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REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 73 - nº 3 - Maio/Junho 2014
MAI/JUN 2014
VOLUME 73 NÚMERO 3 P. 129-190
100
95
75
25
RBO
5
0
DESDE 1942
CAPA REVISTA-MAI-JUN-2014
sexta-feira, 8 de agosto de 2014 11:08:47
129
ISSN 0034-7280
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131
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Sumário - Contents
Editorial
133
Como mensurar a precisão dos resultados de estudos clínicos
How to measure the precision of clinical study results
Newton Kara-Junior
Artigos originais
135
Ultra-high resolution optical coherence tomography analysis of bull’s eye maculopathy in
chloroquine users
Análise da maculopatia em bull’s eye pela tomografia de coerência óptica de alta resolução
em usuários de cloroquina
Celso Morita, Daniel Araujo Ferraz, Thais Zamudio Igami, Beatriz Sayuri Takahashi, Tiago Faria e Arantes,
Walter Yukihiko Takahashi
138
Estudo comparativo entre a técnica manual e a escova rotatória na remoção do epitélio
corneano na ceratectomia fotorrefrativa (PRK)
Comparative study between manual and brush de-epithelization in photorefractive keratectomy (PRK)
Louise Rodrigues Candido, Gustavo Chagas de Oliveira, Edmundo José Velasco Martinelli, Luís Gustavo I.
Ribeiro, Jesse Haroldo de Nigro Corpa, Cláudio Mitri Pola, José Ricardo Carvalho Lima Rehder
143
Avaliação da satisfação profissional de funcionários em um hospital público de reconhecida
efetividade assistencial
Evaluation of job satisfaction of employees of a public hospital care recognized effectiveness
Maria Cecilia Machado, Rosane Castro Silvestre, Newton Kara-José, Newton Kara-Júnior
148
Achados histopatológicos em 431 córneas de receptores de transplantes no Rio de Janeiro
Histopathology finds in 431 corneas from transplant receptors in Rio de Janeiro
Luiz Carlos Aguiar Vaz
132
154
Influência da aplicação intraoperatória de mitomicina C tópica episcleral na proliferação e
diferenciação de células epiteliais córneo-conjuntivais de coelhos
Influence of intraoperative episcleral application of topic mitomycin C on proliferation and
differentiation of rabbit corneal and conjunctival epithelial cells
Marisa Braga Potério, Newton Kara-José, Eliane Maria Ingrid Amstalden, Keila Miriam Monteiro de Carvalho,
Ana Maria Marcondes
162
Indicações e perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à ceratoplastia
Indications and epidemiological profile of patients submitted
167
Achados epidemiológicos e alterações oftalmológicas em diabéticos atendidos em hospital
geral secundário
Epidemiological and ophthalmological findings in diabetic patients examined in a general
hospital
Augusto Adam Netto, Caio Augusto Schlindwein Botelho, Lucas Costa Felicíssimo
Mariluce Silveira Vergara, André Simoni de Jesus, Lucia Campos Pellanda, Manuel A P Vilela
Relatos de Casos
171
Edema cistoide de mácula pós-LASIK tratado com ranibizumabe
Macular edema post-LASIK treated with ranibizumab
Luiz Guilherme Azevedo de Freitas, Natália Silva de Mesquita, Juliana Aquino Teixeira Zorrilla, Marcos
Pereira de Ávila
174
Parinaud’s oculoglandular syndrome and possibly causing cortical cataract
Síndrome oculoglandular de Parinaud como possível causa de catarata cortical
178
Melanoma conjuntival multifocal recidivado originado de nevus pigmentado preexistente
Recurrent multifocal conjunctival melanoma originated from preexisting pigmented nevus
182
Trombose parcial do seio cavernoso
Cavernous sinus thrombosis
185
Obstrução da via lacrimal após radioiodoterapia: relato de caso e conduta
Lacrimal duct obstruction after radioiodine therapy: case report and treatment
Mariana Heid Rocha Hemerly, Marcelo Berno Mattos, Fábio Petersen Saraiva, Fellipe Berno Mattos
Marcos Leandro Pereira, Dulcídio de Barros Moreira Júnior
Filipe Mira, Bruno Costa, Catarina Paiva, Rui Andrês, António Loureiro
Silvia Helena Tavares Lorena, João Amaro Ferrari Silva
Instruções aos autores
188
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
133
Como mensurar a precisão
dos resultados de estudos clínicos
How to measure the precision of clinical study results
N
a fase de elaboração de um estudo clínico, após estabelecer uma pergunta a ser respondida por meio
dos dados obtidos pela pesquisa, define-se a população que será estudada. Como, em geral, não é
viável avaliar toda a população em estudo, seleciona-se uma amostra. Amostragem é quando a análise é realizada com base numa parte (representativa) da população. Nesta fase, o importante é considerar que
a única forma de garantir a representatividade dessa amostra será fazendo sua seleção de forma aleatória, a
fim de que cada elemento da população tenha exatamente a mesma probabilidade de ser selecionado, sem
que haja influência do pesquisador (1-3).
Em amostras selecionadas aleatoriamente (randomizadas) de uma população é possível mensurar a
veracidade dos resultados obtidos, por meio de ferramentas como o cálculo do intervalo de confiança (IC).
Geralmente, definimos como ideal o IC com 95% de precisão. Isto significa que, com 95% de garantia, o valor
da porcentagem de cada variável estudada na amostra corresponde ao real valor da porcentagem da população. Contudo, devemos levar em consideração que mesmo este intervalo não é uma certeza, pois tem uma
confiança de 95%, ou seja, há uma probabilidade de 5% de a verdadeira porcentagem na população estudada
está fora desses limites. Quanto maior for uma amostra, menor será o intervalo de confiança e, assim, maior
será a probabilidade de obtermos extrapolações precisas das verdadeiras porcentagens da população. Amostras pequenas geram dados imprecisos.
Assim, é importante calcular a dimensão da amostra, a fim de dar precisão adequada aos resultados. A
dimensão da amostra está relacionada com a precisão do intervalo de confiança desejada, para poder extrapolar
os resultados da amostra para a população. Caso a amostra não seja aleatória, não fará sentido falar em
intervalos de confiança, porque, nessa situação, a amostra não será representativa da população.
Desta forma, o IC auxilia a verificar se o tamanho da amostra foi suficiente e se os resultados obtidos
foram decorrentes da intervenção ou decorrentes do acaso (quanto mais estreito for o IC maior será a certeza
de que a amostra representa a população). Além do tamanho da amostra e do IC, o valor “p” (nível de
significância) ajuda a definir a precisão dos resultados do estudo. O “p” representa a probabilidade de as
diferenças entre os resultados encontrados terem ocorrido por acaso e não devido à intervenção. Em geral, se
tolera o valor de “p” < 5%, ou 0,05, o que significa que a chance de os resultados não serem verdadeiros é
muito pequena, menos de uma chance em 20.
Pode-se considerar que “p” indica a possibilidade de se detectar uma diferença que não existe (falso
positivo). Este tipo de erro (tipo I ou α) é prejudicial aos pacientes, pois, no caso de estudos com novas
medicações pode sugerir que uma droga que na verdade é ineficaz, faça efeito, prejudicando os usuários, que
não estarão sendo adequadamente tratados. Por outro lado, erros falsos negativos (tipo II ou β), que
correspondem à possibilidade de não se reconhecer uma diferença que realmente existe, são mais tolerados,
em geral, até 20%, pois nesse caso, os prejudicados são as indústrias farmacêuticas, que desenvolvem uma
droga eficaz, mas que os estudos consideram ineficaz e, portanto, essa droga não será utilizada.
Assim, a amostragem é uma técnica estatística que significa extrair do todo (população) uma parte
(amostra), com o objetivo de avaliar certas características dessa população. A validade do estudo está diretamente ligada à randomização, ao tamanho da amostra, aos indicadores de precisão dos dados (IC e “p”) e à
magnitude de perda de seguimento. É importante que leitores analisem esses itens, para avaliar a possibilidade de extrapolação dos resultados da amostra para a população em estudo.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 133-4
134
Kara-Junior N
Pesquisadores e leitores, também, devem atentar para o fato de que em amostras muito grandes, efeitos
pequenos podem ser considerados estatisticamente significantes, com “p” < 5%, embora as diferenças sejam
clinicamente irrelevantes. Assim, os leitores devem considerar, também, para a análise crítica dos artigos, além
dos dados estatísticos, a relevância das caracterÌsticas clínicas dos resultados.
Outro fator de confusão é o fato de que, dependendo da quantidade de testes estatísticos utilizados para
análise dos dados, algum teste pode eventualmente ter significância positiva, enquanto a grande maioria é
negativa, pois como o nível de significância utilizado, comumente, é de < 5%, espera-se que um caso em cada
20, seja falsamente positivo. Se, eventualmente, o pesquisador decidir forçar um resultado positivo, ele pode,
por exemplo, realizar diversos testes estatísticos e considerar o único que foi positivo.
De uma maneira geral, pesquisas que incorrem em erros metodológicos de seleção, de aferição ou de
interpretação dos dados, tendem a produzir resultados divergentes de estudos semelhantes (4-5). Por isso, é
importante que o leitor considere possíveis conflitos de interesse expressos pelos autores, além de, também,
avaliar diversos estudos semelhantes, antes de formar uma opinião sobre um determinado assunto. Esta é a
maneira ideal de se analisar criticamente a literatura.
Newton Kara-Junior
Editor-Chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia
Professor Colaborador, Livre-docente e Professor do Programa de Pós-graduação,
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
Siqueira RC. Pesquisa translacional na oftalmologia: o caminho para a medicina personalizada. Rev Bras Oftalmol. 2012; 71(5):338-42.
Kara-Junior N, Espindola RF, Gomes BA, Ventura B, Smadja D, Santhiago MR. Effects of blue light-filtering intraocular lenses on the macula, contrast
sensitivity, and color vision after a long-term follow-up. J Cataract Refract Surg. 2011;37(12):2115-9
Kara-J·nior N, Jardim JL, de Oliveira Leme E, Dall’Col M, Susanna R Jr. Effect of the AcrySof Natural intraocular lens on blue-yellow perimetry. J
Cataract Refract Surg. 2006;32(8):1328-30.
Chamon W. [Plagiarism and misconduct in research: where we are and what we can do]. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(6):V-VIII. Portuguese.
Chamon W. [Fine prints at the bottom of the page]. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(3):v-vi. Portuguese.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 133-4
ARTIGO ORIGINAL135
Ultra-high resolution optical coherence
tomography analysis of bull’s eye maculopathy
in chloroquine users
Análise da maculopatia em bull’s eye pela tomografia de
coerência óptica de alta resolução em usuários de cloroquina
Celso Morita1, Daniel Araujo Ferraz2,3, Thais Zamudio Igami1, Beatriz Sayuri Takahashi1,2, Tiago Faria e Arantes3,
Walter Yukihiko Takahashi4
ABSTRACT
Purpose: Register and compare anatomical changes, structural and quantitative found in optical coherence tomography Stratus and
Topcon 3D in chronic users of chloroquine. Methods: Five patients were diagnosed with toxic “bull’s eye” maculopathy was submitted
to macular optical coherence tomography examination (Stratus and Topcon 3D). Results: Both tools demonstrated an increase reflectivity
of choriocapillaris unit just foveal retinal pigment epithelium atrophy. However, Topcon 3D provided to all patients better description of
the line corresponding to the transition between inner and outer segments of photoreceptors. Using the possibility of assembling threedimensional images and subtraction selective retinal layers, we found a lesion with a target that reflects the greater thickness of retinal
pigment epithelium in central and parafoveal region that is matched to preserve macular photoreceptors.Conclusion: it was observed
better resolution and faster image capture by Topcon 3D than Stratus OCT, that provided more detailed analysis of the line corresponding
to transition between outer and inner segment of photoreceptors in macular region. With Topcon 3D, it was possible to evaluate soundly
the thickness of retinal pigment epithelium in central and parafoveal region that caused an increase reflectivity of choriocapillaris creating
a image with a target unpublished before.
Keywords: Chloroquine/toxicity; Tomography, optical coherence/ instrumentation; Tomography, optical coherence/trends;
Tomography, optical coherence/utilization; Retina/drug effects; Retinal diseases/diagnosis
RESUMO
Objetivo: Comparar e registrar as alterações quantitativas e qualitavivas na tomografia de coerência óptica nos pacientes com uso
prolongado de cloroquina. Métodos: Avaliaram-se cinco pacientes com diagnóstico de bull’s eye no exame de tomografia de coerência óptica macular com dois modelos de aparelhos: Stratus e Topcon 3D. Resultados: Ambos aparelhos registraram aumento da
refletividade coriocapilar foveal provocada pela atrofia do epitélio pigmentar da retina. Somente o Topcon 3D permitiu melhor
visibilização da linha de transição entre o segmento interno e externo dos fotorreceptores. Este aparelho também permitiu a
formação de imagens tridimensionais e subtração das camadas retinianas, com registro da diminuição da espessura do epitélio
pigmentado da retina na região central e parafoveal macular. Conclusão: Foi possível observar a captação mais rápida e com melhor
resolução das imagens geradas pelo Topcon 3D. A diminuição da espessura do epitélio pigmentado da retina, provocando o
aumento da refletividade coriocapilar, com a formação de uma imagem linear circular cincundando a fóvea, foi mais detalhado pelos
cortes realizados no Topcon 3D.
Descritores: Cloroquina/toxicidade; Tomografia de coerência óptica/instrumentação; Tomografia de coerência óptica/tendências; Tomografia de coerência óptica/utilização; Retina/efeitos de drogas; Doenças retinianas/dignóstico
Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil;
Fundação Altino Ventura – Recife (PE), Brazil.
1,2,4
3
The authors declare no conflict of interest.
Received for publication 23/01/2013 - Accepted for publication 23/02/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 135-7
136
Morita C, Ferraz DA, Igami TZ, Takahashi BS, Arantes TF, Takahashi WY
INTRODUCTION
C
hloroquine is an antimalarial drug, prescribed for
treatment of amebiasis, systemic lupus eythematous,
rheumatoid arthritis and for prophylaxis of malaria. Retinal toxicity with degeneration of neurosensory retina and of
retinal pigment epithelium (RPE) as a result of long-term daily
use of chloroquine has been well described(1-5). Most of cases of
retinal toxicity have developed when higher than currently recommended dose (3,5 mg/Kg/day using lean body weight) was
used (6).
Paracentral scotoma may be the earliest manifestation
of retinal toxicity and may precede the development of any
ophthalmoscopic or ERG abnormality(7). Loss of the foveal
light reflex and subtle macular pigment stippling may appear
before the development of the classic bull’s eye maculopathy,
in which a ring of depigmentation surrounded by an area of
hyperpigmentation is seen centered on the fovea. Visual acuity decreases when the RPE abnormalities involve the center
of the macula. In more severe cases, chloroquine retinopathy
develops into the appearance of primary retinal degeneration with narrowed retinal vessels, optic disc pallor and severe visual acuity loss(1-5).
In the last few years, the optical coherence tomography
(OCT) has been used as non-invasive tool to access the macular anatomical status in many macular diseases(8). Spectral domain OCT (SD OCT) enhances the visualization of intraretinal
architectural morphology relative to time domain OCT in many
retinal diseases including cases of retinal toxicity(9-13). SD OCT
also provides 50-70 times faster data acquisition that enables
visualization in entire cubes that can be viewed in three dimensions and also gives a single-layer surface maps of RPE. SD
OCT images with 5 microns of transverse resolution also enables
better visualization of the inner segment and outer segment
(IS/OS) photoreceptor (PR) junction and RPE, leading to a
different understanding of pathogenic mechanisms for retinal
diseases (10-12).
Figure 1: Stratus OCT linear scan with just foveal RPE atrophy
METHODS
From february 2008 to march 2009, 234 patients, chronic
users of chloroquine, were referred to ophthalmologic examination. Of these, five were diagnosed with toxic “bull’s eye”
maculopathy. This diagnosis was based on historical chronic use
of chloroquine, angiographic and fundus findings. These patients
also underwent measurement of visual acuity logMAR in best
corrected (on the scale of the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study - ETDRS) and macular OCT (Stratus OCT and
Topcon 3D OCT). It was considered both eyes of each patient
for analysis statistics, except in a patient with macular edema
after cataract surgery in one eye. To obtain the images with Stratus OCT version 4.0 (Carl Zeiss Meditec) scans were used Linear 5mm through the fovea in the vertical and horizontal fast
retinal map. In Topcon 3D OCT, scans were performed in program linear (cross hair) and maps retinal (retinal map). We compared anatomical changes, structural and quantitative found in
OCT Stratus and Topcon 3D. Using these parameters in Topcon
3D OCT, were analyzed three-dimensional maps of the surface
of RPE. The Ethics Committee approved the study.
RESULTS
Demographic data of 5 patients are shown in table 1. Qualitative analysis of images obtained with both devices showed
absence of changes in the vitreous-retinal interface in all patients.
Foveal depression is present but with angled edges more acute
in relation RPE line. Evaluation of neurosensory retina is hampered by a marked decrease in this layer fovea. Both tools demonstrated an increase reflectivity of choriocapillaris by absence
of blocking light in caused by just foveal RPE atrophy. However,
Topcon 3D OCT provided to all patients better description of
the line corresponding to the transition between inner and outer
segments of photoreceptors. Both machines devices enabled to
detected reduction of macular thickness and volume in 9 eyes
examined. Using tridimensional analysis, when part of the neu-
Figure 2: Topcon 3D OCT linear scan with just foveal RPE atrophy
with the line corresponding to the transition between inner and outer
segments of photoreceptors
Figure 3: Analyzed three-dimensional map of the surface of RPE with central and paracentral rings show a complex RPE-PR more thinning
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 135-7
137
Ultra-high resolution optical coherence tomography analysis of bull’s eye maculopathy in chloroquine users
rosensory retina is subtracted (internal limiting membrane to
outer limiting membrane), were observed a novel target in an
image where the central and paracentral rings show a complex
RPE-PR apparently more thinning (figures 1-3).
DISCUSSION
Optical coherence tomography has revolutionized the diagnosis and treatment of retinal diseases in last years. Macular
thickness decrease using OCT in bull’s eye maculopathy of
chloroquine users has been documented in previous studies(13),
and was confirmed by both the devices used in this study. In this
paper, the better resolution and faster image capture by SD
OCT provided more detailed analysis of the line corresponding
to transition between outer and inner segment of photoreceptors
in macular region. Because of the possibility of assembling threedimensional images and subtraction selective retinal layers, we
found an unpublished document, a lesion with a target that reflects the greater thickness of RPE in central and parafoveal
region that is matched to preserve macular photoreceptors.
It was possible to correlate the areas where the target
pattern is less evident with thinning of the neurosensory retina
in same location, which may indicate that the pattern observed
in RPE target will be the “paid” with disease’s progression. Thus,
in near future, a comparative analysis of three-dimensional graphics of RPE may enable the analysis of progression of
maculopathy in bull’s eye induced by chloroquine.
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Corresponding Author:
Celso Morita, MD.
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – Cerqueira César
Zip code: 05403-000, São Paulo (SP), Brazil
Phone: 55-11-30697871; fax: 55-(11) 3069-7871
http://www.hcnet.usp.br
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 135-7
ARTIGO ORIGINAL
138
Estudo comparativo entre a técnica manual
e a escova rotatória na remoção do epitélio
corneano na ceratectomia fotorrefrativa (PRK)
Comparative study between manual and brush
de-epithelization in photorefractive keratectomy (PRK)
Louise Rodrigues Candido1, Gustavo Chagas de Oliveira1, Edmundo José Velasco Martinelli1, Luís Gustavo I. Ribeiro1,
Jesse Haroldo de Nigro Corpa1, Cláudio Mitri Pola1, José Ricardo Carvalho Lima Rehder2
RESUMO
Objetivo: Comparar a influência de duas técnicas de remoção do epitélio da córnea quanto ao tempo de aplicação, ao conforto
intraoperatório, à sintomatologia e à reepitelização no pós-operatório de ceratectomia fotorefrativa (PRK). Métodos: Este estudo
prospectivo e randomizado incluíram 58 olhos de 29 pacientes que tiveram ambos os olhos submetidos sequencial e simultaneamente à PRK, sendo que em um dos olhos foi realizado a desepitelização manual com espátula e no outro, a técnica mecanizada com
escova rotatória. Resultados: A técnica mais rápida, medida em segundos, foi a escova rotatória (16,4 ± 6,3) em comparação com a
manual (35,7 ± 7,6). Não houve diferença entre os métodos quanto ao desconforto referido pelo paciente durante a cirurgia e
quanto ao tipo de sintoma referido no pós-operatório (p>0,05). A análise de variância (ANOVA) mostrou que o método da escova
estava relacionado a uma maior intensidade de sintomas [F(8,104)=1,5; p<0,05], e o teste post hoc indicou que essa diferença só foi
significante (p<0,05) no 2º dia de pós-operatório. Todos os olhos dos 2 grupos apresentaram epitelização corneana completa no 5º
dia de pós-operatório. Conclusão: Neste estudo, observou-se que a desepitelização com escova rotatória foi superior à técnica
manual unicamente pelo seu menor tempo de aplicação. Comparativamente esteve relacionada a um mesmo nível de desconforto
intraoperatório e uma intensidade maior nos sintomas pós-operatórios.
Descritores: Erros refrativos; Ceratectomia fotorefrativa; Córnea; Epitélio; Cicatrização de feridas; Período pós-operatório
ABSTRACT
Objective: To compare the influence of two techniques for corneal epithelial removal in photorefractive keratectomy (PRK) – blunt
scrape versus rotary brush – regarding duration of technique application, intraoperative comfort, and reepithelization. Methods: This
prospective randomized study included 58 eyes of 29 patients that underwent simultaneous and sequential PRK in both eyes – blunt
scrape (scraped group) in one eye and rotary brush (brushed group) in the fellow eye. Results: The faster technique, measured in
seconds, was the rotary brush (16.4 ± 6.3) compared to the blunt scrape (35.7 ± 7.6). There was no difference between the methods
regarding discomfort reported by the patient during surgery and the type of symptom reported postoperatively (p>0.05). The analysis
of variance (ANOVA) showed that the brushed group were related to a greater intensity of symptoms [F (8.104) = 1.5, p<0.05] and post
hoc testing indicated that this difference was only significant (p<0.05) on day 2. All eyes of the 2 groups showed complete corneal
epithelialization on day 5 postoperatively. Conclusion: In this study, it was found that epithelial removal with rotating brush was superior
to manual only by its shorter application. It showed the same level of intraoperative discomfort and determined a greater intensity of
symptoms postoperatively.
Keywords: Refractive errors; Photorefractive keratectomy; Cornea; Epithelium; Wound healing; Postoperative period
I,2
Faculdade de Medicina do ABC – Santo André (SP), Brasil.
Certificado de apresentação para apreciação ética - CAAE número 0594.1312.0.0000.0082 (Plataforma Brasil – CEP FMABC)
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 23/11/2013 - Aceito para publicação em 19/2/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 138-42
Estudo comparativo entre a técnica manual e a escova rotatória na remoção do epitélio corneano na ceratectomia fotorrefrativa (PRK)
INTRODUÇÃO
A
era moderna da cirurgia refrativa teve início em 1983
quando foi introduzido o conceito do uso de um excimer
laser para modificar a estrutura da córnea (1) . A
ceratectomia fotorrefrativa (PRK – Photorefractive
Keratectomy), uma das técnicas mais populares e efetivas para a
correção das ametropias, consiste na ablação a laser da superfície anterior do estroma da córnea após uma remoção cuidadosa
do epitélio(2). Uma das desvantagens desta técnica é o desconforto ocular pós-operatório associado à desepitelização e à
consequente exposição de fibras nervosas corneanas(3), além da
liberação de fatores inflamatórios. A dor inicial costuma durar
de 12 a 24 horas e é seguida por irritação e lacrimejamento até
que o epitélio esteja completamente cicatrizado(4).
Na atualidade, os pacientes candidatos à cirurgia refrativa
estão cada vez mais exigentes não apenas em relação aos resultados visuais, mas também quanto ao conforto do procedimento e
ao tempo de recuperação pós-operatório. Embora muitos oftalmologistas acreditem que a PRK seja uma opção mais segura, o
laser in situ keratomileusis (LASIK) ainda hoje é a cirurgia refrativa
mais realizada no mundo(5). O incômodo ocular referido pelos
pacientes no pós-operatório de PRK apesar de todo o arsenal
analgésico disponível e o maior tempo para recuperação visual
continuam sendo um desafio para o cirurgião, que muitas vezes
opta pelo LASIK para contornar estes inconvenientes(6).
Muitas modificações na técnica manual convencional foram realizadas na tentativa de diminuir a dor e acelerar a recuperação epitelial
pós-operatória, a maioria delas alterando a forma como o epitélio é
removido(7): desepitelização mecânica com escova rotatória(8,9), ablação
transepitelial com laser(6,10) e desepitelização com álcool(11-13).
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência de duas técnicas de remoção do epitélio da córnea – a manual com espátula e
a escova rotatória – em diversos momentos da cirurgia de PRK.
Este é um dos poucos trabalhos na literatura que avalia, além do
tempo de reepitelização e o conforto pós-operatório, o desconforto intraoperatório, comparando as duas técnicas.
MÉTODOS
Este estudo prospectivo e randomizado incluiu pacientes
do Setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC opera-
Figura 1: Desepitelização manual com bisturi crescente reto de pontas rombas (Alcon, Brasil)
139
dos no centro conveniado de cirurgia a laser do Centro
Oftalmológico Laser Ocular ABC, Santo André (SP), Brasil.
