de gestantes e mães de crianças menores de dois anos de idade: o programa saúde da família em pauta. O Mundo da Saúde, São Paulo: 2009; 33(3):294-302. 46. Mennella JA, Turnbull B, Ziegler PJ, Martinez H. Infant feeding practices and early flavor experiences in Mexican infants: an intra-cultural study. J Am Diet Assoc. 2005; 105(6):908-15. 47. Barros DC, Pereira RA, Gama SGN, Leal MC. O consumo alimentar de gestantes adolescentes no Município do Rio de Janeiro. Cad Saúde Pública 2004; Rio de Janeiro; 20(suppl.1). 48. Fujimori E, Laurent D, Cassana LMN, Oliveira IMV, Szarfarc SC. Anemia e deficiência de ferro em gestantes adolescentes. Rev Nutr PUCCAMP 2000; 13:177-84. 49. Sato APS, Fujimori E, Szarfarc SC, Borges ALV, Tsunechiro MA. Consumo alimentar e ingestão de ferro de gestantes e mulheres em idade reprodutiva. Rev Latino-Am Enfermagem 2010. Abril; 18(2):247-254. 50. Viana JML, Tsunechiro MA, Bonadio I, Fujimori E, Santos AU, Sato APS, Szarfarc SC. Adequação do consumo de ferro por gestantes e mulheres em idade fértil atendidas em um serviço de pré-natal. O Mundo da Saúde 2009. São Paulo; 33(3):286-293. 24 APÊNDICES E ANEXOS 25 APÊNDICE I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidada a participar de um projeto intitulado “Avaliação e educação nutricional em gestantes de Guarapuava-Paraná”. É através das pesquisas clínicas que ocorrem os avanços importantes em todas as áreas, e sua participação, é fundamental. O objetivo deste projeto é avaliar o estado nutricional de gestantes frequentadoras da Clinica da Mulher, e orientá-las, através de educação nutricional, para uma gestação mais segura. Caso você participe da pesquisa será necessário que você responda um inquérito alimentar e anamnese para verificação de seus hábitos alimentares. Além disso, você será pesada, sua altura aferida para a determinação do IMC, e o acompanhamento do ganho de peso durante a gestação. A partir disso será realizado educação nutricional individual e coletiva, durante o período de gestação, e incentivá-las sobre a importância do aleitamento materno. Não existe riscos envolvendo nossos atendimentos no projeto Para tanto, você deverá comparecer na clínica na mulher nos horários que agendarmos para um melhor acompanhamento da gestação e orientações nutricionais. Contudo o benefício obtido com o trabalho será ter avaliações nutricionais, um acompanhamento adequado durante a gestação e um controle de peso correto para sua melhor saúde e de seu bebê. A pesquisadora Priscilla Franceschini, professora da UNICENTRO, Andrisa Lusa Lodi, Luiza Valduga, Renata Volpe Vieira, estudantes do 4° ano de Nutrição da UNICENTRO poderão ser contatadas pelos telefones (42) 9108-9701 ou (42) 9925-4668, de segunda a sexta-feira, das 15 às 18 horas, pois são responsáveis pelo projeto ao que esta sendo proposto. Caso queira entrar em contato com o Comitê de Ética para esclarecimentos sobre o estudo, poderá faze-lo por meio do telefone (42) 3629-8177 ou (42) 3629-8196, de segunda a sexta-feira, das 13 às 17 horas. Estão garantidas todas as informações que você queira, antes, durante e depois do projeto. A sua participação nesse projeto é voluntária, e você não receberá nenhum valor em dinheiro. Se você não quiser mais fazer parte dele, poderá solicitar de volta o termo de consentimento livre e esclarecido assinado, desistindo a qualquer momento, sem que isso lhe causa algum prejuízo. Caso você seja menor de idade, o Termo de consentimento livre e esclarecido deverá ser assinado por um responsável. Todas as despesas realizadas para a pesquisa não serão da sua responsabilidade. Os resultados desse trabalho, poderão