DOENÇAS REUMÁTICAS EM
CONTEXTO OCUPACIONAL:
FATORES DE RISCO
Filomena Carnide1, Sara Lourenço2, Luís Cunha-Miranda3
1. Faculdade de Motricidade Humana — Universidade de Lisboa
2. Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto
3. Instituto Português de Reumatologia
DOENÇAS REUMÁTICAS EM
CONTEXTO OCUPACIONAL:
FATORES DE RISCO
Filomena Carnide1, Sara Lourenço2, Luís Cunha-Miranda3
1. Faculdade de Motricidade Humana — Universidade de Lisboa
2. Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto
3. Instituto Português de Reumatologia
As doenças reumáticas são um grupo de sintomas musculosqueléticos
que podem envolver desde os músculos, ligamentos, tendões, fáscia,
bursa até aos nervos periféricos. A prevalência de doenças reumáticas
em Portugal varia entre 16% e 24% (1), sendo estas uma das principais
causas de morbilidade (2).
A atividade profissional tem sido apontada como um possível fator de
risco para o desenvolvimento de doenças reumáticas. Os estudos epidemiológicos realizados no contexto laboral estimam que 40% das lesões musculosqueléticas podem ser atribuídas ao trabalho (3), sendo
a lesão musculosquelética relacionada com o trabalho mais prevalente
a lombalgia (38,9%), manifestamente superior ao valor encontrado na
população geral portuguesa (8-29,5%) (1, 4). Contudo, em Portugal,
aproximadamente 6% da população ativa já sofreu uma lesão musculosquelética relacionado com o trabalho (4).
145
A relação entre as doenças reumáticas e a ocupação laboral tornou-se
uma preocupação das sociedades industrializadas, sendo a designação
de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho proposta em
1985 pela Organização Mundial de Saúde (5). Nas sociedades atuais, as
lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho continuam a ser
objeto de discussão, sobretudo no que respeita ao planeamento de estratégias de prevenção que contrariem a tendência do seu aumento à medida que a sociedade se torna mais industrializada e mais tecnológica.
No presente capítulo pretende-se a discussão do impacto do trabalho
no início e desenvolvimento de doenças reumáticas, tendo por base os
vários modelos explicativos e os vários fatores de risco que medeiam
esta relação.
O trabalho e as doenças reumáticas:
modelo explicativo
As doenças reumáticas podem referir-se a sintomas e sinais de disfunção musculosquelética não específica ou a lesões diagnosticadas clinicamente. Na Tabela 1, pode observar-se o conjunto de doenças musculosqueléticas mais frequentemente associadas ao trabalho, organizadas por
estrutura anatómica (6-8).
146
Tabela 1. Quadro-resumo das lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho
Estruturas anatómicas
envolvidas
Exemplos de possíveis lesões
musculosqueléticas
- Tendinite, periartrite, tenosinovite, sinovite da maioria
das articulações, em particular do ombro, cotovelo e
punho/mão
Tendões
- Epicondilite
- Doença de Quervain
- Dedo em gatilho
- Compressão do nervo mediano: síndrome do canal
cárpico (punho)
- Síndrome do quadrado pronador (cotovelo)
Nervos
- Compressão do nervo cubital: síndrome do canal
cubital (cotovelo) e Síndrome do canal Guyon
- Compressão do canal radial (Compressão do nervo
radial do cotovelo)
- Síndrome do plexo torácico (Compressão do plexo
braquial em diferentes localizações)
- Síndrome cervical (compressão da raiz dos nervos)
Sistema circulatório/estruturas
vasculares
- Síndrome de vibração mão/braço (envolve alterações
vasculares e nervosas)
- Síndrome de Raynauld
Articulações (cartilagens e osso)
- Osteoartrose da maioria das articulações/ doença
degenerativa articular
Músculos
- Síndrome de tensão da coluna cervical
Bursa
- Bursite da maioria das articulações
147
As lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho não resultam
exclusivamente de fatores ocupacionais: por excelência, estas têm uma
natureza multifactorial (9). A relação entre o trabalho e o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas é complexa e implica a integração
de vários fatores que interagem entre si de modo a clarificar e explicar o
impacto da exposição profissional no sistema musculosquelético.
Modelo de exposição-resposta
O modelo de exposição-resposta assenta em princípios baseados nos
mecanismos fisiopatológicos das lesões musculosqueléticas sintetizados
em quatro conceitos básicos: a exposição externa, a exposição interna,
as respostas agudas e os efeitos a longo prazo (10-12).