Participaram da amostra pacientes com indicação de PRK, de
ambos os sexos, com idade entre 21 a 45 anos e que apresentavam ametropias semelhantes ou muito próximas em ambos os
olhos. Critérios de exclusão: ametropias pré-operatórias com
diferença maior que uma dioptria e meia de equivalente esférico
entre um olho e o contralateral; não comparecimento aos retornos programados; intercorrências intraoperatória ou pós-operatória. Imediatamente antes da cirurgia, foi realizado um sorteio para definir qual o primeiro olho a ser operado e qual técnica seria aplicada em cada olho. Como a comparação entre as
técnicas dependia de uma avaliação subjetiva dos sintomas
fornecida pelo paciente, este foi mascarado para o tipo de
desepitelização realizada.
O projeto recebeu a aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC e todos os procedimentos foram realizados de acordo com os preceitos da Declaração de Helsinki. A participação dos pacientes foi voluntária e
todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
após receberem orientações detalhadas sobre a pesquisa.
Na avaliação pré-operatória foram realizados os exames
de acuidade visual, refração dinâmica e estática, biomicroscopia
na lâmpada de fenda, tonometria de aplanação, paquimetria
ultrassônica, tomografia de córnea e mapeamento de retina. Nesta e em todas as avaliações subsequentes os pacientes foram examinados sempre por um dos oftalmologistas autores deste estudo.
Procedimento cirúrgico
As cirurgias foram realizadas sob anestesia tópica com duas
gotas de cloridrato de proximetacaína 0,5% (Anestalcon ®,
Alcon). Um marcador de zona óptica de 9mm foi usado para
demarcar a área a ser desepitelizada. Cada paciente teve ambos os olhos submetidos sequencial e simultaneamente à cirurgia de PRK com o excimer laser Allegretto WaveLight Eye-Q
400 Hz. Em um dos olhos foi realizada a desepitelização manual
com bisturi crescente reto de pontas rombas (Alcon, Brasil) (figura 1) e no outro, a técnica mecanizada com escova rotatória
de 9mm (Amoils Rotatory Epithelial Scrubber da Innovative
Excimer Solutions, Inc., Toronto, Canada) (figura 2), seguindo a
técnica de uso orientada pelo fabricante. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião, com bastante experiência
neste tipo de cirurgia refrativa.
Mitomicina C a 0,02% foi aplicada durante 30 segundos
em todos os olhos após a ablação usando-se um marcador de
Figura 2: Desepitelização mecanizada com escova rotatória de 9 mm
(Amoils Rotatory Epithelial Scrubber da Innovative Excimer Solutions,
Inc., Toronto, Canada)
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 138-42
140
Candido LR, Oliveira GC, Martinelli EJV, Ribeiro LGI, Corpa JHN, Pola CM, Rehder JRCL
(homogeneidade de variância, normalidade e ausência de valores extremos), seguidos por análise de variância (ANOVA) adequada e um pós-teste (post hoc). O teste realizado para comparar a frequência dos sintomas foi o Qui-quadrado.
Figura 3: Escala analógica visual
zona óptica de 6mm de perfil alto.
Solução salina balanceada congelada em hastes com esponja de PVC (álcool polivinílico) foi usada como coadjuvante
na analgesia, sendo aplicada por 10 segundos, antes e logo após
a fotoablação,
Ao final da cirurgia todos os olhos receberam uma gota de
moxifloxacino 0,5% (Vigamox ®, Alcon) e de acetato de
prednisolona 1% (Falcon Genéricos, Alcon) e foram colocadas
lentes de contato terapêuticas hidrofílicas.
Tratamento pós-operatório
Os pacientes foram instruídos a aplicar os mesmos colírios
nos dois olhos no pós-operatório: moxifloxacino 0,5%, uma gota
três vezes ao dia por sete dias; nepafenaco 0,1% (Nevanac®,
Alcon), uma gota três vezes ao dia por quatro dias; acetato de
fluormetolona 0,001g (Florate®, Alcon), uma gota quatro vezes
ao dia por três semanas e carmelose sódica 0,5% (Fresh Tears®,
Allergan), uma gota seis vezes ao dia por dois meses.
Os pacientes foram examinados no primeiro e no quinto
dias do pós-operatório.
Avaliação dos tempos cirúrgicos de cada técnica
Os tempos cirúrgicos para a realização de cada técnica de
desepitelização foram cronometrados. A contagem de tempo
medida em segundos ocorreu somente durante o período de
desepitelização.
Avaliação do desconforto intraoperatório
Durante a cirurgia, logo após a desepitelização do segundo
olho, se solicitou ao paciente que desse uma nota de 0 a 10 de
acordo com seu critério para o desconforto sentido durante a
realização dos procedimentos em cada olho. Foi orientado a considerar a nota 0 como ausência e 10 como máximo de desconforto.
Questionários de sintomas pós-operatórios
No primeiro dia de pós-PRK o paciente foi questionado pelo
oftalmologista sobre o sintoma mais importante apresentado em
cada olho e sua intensidade foi medida por meio de uma escala
analógica visual (figura 3), que corresponde a uma linha de 10cm
contendo um marcador móvel que quantifica os sintomas entre 0 a
10 pontos(14). O paciente foi orientado que o 0 representava ausência de sintomas e o 10 intensidade máxima do mesmo e foi solicitado ao paciente que deslizasse a marca até o ponto que considerava
compatível com a intensidade de seu sintoma para cada olho.
Ao final do segundo e terceiro dias de pós-operatório e
sempre no mesmo horário, cada paciente anotou em folheto
entregue na primeira consulta pós-operatória a intensidade do
sintoma em cada olho. No 5º dia pós-PRK, o paciente retornou
para avaliação da cicatrização corneana e registro das informações anotadas em casa.
Análise estatística
Para a análise dos dados foi utilizado o programa IBM
SPSS 19. Foi realizada uma análise estatística quantitativa dos
resultados: testes para verificar se os dados foram paramétricos
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 138-42
RESULTADOS
Trinta e três pacientes preencheram os critérios para a
participação no estudo, porém foram contabilizadas quatro perdas, restando um total de 58 olhos de 29 pacientes para análise
dos dados. Das quatro exclusões, três foram devido à queda da
lente de contato terapêutica antes do quinto dia de pós-operatório e uma devido ao não comparecimento para consulta no
período estipulado.
Análises intraoperatórias
A técnica mais rápida foi a escova rotatória com tempo
cirúrgico mínimo de nove e máximo de 38 segundos (16,4±6,3)
em comparação a manual com tempos de 17 e 51 segundos, respectivamente (35,7±7,6) e essa diferença foi estatisticamente
significante [t(46) = -9,5; p=0,00].
Quando comparamos o desconforto referido pelo paciente durante a cirurgia, os dois grupos não apresentaram diferença estatisticamente significante [t(56) = 0,9; p=0,37)].
Análise pós-operatória
O sintoma referido como o mais importante apresentado
no primeiro dia de pós-PRK foi sempre o mesmo nos dois olhos,
com exceção de dois pacientes que negaram qualquer tipo de
sintoma no olho em que foi realizada a técnica manual (tabela 1).
Nenhum paciente mencionou dor como sintoma. Sensação de
areia e ardência foram os sintomas mais comumente referidos
nos dois grupos e significativamente (p<0,05) mais frequentes
do que os demais sintomas. Não houve diferença entre os métodos quanto ao tipo de sintoma referido no pós-operatório
(p>0,05).
A figura 4 mostra o score sintomatológico fornecido pela
aplicação da escala analógica subjetiva visual nos dois grupos. A
análise de variância (ANOVA) mostrou que o método da escova apresentou maior intensidade de sintomas quando comparado com a técnica manual [F(8,104)=1,5; p<0,05], e o teste post
hoc mostrou que essa diferença só foi significante (p<0,05) no 2º
Figura 4: Score sintomatológico fornecido pela aplicação da escala
analógica subjetiva visual após desepitelização manual e com escova
rotatória
Estudo comparativo entre a técnica manual e a escova rotatória na remoção do epitélio corneano na ceratectomia fotorrefrativa (PRK)
141
Tabela 1
Tipo de sintoma mais importante referido na desepitelização manual e com escova rotatória
Sintoma
Manual
Sensação de areia
Ardência
Pontada
Fotofobia
Incômodo
Total
Escova
N
%
N
%
11
10
3
2
1
27
40,7
37
11,1
7,4
3,7
100
12
10
4
2
1
29
41,4
34,5
13,8
6,9
3,4
100
Tabela 2
Avaliação subjetiva dos sintomas pós-operatórios na
desepitelização manual e com escova rotatória
1º PO
Média
DP
Valor de P
2º PO
3º PO
Manual
Escova
Manual
Escova
Manual
Escova
2,38
2,23
3,31
3,31
2,17
2,11
3,38
2,58
1,72
2,03
2,52
2,10
0,13
0,06
0,15
PO = pós-operatório; DP = desvio padrão
dia de pós-operatório (tabela 2).
Todos os olhos dos 2 grupos apresentaram epitelização
corneana completa no 5º dia de pós-operatório e as lentes de
contato foram retiradas neste dia.
DISCUSSÃO
O presente estudo fez uma comparação entre a
desepitelização manual com espátula e a escova rotatória na
cirurgia de PRK. Este é um dos poucos trabalhos na literatura
que avalia, além do tempo de reepitelização e o conforto pósoperatório, o desconforto intraoperatório, comparando as duas
técnicas.
Pallikaris et al.(15) demonstraram, em 1994, que o uso da
escova rotatória para remoção do epitélio foi mais rápido do
que a técnica manual e estudos posteriores mostraram que esta
técnica é segura e efetiva (8,9,16) . No presente estudo a
desepitelização foi mais rápida no grupo da escova rotatória e os
olhos operados por esta técnica apresentaram o mesmo nível de
desconforto da técnica manual durante a cirurgia.
Corpa et al.(13) apontaram, em um estudo que comparou
as técnicas de desepitelização manual com e sem o uso de álcool
diluído, que os sintomas pós-operatórios mais frequentemente
encontrados nos dois grupos foram a sensação de areia e a ardência. O presente estudo detectou resultados muito semelhantes quanto ao tipo de sintomatologia pós-PRK nas técnicas comparadas.
Na PRK a fotoablação atinge os nervos do plexo sub-basal
e do estroma anterior da córnea, deixando fibras nervosas abruptamente cortadas expostas na base e margem da ferida(17). As
citocinas e o fator de crescimento neural (NGF) liberados após
injúria também podem sensibilizar os nervos, diminuindo o limiar para excitação(4,18). Muitas modificações na técnica manual
convencional foram realizadas na tentativa de diminuir a dor e
acelerar a recuperação epitelial pós-operatória, a maioria delas
alterando a forma como o epitélio é removido(7). Chang et al.(19)
observou que a desepitelização mecânica aumentou mais a resposta às citocinas inflamatórias e a expressão do gene TGF-beta
1 em comparação com a remoção com etanol. Em contrapartida,
estudos recentes mostraram que o uso de etanol no PRK gera
mais sintomas pós-operatórios do que a técnica manual provavelmente por toxicidade causada pelo álcool(3,13). Um estudo de
2012 provou que usar escova rotatória gera significantemente
mais dor no pós-operatório de PRK em comparação com o
“ephitelial-laser in situ keratomileusis” (epi-LASIK) com remoção do flap(20). Já foi sugerido que escova rotatória provoca o
esmagamento das células epiteliais e, como consequência, liberam mais citocinas pró-inflamatórias no sítio cirúrgico (21). No
presente estudo, houve maior intensidade de sintomas nos olhos
submetidos à desepitelização com escova rotatória.
Weiss et al.(22) analisaram imagens de microscopia eletrônica de córneas de coelhos submetidas a diferentes métodos de
desepitelização e concluíram que tanto os métodos de remoção
com álcool, escova rotatória ou laser eram superiores à
desepitelização mecânica com espátula por produzirem uma superfície mais lisa e uniforme no estroma anterior da córnea. A
superfície mais irregular provocada pela desepitelização manual
com espátula dificulta a cicatrização do epitélio. Em um estudo
comparativo de diferentes técnicas de remoção do epitélio na
PRK, Griffith et al.(16) concluíram que o método da escova rotatória apresentava regeneração do epitélio mais rápida do que a
remoção manual. No presente estudo, todos os olhos foram avaliados somente no 5º dia de pós-operatório, e todos apresentaRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 138-42
142
Candido LR, Oliveira GC, Martinelli EJV, Ribeiro LGI, Corpa JHN, Pola CM, Rehder JRCL
ram o processo de epitelização completo nessa data. Este estudo falhou em não fazer uma avaliação diária do processo
cicatricial do epitélio corneano, que seria uma forma mais adequada de se analisar uma possível interferência de uma
reepitelização mais demorada nos sintomas pós-operatórios.
Seria interessante comparar, através de novos trabalhos, a
resposta inflamatória após os diferentes tipos de remoção do
epitélio na PRK o que permitiria esclarecer o nível e as causas do
desconforto pós-operatório em cada uma delas, auxiliando o cirurgião a escolher a técnica mais confortável para seu paciente.
CONCLUSÃO
Neste estudo, observou-se que a desepitelização com escova rotatória foi superior à manual unicamente pelo seu menor
tempo de aplicação. Comparativamente apresentou o mesmo
nível de desconforto intraoperatório e determinou uma intensidade maior nos sintomas pós-operatórios.
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Autor correspondente:
Louise Rodrigues Candido
Av. Príncipe de Gales, nº 821 – Príncipe de Gales
CEP 09060-650 – Santo André - (SP), Brasil
Tel: (11) 4993-7242
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL143
Avaliação da satisfação profissional
de funcionários em um hospital público
de reconhecida efetividade assistencial
Evaluation of job satisfaction of employees
of a public hospital care recognized effectiveness
Maria Cecilia Machado1, Rosane Castro Silvestre2, Newton Kara-José3, Newton Kara-Júnior4
RESUMO
Objetivo: Avaliar a satisfação no trabalho de profissionais não médicos, a fim de identificar possíveis falhas do serviço e propor
modificações para melhoria. Métodos: Foi realizado um estudo transversal e descritivo com 14 funcionários do Centro Oftalmológico
no Hospital Regional de Divinolândia, São Paulo. Utilizou-se como instrumento de pesquisa, um questionário autoaplicável desenvolvido pelos autores. Os dados coletados foram tabulados e apresentados na forma de tabelas. Resultados: Relataram ótimo nível
de satisfação com o trabalho desempenhado (71,4%). O fator que mais agradou os funcionários no ambiente de trabalho foi o bom
relacionamento com os colegas (35,6%). Consideraram como sendo ótimo o relacionamento com a equipe médica e com os
pacientes (71,4%). Referiram como fator mais desagradável o fato de o espaço físico ser muito pequeno (35,7%). A maioria dos
funcionários (64,3%) trabalhava na instituição há mais de 10 anos. Conclusão: Encontrou-se elevado grau de satisfação dos funcionários com a instituição, com a equipe médica e com os pacientes.
Descritores: Satisfação no emprego; Equipe de assistência ao paciente; Ambiente de trabalho
ABSTRACT
Objective: To evaluate job satisfaction of non-medical professionals in order to identify potential service failures and propose changes
for improvements. Methods: A cross-sectional, descriptive study of 14 employees in the Ophthalmologic Center Divinolândia Regional
Hospital in São Paulo state. Was used as a research tool, a self-administered questionnaire developed by the authors. The collected data
were tabulated and presented in tables. Results: Reported great satisfaction with the work performed (71,4%). The factor that most
pleased the employees in the workplace was the good relationship with colleagues (35.6 %). Considered as great the relationship with the
medical staff and the patients (71,4%). Mentioned as the most unpleasant factor in the workplace, the fact that the physical space is very
small (35.7%). Most employees (64.3 %) worked in the institution for more than 10 years. Conclusion: We found a high satisfactory
degree of employee satisfaction with the institution, with medical staff and patients.
Keywords: Job satisfaction; Patient care team; Work environment.
Centro Oftalmológico de Divinolândia – Divinolândia (SP), Brasil;
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) – Campinas (SP), Brasil;
3
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) – Campinas (SP); Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo
(SP), Brasil;
4
Hospital Sírio Libanês, São Paulo (SP), Brasil.
1
2
Hospital Regional de Divinolândia; Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 30/7/2013 - Aceito para publicação em 19/2/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 143-7
144
Machado MC, Silvestre RC, Kara-José N, Kara-Júnior N
INTRODUÇÃO
P
or muito tempo o significado do trabalho foi associado
a sacrifício. A concepção de trabalho como fonte de
autorrealização surgiu à época do Renascimento(1), quando o trabalho passou a ser uma oportunidade de criação, realização, crescimento pessoal, possibilidade de o homem construir a
si mesmo e marcar sua existência no mundo(2).
O trabalho precisa estar integrado à vida, ter um sentido, e
não pode se restringir a ser apenas um meio de sobrevivência. O
indivíduo que tem a possibilidade de realizar seus planos e projetos no trabalho, investe no bom relacionamento, não só com
seus pares, mas também com a equipe médica e os pacientes,
elevando assim, o padrão de qualidade no atendimento(2) .
Em instituições públicas promotoras de saúde, especialmente em países em desenvolvimento, a identificação e o
engajamento dos profissionais com o trabalho é particularmente
importante, uma vez que os usuários destes serviços, em geral,
são pessoas de baixa renda, baixa escolaridade, que superaram
obstáculos logísticos para conseguir acesso ao tratamento, e são
ainda vulneráveis pela doença a ser tratada(3). Esta é a realidade do Centro Oftalmológico do Hospital Regional de
Divinolândia, que mantém convênio com o serviço de oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas, e oferece atendimento gratuito, clínico e cirúrgico para os usuários do SUS de
dezesseis municípios da região de São João da Boa Vista (490
mil habitantes)(4).
Avaliações anteriores o Centro Oftalmológico de
Divinolândia foram realizadas. Em 2011, foi considerado pelos
usuários como sendo um dos melhores serviços públicos de saúde do estado de São Paulo e em 2006, gestores de saúde e pacientes classificaram o atendimento médico e da equipe de enfermagem como sendo ótimos(5).
Esse resultado é particularmente importante pois no caso
de serviços oftalmológicos, a vulnerabilidade do paciente muitas
vezes é potencializada pela idade avançada, pelo medo de perder a visão e pela dependência de acompanhantes para comparecer à consulta, o que afeta em muito o paciente(6-8).
Neste contexto, acredita-se que a existência de um ambiente em que os profissionais de saúde (administrativos, de apoio
e médicos) estejam satisfeitos com as condições laborais, sejam
motivados e se identifiquem com o real sentido de seu trabalho,
possam contribuir positivamente para o sucesso na aceitação e
na adesão dos pacientes ao tratamento(4).
O objetivo deste estudo é avaliar a satisfação no trabalho
dos profissionais não médicos no Centro Oftalmológico de um
hospital público, a fim de identificar possíveis falhas do serviço e
propor mudanças para melhorar o atendimento ao usuário.
MÉTODOS
Foi realizado estudo transversal e descritivo no Centro
Oftalmológico Prof. Dr. Newton Kara-José, do Hospital Regional de Divinolândia, Divinolândia - São Paulo.
A amostra compôs-se de 14 funcionários de enfermagem
e administração, que concordaram em participar do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
O instrumento de pesquisa foi um questionário, elaborado
pelos autores, com questões fechadas, de múltipla escolha,
autoaplicável, que visava estimar o nível de satisfação dos funcionários com o local de trabalho, colegas e equipe médica.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 143-7
Os dados foram coletados na semana de 14 a 18 de junho
de 2010. Os funcionários, os quais não eram identificados, não
foram coagidos e nem obrigados a responder a todas as questões.
Os resultados foram inseridos em um banco de dados e as
respostas tabuladas. A média aritmética das questões de cada
bloco apurou o índice daquela dimensão.
Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em
Pesquisa da UNICAMP – Projeto de Pesquisa nº 520/2006 e
do Conderg-Projeto de Pesquisa nº 002/2010.
RESULTADOS
A maioria dos funcionários (64,3%) trabalhava no Centro
Oftalmológico Prof. Dr. Newton Kara-José do Hospital de
Divinolândia há mais de 10 anos (tabela 1), sendo que para
42,8% este é o primeiro emprego.
Com relação ao nível de satisfação com o trabalho desempenhado, todos entrevistados que responderam referiram bom
ou ótimo nível de satisfação (tabela 2).
Quando questionados sobre o que mais lhe agradava no
ambiente de trabalho, o bom relacionamento entre os membros
da equipe foi o item mais apontado (tabela 3).
Quanto aos fatores negativos no ambiente de trabalho, o
item menos favorável foi a dimensão do espaço físico (tabela 4).
Todos os funcionários referiram ter bom ou ótimo nível de
relacionamento com os pacientes Centro Oftalmológico(tabela 5).
Em relação ao sentimento de preocupação com o sofrimento dos usuários, todos os funcionários declararam compreender o sofrimento dos pacientes.(tabela 6).
Todos os funcionários referiram ter bom ou ótimo nível
relacionamento com a equipe médica (tabela 7).
Em sua totalidade, os funcionários Centro Oftalmológico
classificaram como ótima a qualidade dos serviços prestados pelo
hospital e o recomendariam para parentes e amigos (tabela 8).
DISCUSSÃO
A fase áurea da realização individual com o trabalho foi
na época da produção artesanal, quando o trabalhador acompanhava e interferia em todas as etapas da produção, existindo
grande identificação com o produto final. Com a revolução industrial e a disposição dos consumidores por aceitar produtos
fabricados em série sem nenhuma diferenciação, a emoção deixou o local de trabalho.
Foram estabelecidos horários para chegar e para sair da
fábrica, tempo pré-determinado para executar tarefas,
monitoramento do tempo livre e controle das formas de lazer
para que não interferissem na disposição do operário. Na década de 1980, muitas empresas dividiram-se em grupos por diferentes partes do mundo, em uma relação de terceirização ou
subcontratação, foi a fase do capitalismo flexível, em que desapareceram os empregos permanentes e cresceu a precarização
e a instabilidade do trabalho(2).
Apesar de o trabalho ser o centro da vida da grande maioria das pessoas, é crescente o número de trabalhadores que
não reconhecem a esfera profissional como um espaço de realização, de reconhecimento, de poder ser útil à sociedade. Embora
exista uma minoria de trabalhadores atuando em funções que
permitem envolvimento e identificação, há um grande grupo que
trabalha apenas por necessidade financeira, que trocaria facilmente de atividade profissional. Para estes, o trabalho não é um
Avaliação da satisfação profissional de funcionários em um hospital público de reconhecida efetividade assistencial
Anos
%
N
Tabela 1
Tabela 6
Tempo de serviço dos funcionários
Compreensão das dificuldades e do
sofrimento dos pacientes
3
4
6
11
13
15
17
23
14,2
22
14,2
2
7,1
1
14,2
2
7,1
1
7,1
1
7,1
1
28,5
4
145
(n=14)
Avaliação
n
%
Muito
Pouco
Nenhuma
13
01
92,85
7,14
Tabela 2
Tabela 7
Nível de satisfação com o trabalho desempenhado
Nível de relacionamento com a equipe m[edica
(n=14)
Avaliação
n
%
Ruim
Regular
Bom
Ótimo
0
0
4
10
0
0
28,5
71,4
(n = 14)
Avaliação
n
%
Ruim
Regular
Bom
Ótimo
0
0
4
10
0
0
28,5
71,4
Tabela 3
Tabela 8
Fatores que mais agradam em relação
ao ambiente de trabalho
(n = 14)
Fatores
n
O bom relacionamento entre
os componentes da equipe
O sentimento de união
O ambiente de trabalho
Poder ajudar ao próximo
%
05
04
02
03
35,6
28,5
14,2
21,4
Tabela 4
Fatores que mais desagradam no ambiente de trabalho
(n = 14)
Fatores
n
%
Nada desagrada
O espaço físico muito pequeno
Falta de coleguismo
8
5
1
57,1
35,7
7,1
Tabela 5
Avaliação do relacionamento de funcionários com os
pacientes
(n = 14)
Avaliação
n
%
Ruim
Regular
Bom
Ótimo
0
0
4
10
0
0
28,5
71,4
Opinião dos funcionários referente à recomentação do
serviço para os seus parentes e amigos
(n = 14)
Recomendação do serviço
n
%
Sim
Não
14
0
100
0
fim em si mesmo, é exclusivamente um meio para alcançar outros objetivos(2,9,10).
Frederick Herzberg desenvolveu uma teoria que identifica quais as consequências de determinados tipos de acontecimentos na vida do profissional, visando determinar os fatores
que os levam a se sentirem satisfeitos ou não no trabalho. O autor concluiu que a satisfação e a insatisfação no trabalho decorrem de dois conjuntos de fatores.
Os fatores extrínsecos, que abrangem as condições de trabalho, como por exemplo, salário, tipo de chefia ou supervisão,
condições físicas e ambientais, políticas e diretrizes da empresa,
clima de relações entre a empresa e os funcionários, regulamentos internos, etc. Quando os fatores extrínsecos são ótimos, eles
apenas evitam a insatisfação.
Por outro lado, os fatores intrínsecos (de motivação) estão
relacionados ao conteúdo do cargo, com a natureza das tarefas
que o indivíduo executa e com as recompensas ao desempenho
profissional. Esses fatores motivacionais estão sobre o controle
do indivíduo, pois estão relacionados a como ele percebe aquilo
que ele faz. Os fatores motivacionais envolvem os sentimentos
de crescimento individual, de responsabilidade, de reconhecimento profissional(11).
Na área da saúde, o Brasil passa por uma fase de transformação de exigências dos consumidores, que já não se contentam apenas com o fato de serem atendidos pelo médico,
exigindo que o Sistema de Saúde se responsabilize também
pelos resultados da intervenção, o que implica orientação sobre o problema, conduta e prognóstico, além de criar condições
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 143-7
146
Machado MC, Silvestre RC, Kara-José N, Kara-Júnior N
para aderência ao tratamento. Considera-se que o principal
objetivo das unidades prestadoras de saúde é o de oferecer
serviços com a melhor qualidade possível, sendo que para avaliação do desempenho existem alguns indicadores baseados na
avaliação do reconhecimento do que está sendo feito e da aceitação por parte do usuário(12,13).