ser publicados em meios científicos. Mas, nessa publicação não aparecerá seu nome, e sim um código, mantendo-se total sigilo dos dados coletados. Dessa forma, você tem liberdade de não querer participar, se assim achar melhor. Eu ______________________________ li o texto acima e compreendi a natureza e objetivo do projeto do qual eu fui convidado a participar. A explicação que recebi fala dos riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que sou livre para interromper a minha participação no estudo a qualquer momento sem justificar a minha decisão. Eu concordo voluntariamente em participar desse estudo. ____________________________________________ Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsável ________________________________ Priscilla Franceschini Pesquisadora Responsável UNICENTRO 26 APÊNDICE II ANAMNESE PARA GESTANTES Nome: ____________________________________________________________________________________ Peso: _______________ Altura: _____________ IMC: __________ Mês gestacional (semana gestacional): _______________ Peso pré gestacional: ________ IMC pré gestacional: _________ Total ganho de peso até o momento: _______________ Quando iniciou o pré-natal? ( ) no primeiro mês ( ) no segundo mês ( ) no terceiro mês ( ) Após o terceiro mês ( ) não fez pré-natal até o momento Anemia antes da gestação: ( ) sim ( ) não Anemia durante a gestação: ( ) sim ( ) não qual o mês de diagnóstico: _________________ Já tomou sulfato ferroso? ( ) sim ( ) não Em qual mês da gestação iniciou (em meses ou semanas)?________________________ Por quanto tempo tomou? ( ) 1 mês ( ) de 2-3 meses ( ) 4-6 meses ( ) Mais de 6 meses Por que tomou? ( ) Orientações médicas ( ) Conta própria Já tomou ácido fólico? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo tomou (em meses ou semanas)? _________________________ Quando iniciou o ácido fólico: ( ) 1º mês ( ) 2º mês ( ) 3º mês ( ) depois do 3º mês Por que tomou? ( ) Orientações médicas ( ) Conta própria Sintomas que sentiu com o ácido fólico ( ) Diarréia ( ) Constipação ( ) Queimação ( ) Náuseas ( ) Xerostomia ( ) Outros: _________________________________________________________________ Sintomas que sentiu com o sulfato ferroso ( ) Diarréia ( ) Constipação ( ) Queimação ( ) Náuseas ( ) Xerostomia ( ) Outros: _________________________________________________________________ Que alimentos considera forte para gravidez? _______________________________________________________ Que alimentos considera fraco para a gravidez? _____________________________________________________ Já usou a multimistura? ( ) sim ( ) não Se tomou, qual o motivo: _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Mudou sua alimentação após ter iniciado a gestação? ( ) sim ( ) não Se mudou, porque mudou? ___________________________________________________________________ Se não mudou, porque não? ___________________________________________________________________ 27 APÊNDICE III Questionário de Frequência Alimentar – Alimentos fonte de Ferro Alimento 2a3x por dia CARNE VERMELHA (antes da gestação) CARNE VERMELHA (durante a gestação) FÍGADO E VÍSCERAS (antes da gestação) FÍGADO E VÍSCERAS (durante a gestação) FRANGO (antes) FRANGO (durante) PEIXE (antes) PEIXE (durante) FEIJÃO (antes) FEIJÃO (durante) ERVILHA (antes) ERVILHA (durante) LENTILHA (antes) LENTILHA (durante) VEGETAIS VERDEESCUROS (antes) VEGETAIS VERDEESCURO (durante) MELADO (antes) MELADO (durante) RAPADURA (antes) RAPADURA (durante) AÇÚCAR MASCAVO (antes) AÇÚCAR MASCAVO (durante) 1 x ao dia 2a4x 5a6x 1x 2a3 1x semana semana semana x mês mês raramente nunca 28 ANEXO I 29 ANEXO II 30 ANEXO III