A exposição externa está relacionada com os fatores de natureza biomecânica (postura, força, movimento). Esta exposição não é absolutamente
imposta ao trabalhador, mas resulta do compromisso operatório individual (e/ou coletivo) definido no decurso da atividade com vista à prossecução dos objetivos de produção. A atividade laboral, resultado das
condições de realização internas e externas, contribui para a produção
de forças internas (dose) que vão atuar sobre os tecidos estruturais (exposição interna). Por sua vez, esta exposição interna determina os efeitos
(respostas a curto-prazo) que têm origem nas exigências da exposição
externa (por exemplo, aumento da circulação sanguínea, a instalação
da fadiga muscular e outros efeitos fisiológicos e psicológicos). As respostas a curto-prazo poderão potenciar o aumento ou a diminuição das
respostas ulteriores do organismo. Em caso de ausência ou insuficiência
de períodos de recuperação, a degradação da capacidade dos tecidos
estruturais determina um conjunto de respostas em crescendo, culminando na sua degradação. Em última instância, são estas respostas que
contribuirão para a manifestação de dor e para o aparecimento de edemas, limitações funcionais, entre outros sinais e sintomas relacionados
com o sistema musculosquelético (10).
148
A adaptação sistemática dos indivíduos às sucessivas respostas do organismo conduzirá a que estes sejam capazes de se expor a cargas de cada
vez maior magnitude. Em função da margem de manobra que o trabalhador dispõe para regular a sua atividade laboral, este terá maior ou
menor capacidade de se adaptar a esta exposição. O efeito continuado
da exposição e a insuficiente recuperação de cada resposta do organismo poderão contribuir para a produção de um desequilíbrio entre as
exigências do trabalho e a capacidade de resposta dos trabalhadores,
contribuindo para um processo de desenvolvimento ou agravamento
das lesões musculosqueléticas (10, 13).
Na Figura 1 pode observar-se uma sistematização dos principais fatores e mecanismos suscetíveis de promover o desenvolvimento de lesões
musculosqueléticas relacionadas com o trabalho.
149
Figura 1. Sistematização do Modelo de Exposição-Resposta
INTERACÇÃO
TAREFA
EXPOSIÇÃO EXTERNA
Organização do trabalho
Organização da produção
Dispositivo técnico
Ambiente de trabalho
ATIVIDADE DE TRABALHO
Estratégias operatórias
TRABALHADOR
EXPOSIÇÃO INTERNA
CARACTERÍSTICAS DO TRABALHADOR
Biográficas
Morfológicas
Motoras
Capacidade de trabalho
EFEITOS A CURTO PRAZO
(fadiga, dor)
LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS
Processo normal de desenvolvimento de eventos em cascata
Interação reguladora efetuada pelo trabalhador (efeitos modeladores de retroação) entre os diferentes estádios
Desequilíbrio no processo de regulação gerido pelo trabalhador
O trabalho e as doenças reumáticas: interação entre
o ambiente biomecânico e psicossocial
As solicitações de origem profissional começam no início da vida adulta. Ao longo da vida existem fatores individuais e fatores externos não
150
profissionais que variam em quantidade e qualidade de indivíduo para
indivíduo. Assim, há características e vivências individuais que comprometem a saúde musculosquelética e que podem contribuir para o aparecimento de problemas musculosqueléticos desde cedo na linha da vida.
No entanto, os fatores profissionais podem ter um papel importante
no início, desenvolvimento ou agravamento de problemas musculosqueléticos. Por isso, a exposição a variáveis ocupacionais no estudo das
doenças reumáticas merece um destaque especial, isto é, de acordo com
a intensidade, a frequência e a duração das exposições em contexto de
trabalho, os fatores individuais, organizacionais e sociais podem ter
um papel apenas relativo no desenvolvimento de problemas musculosqueléticos na vida adulta (14). Os estudos epidemiológicos das últimas
décadas têm vindo a demonstrar que o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho está associado a fatores de
risco de natureza física e psicossocial (15).
Na Figura 2, pode observar-se a interdependência dos fatores de risco
de várias ordens no desenvolvimento destas patologias.