A partir dos trabalhos de Donabedian, 1997, a comunidade médica internacional passou a considerar a importância da
satisfação dos usuários do Sistema de Saúde(14). Considera-se que
informações sobre motivação dos trabalhadores, clima e cultura
organizacional, possibilitam a correção de possíveis desvios e
falhas do serviço, permitindo atender melhor à demanda interna
e externa da organização e assegurar a satisfação dos trabalhadores por meio de uma melhor qualidade de vida no trabalho(15).
O reconhecimento público da qualidade do serviço do
CONDERG pode ser atestado pelo fato do Hospital de
Divinolândia ter recebido os valiosos e concorridos prêmios baseados em avaliação dos usuários do Ministério e da Secretaria
de Saúde do Estado de São Paulo, por serviços prestados(6).
Tendo em vista o valor do CentroOftalmológico do Hospital Regional de Divinolândia para a promoção da saúde
oftalmológica na região de São João da Boa Vista, esta pesquisa
estimou a percepção com o valor positivo do trabalho entre seus
profissionais, com vistas à saúde mental do trabalhador e seu
possível impacto na prestação de serviços, embasado nas variáveis estudadas na teoria de Frederick Herzberg(11).
Os funcionários do hospital de Divinolândia (64,5%) estão há mais de 10 anos no serviço, sendo que este é o primeiro
emprego para 42,8%. A estabilidade no trabalho favorece a identificação com a missão da instituição. Segundo Kramer et al.(16),
a longa permanência no emprego permite o desenvolvimento de
relações mais sólidas e duradouras com a empresa, criando comprometimento e respeito mútuos.
A avaliação sugere haver espírito de solidariedade entre
os funcionários, identificados pela ausência de desavenças graves, e a existência de relações de amizade fora do ambiente de
trabalho. Todos os funcionários se consideraram satisfeitos com
o trabalho executado e com seu resultado final.
O fato de o indivíduo ter uma atividade laboral não lhe
garante por si só realização profissional e pessoal. O trabalho
jamais é neutro, ou joga a favor da saúde do trabalhador ou, pelo
contrário, contribui para sua desestabilização(17). Portanto, a organização do trabalho e o modo de gestão a que estão submetidos os trabalhadores, exercem influência na maneira de trabalhar e de ser do sujeito, afetando-o física e psiquicamente(18).
Para um terço dos funcionários o espaço físico muito pequeno foi o principal fator de insatisfação. Em sua teoria de fatores de satisfação e insatisfação de trabalhadores, Herzberg salienta a importância das condições físicas e ambientais do trabalho(11). O reconhecimento deste fator negativo foi determinante
para a construção de um novo centro oftalmológico, com área
útil de 1.100 metros quadrados já em funcionamento.
Nenhum dos respondentes citou a remuneração como fator de descontentamento, apesar da restrição que os serviços
públicos apresentam nesta questão. Herzberg situa o salário como
fator extrínseco na avaliação de contentamento do trabalhador
e ressalta os fatores intrínsecos como os mais determinantes na
manutenção de satisfação(11).
Todos os funcionários consideraram como o bom relacionamento, o sentimento de equipe (de pertencer ao grupo), a
autossatisfação sobre o desempenho de suas funções, a facilitação de acesso ao superior direto, a consideração dada a suas
propostas de melhoria do serviço, os principais fatores do sentimento de ser prestigiado pela instituição. Estas ações oferecem
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 143-7
condições para que os trabalhadores criem vínculos
organizacionais.
O serviço tem um programa de aulas de educação continuada, os funcionários participam de congressos de oftalmologia e administração, além de reunião coletiva mensal
com a participação da chefia. Conhecer o grau de satisfação
dos funcionários é fundamental para a produtividade e qualidade do produto de uma empresa. Para Siqueira et al., visando ao sucesso, as empresas modernas buscam valorizar
os recursos humanos, que constituem seu principal patrimônio.
Também estão desenvolvendo a consciência da necessidade
de investir em treinamento e qualidade de vida no trabalho,
pois, para se inserir de forma vantajosa no mundo globalizado,
faz-se necessário manter funcionários saudáveis, motivados
e qualificados (19).
O estudo evidenciou que os funcionários consideram como
sendo ótimo o relacionamento com os pacientes e se solidarizaram com o seu sofrimento, acarretando maior humanização do
atendimento .
No centro oftalmológico, a ótima relação entre os funcionários e a equipe médica, é particularmente importante, pois o
médico trabalha com uma equipe de auxiliares em todas as etapas do atendimento. Na dinâmica do atendimento em
Divinolândia o médico trabalha em todas as etapas com auxiliares de oftalmologia especialmente treinadas. Assim, as auxiliares realizam a pré-consulta (anamnese, medem a acuidade visual, a pressão intraocular de não-contato), durante o atendimento
médico (revisão da anamnese, refração e demais exames, auxiliam no deslocamento do paciente e anotam o resultado dos exames), na pós-consulta reforçam a orientação dada pelo médico e
nos casos em que o paciente e/ou acompanhante ainda manifestem dúvidas, recorrem a nova intervenção do especialista. Na
tabela 7, vemos que o os funcionários consideram o seu relacionamento com os médicos como ótimo, o que é indispensável para
alcançar eficácia do serviço. Os funcionários consideram o atendimento como bom e o recomendariam para parentes e amigos
(tabela 8).
A sensação de poder ajudar ao próximo com seu labor revela comprometimento com a qualidade do atendimento ao público. Todos os funcionários consideraram o produto da instituição bom ou muito bom para a comunidade. Os relatos dos funcionários sobre os motivos de satisfação com o emprego estão entre
os principais encontrados por Herzberg(11) na sua classificação
de motivos internos, o sentimento de equipe, o bom relacionamento e o ambiente de trabalho saudável.
As características organizacionais influenciam no comportamento dos indivíduos e por sua vez são influenciadas pelas
maneiras de pensar e sentir dos seus participantes. Sugerindo
assim, que a motivação dos funcionários possa ter influência sobre a qualidade da prestação de serviços e consequentemente
na percepção favorável dos usuários(20).
A avaliação da percepção dos funcionários administrativos e de saúde do centro oftalmológico revelou alto grau de satisfação nos diferentes aspectos do serviço. O Centro
Oftalmológico Prof. Dr. Newton Kara-José desenvolveu um modelo funcional que procura o aperfeiçoamento continuado, visando alcançar a qualidade total. Considera-se que a proposta
do serviço, de oferecer um atendimento de alto padrão para os
usuários do SUS e complementação do estágio para médicos residentes da Unicamp, não poderia ser alcançada sem que fosse
obtida a satisfação de todos os envolvidos, desde prefeitos municipais, gestores e secretários de saúde até os usuários, médicos, e
toda a equipe de saúde e administrativa(4).
A teoria da hierarquia da necessidade de Abraham Maslow
Avaliação da satisfação profissional de funcionários em um hospital público de reconhecida efetividade assistencial
é um dos modelos mais divulgados no estudo da ciência do comportamento humano. Segundo ele, à medida que as necessidades
primitivas (fisiológicas e de segurança), tais como alimento, abrigo
e proteção, vão sendo satisfeitas, outras mais complexas vão tomando o seu lugar: necessidades sociais de proximidade, de relacionamento com as outras pessoas. E em um nível superior, a
necessidade de estima, de reconhecimento por aquilo que fazemos. Finalmente, existe dentro de cada de um de nós a necessidade de autorrealização, sentimento interior de realização do
seu próprio potencial(21).
Os fatores relacionados com o grau de satisfação, relacionamento com os colegas, ambiente de trabalho saudável, avaliação da eficácia do seu trabalho e do grupo, além do reconhecimento pelos pacientes foram todos avaliados como bom e ótimo.
Essa experiência de 25 anos constitui um modelo a ser
considerado para os serviços de atendimento público do país.
CONCLUSÃO
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Dentro das condições deste estudo o Centro Oftalmológico
desenvolveu um modelo de atendimento de serviço público para
os usuários do SUS, que obteve um alto de grau de satisfação dos
funcionários envolvidos.
15.
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Autor correspondente:
Maria Cecilia Machado
Rua Leonor Mendes de Barros, nº 501
CEP 13780-000 – Divinolândia (SP), Brasil
Tel/Fax: (19) 3663-8000
E-mail: [email protected]
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ARTIGO ORIGINAL
148
Achados histopatológicos em 431 córneas
de receptores de transplantes no Rio de Janeiro
Histopathology finds in 431 corneas from
transplant receptors in Rio de Janeiro
Luiz Carlos Aguiar Vaz1
RESUMO
Foram examinadas 431 córneas de receptores de transplantes no Rio de Janeiro recebidas em sua maioria do Banco de Olhos
associado à Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO) e, as últimas, do Rio-transplante, após o fechamento temporário do Banco
de Olhos. É notável a diferença entre os percentuais e o ordenamento das principais causas de transplante achadas neste levantamento, todos por comprovação histopatológica dos diagnósticos, e as citadas em bibliografia encontradas em Sorocaba, Porto
Alegre, Florianópolis, Manaus e Recife baseadas apenas no levantamento dos prontuários clínicos.
Descritores: Córnea/patologia; Transplante de córnea/estatística & dados numéricos; Transplante de córnea/epidemiologia
ABSTRACT
Four hundred and thirty one cornea from transplant receptors in Rio de Janeiro were analised, most of them received from Banco de
Olhos, associated to Brazilian Society of Ophtalmology (SBO) and from Rio-transplante, after temporary closing of Banco de Olhos.
There is a markable difference between the percentual and incidence from the most important causes founded in this work, all of them
prooved by histopathology, and the causes reported in bibliography at Sorocaba, Porto Alegre, Florianópolis, Manaus and Recife, based
only in clinical archives.
Keywords: Cornea/pathology; Corneal transplantation/estatistics & numerical data; Corneal transplantation/epidemiology
1
Faculdade de Ciências Médica da Universidade Estadual do Rio Janeiro (UERJ) – Rio Janeiro (RJ), Brasil.
Trabalho realizado no Departamento de Patologia e Laboratórios da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 12/2/2013 - Aceito para publicação em 26/2/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 148-53
Achados histopatológicos em 431 córneas de receptores de transplantes no Rio de Janeiro
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INTRODUÇÃO
E
m 1995 foi criado o Banco de Olhos da Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO) destinado à recepção e distribuição de córneas para transplante. Em 2007, a Central Estadual de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde
(CNCDO-RJ/SES) assumiu o controle do Banco de Olhos depois de quase um ano de interrupção da sua atividade, por determinação do Serviço de Vigilância Sanitária.
A indicação e ordenação dos pacientes-receptores estão
baseadas nos diagnósticos clínicos das doenças corneanas. A confirmação histopatológica destes diagnósticos nas córneas retiradas torna-se a comprovação material da acurácia diagnóstica e
base dos estudos estatísticos de causa, o que interessa aos próprios oftalmologistas, assim como à saúde pública.
O presente trabalho é o resultado da parceria Banco de
Olhos - UERJ, comprovando a indicação clínica correta do transplante no estado do Rio de Janeiro. Ceratopatia bolhosa (45%),
ceratite infecciosa (20%), ceratocone (12,5%), falha de enxerto
(11%) e distrofias (8%) foram as principais causas identificadas
no exame histopatológico.
Figura 2: Córneas por sexo e idade
MÉTODOS
Não havia um protocolo para encaminhamento ao exame
histopatológico, o que resultou no recebimento de diversas peças cirúrgicas com requisições incompletas quanto às informações de identificação do paciente, do resumo clínico da indicação
do transplante e até mesmo da assinatura do médico requisitante.
As córneas foram divididas em metades para o processamento e
inclusão em parafina, microtomia entre 3 e 5 µm e coloração de
rotina em hematoxilina-eosina (HE). Quando necessário, outros cortes foram corados por PAS e prata de Grocott para
pesquisa de fungos, tricrômico de Masson, PAS, vermelho-Congo,
Alcian-Blue para as distrofias corneanas, Von Kossa para pesquisa de cálcio. Os laudos histopatológicos(1) foram conclusivos
ou de compatibilidade, quando as informações clínicas ausentes
das requisições prejudicaram a correlação dos achados.
Figura 3: Córneas por sexo
RESULTADOS
As causas determinantes do transplante de córnea foram
agrupadas segundo a lógica da natureza das lesões e dos números dos achados (figura 1), pois não existe na literatura nenhuma proposta de classificação. Entre os nove diagnósticos listados,
Figura 4: Causas de transplantes - Relação entre os sexos
Figura 1: Causas de transplante – diagnóstico histopatológico
o destaque numérico do grupo ceratopatia bolhosa (CB), em
que todos os casos resultaram de complicações no pós-operatório de cirurgias de catarata, levam também ao destaque das faixas etárias entre 50 e 80 anos de idade (figura 2), quando foram
excluídos os casos onde a idade dos pacientes não foi informada,
diminuindo a amostragem de 431 para 410.
O número de CB associada à cirurgia de catarata eleva a
média das idades dos pacientes para 57,5 anos e neutraliza a
significância das diferenças entre os sexos ou faixas etárias (figuRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 148-53
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Vaz LCA
Figura 5: Idade média dos pacientes
Figura 8: Causas adquiridas
Figura 6: Causas de transplante
Figura 9: Ceratites inflamatórias - distribuição dos casos por idade
Figura 7: Causas congênitas
Figura 10: Ceratocone - distribuição dos casos por idade
ra 3), que doenças como o ceratocone e a distrofia de Fuchs
poderiam ocasionar (figura 4).
Combinando os diagnósticos histopatológicos com as médias de idade, a distribuição das córneas por faixa etária (figura
5), os achados estão dentro do esperado: as causas primárias de
doença corneanas como leucomas congênitos e ceratocone em
idades mais baixas, adultos na fase ativa da vida predominam
entre as lesões traumáticas e das ceratites infecciosas, a mistura
das causas dos transplantes representadas no grupo da falha do
enxerto aproxima a idade média do grupo com a idade média de
todos os pacientes da amostra.
Outra forma de agrupar estas causas foi dividindo-as entre congênitas e adquiridas (figuras 6, 7 e 8), com os respectivos
números de casos e as linhas de distribuição ou a dispersão dos
casos ajudam a visualizar detalhes dos grupos com maior
amostragem (figuras 9, 10 e 11).
As curvas das ceratites infecciosas (figura 9) e do
ceratocone (figura 10) têm uma distribuição de normalidade,
acompanhando a linha de tendência em que os casos de
ceratocone começam na idade escolar quando o paciente se queixa dos distúrbios visuais.
As linhas de distribuição dos casos de distrofia de Fuchs e
distrofia de Lattice (figura 11) estão nitidamente separadas pelo
número de casos e pelos extremos das idades. Estas distrofias
também divergem no predomínio dos sexos. Voltando a figura 4,
vê-se o predomínio do sexo feminino na distrofia de Fuchs. As
distrofias somadas aos dois casos de leucomas congênitos (uma
anomalia de Peters e uma esclerocórnea) e ao grupo ceratocone,
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Figura 11: Distrofias - distribuição de casos por idade
Figura 14: Ceratites infecciosas - etiologia
Figura 12: Ceratopatia bolhosa - Dispersão dos casos por idade
Figura 15: Trauma
Figura 13: Ceratites infecciosas - número de casos
Figura 16: Calcificação distrófica
formam o grupo das causas congênitas ou primárias de transplante (Figuras 6 e 7).
No gráfico de dispersão por idade da CB (figura 12), os
raros casos associados ao glaucoma congênito aparecem nitidamente isolados dos demais que estão vinculados à cirurgia de
catarata. O grande número destes últimos concentrados na faixa
etária entre 50 e 90 anos de idade torna a dispersão dos pontos
uma linha contínua.
No grupo das ceratites infecciosas (Figura 13), não subdividimos os casos pela topografia como aparece na literatura ou
foi referida em algumas requisições de exame pelo cirurgião
como subepiteliais, intersticiais, superficiais, profundas, centrais
ou marginais. Qualquer agente infeccioso, independente de sua
natureza, pode atingir qualquer uma destas localizações de acordo com a intensidade da infecção e do tempo de evolução da
doença. Assim, utilizamos uma simples divisão em ulceradas e
não-ulceradas que expressa melhor a gravidade da lesão.
Quanto aos agentes infecciosos (figura 14), a etiologia deriva em grande parte das informações clínicas porque as córneas
mostraram o processo inflamatório em fase de cicatrização após
o tratamento clínico. Por princípio, os processos inflamatórios
bacterianos e virais são considerados inespecíficos na visão do
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Vaz LCA
Figura 17: Falha do Enxerto - causas principais
Figura 18: Falha do enxerto - alterações associadas à ceratopatia
bolhosa
patologista, uma vez que a identificação dos agentes depende de
cultura ou comprovação de antígenos. Somente os fungos são
visíveis e identificáveis com o auxílio de colorações especiais como
a prata de Grocott ou PAS. Em 3 de 8 casos as hifas de Cândida
sp. foram identificadas.
O grupo leucoma cicatricial (figuras 1, 4, 5 e 8) que aparece
nas figuras não deveria existir se as informações clínicas estivessem sempre presentes nas requisições de exame, permitindo
uma correlação com o aspecto histopatológico. O termo leucoma
refere-se apenas a opacificação da córnea observada clinicamente. No exame histológico corresponde desde uma simples e discreta perda de orientação dos ceratócitos até óbvia cicatriz fibrosa, aspecto final que qualquer doença corneana pode apresentar.
O grupo trauma (figura 15) foi composto por casos colhidos dentre os leucomas cicatriciais onde havia o relato clínico de
traumatismo não-cirúrgico. Ele surpreende no seu pequeno
número quando se pensa no grande número de acidentes de
trabalho no Brasil. As alterações histológicas variaram entre cicatriz fibrosa nos casos antigos até o processo inflamatório agudo nas lesões recentes com infecções bacterianas superpostas.
Não constituindo um grupo à parte de causa determinante
de transplante, a calcificação da córnea (figura 16) foi um achado histológico algumas vezes suspeitado no relato clínico e confirmado no exame histopatológico pela coloração de Von Kossa.
O termo clínico ceratopatia calcificada em banda corresponde
na patologia a uma calcificação do tipo “metastática” com deposição uniforme do cálcio na membrana de Bowman associada a
alterações do metabolismo do cálcio de diversas causas. A deposição irregular de cálcio é dita tipo “distrófica” quando ela ocorre em tecido previamente lesado ou morto, como ocorreu em
todos os casos em que foi observada.
O grupo falha de enxerto (figuras 1, 5, 8 e 16) é constituído
por córneas de transplantes prévios que por diversas razões
não vingaram, sendo a CB a principal delas (figura 17). Como
desconhecemos o número total de transplantes realizados no
mesmo período, nada podemos comentar sobre o percentual de
insucesso neste tipo de cirurgia.
Se 47 córneas são produto de falhas de enxerto, deveríamos ter um número equivalente de córneas originais dos mesmos pacientes no universo das 431 córneas da amostra. Só
pareamos córneas de sete pacientes sendo que destes, três (03)
tiveram as córneas dos dois olhos transplantados, dois (2) por
ceratocone e um (01) por distrofia de Fuchs e dois (2) com CB.
Na figura 18 estão os achados histopatológicos que
acompanham a processo de inflamação e cicatrização das causas da falha.
No grupo ceratocone (figuras 1, 4, 5, 7 e 10), surpreende o maior número de pacientes do sexo masculino (figura 4),
já que a literatura cita a proporção de 70% para as mulheres.
Os 52 casos distribuem-se ao longo de uma linha de normalidade, não havendo concentração numa determinada faixa
etária (figura 10).
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DISCUSSÃO
É notável a diferença entre os percentuais e o ordenamento
das principais causas de transplante achadas neste levantamento de 431 casos do Rio de Janeiro, todos por comprovação
histopatológica dos diagnósticos, indicando CB pós-facectomia
como a causa principal e o ceratocone em terceira posição, e as
citadas em bibliografia encontradas em Sorocaba(2), Campinas(3),
Porto Alegre(4), Florianópolis(5), Manaus(6) e Recife(7) baseadas
apenas no levantamento dos prontuários clínicos. Os percentuais
seriam ainda mais divergentes se acrescentassemos as falhas de
enxerto em que a CB era a causa primária do transplante. Por
serem heterogêneas nas origens das informações, não se deve
concluir confrontando os achados histopatológicos deste estudo
com os destas séries clínicas, mas arriscamos algumas especulações para abrir um leque de possibilidades de futuros trabalhos
em busca de explicações para esta divergência.
Um estudo clínico do perfil epidemiológico de 320 pacientes na lista de espera para transplante de córnea no estado de
Sergipe(8) aponta a primazia da CB pós-facectomia sobre a doença ceratocone, como também ocorre nos EUA e Japão. A
população de idade avançada em crescente número no Rio de
janeiro e nos países desenvolvidos acabam levando a maior número de cirurgias de catarata. Essa seria a explicação mais simples, mas tornaria questionável em relação a Sergipe e criaria um
paradoxo quanto à primazia do ceratocone na Europa e em
importantes cidades de São Paulo ou do sul do Brasil. Outro
estudo clínico sobre o perfil de 35 pacientes com CB pósfacectomia atendidos em um hospital público na cidade do Rio
de Janeiro(9) encontra diferentes resultados conforme as técnicas cirúrgicas utilizadas, a avaliação de risco pré-operatório de
doenças sistêmicas como a diabetes mellitus e da própria córnea
e ainda a experiência profissional dos envolvidos nesta avaliação e na cirurgia. Haveria então um fator iatrogênico explicando
as diferenças do ordenamento das principais causas que levam
ao transplante corneano e nos achados histopatológicos associados à falha dos enxertos. Não seriam apenas as variantes
Achados histopatológicos em 431 córneas de receptores de transplantes no Rio de Janeiro
demográficas das cidades e a incidência natural das doenças que
favorecem o ceratocone e a distribuição gráfica normal das
ceratites infecciosas ou os fatos incidentais, como traumatismo
não-cirúrgico que determinam o ordenamento das causas.
Um dos objetivos deste projeto foi oferecer pela comprovação histopatológica, uma ferramenta de controle de qualidade
na acurácia do diagnóstico clínico pela concordância ou
discordância do diagnóstico alegado para justificar o transplante. Somente em 4 entre 431 casos, portanto menos de 1% do
total, houve absoluta discordância entre os diagnósticos clínicos
e histopatológicos. Os quatro casos oriundos do mesmo médico
e com relato clínico de ulceração e descemetocele, que representam uma situação de urgência cirúrgica, divergem dos diagnósticos histopatológicos, dois de ceratocone e outros dois de
ceratopatia bolhosa não-complicada, doenças sem caráter
emergencial, embora indicativas de transplante. No restante dos
casos, o diagnóstico histopatológico foi totalmente concordante
ou de compatibilidade, sendo que nesta última situação os achados histopatológicos careciam de especificidade.
A padronização dos formulários de requisição de exame
histopatológico, que deveria ser exatamente o mesmo da requisição de córneas para transplante, evitaria que informações clínicas e os dados de identidade do paciente fossem omitidas ou
não-preenchidos. Melhor ainda, seria se os formulários fossem
eletrônicos de tal modo que se algum campo obrigatório não
fosse preenchido não seria possível concluir a requisição.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
153
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Agradecimentos
Financiado pela FAPERJ (No do Processo: APQ1 E-26 /
110.414 / 2007) Programa: Transplante Rio – Rio de Janeiro (RJ),
Brasil
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Medicina. Arq Bras Oftalmol. 1994;57(4):236.
Autor correspondente:
Luiz Carlos Aguiar Vaz
Anatomia Patológica FCM-UERJ
Ed. A. Piquet Carneiro
Rua Professor Manoel de Abreu, nº 444 – Vila Isabel
CEP 20550-170 Rio de Janeiro - (RJ), Brasil
Tel: (21) 2587-6380
E-mail: [email protected]
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ARTIGO ORIGINAL
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Influência da aplicação intraoperatória
de mitomicina C tópica episcleral na proliferação
e diferenciação de células epiteliais
córneo-conjuntivais de coelhos
Influence of intraoperative episcleral application
of topic mitomycin C on proliferation and differentiation
of rabbit corneal and conjunctival epithelial cells
Marisa Braga Potério1, Newton Kara José1, Eliane Maria Ingrid Amstalden1, Keila Miriam Monteiro de Carvalho1, Ana
Maria Marcondes1
RESUMO
Objetivo: Avaliar a influência da mitomicina C a 0,02% (MMC), aplicada em dose única por 3 minutos, na proliferação e diferenciação das células epiteliais da córnea de coelhos. Métodos: A MMC tópica foi aplicada na episclera da área límbica temporal, mediante
tecido epitelial corneano intacto (um olho) e após desepitelização epitelial parcial da córnea (outro olho). Durante o procedimento
cirúrgico, MMC ou solução fisiológica 0,9% (SF) foi aplicada e a solução escolhida para cada animal foi determinada por sorteio. Os
animais foram divididos em grupo A (20 olhos), grupo B (16 olhos) e grupo C (14 olhos). Foram sacrificados respectivamente em 4º,
15º e 45º dia de pós-operatório. Para estimular a proliferação celular, os animais do grupo C foram submetidos à desepitelização
central da córnea 3 dias antes do dia do sacrifício. Marcadores de diferenciação celular (AE1, AE3 e AE5) e de proliferação (5Bromo-2-Deoxiuridina, BrdU) foram utilizados. Nas lâminas coradas com BrdU, as áreas nasal, temporal e central foram delimitadas. O número de células coradas pela BrdU foram contadas nos 3 diferentes campos e a média aritmética de cada área foi analisada
estatisticamente. Resultados: Houve diferença estatística entre MMC e SF nas áreas central e temporal da córnea previamente
desepitelizada em todos os grupos. Não houve diferença estatística durante a análise de diferenciação celular. Conclusão: A MMC na
dose de 0,02%, aplicada por 3 minutos sobre a episclera, interfere na proliferação celular da área exposta à droga e previamente
desepitelizada. Não interfere na diferenciação celular e sua ação possui efeito prolongado.