151
Figura 2. Principais fatores de risco de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho
O desequilíbrio entre os fatores biomecânicos e psicossociais do trabalho poderá contribuir para o desenvolvimento de problemas musculosqueléticos. Contudo, e uma vez que os vários fatores de risco são interdependentes, torna-se difícil estabelecer uma relação clara e inequívoca
entre um ou outro fator potencialmente de risco e o início de um qualquer problema musculosquelético.
Os gestos repetitivos, a carga estática e as posturas desfavoráveis constituem a expressão observável da regulação que o trabalhador desenvolve
no decurso da sua atividade que é condicionada pela duração do trabalho, pela invariabilidade da tarefa, pelo layout do posto de trabalho,
pelos instrumentos e ferramentas manipuladas e pela exposição a vibrações a ambientes térmicos desfavoráveis, particularmente o frio (2, 3, 6,
14, 16). Ao nível fisiológico, a intensidade, a duração e a frequência dos
estímulos sobre as estruturas músculo-tendinosas, bem como o estado
geral dos tecidos moles periarticulares e respetiva vascularização, são os
fatores de risco mecânicos mais frequentemente descritos na literatura
que mais parecem contribuir, quando disfuncionais, para a ocorrência de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho (11). Na
Tabela 2 pode consultar-se a sistematização dos resultados mais recentes
provenientes de revisões criteriosas de estudos epidemiológicos (2, 7, 8,
152
17). De notar que as lesões identificadas têm por base um diagnóstico
clínico e/ou são baseados em sintomas dolorosos clinicamente observados. Apesar da evidência científica supracitada, a interligação entre
os vários fatores ocupacionais e as características individuais continua
a levantar algumas dúvidas, sobretudo quando se pretende estabelecer
causalidade.
Ainda durante o século XX, os fatores de risco psicossociais começaram
a ser apontados como cruciais no desenvolvimento e agravamento de
lesões musculosqueléticas. A elevada exigência cognitiva no desempenho das funções laborais, a experiência de ansiedade e monotonia nas
tarefas ocupacionais diárias, a ausência de controlo sobre o trabalho, as
baixas exigências de responsabilidade e a não satisfação com o conteúdo
das tarefas são apenas alguns exemplos de condições psicossociais que
podem estar relacionadas com o surgimento de doenças reumáticas em
contexto profissional (2, 16, 18, 19).
A importância dos vários fatores de risco associados ao trabalho e que
poderão estar relacionados com o aparecimento de doenças reumáticas
serão devidamente explorados na próxima secção deste capítulo.
153
154
+
-
++
-
Postura
Vibrações
++
++
+
-
+
+
+
-
Punho
(síndrome
canal
cárpico)
Cotovelo
(epicondilite
lateral)
Legenda: (++) forte evidência; (+) evidência; (-) evidência insuficiente.
+
+
+
Repetitividade
Combinação dos fatores
-
+
Ombro
(tendinites)
Força
Coluna cervical
(síndrome de
tensão cervical)
++
+
+
+
Mão/ punho
(tendinites)
++
(síndrome
de vibrações
mão-braço)
Mão-braço
+
-
-
+
Lombalgia
Tabela 2. Evidência epidemiológica para a associação entre fatores de risco físicos e lesões musculosqueléticas específicas (2, 7, 8, 17)
+
+
Osteoartrose
O trabalho e as doenças reumáticas: explanação
dos fatores de risco
1.
Fatores de risco relacionados com as
condições externas ao trabalho
A conceção do posto de trabalho e o dispositivo técnico determinam
a força exercida, a postura adotada e os movimentos desenvolvidos pelo
trabalhador. Deste modo, a variação no modo operatório de cada trabalhador traduzir-se-á em cargas internas diferenciadas sobre os tecidos
solicitados, sendo esta diferença acentuada ou atenuada pelas capacidades e limitações individuais. Acresce ainda a variabilidade antropométrica dos trabalhadores, frequentemente apontada como fator predisponente do desenvolvimento de lesões musculosqueléticas.
A altura do dispositivo técnico e do local de desempenho da tarefa laboral não está muitas vezes adequada à estatura e composição corporal de
cada trabalhador (por exemplo, as mulheres trabalham frequentemente
em locais que são concebidos em função do homem caucasiano médio)
(6). No contexto industrial, a forma como o produto em laboração fluí
no posto e entre postos de trabalho, a orientação dos objetos e a sua
acessibilidade determinam a distância do alcance e a intensidade dos
movimentos produzidos ao nível dos segmentos corporais envolvidos
(20, 21).