Descritores: Córnea; Células epiteliais/efeito de drogas; Mitomicina/administração & dosagem; Coelhos
ABSTRACT
Objective: To evaluate the influence of a three-minute application of 0.02% mitomycin C (MMC) on proliferation and differentiation of
rabbit corneal epithelial cells. Methods: Topical MMC or 0.9% saline solution was applied to the episclera of the temporal limbal area of
both eyes, maintaining intact epithelial tissue in one eye, and after partial corneal deepithelialization in the contralateral eye. The animals
were arranged in groups A (20 eyes), B (16 eyes) and C (14 eyes) and sacrificed respectively on the 4th, 15th and 45th postoperative days.
In order to stimulate cell proliferation, group C was submitted to central corneal deepithelialization three days before sacrifice. Cell
differentiation markers (AE1, AE3 and AE5) were used for differentiation analysis and 5-bromo-2-deoxyuridine (BrdU) for detection
of corneal epithelial cells proliferation. Results: There was no statistical difference in differentiation cells when drugs or surgical techniques
were analyzed. Cell proliferation when using MMC or SF was statis-tically significant at central and temporal areas when applied after
partial corneal deepithelialization in all groups. Conclusion: These results suggest that the three-minute episcleral application of 0.02%
MMC does not affect epithelial cell differentiation; however, when MMC application occurs after corneal deepithelialization, it may affect
cell proliferation.
Keywords: Cornea; Epithelial cells/drug effects; Mitomycin/administration & dosage; Rabbits
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil.
1
Estudo realizado no Departamento de Otorrino/oftalmologia, Medicina Experimental da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 17/3/2013 - Aceito para publicação em 23/11/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 154-62
Influência da aplicação intraoperatória de mitomicina C tópica episcleral na proliferação e diferenciação de células epiteliais ...
INTRODUÇÃO
O
crescimento celular e sua proliferação estão intima-men
te relacionados à diferenciação celular. Célu-las
indiferenciadas apresentam uma alta capacidade de divisão celular(1). Uma regulação precisa do ciclo celular durante
o período embrionário é fundamental para definir o tamanho, a
forma e fornecer as condições necessárias para o crescimento e
diferenciação celular(2). Agentes antimitóticos podem bloquear
este ciclo celular durante a diferenciação celular(3).
A mitomicina C (MMC) é um antibiótico isolado do
Streptomyces caespitosus, antineoplásico, que inibe seletivamente
a síntese de DNA, RNA e a síntese proteica em células de crescimento rápido. Como os agentes alquilantes, forma ligações
covalentes com os resíduos de guanina no DNA. Imita a radiação
ionizante, podendo apresentar efeitos cumulativos e sua ação permanecer por longo tempo após cessado o tratamento. Por ser um
inibidor potente da proliferação fibroblástica, a MMC é indicada
para a prevenção de recidivas pós-operatórias de pterígio, e no
aumento do índice de sucesso e manutenção das cirurgias
fistulizantes antiglaucomatosas. É utilizada também com sucesso
no tratamento de outras doenças oculares(4). O uso tópico da MMC
tem desencadeado complicações droga-relacionadas(5-8), ressaltando o fato de que a segurança no modo de aplicação e a melhor
concentração a ser utilizada, devem ser avaliadas(9-11).
Observou-se, em estudos prévios, o aumento da frequência
de complicações, quando se utilizava a técnica de esclera nua para
a ressecção do pterígio, uma vez que esta técnica mantém a exposição da esclera após a aplicação da MMC nesta região(12-14).
Na tentativa de diminuir o índice de complicações relacionadas a exérese de pterígio e aplicação da MMC, foi desenvolvida uma técnica cirúrgica, onde a remoção da cabeça do pterígio
na porção da córnea é realizada após a aplicação da droga. Esta
técnica mantém protegido o tecido da córnea durante a aplicação da MMC, e os bons resultados obtidos sugerem que a técnica cirúrgica também influi nos índices de complicações pós-operatórias droga-relacionadas(15).
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do uso tópico episcleral intraoperatório de mitomicina C na proliferação
e diferenciação de células epiteliais córneo-conjuntivais de
coelhas em diferentes técnicas cirúrgicas.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo duplo cego, utilizando 24 coelhas albinas
da raça Nova Zelândia, pesando de 800 a 1900g (média de 1135,60g
) e que não apresentavam anormalidades oculares detectadas ao
155
exame biomicroscópico inicial à lâmpada de fenda. Após aprovação
do estudo pelo Comitê de Ética Animal (nº 475-2), os animais foram
tratados segundo as normas da Association of Research in Vision and
Ophthalmology (ARVO) e do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA). Os animais foram distribuídos em 3 lotes de
acordo com o tempo estipulado para o sacrifício. O lote A continha
animais que foram sacrificados em 4 dias, o lote B em 15 dias e o lote
C em 45 dias de pós-operatório. Após a sedação dos animais com
injeção intramuscular de cloridrato de cetamina na dose de 50mg/kg
de peso e de xilazina na dose de 5mg/kg de peso, os olhos dos coelhos
foram irrigados com solução de cloreto de sódio 0,9% (SF) e após
instilação de 1 gota de tetracaína a 0,5% (1 gota/olho) foram submetidos às técnicas cirúrgicas descritas a seguir. Duas soluções foram
utilizadas: SF (para os animais controle) e MMC a 0,2mg/mL (para
os olhos medicados) previamente preparadas por outro pesquisador,
que não participou dos procedimentos cirúrgicos, e colocadas em frascos numerados 1 e 2. A solução a ser aplicada nos dois olhos, bem
como a técnica cirúrgica empregada em cada olho das coelhas foi
determinada por sorteio.
Estudo com desepitelização parcial prévia da córnea
A área conjuntival e a córnea temporal foram demarcadas
com marcador de zona óptica de 8,0mm de diâmetro, corado previamente em violeta de genciana. O marcador de zona óptica foi
centrado no limbo temporal do olho de cada coelho (figura 1). A
área conjuntival demarcada foi divulsionada e a episclera foi exposta. As células epiteliais da córnea demarcada foram desidratadas com o auxílio de cotonete embebido em álcool etílico 95%
por 30 segundos. Após a irrigação com SF, o epitélio da córnea foi
removido com bisturi lâmina 15 e a total desepitelização confirmada com a aplicação de 1 gota de fluoresceína sódica a 2%.
Aplicou-se na área episcleral por 3 minutos, a esponja de celulose
medindo de 5,0 por 3,0mm da Weck-Cel (Weck-Cel modelo
C00054, Edward & Company, Treton, NJ), embebida em solução
1 ou 2. A área episcleral foi irrigada com 100mL de SF e as bordas
conjuntivais suturadas com fio absorvível 8-0 (figura 1).
Estudo com córnea íntegra
Foi aplicada no olho contralateral de cada animal obedecendo-se a sequência descrita a seguir: após a exposição da área
episcleral a esponja de celulose embebida na mesma solução
utilizada no procedimento cirúrgico do primeiro olho foi aplicada por 3 minutos. A seguir a área episcleral foi irrigada com
100mL SF e o epitélio demarcado da córnea foi desidratado e
removido. As bordas conjuntivais foram suturadas com fio
absorvível 8-0 para a proteção da área episcleral que recebeu a
aplicação da solução (figura 2).
Figura 1: A) marcador de zona óptica de 8,0mm de diâmetro posicionado em região limbar temporal de olho direito do coelho; B) a região
demarcada, abrange a área da córnea desepitelizada e a área episcleral exposta; C) a esponja de “weck-cell” embebida em solução é aplicada
na região episcleral; D) a conjuntiva é suturada com fio absorvível 8-0
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156
Potério MB, Kara-José N, Amstalden EMI, Carvalho KMM, Marcondes AM
Figura 2: A) marcador de zona óptica de 8,0mm de diâmetro posicionado em região limbar temporal de olho direito do coelho; B) A região
demarcada, abrange a área da córnea íntegra e a área episcleral exposta; C) a esponja de “weck-cell” embebida em solução é aplicada na
região episcleral; D) a córnea demarcada é desidratada e desepitelizada e a seguir a conjuntiva é suturada com fio absorvível 8-0
Todos os olhos receberam colírio de dexametasona e
cloranfenicol, 1 gota em cada olho de 8/8hs por 7 dias. A avaliação das complicações externas, como a presença de secreção,
áreas desepitelizadas da córnea, alterações conjuntivais e
palpebrais foi realizada em exame macroscópico e
biomicroscópico.
Procedimento realizado nos animais do lote C
Para avaliação dos efeitos prolongados da MMC, os coelhos sacrificados em 45 dias foram submetidos a uma nova
desepitelização da córnea central em área previamente
demarcada com trépano de 8mm de diâmetro, no 42º dia de pósoperatório. A córnea demarcada foi desidratada e desepitelizada
com lâmina 15 conforme procedimento realizado na córnea temporal.
Aplicação do antígeno BrdU (Calbiochem – laboratório sigma)
A injeção endovenosa, em veia marginal da orelha do animal, de 100mg/kg de 5-bromo-2-deoxiuridine (BrdU) diluído em
20,0mg/mL de fosfato esterilizado (PBS) com pH=7,4, foi aplicada 24 horas antes do sacrifício do animal. As células que estavam na fase S da divisão celular durante o período de 24h após a
aplicação da injeção endovenosa contendo BrdU foram coradas.
A quantificação da positividade das células do epitélio, foi definida utilizando-se o reagente BrdU e o anticorpo anti-BrdU.
Análise imuno-histoquímica das células
Após o sacrifício dos animais, com aprofundamento do plano anestésico utilizando-se uma solução de tiopental a 3% (25mg/
kg de peso vivo) aplicado via endovenosa, as córneas foram fixadas in-situ perfundindo-se a câmara anterior com 1% de
paraformaldeído diluída em fosfato por 5 minutos. O material
retirado foi conservado em formalina tamponada a 10%. Uma
marcação com fio seda 4-0 foi realizada na região da córnea
nasal exatamente oposta à área submetida ao procedimento cirúrgico, como ponto de referência. Todos os frascos foram identificados para posterior inclusão do material em parafina. Depois de preparadas, as lâminas foram encaminhadas para o
processamento dos diversos reagentes (AE1/AE3, AE5 e BrdU).
A diferenciação epitelial foi avaliada pelos anticorpos
monoclonais AE1/AE3 e AE5. As análises foram executadas
sem conhecimento prévio do procedimento cirúrgico realizado e
de qual lote de animais provinha o material de estudo.
Reagente AE1/AE3 e AE5
A absorção dos reagentes AE1/AE3 e AE5 pelas células,
após reação com as ceratinas do epitélio da córnea foi revelada
pelo método ABC (complexo redutor-estreptovidina e biotina
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 154-62
peroxidase revelada). As lâminas foram desparafinadas com
imersões rápidas em xilol I previamente aquecido em estufa a
110oC por 30 minutos, e a seguir com imersões em xilol II e III
na temperatura ambiente, em álcool absoluto I, II, III, 80 e 50%
(temperatura ambiente) e em água corrente e destilada. A seguir foram submetidas ao bloqueio da peroxidase endógena com
10mL de H2O2 (30%) diluída em metanol 90mL. Foram realizadas 3 trocas de 3 minutos em temperatura ambiente. Após lavagem em água corrente e destilada, foram submetidas à recuperação antigênica por 30 minutos em panela a vapor a 95oC com
tampão citrato 10mM em pH=6,0 e lavadas em água corrente (5
minutos), água destilada (5 minutos) e PBS (5 minutos). Os
anticorpos AE1/AE3 (1:50) diluído em tampão PBS e BSA (soro
albumina bovina na concentração de 1,25mL), pH=7,5 e AE5
(1:50), diluído em tampão PBS e BSA pH=7,5, foram instilados
em lâminas diferentes e incubados em câmara úmida e estufa a
37oC por 30 minutos. As lâminas foram retiradas da incubação
com anticorpo primário e lavadas, no agitador em PBS, em temperatura ambiente por 5 minutos cada (3x) a temperatura ambiente. A seguir receberam o anticorpo secundário – Multi-Link
diluído em PBS 1:80, em temperatura ambiente e incubação por
1 hora na estufa a 37oC. Foram lavadas por 3 vezes, em agitador,
em PBS à temperatura ambiente por 5 minutos cada etapa e
secadas com papel de filtro. Receberam então o complexo ABC
diluído em PBS a 1:100 e foram incubadas por 40 minutos a 37oC
em estufa. Após colocação das lâminas no tampão PBS e coloração por 5 minutos com DAB (diaminobenzidina) e lavagem com
água corrente, foram contracoradas com hematoxilina de Mayer
por 30 a 60 segundos de acordo com a coloração macroscópica e
lavadas em água amoniacal (Nh4OH), água corrente e destilada
por alguns segundos. As lâminas foram desidratadas e montadas
para análise.
Reagente BRDU
As córneas foram desparafinizadas com xilol I por 15 minutos na estufa a 60oC. Depois, xilol II, III por 10 minutos cada
em temperatura ambiente. Aplicou-se solução contendo etanol
a 100%, 3 vezes por 1 minuto cada, a 95% por 1 minuto e a 70%
por 3 vezes, 1 minuto em cada passagem. As lâminas foram lavadas com água destilada, 3 vezes por 1 minuto cada e em PBS por
3 vezes, 5 minutos cada, e permaneceram em banho a 31oC com
2NHCl por 20 minutos. A seguir foram banhadas por 2 minutos
em solução de tripsina 0,005g diluída em 100mL de PBS a 37oC
e colocadas em leite desnatado Molico® 1g para 100mL de PBS
previamente homogeneizado. Permaneceram nesta solução por
1 hora em temperatura ambiente. O Ac BrdU (1:50) foi diluído
em BSA (albumina bovina) a 1% e aplicado sobre as lâminas,
que permaneceram em câmara escura e úmida por 1 hora. Após
Influência da aplicação intraoperatória de mitomicina C tópica episcleral na proliferação e diferenciação de células epiteliais ...
lavagem das lâminas com PBS por 3 vezes (5 minutos cada sessão), foi aplicado o anticorpo secundário Multi-Link 1:80 diluído
em BSA permanecendo por 1 hora em câmara úmida e escura.
Após lavagem com PBS 3 vezes por 5 minutos cada e bloqueio
endógeno com peroxidase em H2O2 a 3% por 5 minutos, as lâminas receberam complexo ABC em PBS (A e B = 1:50), por 30
minutos, em câmara úmida e escura. O DAB (1 gota em 1mL do
tampão) foi aplicado e imediatamente após a reação, as lâminas
foram colocadas na cuba com água destilada corrente por 5 minutos e coradas com hematoxilina. As lâminas foram lavadas,
desidratadas e montadas para análise.
Análise do padrão de diferenciação do epitélio da córnea
As células epiteliais das regiões límbica e central da córnea
foram analisadas. O reagente AE1, cora células que apresentam
ceratinas de 40-56Kd e o reagente AE3 as células que possuem
ceratinas de 52-67Kd. As ceratinas coradas pelos reagentes AE1/
AE3 encontram-se no citoplasma, principalmente nas células
basais e suprabasais do epitélio, próximas ao limbo ou na periferia da córnea e o reagente AE5 para as ceratinas de 64Kd específicas das células maduras ou suprabasais da córnea(16).
Quantificação das células
Nas imagens microscópicas os núcleos celulares corados
com BrdU foram contados utilizando-se a seguinte metodologia.
Sob microscopia óptica (microscópio Nikon – Labophot) com
aumento de 4 vezes e utilizando-se uma caneta de retroprojetor,
foram determinados as 2 extremidades (temporal e nasal) da
córnea. O tecido foi então dividido em 3 partes iguais com régua
milimetrada e delimitado por marcações na lâmina com a caneta. Determinaram-se 2 áreas periféricas e 1 central da córnea.
O tecido da lâmina foi comparado com o tecido emblocado em
parafina (com fio de seda na região nasal) e as áreas periféricas
das lâminas (nasal e temporal) foram identificadas. Para análise
microscópica foram escolhidos três campos em cada região numa
amostra aleatória com a objetiva para aumento de 40 vezes. Utilizando-se ocular milimetrada Kpl 8x – Carl Zeiss – Germany
com a objetiva de 40 vezes, contou-se o número de células coradas em cada campo milimetrado escolhido (equivalente a
0,25mm). A contagem de células em três campos de cada região
(0,75mm) englobou aproximadamente 90% da área total do
epitélio da córnea. Foram consideradas positivas, as células íntegras, redondas e intensamente coradas. As células não intensamente coradas foram consideradas negativas(17).
Para análise estatística foi utilizada a média aritmética dos
resultados obtidos nos 3 campos de cada área (nasal, central e
temporal). Utilizou-se o modelo fatorial de análise de variância
para o teste do efeito das drogas, em associação aos lotes em
cada região da córnea de acordo com a técnica cirúrgica. Em
todos os testes estatísticos utilizou-se a medida descritiva p e
157
adotou-se um nível de significância de 5% (p< 0,05)(18). Os dados foram editados em Microsoft Excel, versão Windows 98.
RESULTADOS
Análise macroscópica e biomicroscópica
Não foram observadas hiperemia ou secreção durante o
período pré-operatório nos olhos dos animais. No período pósoperatório, observou-se leucoma no local da área desepitalizada
de 1 olho de 1 animal integrante do lote A (que recebeu MMC e
desepitelização parcial prévia à aplicação da MMC). Secreção
amarelada em moderada quantidade foi observada em 3 olhos,
sendo 2 coelhos do lote A (recebeu MMC e técnica de
depitelização parcial prévia e outro que recebeu SF e
desepitelização parcial da córnea após a aplicação da solução) e
1 do lote B (recebeu SF e desepitelização parcial antes da aplicação da solução). Este último apresentou no mesmo olho uma
área de afilamento escleral com abaulamento do tecido na área
operada.
Reagentes AE1/AE3 e AE5
As células consideradas positivas ou marcadas pelos
anticorpos primários AE1/AE3 ou AE5 apresentavam expressão de ceratinas presentes na camada basal e suprabasal do
epitélio. Na análise do padrão de diferenciação das células
epiteliais basais das regiões periféricas da córnea e central, observou-se que as células da periferia e da área central reagiram
com os anticorpos AE1/AE3 em todos os lotes avaliados nas
duas técnicas cirúrgicas, independentemente da droga utilizada
(tabela 1). A figura 3A ilustra o padrão de positividade aos
reagentes AE1/AE3 das ceratinas do epitélio da córnea. O padrão foi semelhante nos diferentes lotes e também para as diferentes drogas (MMC e SF) e técnicas cirúrgicas (desepitelização
parcial prévia e córnea íntegra). As células epiteliais da região
central da córnea reagiram com o anticorpo AE5 nos animais
dos lotes estudados (tabela 2 e figura 3B). Para este anticorpo
primário, o padrão de diferenciação celular foi semelhante nos
animais que receberam SF e MMC, independente da técnica cirúrgica utilizada ou do lote analisado.
Reagente BrdU
As células consideradas positivas ou marcadas pela BrdU
(figura 3C) estão presentes na camada basal e suprabasal do
epitélio, nos três lotes. A tabela 3 demonstra que neste modelo
experimental, para a técnica de desepitelização parcial prévia,
existem evidências estatísticas de diferença para o fator droga,
entre SF e MMC, nas regiões central e temporal e na associação
de ambas as regiões (p<0,05), ou seja, existem evidências estatísticas que, para esta técnica, a MMC afetou a quantidade de
células medidas, nas regiões citadas.
Figura 3: A) Microscopia óptica de espécime contendo epitélio corneano, exemplo das células basais e da lâmina reticular marcadas com AE1/
AE3 (400X); B) microscopia óptica de espécime contendo epitélio corneano, exemplo das células basais e da lâmina reticular marcadas com
AE5 (400X); C) microscopia óptica de espécime contendo epitélio corneano, exemplo das células basais e da lâmina reticular marcadas com
BrdU (400X)
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 154-62
158
Potério MB, Kara-José N, Amstalden EMI, Carvalho KMM, Marcondes AM
Tabela 1
Tabela 2
Resultados da análise imuno-histoquímica, da expressão
de citoceratinas de células epiteliais de córneas de
coelhos, dos 3 lotes, com os anticorpos AE1/AE3,
distribuídos de acordo com a técnica cirúrgica
(desepitelização parcial prévia = desepitelização da
córnea antes da aplicação da solução; córnea íntegra =
desepitelização da córnea após a aplicação da solução) e
da solução aplicada (SF; MMC)
Resultados da análise imuno-histoquímica, da expressão
de citoceratinas de células epiteliais de córneas de
coelhos, dos 3 lotes, com o anticorpo AE5, distribuídos
de acordo com a técnica cirúrgica (desepitelização
parcial prévia = desepitelização da córnea antes da
aplicação da solução; córnea íntegra = desepitelização
da córnea após a aplicação da solução)
e da solução aplicada (SF; MMC)
Técnica
Nº do
Lote Solução animal
Desepitelização
parcial
Técnica
Córnea
íntegra
Nº do
Lote Solução animal
Periferia Central Periferia Central
A
SF
MMC
B
SF
MMC
C
SF
MMC
3
6
8
17
19
4
5
7
16
18
23
24
25
26
20
21
22
27
10
12
14
9
11
13
15
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
perda
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
perda
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Desepitelização
parcial
Córnea
íntegra
Periferia Central Periferia Central
A
SF
MMC
B
SF
MMC
C
SF
MMC
3
6
8
17
19
4
5
7
16
18
23
24
25
26
20
21
22
27
10
12
14
9
11
13
15
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
perda
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
perda
+
+
+
+
+
+
+
perda
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
perda
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Lote A – animais sacrificados no 4º dia de pós-operatório (PO); lote B
– no 15º PO; lote C – 45º PO e 72 horas após nova intervenção para
desepitelização central da córnea; MMC = mitomicina C; SF = solução de cloreto de sódio a 0,9%; perda = material insuficiente, não
avaliado; + = presença de expressão de ceratinas; - = ausência de
expressão de ceratina
Lote A – animais sacrificados no 4º dia de pós-operatório (PO); lote B
– no 15º PO; lote C – 44º PO e 72 horas após nova intervenção para
desepitelização central da córnea; MMC = mitomicina C; SF = solução de cloreto de sódio a 0,9%; perda = material insuficiente, não
avaliado; + = presença de expressão de ceratinas; - = ausência de
expressão de ceratina
A análise estatística evidencia que para a técnica de
córnea íntegra, não existem evidências estatísticas de diferença para o fator droga entre SF e MMC. Existem evidências
estatísticas de diferença entre os lotes, na região temporal e na
associação de ambas as regiões (p<0,05), ou seja, para esta
técnica, o lote A e o lote B são estatisticamente diferentes na
quantidade de células medidas nas regiões citadas. O lote C foi
comparado e não apresentou diferença estatística. A interação
dos fatores droga e lote foi testada e não apresentou diferença
estatística(tabela 4).
DISCUSSÃO
cido da córnea com o tecido humano. Possuem um rápido turnover
das células epiteliais, e grande semelhança no padrão de ceratinas
humanas(21-23). A MMC, droga utilizada em diversos procedimentos oftalmológicos como terapia adjuvante, atua como inibidor
da proliferação celular e tem sido vinculada ao surgimento de
complicações durante o período pós-operatório, como erosões
de córnea, hiperemias conjuntivais, blefaroespasmos, afilamentos
de córnea e esclera e perfurações(8,10). No presente estudo, não
foram verificadas complicações como secreções, hiperemia,
afilamentos de córnea e/ou esclera atribuídas ao uso da MMC a
0,02% aplicada em dose única por 3 minutos na região episcleral.
Os mesmos achados foram observados por Sampaio et al., quando instilou MMC a 0,02 e 0,04% em olhos de ratas(24).
Ainda é desconhecido o mecanismo regulador do número
de células basais que penetra na córnea, provindas das células
Os efeitos das drogas oftálmicas usadas topicamente sobre a córnea podem influenciar na cinética celular do epitélio(19,20).
Os coelhos foram os animais escolhidos, pela semelhança do teRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 154-62
Influência da aplicação intraoperatória de mitomicina C tópica episcleral na proliferação e diferenciação de células epiteliais ...
159
Tabela 3
Modelo fatorial para análise estatística considerando como fatores: drogas
utilizadas (MMC e SF) e lotes (A, B e C). Estudo considerando a proliferação
celular em toda a córnea e em cada região específica, após a técnica de
desepitelização parcial prévia = desepitelização parcial da córnea antes da
aplicação da solução
Técnica
Região
da córnea
Nasal+central+
temporal
Desepitelização
parcial
prévia
Nasal
Central
Temporal
Fatores
Valor F
Pr>F
Significância
Lotes
0,48
1. Droga
10,00
2. Lotes X Droga 0,36
0,5067
0,0023
0,6993
n.s.
*
n.s.
Lotes
Droga
Lotes X Droga
Lotes
Droga
Lotes X Droga
Lotes
Droga
Lotes X Droga
0,1210
0,2266
0,1399
0,0767
0,0263
0,3447
0,6803
0,0451
0,9737
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
*
n.s.
n.s.
*
n.s.
2,37
1,56
2,19
2,95
5,81
1,13
0,39
4,60
0,03
Lote A – animais sacrificados no 4º dia de pós-operatório (PO); lote B – no 15º PO; lote C – 45º PO
e 72 horas após nova intervenção para desepitelização central da córnea; (*) significativo ao nível
de 5%; n.s.: não significativo
Tabela 4
Modelo fatorial para análise estatística considerando como fatores: drogas
utilizadas (MMC e SF) e lotes (A, B e C). Estudo considerando a proliferação
celular em toda a córnea e em cada região específica, após a técnica de córnea
íntegra (isto é, desepetilezação parcial da córnea após a aplicação da solução)
Técnica
Região
da córnea
Nasal+central
+temporal
Córnea íntegra
Nasal
Central
Temporal
Fatores
3.
Lotes A e B
4.
Droga
5. Lotes X droga
Lotes
Droga
Lotes X droga
Lotes
Droga
Lotes X droga
Lotes A e B
Droga
Lotes X droga
Valor F
Pr>F
Significância
3,19
2,90
0,07
1,25
0,58
1,03
1,50
3,90
2,94
4,57
3,41
0,03
0,0480
0,0955
0,9305
0,3078
0,4546
0,3775
0,2493
0,0629
0,0773
0,0240
0,0804
0,9711
*
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
*
n.s.
n.s.
Lote A – animais sacrificados no 4º dia de pós-operatório (PO); lote B – no 15º PO; lote C – 45º PO
e 72 horas após nova intervenção para desepitelização central da córnea; (*) significativo ao nível
de 5%; n.s.: não significativo
germinativas situadas no limbo e que é responsável pelo controle da proliferação das células basais, sua diferenciação e pela
sua descamação(25). Os relatos da literatura, enfatizando que a
MMC é um potente agente antineoplásico capaz de inibir a proliferação celular e desta forma colaborar para o sucesso de diversos procedimentos oftálmicos, como por exemplo, a diminuição da proliferação celular de tecido tenoniano e conjuntival em
pós-operatório de cirurgias fistulizantes, ou a diminuição dos índices de recidivas em pós-operatórios de cirurgias de pterígio,
bem como a diminuição dos índices de haze em pós-operatórios
de cirurgias refrativas. O baixo custo e a facilidade na manipulação, justificam a sua utilização e a necessidade de melhores conhecimentos relativos às possíveis complicações droga-dependentes (5,6,10,26).
Como a MMC provavelmente induz maior dano às células
com intensa atividade proliferativa, a droga atuaria especificamente nos processos de síntese do DNA e funcionamento do
fuso mitótico das células germinativas presentes no limbo da
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 154-62
160
Potério MB, Kara-José N, Amstalden EMI, Carvalho KMM, Marcondes AM
córnea(5,27). Em 1992, Kawase et al.(28) mediram a concentração
da MMC na conjuntiva, esclera e humor aquoso de coelhos após
injeções subconjuntivais cujas concentrações da droga variavam
de 0,002 a 0,2mg/mL. Estes autores observaram que a MMC
apresenta uma meia-vida de 0,18 até 0,48 hora. A concentração
da mesma foi reduzida para 1/15 quando a conjuntiva e a esclera
foram irrigadas com 200mL de solução de cloreto de sódio a
0,9%, porém, a meia-vida da droga permanecia inalterada. Estes resultados reforçam que a droga desaparece rapidamente
dos tecidos e a irrigação diminui significativamente a concentração da MMC. Neste estudo, a irrigação da área episcleral que
recebeu MMC com 100mL de SF foi suficiente para não permitir interferência na proliferação celular da área nasal da córnea
(tabelas 3 e 4).
Os estudos sobre o potencial regenerador das células
epiteliais da córnea, para a reparação rápida do tecido, sugerem
que o processo de regeneração pode ocorrer de maneira
centrípeta pela migração das células germinativas provenientes
do limbo ou de forma circunferencial por deslizamento das células adjacentes às bordas da área desepitelizada(23,28,29). Mesmo
com a rapidez do potencial regenerador, houve diferença
significante na proliferação celular das regiões central e periférica temporal dos animais que receberam SF ou MMC avaliados
no 4º, 15º e 45° dias de pós-operatório quando a técnica de
desepitelização parcial prévia da córnea foi aplicada (tabela 3).
Esses resultados sugerem que a MMC atuou onde foi aplicada,
ou seja, a inibição celular observada nas regiões temporal e central sugere que a MMC influencia as células expostas após defeito epitelial e não influencia as células com o epitélio íntegro.
A utilização da técnica cirúrgica que preserva a integridade do
epitélio da córnea durante a aplicação da MMC pode ser um
fator importante durante a cicatrização no período pós-operatório. A inibição da proliferação celular observada nas fases consideradas tardias (15 e 45 dias de pós-operatório) sugere que a
MMC tem efeito inibidor prolongado sobre as células epiteliais
da córnea de coelhos (tabela 3).
Nesta investigação, além dos anticorpos AE1/AE3,
marcadores de células em proliferação, empregou-se também
o AE5, um anticorpo monoclonal, altamente específico para a
ceratina de 64Kd, considerado marcador específico da célula
epitelial da córnea diferenciada(22). Dessa forma observou-se a
presença de células diferenciadas, ou seja, que apresentavam
ceratinas que reagem com o anticorpo monoclonal AE5, em
todos os lotes estudados (tabelas 1 e 2). Holzchuh(16), em 1999,
observou que após instilação de colírio de MMC a 0,02% ou
água destilada, as células do epitélio íntegro de coelhos apresentaram um padrão de diferenciação quando marcadas pelos
anticorpos AE1 e AE5, onde as células do limbo coravam na
presença do anticorpo AE1 e as células centrais coravam com
o AE5 em todos os lotes avaliados. No presente estudo, nos
animais sacrificados no 4º e 15º dias de pós-operatório observou-se a presença de células basais coradas com o anticorpo
monoclonal AE5 na periferia da córnea (tabela 2). Em 1986,
Schermer et al.(23), usaram o AE5 em estudos de cinética das
células epiteliais e demonstraram que em colônias de epitélio
da córnea as ceratinas de 55/64Kd estão localizadas
suprabasalmente, bem como na região límbica. Em contraste, a
resposta das células basais do epitélio da região central da
córnea foi positiva quanto à presença de ceratina 64Kd. Esses
achados sugerem que as células basais do limbo estão em um
estado mais avançado de diferenciação em relação às células
germinativas. Os ceratócitos das camadas basais presentes em
cultura de tecidos da córnea podem corar com o anticorpo
monoclonal AE5, sugerindo que a localização suprabasal não é
um pré-requisito para a expressão das ceratinas de 64Kd. No
presente estudo, em todos os lotes estudados, não houve diferença entre o padrão de diferenciação observado nos animais
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 154-62
que receberam SF (controle) ou MMC, e, portanto, a MMC não
interferiu no padrão de diferenciação celular independente da
técnica cirúrgica utilizada.
Em 1982, Gratzner(30) desenvolveu e testou a BrdU para o
estudo da cinética celular. O autor sugeriu que a BrdU poderia
ser um reagente alternativo, eficiente, de fácil e rápido manuseio para evidenciar o processo de divisão celular do epitélio da
córnea. A BrdU substitui a timidina e é incorporada no DNA
celular durante a fase S de replicação celular. Na década de 90
Raska et al.(31) e Szerenyi et al.(17) relataram que o tempo de
exposição à BrdU influencia as taxas de marcação sendo que o
intervalo de tempo ideal dependeria da duração do ciclo celular.
No presente estudo, a BrdU foi escolhida pela facilidade de manuseio, por não ser um agente radioativo e por ser eficaz na determinação das células em proliferação. Foi aplicada em injeção
endovenosa, 24 horas antes do sacrifício dos animais, abrangendo assim o ritmo circadiano de mitoses das células epiteliais cujo
pico de mitose é de 9 horas, como descrito por Haaskjold et al.(32),
em 1992. O sacrifício dos animais 24 horas após a aplicação da
BrdU permitiu sua incorporação ao DNA celular e posterior
quantificação das células da córnea durante as análises
laboratoriais dos tecidos.
Durante a análise do BrdU, observou-se que a MMC interferiu na proliferação celular nas áreas temporais e nasais das
córneas que previamente foram desepitelizadas. No presente
estudo, a MMC agiu no local da aplicação e não afetou áreas
com epitélio intacto, portanto, em casos cirúrgicos onde o epitélio
da córnea será retirado, sugere-se aplicar a MMC antes do início da desepitelização(17;33,34).
Atualmente a MMC está sendo utilizada em procedimentos cirúrgicos como a ceratectomia fotorrefrativa para correção da hipermetropia consecutiva à ceratotomia radial ou para
a diminuição da incidência de haze no pós-operatório de cirurgias refrativas. O fato de esta droga agir unicamente no local
da aplicação, e após desepitelização prévia da córnea, pode
auxiliar como embasamento para estudos que visam avaliar a
eficácia e segurança do uso de MMC durante cirurgias
fotorrefrativas (35,36).
O presente estudo, assim como os resultados obtidos por,
Mattar et al.(33), Lacayo et al.(37), Mietz et al.(38) , Holzchuz et
al.(39), Ando et al.(40), sugere que a MMC, por ser um agente
antimitótico, pode interferir no processo de cicatrização celular.
Sua aplicação, portanto, deve ser controlada, minimizando o contato com a córnea. A importância dos cuidados no manuseio e
aplicação da droga, da escolha da técnica cirúrgica a ser utilizada, além da necessidade de determinação da concentração mínima suficiente para a inibição da proliferação celular, é fundamental para o êxito cirúrgico ou clínico e para a diminuição dos
índices de complicações droga-relacionadas.
CONCLUSÃO
A mitomicina C na concentração de 0,02%, embebida em
esponja de celulose, em aplicação única por 3 minutos na região
episcleral temporal dos olhos de coelhos, nas avaliações realizadas no 4º, 15º e 45º dia de pós-operatório, nas condições deste
estudo, sugere que as complicações clínicas observadas nos olhos
dos animais durante o período não podem ser atribuídas à MMC.
A presença de células diferenciadas em todos os tempos de pós-operatório avaliados sugere que a MMC não interfere no processo de maturação celular.
A atuação da MMC permaneceu restrita ao local da aplicação e às células expostas após desepitelização e inibiu a proliferação celular da córnea na técnica de desepitelização parcial
prévia. A irrigação com 100mL de SF após aplicação
intraoperatória de MMC foi suficiente para impedir a inibição
da proliferação celular de outras regiões da córnea de epitélio
Influência da aplicação intraoperatória de mitomicina C tópica episcleral na proliferação e diferenciação de células epiteliais ...
íntegro durante o emprego das duas técnicas cirúrgicas. A permanência do efeito da MMC no epitélio da córnea, na avaliação
realizada no 45º dia após aplicação única, sugere que a droga
tem um efeito prolongado e sinaliza para necessidade de estudos, objetivando melhor avaliar o potencial tóxico da droga.
Agradecimentos
Os autores agradecem aos integrantes do Núcleo de Medicina e Cirurgia Experimental pelo auxílio durante os procedimentos cirúrgicos e os cuidados com os animais, ao prof. dr. José
Butori Lopes de Faria, chefe do laboratório de Nefrologia da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas por ceder o laboratório para a confecção das lâminas
e ao prof. dr. José Vassalo, prof. livre-docente do Departamento
de Anatomia Patológica pela orientação na confecção das lâminas direcionadas à análise da diferenciação celular.
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Autor correspondente:
Marisa Braga Potério
Rua Duque de Caxias, nº 780, Cj 91 – Centro
Campinas (SP), Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 154-62
ARTIGO ORIGINAL
162
Indicações e perfil epidemiológico
dos pacientes submetidos à ceratoplastia
Indications and epidemiological profile of patients submitted
Augusto Adam Netto1, Caio Augusto Schlindwein Botelho2, Lucas Costa Felicíssimo2
RESUMO
Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à ceratoplastia no estado de Santa Catarina e as principais
indicações para este procedimento. Métodos: Foi realizado estudo observacional, descritivo e retrospectivo com dados de 1161
pacientes transplantados entre janeiro de 2008 e dezembro de 2010, de acordo com os prontuários obtidos na Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos de Santa Catarina. As variáveis registradas foram: idade, sexo, procedência, data
do transplante, indicação e olho operado. Resultados: A média de idade foi de 45,51 anos e o sexo masculino foi mais prevalente
(54,05%). O ceratocone foi a doença mais frequente (36,09%), seguido por falência do enxerto (15,89%), leucoma (11,92%),
ceratopatia bolhosa (11,06%), distrofias (7,77%), úlcera (5,36%), perfuração corneana (5,27%), descemetocele (4,66%), ceratite
herpética (1,12%) e ectasia corneana (0,86%). A região do estado com maior número de casos foi a Grande Florianópolis (23,75%),
sendo o ceratocone a principal indicação (30,91%). Leucoma e perfuração foram as principais indicações em pacientes com idade
inferior a 10 anos, ceratocone nos pacientes entre 11 e 50 anos, falência do enxerto entre 51 e 60 anos e ceratopatia bolhosa nos
pacientes acima de 61 anos. Conclusão: O ceratocone é a principal indicação para ceratoplastia no estado de Santa Catarina, com a
média de idade de 31 anos. A maioria dos pacientes é do sexo masculino e proveniente da Grande Florianópolis.
Descritores: Córnea; Transplante de córnea; Ceratoplastia penetrante; Doenças da córnea; Ceratocone; Perfis de saúde
ABSTRACT
Purpose: To define the epidemiological aspects of the patients submitted to keratoplasty in the state of Santa Catarina, Brazil and
the main indications for this procedure. Methods: We conducted an observational, descriptive and retrospective study with the data
of 1161 patients submitted to cornea transplantation from january 2008 to december 2010, at the Transplantation Center of Santa
Catarina. The analyzed data were: age, gender, origin, transplant date, indication and transplanted eye. Results: The mean age was
45.51 years and men were more commonly operated. Keratoconus was the most common disease (36.09%), followed by graft
failure (15.89%), leukoma (11.92%), bullous keratopathy (11.06%), dystrophy (7.77%), ulcer (5.36%), corneal perforation (5.27%),
descemetocel (4.66%), herpetic keratitis (1.12%) and corneal ectasia (0.86%). The region with the greater number of cases was the
Great Florianopolis (23.75%), with keratoconus as the main indication (30.91%). Leukoma and perforation were the mainly indication
in patients under 10 years old, keratoconus in patients between 11 and 50 years old, graft failure between 51 and 60 years old and
bullous keratopathy in patients under 61 years old. Conclusion:Keratoconus is the main indication for keratoplasty in our state, with
the mean age of 31 years. Most of the patients were men and from the Great Florianopolis.
Keywords: Cornea, Corneal transplantation; Keratoplasty, penetrating; Corneal disease; Keratoconus; Health profile
Professor Titular, Disciplina de Oftalmologia do Departamento de Cirurgia, Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC - Florianópolis, SC, Brasil;
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC - Florianópolis, SC, Brasil.
1
2
Instituição: Universidade Federal de Santa Catarina
Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago
Departamento de Cirurgia da UFSC
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 5/10/2012 - Aceito para publicação em 20/10/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 162-6
Indicações e perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à ceratoplastia
163
INTRODUÇÃO
D
urante anos o homem fez tentativas para repor córneas
danificadas sem sucesso, até que em meados do século
XIX cirurgiões, como Powers (1878), realizaram estudos que facilitaram a compreensão da fisiologia do tecido
corneano e possibilitaram a Eduard Zirm o conhecimento e técnica necessários para, em 1905, executar o primeiro ceratoplastia
penetrante bem-sucedida(1-4).
Classifica-se o tipo de transplante de córnea em relação ao
tipo biológico – autólogo, córnea doada e olho receptor do mesmo
indivíduo; alógeno, córnea transplantada entre indivíduos da mesma espécie; xenógeno, indivíduos de espécies distintas –, técnica
cirúrgica – lamelar, quando parte da espessura da córnea é substituída; penetrante, na substituição completa do tecido – e porção
transplantada – parcial, quando há transferência de parte do diâmetro; total, quando todo diâmetro é utilizado(5,6).
Hoje, a córnea é o principal tecido transplantado nos Estados Unidos, Europa(7) e, desde 1998, no Brasil(8,9), por razões
ópticas, reconstrutivas, terapêuticas ou cosméticas (5,6). Isto se
explica pela melhor organização dos Bancos de Olhos, melhor
seleção do tecido doado e os avanços na farmacologia, imunologia
e microcirurgias oculares, que permitem realização de transplantes em situações antes consideradas inoperáveis(6,10). O Sistema
Nacional de Transplantes (SNT), através das Centrais Estaduais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO),
coordena o funcionamento dos Bancos de Tecidos Oculares Humanos, responsáveis pelo armazenamento e logística das córneas
captadas, e pelo cadastramento dos doadores e receptores(11).
Diversos estudos vêm sendo realizados no Brasil(2,3,5,6,8,9,1215)
e no mundo (4,7,16-24) , no intuito de definir o caráter
epidemiológico dos pacientes e as principais indicações ao transplante de córnea em diferentes regiões e serviços. Este estudo
objetiva traçar o perfil clínico e social dos pacientes submetidos
à ceratoplastia no estado de Santa Catarina e avaliar as principais indicações desses transplantes.
MÉTODOS
Trata-se de estudo observacional, descritivo, de coleta retrospectiva a partir de dados obtidos nos prontuários de pacientes
submetidos à ceratoplastia, armazenados na Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos de Santa Catarina
(CNCDO-SC), entidade responsável pela coordenação dos transplantes no estado, através do Sistema Nacional de Transplantes
(SNT) versão 5.0, no período de janeiro de 2008 a dezembro de
2010. Foram avaliados 1161 prontuários, sendo 3 excluídos devido a preenchimento incompleto. Durante a coleta, foram
selecionadas as variáveis: idade, sexo, procedência, data do transplante, indicação e olho operado. Por não constar no banco de dados, o tipo de ceratoplastia realizada não foi considerado uma variável.
As cidades de procedência foram agrupadas em regiões de
acordo com a classificação do IBGE: mesorregião da Grande
Florianópolis, mesorregião do Norte Catarinense, mesorregião do
Oeste Catarinense, mesorregião Serrana, mesorregião do Sul
Catarinense e mesorregião do Vale do Itajaí(25). As cidades não
pertencentes à Santa Catarina entraram no grupo Outros Estados.
As indicações ao transplante foram classificadas em:
ceratite herpética, ceratocone, ceratopatia bolhosa,
descemetocele, distrofias corneanas, ectasias corneanas, falência do enxerto, leucoma, perfuração corneana e úlcera corneana.
Figura 1: Distribuição do número de transplantes realizados, no
CNCDO-SC, entre 2008 e 2010
Foi utilizado o programa Microsoft Excel 2010®, para organização e análise dos dados. A análise dos dados obtidos é
exposta neste trabalho através de médias, desvio padrão e porcentagens.
Este estudo está registrado na Plataforma Brasil do Ministério da Saúde, sob o protocolo CAAE 01062812.3.0000.0121.
RESULTADOS
Dos 1158 transplantes realizados no período analisado, 652
pacientes eram do sexo masculino (56,30%) e 506 eram do sexo
feminino (43,70%). A idade dos pacientes variou de 0 a 93 anos,
sendo a média de 45,51 anos com desvio padrão (DP) de 19,75.
Foram realizados 626 (54,05%) transplantes no olho direito e
532 (45,95%) no olho esquerdo.
A distribuição temporal ocorreu da seguinte forma: 246
(21,24%) ceratoplastias em 2008; 409 (35.32%) em 2009 e 503
(43.44%) em 2010 (figura 1).
Com relação às indicações o ceratocone foi responsável
por 418 casos (36,09%) e apresentou média de idade 31 anos
(DP 10,73); falência do enxerto, 184 casos (15,89%) e média de
idade 52 anos (DP 17,62); leucoma, 138 casos (11,92%) e média
de idade 47 anos (DP 18,50); ceratopatia bolhosa, 128 casos
(11,06%) e média de idade 68 anos (DP 13,74); distrofias, 90
casos (7,77%) e média de idade 57 anos (DP 20,41); úlcera, 62
casos (5,36%) e média de idade 54 anos (DP 20,41); perfuração
Tabela 1
Causas de indicação de transplante de córnea,
no CNCDO-SC, entre 2008 e 2010
Indicações
Ceratocone
Falência do enxerto
Leucoma
Ceratopatia bolhosa
Distrofias corneanas
Úlcera corneana
Perfuração corneana
Descemetocele
Ceratite herpética
Ectasia corneana
Total
N
%
Média da idade
± DP (anos)
418
184
138
128
90
62
61
54
13
10
1158
36,09
15,89
11,92
11,06
7,77
5,36
5,27
4,66
1,12
0,86
100
31 ± 10,73
52 ± 17,62
47 ± 18,50
68 ± 13,74
57 ± 14,69
54 ± 20,41
50 ± 21,08
46 ± 21,38
40 ± 18,05
41 ± 7,77
45,5 ± 19,76
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 162-6
164
Netto AA, Botelho CAS, Felicíssimo LC
Tabela 2
Distribuição das causas de indicação de transplante de córnea no CNCDO-SC, segundo idade (2008 a 2010)
Causas
Ceratite herpética
Ceratocone
Ceratopatia bolhosa
Descemetocele
Distrofias
Ectasia corneana
Falência do enxerto
Leucoma
Perfuração corneana
Úlcera
Total
Idade (anos)
≤ 10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
> 80
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
0
0
0
0
0
0
2
18,18
0
0
0
0
2
18,18
3
27,27
3
27,27
1
9,09
2
2,47
52
64,20
1
1,23
3
3,70
1
1,23
0
0
7
6,64
9
11,11
2
2,47
4
4,94
2
0,77
191
73,46
2
0,77
14
5,38
3
1,15
2
0,77
16
6,15
18
6,92
8
3,08
4
1,54
3
1,77
97
57,40
3
1,77
4
2,37
7
4,14
2
1,18
24
14,2
15
8,87
6
3,55
8
4,73
3
1,81
51
30,72
7
4,22
6
3,61
17
10,24
5
3,01
30
18,01
27
16,26
12
7,23
8
4,82
1
0,60
22
1,25
17
10,24
7
4,22
19
11,44
1
0,60
46
27,71
34
20,48
7
4,22
12
7,23
1
0,73
5
3,68
33
24,26
10
7,35
24
17,65
0
0
27
19,85
18
13,23
10
7,35
8
5,88
1
0,77
0
0
48
36,92
5
3,85
18
13,85
0
0
26
20,00
11
8,46
9
6,92
12
9,23
0
0
0
0
17
43,59
3
7,69
1
2,56
0
0
6
15,38
3
7,69
4
10,26
5
12,82
n
%
11
100
81
100
260
100
169
100
166
100
166
100
136
100
130
100
39
100
Tabela 3
Procedência dos pacientes submetidos à ceratoplastia
(CNCDO-SC), de acordo com classificação das mesorregiões
de Santa Catarina pelo IBGE, entre 2008 e 2009
Procedência
N
%
Grande Florianópolis
Oeste Catarinense
Vale do Itajaí
Norte Catarinense
Sul Catarinense
Serrana
Outros Estados*
275
258
227
207
112
61
16
23,75
22,28
19,60
18,05
9,67
5,27
1,38
Total
1158
100
(*) Minas Gerais, Paraná e Rio Grande do Sul
Figura 2: Distribuição de ceratocone como principal indicação à
ceratoplastia, de acordo com a região de procedência do paciente,
no CNCDO-SC, entre 2008 e 2010
corneana, 61 casos (5,27%) e média de idade 50 (DP 21,08);
descemetocele, 54 casos (4,66%) e média de idade 46 anos (DP
21,38); ceratite herpética, 13 casos (1,12%) e média de idade 40
(DP 18,05); e ectasia corneana, 10 casos (0,86%) e média de
idade 41 anos (DP 7,77) (tabela 1).
Segundo a faixa etária as indicações mais frequentes foram: de 0-10 anos, leucoma e perfuração corneana com 3 casos
cada (27,27% cada); de 11-20 anos, ceratocone com 52 casos
(64,20%); de 21-30 anos, ceratocone com 191 casos (73,46%);
de 31-40 anos, ceratocone com 97 casos (57,40%); de 41-50 anos,
ceratocone com 51 casos (30,72%); de 51-60 anos, falência do
enxerto com 46 casos (27,71%); de 61-70 anos, ceratopatia
bolhosa com 33 casos (24,26%); de 71-80, ceratopatia bolhosa
com 48 casos (36,92%); e acima de 81 anos, ceratopatia bolhosa
com 17 casos (43,59%) (Tabela 2).
De acordo com a região de procedência: mesorregião da
Grande Florianópolis com 275 casos (23,75%); mesorregião do
Oeste Catarinense, 258 casos (22,28%); mesorregião do Vale do
Itajaí, 227 casos (19,60%); mesorregião do Norte Catarinense,
207 casos (18,05%), mesorregião do Sul Catarinense, 112 casos
(9,67%); mesorregião Serrana, 61 casos (5,27%); e outros Estados, 16 casos (1,38%) (Tabela 3).
Em todas as regiões do estado de Santa Catarina, o
ceratocone foi a principal indicação ao transplante de córnea,
sendo: na Grande Florianópolis, 85 casos (30,91%); no Norte
Catarinense, 94 casos (44,98%); no Oeste Catarinense, 112 ca-
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 162-6
Indicações e perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à ceratoplastia
165
Tabela 4
Distribuição das causas de indicação de transplante de córnea no CNCDO-SC,
segundo a região de procedência (2008 a 2010)
Indicação
Ceratite herpética
Ceratocone
Ceratopatia bolhosa
Descemetocele
Distrofias
Ectasia corneana
Falência do enxerto
Leucoma
Perfuração corneana
Úlcera corneana
Total
Grande
Florianópolis
N(%)
Norte
Catarinense
N(%)
Oeste
Catarinense
N(%)
Região
Serrana
N(%)
Sul
Catarinense
N(%)
Vale
do Itajaí
N(%)
Outros
Estados
N(%)
1(0,36)
85 (30,9)
25 (9,09)
14 (5,09)
46 (16,73)
2(0,73)
61 (22,18)
21 (7,64)
6 (2,18)
14 (5,09)
275 (100)
3 (1,43)
94 (44,98)
30 (14,35)
3 (1,43)
20 (9,57)
3 (1,43)
19 (9,09)
20 (9,57)
7 (3,35)
10 (4,78)
209 (100)
6 (2,32)
112 (43,41)
14 (5,43)
11 (4,26)
6 (2,32)
1 (0,39)
46 (17,83)
38 (14,73)
11 (4,26)
13 (5,04)
258 (100)
0 (0,00)
22 (36,06)
5 (8,20)
5 (8,20)
1 (1,64)
1 (1,64)
12 (19,67)
12 (19,67)
2 (3,28)
1 (1,64)
61 (100)
3 (2,68)
25 (22,32)
17 (15,18)
7 (6,25)
2 (1,78)
1 (0,89)
19 (16,96)
14 (12,5)
15 (13,39)
9 (8,03)
112 (100)
0 (0,00)
73 (35,16)
36 (15,86)
12 (5,29)
15 (6,61)
2 (0,88)
24 (10,57)
31 (13,66)
20 (8,81)
14 (6,17)
227 (100)
0 (0,00)
7 (43,74)
1 (6,25)
2 (12,5)
0 (0,00)
0 (0,00)
3 (18,75)
2 (12,5)
0 (0,00)
1 (6,25)
16 (100)
sos (43,41%); na região Serrana, 22 casos (36,06%); no Sul
Catarinense, 25 casos (22,32%) e no Vale do Itajaí, 73 casos
(32,16%). Dos pacientes provenientes de outros estados, o
ceratocone também configurou a principal indicação à
ceratoplastia, com 7 casos (43,75%) (figura 2). Os dados completos da prevalência, de acordo com a procedência, podem ser
conferidos na tabela 4.
DISCUSSÃO
Em nosso estudo avaliamos 1158 prontuários de forma
retrospectiva e descritiva, obtidos na CNCDO-SC, através do
SNT, referentes aos transplantes de córnea realizados entre janeiro de 2008 e dezembro de 2010. Nota-se a cada ano um aumento praticamente linear do número de transplantes, assim como
descrito por Maeno et al.(17), provavelmente pelo aumento do
número de doadores, melhor organização entre os Bancos de
Olhos e a CNCDO-SC e evolução da técnica cirúrgica(16).
Desse total coletado, encontramos predomínio de pacientes do sexo masculino (56,30%), estando de acordo com a maioria dos trabalhos(2-5,7,8,12,15,19,21,22,). Poucos estudos analisados demonstraram predomínio do sexo feminino(6,16). A média de idade
dos pacientes da amostra foi de 45,51 anos, o que também está
de acordo com várias pesquisas da literatura consultada(2-6,8,13,23).
Ceratocone foi a principal indicação de transplante de
córnea neste estudo (36,09%), dado semelhante ao obtido por
estudo anteriormente realizado na cidade de Florianópolis, onde
28,7% dos transplantes tiveram esta indicação(5). O ceratocone
é uma ectasia corneana bilateral com incidência tipicamente no
final da adolescência e no adulto jovem(26), o que corresponde a
média de idade para esta doença apresentada em nosso estudo
(31 ± 10,73 anos), semelhante aos resultados de Garcia et al.
(27,2 anos)(5), Al-Yousuf et al. (32,5 ± 11,70 anos)(7), Maeno et
al. (34,43 anos)(17) e Edwards et al. (31,8 anos)(21).
A maior incidência das falhas de enxerto, com consequente
retransplante, quando comparamos nossa pesquisa (22,18% dos
casos da Grande Florianópolis) com os resultados de Garcia et
al.(5) (8,3% dos casos), contradiz em parte a análise feita por
Kanavi et al.(22) de que o número de retransplantes tenderá a
diminuir no futuro. Dobbins et al.(16) afirma que o aprimoramento da tecnologia e das habilidades cirúrgicas leva a um aumento
na quantidade de transplantes realizados, resultando em maior
número de pacientes com potencial para desenvolver falência
do tecido enxertado. Além disso, com o aumento da incidência
do retransplante, este grupo irá se retroalimentar e crescer cada
vez mais, uma vez que sucessivos transplantes diminuem o prognóstico de sobrevivência do enxerto a cada nova reoperação(18).
Estas afirmações podem justificar a falência de enxerto como
segunda colocação (15,89%) nas indicações em nossa população.
O leucoma, que figurou como terceira indicação na amostra analisada (11,92%), apresenta incidência variável entre as
pesquisas de referência(8,9,12-15,22,23). A dificuldade em definir a
etiologia do leucoma, sendo este um sinal e não um diagnóstico,
pode interferir na obtenção da real incidência desta condição,
acarretando em eventuais erros de preenchimento do prontuário médico(15).
A ceratopatia bolhosa, principal indicação em algumas das referências adotadas(15,16,18,19), ocupou a quarta colocação em nosso estudo (11,06%), sendo de alta frequência em pacientes com idade
superior a 60 anos (31,13% dos transplantes acima desta idade e
média de idade de 68 ±13,74 anos). Isto pode ser explicado pelo fato
de a ceratopatia bolhosa ser a principal complicação da
facoemulsificação e dos implantes intraoculares, procedimentos cada
vez mais populares desde a década de 80(3,4). Entretanto, se compararmos com os dados obtidos por Garcia et al.(5), que apresentou a
ceratopatia bolhosa como terceira indicação mais frequente em
Florianópolis, podemos supor que o aperfeiçoamento e melhor aprendizado da técnica cirúrgica, além dos avanços na qualidade das lentes intraoculares e maior uso de substâncias viscoelásticas protetoras
do endotélio corneano, tenham influenciado numa alteração da incidência desta complicação pós-operatória na população(13,16,24).
Achamos importante ressaltar que a classificação das indicações utilizada pelo SNT é definida a partir de diagnósticos
descritos pelos profissionais envolvidos nos transplantes, não seguindo um protocolo rígido. Isto gerou dificuldades de aglutinação
dos diagnósticos das patologias que levaram as indicações para
a realização das ceratoplastias.
A distribuição das indicações de acordo com a idade pode
ser conferida na tabela 2. Para pacientes em idade inferior a 10
anos, leucoma e perfuração corneana dividiram a primeira colocação (27,27% cada), dado semelhante ao obtido por Pimentel et
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 162-6
166
Netto AA, Botelho CAS, Felicíssimo LC
al.(27). Nossos resultados demonstraram que na faixa etária entre
11 e 50 anos, o ceratocone foi a principal causa de indicação ao
transplante, assim como um estudo realizado na UNICAMP por
Flores et al.(3) em 2007. Os estudos coincidiram ainda no intervalo
de 71-80 anos, com a ceratoplastia bolhosa em destaque neste
grupo, principalmente pelo elevado número de facoemulsificações
realizadas nesta faixa etária. As demais faixas etárias apresentaram diferenças entre as diversas pesquisas.
As limitações temporais e estatísticas do presente estudo
são um incentivo para a realização de novas pesquisas, a fim de
verificar a manutenção ou não das tendências obtidas.
CONCLUSÃO
Em Santa Catarina, a média de idade dos pacientes submetidos a ceratoplastia foi de 45,51 anos e com predomínio do
sexo masculino, sendo o olho direito o mais operado. O ceratocone
foi a principal indicação, inclusive quando avaliadas as diversas
regiões do estado isoladamente. As demais indicações, em ordem decrescente foram retransplante, leucoma, ceratopatia
bolhosa, distrofias úlcera, perfuração corneana, descemetocele ,
ceratite herpética e ectasia corneana .
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2011;70(2):99-103.
Autor correspondente:
Caio Augusto Schlindwein Botelho
Rua Nicola Fassina, 253 - Jardim Botânico
CEP 13106-202 - Campinas - SP
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL167
Achados epidemiológicos e alterações
oftalmológicas em diabéticos atendidos
em hospital geral secundário
Epidemiological and ophthalmological findings
in diabetic patients examined in a general hospital
Mariluce Silveira Vergara1, André Simoni de Jesus1, Lucia Campos Pellanda2, Manuel A P Vilela2,3
RESUMO
Objetivo: Avaliar a associação entre alterações no exame oftalmológico, características epidemiológicas e controle metabólico em
pacientes diabéticos. Métodos: Estudo transversal. Foram selecionados consecutivamante os diabéticos atendidos durante 2011 em
um hospital secundário. Todos os pacientes responderam questionário e foram submetidos a exame oftalmológico. Resultados:
Foram estudados 103 pacientes, dos quais 72 (69,9%) eram do sexo feminino e 66 (64%) da cor branca. A média de idade foi de 59
(+/- 9,21) anos. Sessenta e quatro por cento dos participantes referiram renda aproximada de até 1 salário mínimo, 58,2% tinham
ensino fundamental incompleto, 75,7% com história de diabetes familiar, 45,6% informaram realizar controle metabólico regular,
54,3% não observavam cuidados nutricionais, 28% usavam insulina, 99% eram diabéticos do tipo-2. Ao exame, 72,8% apresentaram acuidade visual corrigida de 20/40. Foram estatisticamente significativas as relações entre complicações retinianas e o uso de
insulina (OR=8,3; p=0,003) e da baixa acuidade visual com o uso de insulina (OR=5,48, p=0,021) e a idade (OR=11,8; p=0,003).
Também foi observada relação entre a baixa de visão com escolaridade, idade e baixa renda Conclusão: Na população analisada,
predominantemente de baixa renda e escolaridade, a condução inadequada da doença foi expressiva, o que se associou com a
presença de complicações retinianas, reforçando a necessidade de adoção de medidas mais amplas para melhorar as estratégias de
controle e prevenção do diabete mellitus.
Descritores: Diabetes mellitus; Retinopatia diabética; Cegueira
ABSTRACT
Objective: To evaluate the association between epidemiological and ophtalmological findings in diabetic patients. Methods: Crosssectional study. We selected consecutively diabetic patients examined during 2011 which responded to a questionnaire and examination.
Results: The sample comprised 103 patients, of whom 72 (69.9%) were female, 66 (64%) were Caucasian, average age 59 (+/- 9,21)
years, 64% reported minimum wages, 58.2% did not finish elementary school, 75.7% reported family history of diabetes, 45.6%
reported regularly perform metabolic control, 54.3% did not receive special nutritional care. On examination, 72.8% had visual
acuity of 20/40. There was a significant association between retinal complications and insulin usage (OR=8,3; p=0,003), and between
low visual acuity and age (OR=11,8; p=0,003) and insulin (OR=5,48, p=0,021), as well with lower education and income. Conclusion:
In this low-income and low-education population, glycemic control was poor, and related to the development of diabetic retinopathy
and the consequent low vision. These findings emphasize the need to adopt broader strategies to improve control and prevention of
diabetes mellitus.
Keywords: Diabetes mellitus; Diabetic retinopathy; Blindness
Curso de Especialização em Oftalmologia “Prof. Ivo Corrêa-Meyer”, Porto Alegre (RS) - Brasil;
Programa de Pós-Graduação, Instituto de Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia, RS; Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre - UFCSPA - Porto Alegre (RS) - Brasil;
3
Universidade Federal de Pelotas - Pelotas (RS), Brasil.
1
2
Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia-Hospital de Viamão-RS e Universidade Federal de Pelotas, RS.
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 18/10/2012 - Aceito para publicação em 23/6/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 167-70
168
Vergara MS, Jesus AS, Pellanda LC, Vilela MAP
INTRODUÇÃO
O
diabetes mellitus (DM) acomete, atualmente, aproximadamente 171 milhões de pessoas no mundo, de acordo com dados da Organização Mundial da Saúde(1).
Destes, provavelmente, 10 a 20% tem alguma forma de
retinopatia e cerca de 1,78 milhões são cegos. Até 2030 projetase que 7,7% da população entre 20-70 anos (439 milhões) terá a
doença, e destes, 70% ou mais estarão concentrados nos países
em desenvolvimento(2). Esta diferença baseia-se em fatores como
o crescimento populacional, envelhecimento, dietas inadequadas,
obesidade e sedentarismo, além da redução nos valores da
glicemia de jejum atualmente adotados para o diagnóstico de
DM (1-5).
No Brasil, segundo dados da Sociedade Brasileira de Diabetes(3), a prevalência de DM em indivíduos com idade entre 30
e 69 anos é de 7,6%, sendo São Paulo, Porto Alegre e João Pessoa as capitais com as maiores prevalências.
A maioria dos diabéticos, com raras exceções(4), não faz
exames oftalmológicos preventivos numa periodicidade ideal,
desconhecendo as conseqüências da doença e a importância de
sua prevenção (5-13). O mais eficiente método de avaliação
populacional utiliza as câmeras não midriáticas e centros
especializados para o envio das imagens(14-33).
O presente estudo tem por objetivo investigar o estado oftalmológico dos pacientes diabéticos provenientes de
uma população do Sistema Único de Saúde (SUS) na cidade
de Viamão, um município limítrofe com Porto Alegre, Rio
Grande do Sul.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional com delineamento
transversal. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto de Cardiologia-Hospital de Viamão. Os critérios de inclusão foram: pacientes diabéticos atendidos em 2011 no
ambulatório de oftalmologia do Instituto de Cardiologia-Hospital de Viamão, oriundos do SUS.
Todos os pacientes diabéticos atendidos foram consecutivamente convidados a participar do estudo, e, após esclarecidos sobre o mesmo, assinaram termo de consentimento, responderam questionário e realizaram exame oftalmológico
completo.
O questionário foi elaborado para coletar informações
sobre sexo, idade, cor, renda, escolaridade, histórico familiar
de diabetes, presença de outras doenças sistêmicas,
autoavaliação do controle realizado (boa, quando cumpriam
todas as orientações rotineiramente; regular, traduzindo aderência parcial; ruim, quando não cumpriam o determinado),
dieta (aderência, supervisão de nutricionista), frequência das
revisões clínicas, conhecimento sobre sequelas potenciais do
diabetes, periodicidade das glicemias de jejum (incluindo testes com glucômetros pessoais). Nos registros hospitalares foram levantadas informações sobre a hemoglobina glicosilada
(último resultado disponível), e registros referentes a outras
complicações não oculares associadas ao diabetes.
Todos foram submetidos à medida da acuidade visual (tabela logMAR) com a melhor correção, avaliação das motricidade
intrínseca e extrínseca, tonometria de aplanação (Perkins),
biomicroscopia anterior e oftalmoscopia binocular indireta sob
midríase. Foram excluídos aqueles casos com preenchimento in-
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 167-70
Tabela 1
Características epidemológicas da população estudada
Variável
(%)
Sexo
Cor
Feminino
(69,9)
Brancos
(64)
Negros
(26)
Mistos
(10)
Renda mensal familiar
Até 1 salário
(64)
>1 < 3 salários
(30)
> 3 salários
(6)
Escolaridade
Analfabetos
(18,5)
Fundamental incompleta
(58)
Fundamental completo
(18,5)
Segundo grau ou mais
(5)
Histórico familiar de DM presente
(76)
Tipo de diabetes
tipo 2
(99)
Doenças associadas
HAS
(51)
Cardiopatia isquêmica
(7)
IAM
(9)
AVC
(7)
Insuficiência renal
(2)
Controle metabólico
Bom
(39)
Regular
(46)
Ruim
(15)
Dieta
Adesão irregular
(72)
Suporte nutricionista
Nenhum
(72)
Periodicidade consultas Semestral
(48)
Trimestral
(35)
Anual
(17)
Periodicidade glicemias 1x/semana
(25,5)
capilares
1x/mês
(36,5)
1x/trimestre
(31,5)
Nunca
(6,5)
Hemoglobina glicosilada média
(8,3)
Tratamento
Hipoglicemiante oral
(71)
Hipoglicemiante oral + insulina (28)
Insulina
(1)
Tabela 2
Resultado da regressão logística entre
perda de acuidade e demais variáveis
Perda de Visão
Odds
ratio
Erro
padrão
Valor
p
[95% IC]
Sexo
Cor
Renda
Escolaridade
História familiar
Controle
Complicações gerais
Glicemia
Insulina
Faixa etária
Hemoglogina glicada
Dieta
0,71
2,03
0,62
0,51
0,40
0,74
0,63
1,84
5,48
11,8
1,23
1,3
0,52
1,06
0,49
0,30
0,30
0,32
0,20
0,62
4,03
9,94
1,01
1,22
0,65
0,17
0,55
0,25
0,23
0,5
0,16
0,07
0,02
0,003
0,8
0,79
0,17-3,01
0,72-5,67
0,13-2,96
0,16-1,62
0,92-1,77
0,31-1,75
0,32-1,20
0,94-3,58
1,3-23,2
2,26-61,5
0,24-6,16
0,20-8,3
[IC 95% = intervalo de confiança 95%]
Achados epidemiológicos e alterações oftalmológicas em diabéticos atendidos em hospital geral secundário
completo do consentimento, questionário, ou do exame
oftalmológico.
Naqueles indivíduos que estavam em jejum superior a 2 h
foi realizado o teste da glicemia capilar (glucômetro Accu-Chek
Performa, Roche, Germany).
Todas as informações coletadas foram armazenados em
banco de dados no programa Microsoft OfficeExcel 2003 e analisadas através do programa Stata 12.1.
A análise estatística incluiu descrição através de médias e
desvios padrão ou proporções, correlações bivariadas de Pearson
ou Spearman e análise multivariada (regressão logística). Foi
considerado significativo um p alfa <0,05.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 103 pacientes atendidos no
período de março a dezembro de 2011. A média de idade dos
entrevistados foi de 59, 6 (41-85) anos. Observou-se predomínio
da cor branca (64%), sendo 26% negros e 10% mistos. Os dados
completos encontram-se na tabela 1 .
Ao exame oftalmológico, a acuidade igual ou superior a
20/40 foi observada em 73%, entre 20/50 e ausência de percepção luminosa, em 27%. Exame fundoscopico normal em 53%,
32% com RD não proliferativa sem edema macular, 8% RD
não proliferativa com edema macular, 6% RD proliferativa de
alto risco.
O teste do glucômetro foi obtido em 60% da amostra, tendo os seguintes resultados: 31% até 200 mg/dl; 18%, entre 201 a
300 mg/dl; 9% de 301 a 400 mg/dl; 1% entre 401 a 500 mg/dl e
1% acima de 501 mg/dl (59% estavam com mais de 6h de jejum).
Foram estatisticamente significativas na regressão
logística, controlando-se entre si as variáveis, as relações entre
complicações retinianas e o uso de insulina (OR=8,3; p=0,003) e
da baixa acuidade visual com o uso de insulina (OR=5,48,
p=0,021) e a idade (OR=11,8; p=0,003) (tabela 2).
DISCUSSÃO
No presente estudo, o perfil mais prevalente é o de um
indivíduo adulto, diabético-2, de baixa renda e escolaridade, usando hipoglicemiante oral, e em quase metade dos casos, com
retinopatia. Observa-se que a maioria refere ter acesso ao atendimento médico de forma trimestral ou semestral, mas desconhece as doenças sistêmicas associadas e não segue, de forma
adequada, as recomendações recebidas.
Os valores obtidos na testagem da glicemia capilar foram
elevados em sua maioria, e considerados fidedignos neste propósito(34-36), indo de encontro aos resultados encontrados na
hemoglobina glicosilada. Por estes dados verifica-se que o controle metabólico encontrado foi precário, ainda que estes doentes tenham acesso a atendimento especializado.
Relações estatísticas significantes foram detectadas,
controlando-se as variáveis entre si, com o uso de insulina e
a presença de retinopatia e da baixa de acuidade visual com
a idade e a necessidade de insulinoterapia. Estes achados
reproduzem as condições dos pacientes no SUS em nossa região(6,7) e convergem com a maioria dos estudos publicados
em diferentes locais(5-13,24-29), onde se observa que quanto maior o tempo de doença, ou maiores as dificuldades de controle - exigindo o uso associado de insulina - piores as reper-
169
cussões oculares.
Na média entre 50-90% dos diabéticos não são avaliados
sob condições ideiais(1,2). Exceção deste fato encontra-se em
Peto e Tadros(4), onde 78% da população de diabéticos do Reino Unido com mais de 15 anos de idade tiveram suas retinas
registradas e analisadas com cameras não midriáticas. O maior
acesso ao atendimento não significa necessariamente que exista
disponibilização de todas as formas de tratamento(37). Este aspecto tem mostrado que é capaz de modular os resultados relacionados ao controle da doença(30-33). Em nosso meio, Guedes
et al.(38) em levantamento feito num Programa de Saúde de Família, convergiram na constatação que se precisa mais insistência na disponibilização dos tratamentos e na educação dos
diabéticos, ainda que numa amostra pequena e com elevado
número de perdas.
A redução dos casos de cegueira e de seus custos passa
pelo diagnóstico precoce, tratamento preventivo
multidisciplinar rigoroso, universalizado e especializado30-33.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da RD
são o tempo de evolução da doença, o controle metabólico, o
tipo de diabetes e o tratamento (menor risco de RD em pacientes tratados com dieta e maior em usuários de insulina),
além de outros fatores (genéticos, hipertensão arterial
sistêmica (HAS), tabagismo, gravidez e nefropatia) (24-29). Considerando-se que o tempo de doença e o tipo de diabetes relacionam-se com a presença de RD(26-29), e que, em nosso sistema público de saúde prevalecem aqueles perfis de maior risco, a inclusão de programas educacionais direcionados e de
sistemas digitalizados não midriáticos para a aquisição de
imagens retinográficas com telemedicina precisam ser
adotados visando reduzir as estimativas de cegueira.
CONCLUSÃO
O presente levantamento persiste demonstrando que as
condições essenciais no manejo da RD nos pacientes de nosso
Sistema de Saúde, como o autoconhecimento da doença, periodicidade dos controles, suporte nutricional e adesão ao tratamento clínico, seguem completamente distantes do necessário.
Pacientes com maior tempo de doença ou necessitando de maior quantidade de medicações mostram chances muito elevadas
de perda funcional e dano retiniano severo.
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Saúde da Família. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(2):90-5.
Autor correspondente:
Manuel A P Vilela
Rua Félix da Cunha, 496
CEP 90570-000 - Porto Alegre (RS), Brasil
E-mail:[email protected]
RELATO DE CASO171
Edema cistoide de mácula pós-LASIK
tratado com ranibizumabe
Macular edema post-LASIK treated with ranibizumab
Luiz Guilherme Azevedo de Freitas1, Natália Silva de Mesquita2, Juliana Aquino Teixeira Zorrilla2, Marcos Pereira de Ávila3
RESUMO
Os autores relatam o caso de uma paciente que desenvolveu edema cistóide de mácula pós-cirurgia para correção de miopia pelo
método LASIK. Foi submetida a tratamento com injeções intravítrea de ranibizumabe e apresentou resultado visual satisfatório.
Descritores: Edema macular/etiologia; Ceratomileuse assistida por excimer laser in situ; Inibidores da angiogênese; Relatos
de casos
ABSTRACT
The authors report the case of a patient who developed cystoid macular edema after surgery for myopia by LASIK method. She was
treated with intravitreal injections of ranibizumab and presented satisfactory visual result.
Keywords: Macular edema/etiology; Keratomileusis, laser in situ; Angiogenesis inhibitors; Case repors
Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife (PE), Brasil; Programa de pós-graduação em Ciência da Saúde, Universidade Federal de Goiás – Goiânia
(GO), Brasil;
2
Programa de Residência em Oftalmologia, Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife (PE), Brasil;
3
Universidade Federal de Goiás – Goiânia, (GO), Brasil; Centro de Referência em Oftalmologia, Goiânia, (GO), Brasil.
I
Instituição: Hospital de Olhos Santa Luzia – Recife (PE), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 19/9/2013 - Aceito para publicação em 23/2/2014
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 171-3
172
Freitas LGA, Mesquita NS, Zorrilla JAT, Ávila MP
INTRODUÇÃO
RELATO DO CASO
aser in situ Keratomileusis (LASIK - Laser in situkeratomileusis) é o procedimento cirúrgico para corrigir erros refrativos que tem apresentado elevada taxa
de segurança e eficácia(1,2). A maioria das complicações pósLASIK está relacionada ao resultado refracional ou às injúrias
da córnea e segmento anterior. O segmento posterior raramente é comprometido(3).
O estresse mecânico excessivo é sugerido como etiologia
das patologias vítreorretinianas durante ou após LASIK. As
alterações ocorrem durante a aplicação do anel de sucção para
fixar o globo no momento da criação do flap corneano(4). Esse
procedimento induz sobre o seguimento posterior uma força
vetorial anterior no corpo vítreo onde a hialoide anterior é
aderida à cápsula posterior do cristalino. A tração induzida pode
atuar em áreas de alta aderência vitreorretiniana (base vítrea e
mácula) e produzir rotura retiniana e buraco macular. Em áreas
de baixa adesão vítreorretiniana, o vetor poderia produzir
descolamento vítreo(5-7).
Outra variável é o tempo necessário para criação do
flap. O tempo de sucção prolongado pode estar associado à
alta incidência de complicações, incluindo eventos isquêmicos
do segmento posterior consequentes ao aumento da pressão
intraocular.
Na técnica do LASIK, a aplicação do microcerátomo é o
principal fator no desenvolvimento de complicações do segmento posterior, e não o uso do excimer laser em si.
Descolamento do vítreo posterior, descolamento de retina regmatogênico e neovascularização coroidal com hemorragia
macular estão associados ao LASIK, tendo como o principal
fator de risco alta miopia(6,8,9). Buraco macular e edema macular
cistoide ocorrem nos 6 primeiros meses de pós-operatório e
preferencialmente no sexo feminino(10,11).
Doenças do nervo óptico, defeitos de campo visual e eventos vasculares estão associados à elevação da PIO durante o
corte com o microcerátomo(12). Outros eventos associados ao
LASIK incluem síndrome de efusão uveal, descolamento seroso
da mácula, coriorretinopatia serosa central, infarto coroidal bilateral e reativação de toxoplasmose ocular(13-16).
Apesar do grande número de cirurgias refrativas realizadas
e da existência de mecanismos responsáveis pelas complicações
do segmento posterior pós-LASIK, a incidência de tais eventos é
pequena. Candidatos ao procedimento devem ter conhecimento
da possibilidade eventual de tais complicações e serem submetidos à avaliação de fundo-de-olho antes e após a cirurgia.
Paciente do sexo feminino, 52 anos, foi submetida à cirurgia refrativa, pelo método LASIK, nos dois olhos (AO), em fevereiro de 2011. Antes do procedimento cirúrgico, era portadora
de miopia em ambos os olhos. Após 2 meses da cirurgia, apresentou quadro de baixa visual (BAV) em OD.
Quando procurou o nosso departamento de retina e vítreo para avaliação do caso, já foi após um ano da cirurgia. Relatou que foi realizado tratamento logo após o início dos sintomas
do OD. A terapia foi com cetorolaco de trometamina (Acular LS
- Allergan) 4 vezes ao dia, durante 3 meses e não apresentou
melhora da visão.
Ao exame oftalmológico, apresentou acuidade visual com
melhor correção em OD de 20/40 difícil e em OE de 20/20. À
biomicroscopia não apresentou alterações que justificassem BAV.
Ao exame de mapeamento de retina, foi visualizado em
OD diminuição do brilho macular e rarefação do EPR em
fóvea. Em OE não apresentou alterações relacionadas à mácula.
A angiografia fluoresceínica revelou hiperfluorescência
em mácula do OD. A tomografia de coerência óptica (OCT)
apresentou presença de espaço cistoide com fluido em região
macular de OD, caracterizando edema cistoide de mácula
(ECM) (figura 1).
Como tratamento, foi indicado injeção intravítrea do
ranibizumabe.
Primeira aplicação foi realizada em fevereiro de 2012.
Ao exame de OCT, 58 dias após a injeção, já evidenciou depressão foveal plana e presença de pequenos espaços cistoides
(figura 2).
Optou-se por nova injeção intravítrea de ranibizumabe
em OD. Após um mês da segunda injeção, referiu piora da
acuidade visual. Foi realizado novo OCT, que revelou recidiva do ECM. Então, foram indicadas 3 (três) novas aplicações
de ranibizumabe mensais. Após a segunda injeção (quarta no
total), observou-se redução importante do cisto, sem
descontinuidade da MLI (figura 3).
Após 5ª e última aplicação, paciente apresentou melhora de acuidade visual, atingindo em OD 20/25 e o OCT evidenciou depressão foveal normal. Dessa forma, optou-se pelo
acompanhamento semestral da paciente (figura 3).
Ao exame, 6 meses após a última aplicação de
ranibizumabe, a paciente permanecia com acuidade visual de
20/25 em OD e 20/20 em OE. Ao exame de OCT, mácula sem
alterações anatômicas (figura 3).
L
Figura 1: Retinografia, angiografia
fluoresceínica e OCT, demosntrando edema
cistoide de mácula antes do tratamento
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 171-3
Figura 2: Resolução parcial do edema cistoide
de mácula após primeira aplicação e imagem
do ECM recidivado
Figura 3: Evolução do tratamento e resultado final
Edema cistoide de mácula pós-LASIK tratado com ranibizumabe
173
DISCUSSÃO
4.
As cirurgias para correção de erros refracionais têm se
tornado cada vez mais comuns. Os procedimentos realizados por
LASIK são considerados bastantes seguros, mas não estão isentos de complicações pós-cirúrgicas(3).
Um caso de edema macular cistoide bilateral foi relatado
em 2005 por Lin e colaboradores(17). O tratamento realizado
nesse caso foi o uso de corticoide via oral. No presente caso, não
optamos pelo uso do corticoide por saber que a resposta ao uso
do ranibizumabe em ECM tem sido favorável, além do que, o
uso do corticoide poderia causar determinados efeitos adversos
não desejados, tais como aumento da pressão intraocular e catarata.
Inicialmente, pensou-se que a paciente apresentasse um
micro buraco macular no qual poderia justificar a recidiva do
fluido macular. Foi realizado uma OCT com alto número de
cortes em 3D para estudar essa possibilidade. Esse diagnóstico
diferencial teria que ser descartado, pois a fisiopatologia do edema
e o tratamento seriam completamente diferentes e o uso do
ranibizumabe de nada resolveria. A existência de um micro buraco foi descartada e optamos por insistir no tratamento com
anti-VEGF.
Após aplicações consecutivas, a paciente respondeu bem
com resolução total do edema e após 6 meses da última aplicação permaneceu com anatomia macular normal.
O resultado obtido nesse caso sugere que o tratamento
com injeção intravítrea de ranibizumabe pode ser uma boa forma de tratamento em pacientes portadores de ECM pós-LASIK.
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Autor correspondente:
Luiz Guilherme Freitas
Estrada do Encanamento, nº 909 – Casa Forte
CEP 52070-010 – Recife – (PE), Brasil
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 171-3
RELATO DE CASO
174
Parinaud’s oculoglandular syndrome and
possibly causing cortical cataract
Síndrome oculoglandular de Parinaud
como possível causa de catarata cortical
Mariana Heid Rocha Hemerly1, Marcelo Berno Mattos1, Fábio Petersen Saraiva1, Fellipe Berno Mattos1
ABSTRACT
According to the World Health Organization, cataract is the leading cause of blindness and visual impairment throughout the world.
However, the etiology of cataracts often remains unknown. This report describes the development of cortical cataract in a patient after
Parinaud’s oculoglandular syndrome caused by the fungus Sporothrix schenckii.
Keywords: Conjunctivitis; Cataract/etiology; Sporothrix; Ocular motility disorders/complications; Case reports
RESUMO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a catarata é a principal causa de cegueira e deficiência visual em todo o mundo. No
entanto, a etiologia das cataratas frequentemente permanece desconhecida. Este relato descreve o desenvolvimento de catarata
cortical em um paciente após Síndrome oculoglandular de Parinaud causada pelo fungo Sporothrix schenckii.
Descritores: Conjuntivite; Catarata/etiologia; Sporothrix; Transtornos da motilidade ocular/complicações; Relatos de casos
Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (Hucam), School of Medicine, Vitória – Espírito Santo (ES), Brazil.
1
The authors declare no conflict of interest.
Received for publication 23/7/2013 - Accepted for publication 30/9/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 174-7
Parinaud’s oculoglandular syndrome and possibly causing cortical cataract
175
INTRODUCTION
A
ccording to the World Health Organization, cataract is
the leading cause of blindness and visual impairment
throughout the world(1). It is often associated with aging,
but may be caused by endocrinological disease, trauma, drug
therapy or infections, or be of idiopathic etiology(1). Infectionrelated lens opacification may be due to the microorganism itself
or, most commonly, secondary to ocular immune inflammatory
response or corticotheraphy side effects(1).
Cataract following virus aggression is well established in
the literature(1). However, this is to our knowledge the first report
of cataract probably caused by conjuntival Sporothrix schenckii
infection.
In this study, we report the clinical aspects of the first
documented case of cortical cataract following Parinaud’s
oculoglandular syndrome secondary to infection with S. schenckii.
The epidemiological aspects, diagnostic methods and drug
therapy of this rare disease are also discussed.
Case report
MSG, 59, diabetic, born and raised in Rio de Janeiro, RJ,
was seen at Hospital das Clínicas in Vitória (a state capital of
Southeastern Brazil) in december 2009 due to conjunctival
hyperemia in the left eye (OS) with 20 days of evolution. The
patient reported previous onset of painless nodule-postular lesions
in both upper limbs: five lesions along the lymphatic chain on the
left side and one on the right side. On occasion of the first
examination at our service, one of the lesions on the left side was
still perceptible but the others had scarred. Painful preauricular,
cervical and supraclavicular lymphadenopathy was also observed
ipsilaterally to the ocular conjunctivitis.
When questioned, the patient reported having suffered
scratches and bites from a stray cat adopted a few weeks earlier.
The animal, according to the patient, appeared sick and had
multiple skin tumors.
The patient also mentioned being treated by four different
ophthalmologists over the course of the disease. Each one
prescribed seven-day courses of one of these drugs: amoxicillin,
erythromycin, vigamox® (0.5% moxifloxacin) or fenidex® (0.05mg
dexamethasone + 5mg chloramphenicol + 0.25mg
tetrahydrozoline). However, no clinical improvement was
observed.
The best-corrected visual acuity (VA) was 20/20 in the right
eye (OD) and 20/50 in the OS. The examination was hampered
by constant epiphora. The OD was normal on biomicroscopy. The
OS presented mucopurulent discharge and intense chemosis
associated with the presence of diffuse yellow-white granules in
the bulbar conjunctiva (figures 1 and 2). There were no corneal
or lens findings and no anterior chamber reaction. The intraocular
pressure was 10mmHg in both eyes.
The diagnosis of S. schenckii was established based on a
conjunctival swab collected from the affected eye and submitted
to histopathological analysis and growth in specific culture. It
was then introduced specific therapy with administration of 6mL
25% potassium iodide solution every 12 hours at the Department
of Infectious Diseases, but turned out to be allergic to iodine. As
a result, the patient was prescribed itraconazole at 100mg/day
for 60 days. This was extended for another 30 days in order to
achieve a satisfactory therapeutic response, with complete
resolution of the eye infection (figure 3) and of the lesions in the
upper limbs.
Figure 1: Left eye with intense chemosis and diffuse yellow-white
granules in the bulbar conjunctiva; note the presence of secretion in
the conjunctival fornixand the absence of cataract
Figure 2: Details of yellow-white granules at higher magnifications
Figure 3: Aspect of the left eye after the treatment
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 174-7
176
Hemerly MHR, Mattos MB, Saraiva FP, Mattos FB
After 3 months of follow-up and coinciding with the end of
therapy, the patient complained of reduced VA in the OS. Upon
examination, a small anterior cortical cataract was observed, with
loss of contrast and a best-corrected VA of 20/50. In 2011, the
patient reported an even greater loss of VA in the OS, with more
intense and diffuse cortical cataracts. However, for family reasons,
the patient decided to postpone surgery. A year later, the patient
returned and requested surgical treatment of the affected eye.
The best-corrected VA was 20/25 in the OD and 20/70 in the OS.
Incipient nuclear sclerosis was seen in the OD on biomicroscopy,
while the OS presented a diffuse cortical cataract (nuclear 2+/
4+ and posterior subcapsular 1-2+/4+). Up to this point, no anterior chamber reaction or any other inflammatory sign had been
observed in the OS.
The patient then underwent phacoemulsification with
intraocular lens implantation without complications.Theanterior
capsule and lens fragments extracted were submitted to
histopathological analysis. Despite thorough analysis, no traces
of fungus were found in the sample.
DISCUSSION
Sporotrichosis is caused by the dimorphic fungus S.
schenckii. Though distributed worldwide, is considered endemic
in many tropical and subtropical regions (2,3) and is the most
common subcutaneous mycosis in Latin America (4,5). Once
considered a rural disease, itis increasingly common in cities,
largely due to feline epizootics(4,6).
The infection is usually acquired through inoculation of
the fungus following skin trauma by contaminated plants(7).
However, a zoonotic form has been spreading in recent decades,
transmitted mostly by cats. Thus, since the late 1990s, over 2000
cases in humans and 3000 cases in animals have been diagnosed
in the state of Rio de Janeiro alone(6).
Although patients with sporotrichosis often present
significant skin changes, the disease usually follows a relatively
mild course without affecting organs other than the skin, the
mucosa and subcutaneous tissue(6). The lymphocutaneous form
is the most common presentation(3,8,9). It begins with a nodular or
ulcerated lesion at the site of inoculation of the fungus and then
may follow a trajectory characterized by regional lymphatic
infarcts subsequent to the lymph nodes, marked clinically by
nodular lesions which ulcerate and drain. This spectrum is known
as ascending lymphangitis(3,8). The disease is not a difficult to treat,
but is associated with indirect social costs due to work
absenteeism, distress during the active stage and the unsightly
appearance of the scars.
In rare cases, the fungus may have the conjunctiva as the
main site of attack (3), causing a unilateral granulomatous
conjunctivitis with ipsilateral cervical lymphadenopathy, known
as Parinaud’s oculoglandular syndrome (POS) (10). Most eye
infections caused by sporotrichosis involve both the conjunctiva
and the periorbital tissues(3,11), such as orbital and palpebral
abscess. However, suppurative chronic dacryocystitis, scleritis,
iridocyclitis, retinochoroiditis and even endophthalmitishave been
described(9). Disseminated infection and local trauma are believed
to contribute to eye infection(3,12,13).
Conjunctival disease is characterized by nodular lesions
which are occasionally ulcerated and accompanied by ipsilateral
preauricular, submandibular or cervical satellite
lymphadenopathy. In addition, fever, purulent discharge and
follicular conjunctival reaction may be present(10,14). The disease
progresses with ocular manifestations ranging from mild to very
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 174-7
severe(10). Conjunctival involvement is rarely bilateral(10).
POS may have several etiologies, but the most common is
bartonellosis (cat scratch disease) caused by the bacterium
Bartonellahanselae(14). As the name suggests, the disease occurs
after a cat bite or scratch and is characterized by fever and
lymphadenopathy(14). Considering the epidemiological profile
of our patient, a differential diagnosis was imperative. The
diagnosis was confirmed by the detection of S. schenckii in material from the conjunctiva submitted to histopathological analysis
and grown in specific culture following standard procedures(6).
The appearance of unilateral cortical cataract shortly after
the occurrence of POS in an eye with previouslytransparent
crystalline raises the hypothesis of a causal relationship with the
fungus S. schenckii. Changes in the crystalline occur in cases of
chronic uveitis or associated with steroid therapy. However, these
factors were not observed in our case since the period of use of
corticosteroid usewas short andno anterior chamber reaction
was detected throughout the entire period of observation. If
uveitis occurred at some point between consultations, it must
have been short-lived and mild.
It should be mentioned that uveitis secondary to ocular
sporotrichosis, although rare, has been associated with exuberant
iridocyclitis and unfavorable outcomes, including endophthalmitis
and eye loss(9,11). It commonly occurs after hematogenous spread
from systemic or ocular trauma injuries(11).
Since the opacification of the crystalline occurred only
in the previously infected eye and it could not be explained
by any inflammatory process, fungal aggression is a plausible
etiology. This is supported by the finding by Vieira-Dias et
al.(3) of S. schenckii in the aqueous humor of a 12-year old girl
with signs of ocular and cutaneous sporotrichosis. Likewise,
Benz et al.(15) isolated the microsporidian Encephalitozoon
cuniculi from samples of aqueous humor and crystalline after
their extraction, implicating it as the agent responsible for the
development of cortical or mature cataracts in cats. The
absence of previous uveitis in 5 of the 19 eyes in their study
strengthens the hypothesis of direct fungal aggression and
supports our findings.
According to a paper published in 2004 by Vasavada et
al.(16) the etiology of cataract is predominantly idiopathic. Atopy
is the most common comorbidity or risk factor. The lack of
knowledge of etiologic factors has important implications for
the prevalence of both senile and congenital/infantile cataracts
and, consequently, for public health care.
CONCLUSION
Research efforts should concentrate on the search for
the causal factors of cataracts and on the development of
preventive strategies and targeted therapeutic approaches. In
our study is not possible to ascertain the causal relationship
between the development of cataracts and the Parinaud’s
Oculoglandular Syndrome, but it is tempting to speculate this
association considering the clinical evolution of our case.
Cataracts classified as idiopathic may be caused by a
misdiagnosed infection.
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Corresponding Author:
Mariana Heid Rocha Hemerly
Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes
School of Medicine
Av. Marechal Campos s/nº - Maruípe
Zip Code: 05409-011 – Vitória (ES) Brazil
Phone: 55 (27) 3335-7303; Fax: 55 (27) 3335-7100
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 174-7
RELATO DE CASO
178
Melanoma conjuntival multifocal recidivado
originado de nevus pigmentado preexistente
Recurrent multifocal conjunctival melanoma
originated from preexisting pigmented nevus
Marcos Leandro Pereira1, Dulcídio de Barros Moreira Júnior2
RESUMO
O melanoma conjuntival multifocal recidivado originado de nevus preexistente é extremamente raro, ocorrendo em uma pessoa
para cinco milhões de habitantes. Seu estudo é de extrema relevância, devido sua potencial letalidade.Este estudo objetiva descrever
um caso de melanoma conjuntival multifocal recidivado proveniente de nevus pigmentado preexistente ocorrido em Patos de Minas,
MG. Este é um estudo de caso com revisão de literatura. O diagnóstico histopatológico e o estadiamento precoce da lesão conjuntival
é de fundamental importância para designar a conduta frente ao paciente. O procedimento terapêutico mais utilizado nos dias atuais
é a excisão cirúrgica com crioterapia adjuvante associada à mitomicina C. O prognóstico do melanoma conjuntival multifocal
recidivado originado de nevus preexistente é o pior dentre todos os melanomas oculares, apresentando alta taxa de mortalidade,
12% a 20% em 5 anos e 30% em 10 anos de desenvolvimento patológico.
Descritores: Melanoma; Neoplasias da conjuntiva; Nevo melanocítico; Recidiva; Membrana amniótica; Relatos de casos
ABSTRACT
Recurrent multifocal conjunctival melanoma originated from preexisting nevus is extremely rare: it occurs in one out of five million
individuals. The investigation of this disease is extremely important due to its potential lethality. Thus, this study aims to describe a case of
recurrent multifocal conjunctival melanoma originated from preexisting pigmented nevus, which occurred in the city of Patos de Minas,
state of Minas Gerais. This is a case study and literature review. Histopathological diagnosis and early staging of the conjunctival lesion
is a key element on how to approach the patient. The treatment procedure most commonly used today is surgical excision with adjuvant
cryotherapy and mitomycin C. The prognosis of recurrent multifocal conjunctival melanoma originated from preexisting nevus is the
worst of all ocular melanomas, with high mortality rate: 12% to 20% within 5 years and 30% within 10 years of pathological development.
Keywords: Melanoma; Conjunctival neoplasms; Melanocytic nevus; Recurrence; Amniotic membrane; Case reports
Biólogo, Especialista em Saúde Pública e da Família, Curso de Medicina do Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM) – Patos de
Minas (MG), Brasil;
2
Cirurgião Geral do Hospital Regional Antônio Dias da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais; Professor assistente de Técnica
Operatória e Cirurgia I e II do Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM) – Patos de Minas (MG), Brasil.
1
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 2/8/2012 - Aceito para publicação em 21/1/2013
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 178-81
Melanoma conjuntival multifocal recidivado originado de nevus pigmentado preexistente
INTRODUÇÃO
A
s neoplasias da conjuntiva representam um amplo es
pectro de lesões benignas e malignas algumas capazes
de diminuir a acuidade visual e outras de agressiva
malignização, podendo até mesmo, ou, raramente levar ao óbito (1,2).
Existe uma grande variedade de neoplasias e lesões
pseudoneoplásicas originadas a partir do sistema melanógeno.
Cumpre-se dizer que o melanoma conjuntival, tumor maligno
agressivo, embora raro, se desenvolve a partir de uma melanose
primária adquirida, um nevo melanocítico, tecido normal ou
conjuntiva palpebral(3,4), podendo ser congênito ou surgir nas
primeiras décadas de vida. Tem sido associado a condições
sistêmicas, tais como síndrome FAM-M, xeroderma pigmentoso
e neurofibromatose, e ainda, a exposição à radiação solar é considerado um importante fator de risco(5).
Os nevus conjuntivais podem ser pigmentados ou
apigmentados. Eles representam melanócitos que migram para
a esclera, a episclera ou asubstância própria, mas não atingem o
epitélio. Esse tipo de lesão é, geralmente, multifocal e foi demonstrado que recorrem quando excisado(6).
A incidência de melanoma conjuntival é baixa, uma estimativa de 0,2 a 0,5: 1.000.000 na população caucasiana,
sendo responsável por 2% dos tumores oculares(7). Em uma
amostra norte-americana de 4836 melanomas, apenas 5,2%
do total comprometia estruturas oculares, deles 85% comprometia a úvea e 4,8% a conjuntiva. Observa-se, portanto,
nos últimos anos, um aumento significativo da incidência na
população masculina, enquanto permanece estável na população feminina (8).
Indubitavelmente, o diagnóstico correto é crucial para
a excisão precoce, o que está associado com um menor risco
de doença metastática e a mortalidade associada ao tumor. O
melhor método de diagnóstico utilizado para detecção de
melanoma conjuntival é a biópsia excisional com análise
histopatológica (9).
Notou-se, portanto, em estudos prévios, que nos casos em
que a excisão é insuficiente para se evitar recidivas, terapias
adjuvantes como crioterapia, braquiterapia, quimioterapia e radioterapia podem ser utilizadas(10). Além disso, verificou-se que
a utilização da membrana amniótica tem alto valor na cicatrização das superfícies oculares após a exérese, uma vez que ajuda
a reepitelização conjuntival, diminui a inflamação local pós-operatória, fornece substrato para repovoamento limbal em células
estaminais e diminui cicatrizes(11).
Em 5 anos, o melanoma pode recidivar em 30% a 50% dos
casos, em 10 anos a recidiva é de 38% a 51% e 65% após 15
anos, conforme o tipo de tratamento empregado. A excisão sem
tratamento adicional está ligada a maiores índices de recorrência.
Avaliar corretamente as margens cirúrgicas, o tipo de célula e a
espessura é essencial, pois estes são importantes indicadores de
prognóstico(12,13). A taxa de mortalidade é de 12% a 20% em 5
anos e 30% em 10 anos(11).
Este estudo objetiva descrever um relato de caso de
melanoma conjuntival multifocal recidivado proveniente de nevus
pigmentado preexistente ocorrido no município de Patos de Minas, MG.
Trata-se de um relato de caso com revisão de literatura.
Utilizaram-se artigos das bases de dados da BIREME, PUBMED
e MEDLINE pesquisados pelos descritores: melanoma,
neoplasias da conjuntiva, nevo melanocítico, recidiva e membrana amniótica.
179
Relato de caso
G. F. M., 40 anos, sexo masculino, casado, profissional da
construção civil, natural da zona rural de Presidente Olegário,
MG, procedente do município de Patos de Minas, MG.
Paciente previamente hígido, sem antecedentes pessoais e
familiares para neoplasias oculares, procurou os serviços de oftalmologia pela primeira vez em 2001 queixando de irritação
ocular devido a processo reacional no olho esquerdo (OE). Relata mácula hipocrômica em olho esquerdo desde o nascimento
sem alteração até o momento. Observou crescimento da mácula
em limbo do OE e alteração da coloração. Desta forma, devido à
primeira hipótese de um melanoma conjuntival foi encaminhado
para o Hospital das Clínicas de Uberlândia, MG para nova avaliação da equipe da oftalmologia.
Realizou-se biópsia diagnóstica, identificando em análise
anatomopatológica um melanoma multifocal conjuntival. Na ocasião foram efetuadas cinco exéreses para extração de neoplasia.
Não foi submetido à quimioterapia nem à radioterapia, sendo
solicitado apenas acompanhamento clínico, haja vista não haver
alterações das sensações visuais.
Retornou aos serviços de oftalmologia para reavaliação
das estruturas oculares em 2005. No episódio foi encontrado lesão de limbo em olho esquerdo (OE), pigmentada, com neovasos
atingindo córnea com pigmentos planos difusos (figura 1).
Realizou-se exérese de tecido de formato irregular medindo em conjunto 0,7x0,5x0,3 cm de cor castanha (figura 2), de
consistência elástica que foi encaminhado para estudo
anatomopatológico (figura 3), sendo diagnosticado melanoma
maligno multifocal recidivado medindo 2 mm em extensão e
0,5mm de espessura no foco maior, infiltrando o córion e comprometendo margem profunda, estadiou-se pT2 pNx pMx.
Em 2008, foram observadas metástases por contiguidade
em estruturas pericorneais, quando então foi submetido aos exames de cintilografia óssea, USG de abdome, RX de tórax, exames laboratoriais complementares, estes sem alterações. Foi realizada outra biopsia conjuntival com retalho de tegumento que
Figura 1: Retinografia digital (A) Olho direito (OD) – conjuntiva,
esclera, córnea e úvea sem alterações;(B) Olho esquerdo (OE) – lesão
pigmentada em limbo com presença de neovasos, acometendo córnea
com pigmentados planos difusos
Figura 2: Lesão retirada
por exérese em OE
(macroscopia)
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 178-81
180
Pereira ML, Moreira Júnior DB
Figura 5 –
Estrutura ovóide
retirada em
exérese no olho
esquerdo.
(Macroscopia).
Figura 3: Estudo histopatológico de lesão após excisão – Mucosa
revestida por epitélio escamoso estratificado não queratinizado (1);
com ninhos grandes expandidos (2); de células de núcleos volumosos,
vesiculosos, nucléolos proeminentes (3); cariotecas lisas e citoplasmas
pouco amplos com abundante pigmento de melanina (4); Há raras
figuras e mitose (5); Os ninhos possuem aspecto infiltrativo e estendendo para camadas superiores do epitélio (6) e para a margem
profunda
Figura 6 :Estudo histopatológico de terceira lesão – Neoplasia maligna constituída por ninhos de células poligonais que apresentam núcleos volumosos, vesiculosos, com nucléolos proeminentes e citoplasmas
eosinófilos, pouco amplos, de limites indistintos; os blocos apresentam
limites infiltrativos adjacentes e tecido conjuntivo frouxo.
DISCUSSÃO
Figura 4 : Estudo histopatológico de nova excisão – Mucosa de epitélio
escamoso, sem proliferação juncional de melanócitos (1); no estroma
presença de dois focos de proliferação melanocítica (2); Os melanócitos
apresentam citoplasmas repletos de pigmento negro com aspectos de
melanoma (3); As células neoplásicas apresentam dimensões variadas
e com moderada alteração de volume com citoplasmas pouco abundantes e basofílicos e com núcleos vesiculosos com grandes nucléolos
(4 e 5); no foco maior de melanoma encontra-se neoplasia na luz de
vaso que passa ao seu lado com aspecto de capilar sanguíneo
mede 0,4x0,2x01 cm com mancha leve hipercrítica que mede 2
mm e que parece comprometer uma das margens laterais de
ressecção. Ao anatomopatológico apresentou mucosa do fundo
de saco conjuntival esquerdo com proliferação melanocítica
atípica (figura 4).
Em 2011, apresentou lesão no fundo de saco conjuntival
em olho esquerdo. Submeteu-se a outra exérese, sendo retirado
fragmento ovóide, castanho amarelada, brilhante, de consistência elástica, aos cortes apresenta tecido macio, branco-acizentado
de 0,6x0,4x0,3 cm (figura 5). Em exame anatomopatológico,
melanoma maligno (recidivado clinicamente), tipo propagação
superficial, comprometendo as margens de excisão cirúrgica (figura 6).
O paciente está em acompanhamento dos serviços de oftalmologia até os dias atuais. Realizou reconstrução da superfície ocular com membrana amniótica. Nos últimos dias relata perda
de visão e diplopia, está em processo de reabilitação, foi prescrito lentes de correção visual com 4 graus de dioptria e aguarda
avaliação clínica periódica.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 178-81
O melanoma ocular é o tipo mais frequente depois do
melanoma cutâneo. O melanoma ocular acomete o trato uveal e
a conjuntiva(3).
Cada tipo de melanócito pode originar inúmeras lesões
pigmentadas. Dentre as derivadas dos melanócitos dendríticos
estão a melanose pigmentada benigna, melanose secundária
adquirida da conjuntiva e melanose primária adquirida. Das lesões oriundas dos melanócitos fusiformes estão presentes os nevus
de Ota, os nevus conjuntivais e derivados de células névicas(14).
O melanoma é uma neoplasia maligna que se apresenta
sob três formas clínicas distintas: 1) melanoma com melanose
primária adquirida; 2) melanoma sem melanose primária adquirida e 3) melanoma derivado de nevus preexistente, sendo esse
muito raro(12), e foco deste estudo.
Os melanomas conjuntivais, geralmente, surgem a partir
da quinta década de vida, se observa de forma excepcional em
menores de 20 anos, a maioria dos pacientes são de etnia branca, nesta condição o paciente apresentava 28 anos quando o
melanoma teve seu início, o que amplia a raridade desta patologia. Os tumores podem se recidivar a partir de um nevo
preexistente, sendo mais comum de uma melanose primária adquirida. A metástase ocorre por contiguidade, como descrito neste
caso, ou por disseminação através da via linfática(11).
O exame histopatológico da conjuntiva se mostrou um
procedimento simples, que forneceu informações valiosas no estudo das lesões oculares externas. Nesse sentido, o método pode
ser considerado eficaz, confiável e de fácil execução. É por meio
da imunohistoquímica que se identificam os tipos celulares encontrados em cada lesão (15), indicando células do sistema
melanocítico na lesão.
No histopatológico realizado foram encontradas células
poliédricas associadas às células globosas (figuras 3, 4 e 5). No
Melanoma conjuntival multifocal recidivado originado de nevus pigmentado preexistente
melanoma conjuntival são identificados quatros tipos celulares
distintos: células epitelióides grandes, células epitelióides
poliédricas, células em eixo e células globosas. É frequente
visualizar a combinação entre os tipos celulares em um mesmo
melanoma(14). As células melanocíticas são altamente invasíveis
e podem comprometer a esclera, a episclera e se estender
intraocularmente, como mostrado na figura 6.
O estadiamento inicial do caso apresentado foi pT2 pNx
pMx.Assim, é um tumor de conjuntiva bulbar, ocupando mais do
que um quadrante e 2 mm ou menos de espessura com linfonodos
regionais não palpáveis, sem metástase. Esta definição aponta
que a excisão foi retirada de uma lesão jovem, que não acometeu linfonodos regionais sem disseminação para outros tecidos(16).
Não foi realizado tratamento quimioterápico ou
radioterápico, uma vez que os mesmos não oferecem benefícios
durante o tratamento. Entretanto, foi associado à exérese o uso
de adjuvantes (Mitomincina C). Atualmente, a excisão local associada à crioterapia e, mais recentemente, mitomicina C é amplamente aceita como evidência de tratamento primário(17,18).
Após a análise de inúmeras técnicas, que tem por prioridade a melhoria da interface conjuntiva-córnea, verifica-se, portanto, o uso de mucosa oral(19), transplante conjuntival autólogo,
membrana amniótica(20,21), transplante conjuntival associado ao
transplante de limbo, transplante lamelar e aplicação de
mitomicina C(22). O grande objetivo da reparação conjuntival,
além do processo cicatricial, é de que haja a recuperação da
funcionalidade do tecido ocular, mantendo a homeostasia.
A membrana amniótica é constituída por uma camada espessa de colágeno, membrana basal de laminina e colágeno tipo
IV(23). Esta composição promove a cicatrização nos defeitos
epiteliais persistentes por facilitar a adesão e migração de células epiteliais basais. Acrescenta, ainda, que apresenta excelente
ação angiogênica, cicatricial, anti-inflamatória e antimicrobiana.
Os autores citados anteriormente conjecturam que a membrana
amniótica não induz rejeição imunológica, por não expressar
antígenos de histocompatibilidade (HLA - A, B ou DR)(24).
A taxa de recidiva em 5 anos foi descrita de diferentes
maneiras conforme os trabalhos realizados previamente, sendo
identificadas recidivas em 26%(13), 52%(18) e 60,7%(8), esta diferença pode ser explicada pelo percentual de tumores tratados
com adjuvante terapia nos distintos estudos.
O prognóstico do melanoma conjuntival multifocal
recidivado originado de nevus preexistente é o pior dentre todos os melanomas oculares, apresentando alta taxa de mortalidade, 12% a 20% em 5 anos e 30% em 10 anos de desenvolvimento patológico(20).
Portanto, cumpre-se ressaltar que o melanoma conjuntival
multifocal recidivado originado de nevus preexistente é extremamente raro, já que ocorre em uma pessoa para cinco milhões
de habitantes, sendo um estudo de extrema relevância, devido à
sua potencial letalidade. O diagnóstico histopatológico e o
estadiamento precoce da lesão conjuntival é de extrema importância para designar a melhor propedêutica, com os melhores
prognósticos.
3.
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Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 178-81
RELATO DE CASO
182
Trombose parcial do seio cavernoso
Cavernous sinus thrombosis
Filipe Mira1, Bruno Costa2, Catarina Paiva3, Rui Andrês1,António Loureiro4
RESUMO
A trombose do seio cavernoso (TSC) é uma situação clínica rara, resultando normalmente da complicação de um processo infeccioso dos seios paranasais. Outras causas incluem alterações pró-trombóticas, anemia e trauma. Os sinais e sintomas são extremamente variados e inespecíficos, sendo o seu diagnóstico efetuado através de ressonância magnética nuclear (RMN). Os autores apresentam um caso clínico de uma doente com 75 anos de idade, que recorre ao serviço de urgência devido à dor em olho direito vermelho
associado à cefaléias frontais com quatro dias de evolução. Ao exame oftalmológico observou-se defeito pupilar aferente relativo no
olho direito (OD); na biomicroscopia vasos episclerais dilatados, catarata nuclear e à fundoscopia um edema discreto da papila com
apagamento do rebordo nasal, hemorragias punctiformes dispersas e tortuosidade vascular em OD. A realização de angio-RMN
confirmou o diagnóstico tendo a doente sido tratada com enoxaparina. Apesar do tratamento da TSC ser um tratamento etiológico,
foi demonstrado que a anticoagulação está associada à diminuição da taxa de mortalidade.
Desctritores: Trombose dos seios intracranianos; Anticoagulação; Imagem por Ressonância magnética; Relatos de casos
ABSTRACT
Cavernous sinus thrombosis (CST) is a rare condition, usually results from a late complication of an infection of the paranasal sinuses.
Other causes include prothrombotic disorders, anemia and trauma.The signs and symptoms are extremely varied and nonspecific, being
the diagnosis made through magnetic resonance imaging (MRI). The authors present a 75-year-old woman, admitted in the emergency
room complaining of ocular pain in the right eye (RE), red eye and frontal headache. She presented on ophthalmic examination of the
RE: dilated episcleral vessels, nuclear cataract and a relative afferent pupillary defect. Fundoscopy examination of the RE revealed disc
edema with nasal disc margin blurred, small dot hemorrhages and vascular tortuosity. The MRI angiography confirmed the diagnosis
and the patient was treated with low molecular weight heparin. Despite treatment of CST is directed to the causal situation, being shown
that anticoagulation is associated with reduction in mortality.
Keywords: Sinus thrombosis, intracranial; Anticoagulation; Magnetic resonance imaging; Case reports
Centro Hospitalar de Coimbra (CHC) – Portugal
1,2,3,4
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 29/8/2011 - Aceito para publicação em 24/4/2012
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 182-4
Trombose parcial do seio cavernoso
183
INTRODUÇÃO
A
trombose do seio cavernoso (TSC) é uma situação clínica rara havendo poucos casos descritos na literatura(1).
Esta pode ser classificada etiologicamente de duas formas: séptica e asséptica. A forma séptica é a mais frequente estando normalmente associada a processos infecciosos dos seios
paranasais, face e ouvidos(2). A forma asséptica está associada a
trauma, fenômenos tromboembólicos (aumento do factor VIII,
défice fator V Leiden, proteína C e S, desidratação, anemia, entre outros(3,4).
A apresentação clínica é inespecífica, variando desde
oftalmoplegia, olho vermelho, cefaléia, coma e até morte(5).
A taxa de mortalidade baixou de, praticamente, 100% antes do advento da antibioticoterapia para menos de 30%(2) na
atualidade.
O diagnóstico deve ser efetuado através de exames de
imagem como a angio-RMN(6).
Os autores apresentam um caso clínico de trombose parcial do seio cavernoso direito.
Caso clínico
Doente do sexo feminino de 75 anos de idade, recorre ao
serviço de urgência (SU) devido a dor ocular, olho vermelho no
OD e cefaléia frontal com cerca de quatro dias de evolução. Havia
sido observada previamente e medicada com norfloxacina colírio.
Apresentava como antecedentes pessoais obesidade. Ao exame
oftalmológico apresentava melhor acuidade visual corrigida
Figura 1A: Congestão vasos episclerais
Figura 2A: Corte axial RMN inicial com contraste
(MAVC) OD: 6/10 e olho esquerdo (OE) 7/10; Biomicroscopia
OD: dilatação e congestão dos vasos episclerais, sobretudo no
quadrante nasal, catarata nuclear (figura 1A); fundoscopia OD
apresentava edema da papila com apagamento rebordo nasal,
hemorragias punctiformes dispersas e tortuosidade vascular. A
pressão ocular OD/OE - 13mmHg. Ao exame oftalmológico em
OE indicava sem alterações relevantes. Ao exame neurológico
e o restante do exame físico sem alterações relevantes.
Foi realizada tomografia computorizada (TC), com administração de contraste que demonstrou discreta heterogeneidade
espontânea do seio cavernoso à direita, com sugestão de defeito
de preenchimento do mesmo após administração de contraste
(figura 1B). Posteriormente foi realizada uma angio-RMN que
constatou assimetria dos seios cavernosos, com abaulamento da
parede do seio cavernoso direito após administração de contraste. Pode-se observar defeito de preenchimento (figura 2A) e
aumento do calibre da veia oftálmica superior direita na RMN,
com ponderação em T1 (figura 2B).
A paciente ficou internada no Serviço de Neurologia e
realizou hemograma, bioquímica, microbiologia, sorologias, estudo dos fatores protrombóticos, autoimunidade e imunoquímica.
Todos os exames resultaram sem alterações.
Foi medicada com fluorometolona tópica, 1 gota 3 x dia,
enoxaparina 60 mg sódica durante 10 dias, e posteriormente,
varfarina 5mg/dia. À data da alta encontrava-se assintomática e
foi prescrita varfarina 5mg (1 comprimido alternado com ½ cp)
para cumprir em ambulatório.
Após 3 meses de follow up apresentava-se assintomática,
com diminuição da congestão em OD e observação fundoscópica
Figura 1B: Corte axial angio-TC com
sugestão de defeito de preenchimento após administração de contraste
Figura 2B: Corte axial RMN inicial dilatação da veia oftálmica superior data
Figura 2C: Corte axial RMN
após 3 meses, sem sugestão de
defeito preenchimento
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 182-4
184
Mira F, Costa B, Paiva C, Andrês R, António Loureiro A
semelhante. A angio-RMN de controle relatava não se observarem, agora, defeitos de preenchimento do seio cavernoso direito (figura 2C).
DISCUSSÃO
O diagnóstico da TSC é desafiante devido à apresentação
clínica discreta e inespecífica. Esta manifesta-se através de febre, proptose, paralisias nervos cranianos em cerca de 80-100%,
diminuição da acuidade visual, diplopia em cerca de 50-80%,
hemiparésia e convulsões em menos de 20% dos casos segundo
estudo de Southwick et al.(7).
Em termos etiológicos sabe-se que a forma mais frequente é a séptica, mas em cerca de 4,8% a 12,5 % dos casos permanece desconhecida(7,8).
No presente caso clínico foi efetuado um estudo exaustivo
das causas infecciosas (dentro as quais se destaca vírus da hepatite B, Epstein-Barr vírus, vírus da imunodeficiência humana,
citomegalovírus, herpes simplex, toxoplasmose, sífilis), bem como
a pesquisa de alteração da autoimunidade e de fatores
protrombóticos (deficiência de proteína C, S, fator V de Leiden,
aumento do fator VIII), cujos resultados foram negativos. Realizou-se ecocardiograma e ecodoppler carotídeo bilateral, ambos
sem alterações relevantes. Perante os resultados dos exames
auxiliares de diagnóstico realizados concluiu-se tratar-se de uma
situação idiopática, tendo-se preconizado tratamento com
enoxaparina 60 mg sódica. Está demonstrado que a utilização
de enoxaparina diminui a taxa de mortalidade e está associada
a um aumento da taxa de recuperação(9-11).
O diagnóstico de TSC implica uma grande suspeição clínica inicial sendo que a angio-RMN(6) é o método gold standard
para a identificação do défice de preenchimento do seio cavernoso, tal como se verificou no caso clínico enunciado.
O diagnóstico diferencial deve ser equacionado com a
Celulite Orbitária, Síndrome do Ápex Orbitário, Fístula CarótidaCavernosa, entre outros(12).
No presente caso clínico houve repermeabilização do seio
cavernoso, estando de acordo com a literatura que descreve um
aumento desta com a anticoagulação. Stols et al. verificaram uma
taxa de repermeabilização de 60% em casos de trombose do
seio dural(13).
Em termos de prognóstico, atualmente este é mais favorável, apresentando uma taxa de mortalidade de aproximadamente 30%(2), podendo no entanto haver outras complicações como
meningite, êmbolos sépticos, cegueira e sépsis, determinando
habitualmente sequelas permanentes(14) nos sobreviventes.
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Autor correspondente:
Filipe Mira
E-mail: [email protected]
RELATO DE CASO185
Obstrução da via lacrimal após radioiodoterapia:
relato de caso e conduta
Lacrimal duct obstruction after radioiodine therapy:
case report and treatment
Silvia Helena Tavares Lorena1, João Amaro Ferrari Silva2
RESUMO
Iodoterapia representa a terapia com iodo radioativo. A radiação beta emitida pelo iodo radioativo são partículas que irão se
armazenar no tecido da tireóide destruindo as células cancerígenas que ainda restaram após a cirurgia (tireoidectomia). É importante enfatizar este possível efeito deletério da terapêutica, a qual afeta a mucosa da via lacrimal, sendo o resultado do processo de
inflamação e cicatrização vascular, produzindo transtornos hipovasculares, hipocelulares e hipóxicos.
Descritores: Obstrução dos ductos lacrimais/etiologia; Dacriocistite; Radioisótopos do iodo/efeitos adversos; Relatos de casos
ABSTRACT
Iodotherapy represents the radioactive iodine therapy. The beta radiation emitted by radioactive iodine are particles that will be stored in
the thyroid tissue destroying cancer cells that were left after surgery (thyroidectomy). It is important to emphasize a possible deleterious
effect of therapy which affects the mucosa of the lacrimal system which results in a process of vascular inflammation and scarring
producing disorders hypovascular, hypocellular and hypoxic.
Keywords: Lacrimal duct obstruction/etiology; Dacryocystitis; Iodine radioisotopes/adverse effects; Case reports
1,2
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil
Trabalho realizado no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 14/10/2013 - Aceito para publicação em 1/2/2012
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 185-7
186
Lorena SHT, Silva JAF
INTRODUÇÃO
A obstrução da via lacrimal do adulto(1-3) pode ser classificada
em primária (apresenta um infiltrado linfoplasmocitário culminando
com processo cicatricial) e secundária (devido a diversas situações
como pós-irradiação terapêutica de carcinoma nasofaríngeo e
basocelular de canto interno, radioiodoterapia para carcinoma de
tireóide, fraturas mediofaciais, leucemia, sarcoidose, tuberculose,
tracoma, Síndrome de Down, Síndrome de Steven-Johnson,
leishmaniose, lepra, linfoma, migração de plugs e iatrogenias).
As manifestações clínicas da obstrução do ducto
nasolacrimal cursam com epífora seguida por processo inflamatório e infeccioso, levando ao quadro de dacriocistite crônica ou
aguda. O diagnóstico diferencial da dacriocistite se faz com abscessos cutâneos, etmoidite anterior aguda, dermóides,
hemangioma, cavernoso, fibromas, dacriolitíase. A mucocele do
saco lacrimal é uma dacriocistite crônica, na qual o saco vai aumentando e não existiria sem a dacriocistite(1-3).
A incidência da dacriocistite crônica é de 2% a 3% em relação aos outros tipos de obstrução da via lacrimal de drenagem(1-3).
Segundo dados da literatura, as causas mais frequentes de
obstrução da via lacrimal foram a idiopática (59,2%), a congênita (29,6%), a iatrogênica (4,5%) e após a radioterapia
(3,7%) (4).
A obstrução de via lacrimal após radioiodoterapia se deve
à detecção de transportadores de sódio-iodo na mucosa do saco
lacrimal e do ducto nasolacrimal, correspondendo às áreas de
obstrução anatômica. A presença desse receptor explicaria a
fibrose que substitui as células epiteliais do saco lacrimal após a
terapia com radioiodo(5,6).
Iodoterapia representa a terapia com iodo radioativo. O
iodo radioativo é usado na terapia do controle dos carcinomas
diferenciados da glândula tireóide. O objetivo deste tratamento
é destruir através da radiação emitida pelo iodo, as funções destas células cancerígenas que ainda restaram após a cirurgia
(tireoidectomia).
Para este tipo de terapia é necessária a internação para
controle clínico e permite que se aguarde a eliminação e a diminuição da radiação emitida pelo iodo ingerido
O iodo é um elemento presente no sal iodado que encontramos em nossa alimentação. O iodo contido no sal de cozinha é
de muita importância, pois ele é a essencial fonte de nutrição
para a glândula tireóide. Esta glândula encontra-se na parte anterior do pescoço e, é responsável pela secreção de hormônios
essenciais para o metabolismo humano, como o T3
(tiriodotinosina) e T4(tetraiodotirosina)(7-10).
O iodo radioativo na forma de iodeto de sódio é produzido
por processos físicos a partir do iodo encontrado na natureza. Por
apresentar as mesmas características que o iodo, o iodo radioativo
será também captado pela glândula tireóide, para fazer parte do
metabolismo da glândula. Este iodo é dito radioativo por emitir radiações de duas maneiras: radiação gama (semelhante aos raios X)
e radiação beta, empregadas na terapia de combate às células
cancerígenas ainda presentes na glândula tireóide. A radiação beta,
emitida pelo iodo radioativo, são partículas que irão se armazenar
no tecido da tireóide destruindo as células cancerígenas(11,12).
Efeitos colaterais sistêmicos têm sido relatados com o uso
de altas doses. Relatos de obstrução das vias lacrimais em pacientes submetidos à radioiodoterapia têm direcionado a atenção
a esse possível efeito deletério da terapêutica.
Relato de caso
Relatamos um caso de obstrução da via lacrimal bilateral
em uma paciente de 42 anos, sexo feminino, branca, casada, do
lar, procedente de São Paulo e natural de Garanhões (Piauí), foi
submetida à tireoidectomia total por apresentar carcinoma
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 185-7
Figura 1: Ectoscopia de parte parcial da face
Figura 2: Teste de Milder com resultado de 2 cruzes em ambos os olhos
Figura 3: Dacriocistografia em ambos os olhos
papilífero de tireóide. Foi submetida à radio-iodoterapia e após
2 anos apresentou epífora em ambos os olhos.
Ao exame apresentava visão igual a 1,0 em ambos os olhos,
ausência de proptose ocular (figura 1), musculatura extraocular
preservada.
Na biomicroscopia apresentava ausência de hiperemia em
conjuntiva bulbar, ausência de reação em câmara anterior, presença de refluxo de secreção mucopurulenta em ambos os olhos,
após compressão da região medial da órbita. Teste de
Milder:OD:+2;OE:+2 (figura 2).
A dacriocistografia com subtração óssea revelou obstrução bilateral completa ao nível da válvula de Krause em ambos
os olhos (figura 3).
A paciente será submetida à dacriocistorrinostomia externa bilateralmente.
DISCUSSÃO
No ser humano os ductos lacrimais são partes integrantes
do sistema lacrimal e estão envolvidos com o transporte da lá-
Obstrução da via lacrimal após radioiodoterapia: relato de caso e conduta
grima da superfície ocular ao meato nasal inferior . O bom funcionamento do saco lacrimal e ducto nasolacrimal é dependente
da mucosa e da camada muscular subjacente de ambas as estruturas. O fluxo lacrimal através do saco lacrimal e do ducto
nasolacrimal é altamente dependente das interações entre
mucinas da mucosa, microvilosidades e o fluido lacrimal(13-15).
O saco lacrimal e o ducto nasolacrimal possuem um diferente padrão de expressão de genes de mucina em comparação com
a superfície ocular. Conforme a imuno-histoquímica, o epitélio do
saco lacrimal e do ducto nasolacrimal produzem MUC5B e -7 e,
em menor grau, MUC5AC e -2. Parece haver uma alteração no
padrão de mucina do epitélio à medida que avançamos da superfície ocular para o saco lacrimal. Produção e presença de MUC5B
foram encontrados no epitélio do ducto nasolacrimal(13-15).
A diversidade de mucinas no saco lacrimal e no ducto
nasolacrimal pode estar relacionada ao melhor transporte de lágrima e defesa antimicrobiana. Redução dos níveis de mRNA
de mucinas secretoras na dacrioestenose funcional reforça a suposição de que mucinas facilitam o fluxo da lágrima pelo ducto
lácrimonasal(13-15).
A NIS (Na + / I-symporter) é uma glicoproteína que auxilia na captação de iodeto na glândula tireóide e em vários tecidos extratireoidianos.
A obstrução do canal nasolacrimal tem sido relatada como
uma complicação associada à radioiodoterapia (I-131) para tratamento do carcinoma de tireóide. As células que produzem a
NIS estavam ausentes e fibrose foi observada nos ductos
nasolacrimais em pacientes tratados com I-131, sugerindo que a
captação ativa de iodo mediada pela NIS pode ser responsável
pela lesão do ducto nasolacrimal(16-18).
O encontro da proteína NIS em células epiteliais colunares
do saco lacrimal e ducto nasolacrimal, localidades anatômicas de
obstrução em pacientes tratados com radioiodoterapia, sugere que
a NIS pode estar envolvida na mediação da captação de iodo ativo nesses tecidos e na patogênese da obstrução da via lacrimal(18).
Enquanto o uso de altas doses terapêuticas de
radioiodoterapia para ablação de câncer de tireóide é geralmente
bem tolerado, há alguns efeitos adversos associados a este tratamento. Complicações oftalmológicas da terapia incluem
conjuntivite, olho seco e epífora(18-26).
A necrose e a infecção secundária dos tecidos previamente irradiados são uma complicação grave. Os efeitos agudos afetam normalmente a mucosa oral. Os efeitos crônicos afetam os
ossos e outras mucosas, incluindo a mucosa do saco lacrimal e
ducto nasolacrimal, sendo o resultado do processo de inflamação e cicatrização, produzindo transtornos hipovasculares,
hipocelulares e hipóxicos(27).
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Autor correspondente:
Silvia Helena Tavares Lorena
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Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 185-7
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duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo
estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 188-90
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com
no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser
estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de
Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser
estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e no
máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do
trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos
arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e
o motivo do trabalho.
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Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o
que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com
detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em
humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais
de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em
Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a
inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos
cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no
texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação
deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser
abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National
Library of Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in
Index medicus” no endereço eletrônico:
http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da
expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation. Arch
Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
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H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related
macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.
2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura
Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias
lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de Milder.
Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 jul
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Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
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aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios
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Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais
periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará
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forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão
eletrônica será em inglês.
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de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de
Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos
artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que
tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão
final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica
antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em
apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical
Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas
iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará
para publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas
que tenham recebido um número de identificação em um dos
Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/
/clinicaltrials.gov ou
no site do Pubmed, no item
<ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo do
resumo.
Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet no site
rbo.emnuvens.com.br
Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 188-90
190
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Oftalmologia
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