As características dos instrumentos e ferramentas manipulados, nomeadamente a força, o peso, o tipo de revestimento da pega e a sua
orientação, a distância em relação ao trabalhador e as características
físicas de funcionamento, deverão ser considerados na análise da exposição da carga mecânica porque, à partida, vão influenciar a atividade
do trabalhador (21-25).
155
A duração do trabalho, o tempo de recuperação entre esforços e a variabilidade das tarefas são parâmetros essenciais na análise das condições
organizacionais do trabalho. Estes fatores são passíveis de influenciar
a carga interna e, consequentemente, conduzir à ocorrência de lesões
musculosqueléticas relacionadas com o trabalho.
A capacidade de um trabalhador desenvolver esforços estáticos diminui
com o tempo de exposição. Os períodos de tempo durante os quais os
músculos não se contraem devem ser considerados no estudo de lesões
musculosqueléticas (por exemplo, a atividade muscular num trabalho
repetitivo com pouca variabilidade assume um papel importante no
aparecimento de dor musculosquelética) (26, 27). A estaticidade da tarefa veio enfatizar a necessidade de ultrapassar a monotonia, através da
introdução de micropausas ou pausas curtas e frequentes a cada dez minutos durante alguns minutos (28). Quando cumpridas, as pausas têm
um impacto positivo sobre a saúde musculosquelética dos trabalhadores, uma vez que existe uma relação inversa entre o número de pausas
espontâneas e a atividade muscular estática e mediana.
Na maior parte dos contextos industriais, particularmente aqueles que
incluem trabalho em linhas de montagem, a organização do trabalho
determina o desenvolvimento de uma atividade com execução de um
elevado número de gestos, mas com um carácter invariante: as mesmas
operações são repetidas ao longo do dia de trabalho (29, 30). A implementação de planos de rotação entre tarefas, a possibilidade de gestão
individual da cadência de trabalho e o enriquecimento das tarefas assumem um papel determinante na prevenção de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho, uma vez que permitem assegurar
períodos de recuperação dos tecidos musculares solicitados (31). De
notar que esta medida é ainda mais relevante quando o trabalho tem
um carácter mais dinâmico e que exige uma variação efetiva da carga
muscular (32).
Assim, a eficácia de um plano de rotação exige que as tarefas inclusas sejam
diferentes no nível e na frequência de exposição. Se as tarefas disponíveis
156
num plano de rotação são muito diferentes em termos de intensidade,
duração e frequência, a variabilidade da exposição global também
aumenta, não sendo portanto uma medida de fácil implementação. Além
disso, esta organização não se resume apenas a uma exposição mecânica,
mas deverá ter em conta outros aspetos da ocupação recorrendo a uma
abordagem participativa de todas as partes envolvidas (33, 34).
2.
Fatores de risco biomecânicos
No decurso da atividade laboral, o trabalhador precisa de gerir, em tempo real, os constrangimentos inerentes à tarefa e às suas capacidades e
limitações. As exigências físicas do trabalho, nomeadamente a manipulação e elevação de cargas, a flexão e rotação do tronco e a exposição a
vibrações de corpo inteiro estão associados ao aumento da probabilidade de desenvolver uma lesão musculosquelética.
A postura e os movimentos realizados em tarefas repetitivas assumem
um papel fundamental no desenvolvimento de lesões musculosqueléticas. Na maior parte das ocupações profissionais, as tarefas exigidas ao
trabalhador obrigam a adoção de posturas não naturais que impõem
uma sobrecarga mecânica às articulações e aos tecidos musculares envolventes (por exemplo, uma carga articular assimétrica, uma carga
muscular estática, entre outros) (35). A postura de trabalho relacionada com lesões musculosqueléticas deve ser analisada em três níveis: (a)
postura dentro dos limites funcionais de amplitude articular; (b) postura onde a gravidade impõe uma carga suplementar sobre a articulação; e
(c) postura que ocasiona constrangimentos sobre os tecidos (6).
As posturas dentro dos limites articulares funcionais não significam ausência de problemas musculosqueléticos, ainda que se associem mais
157
a saúde musculosquelética do que as restantes: todas as posturas desencadeiam momentos de força sobre uma articulação causando cargas
estáticas e cuja manutenção prolongada poderá contribuir para o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas (36).
As posturas que ocasionam constrangimentos mecânicos sobre os diferentes tecidos (flexão ou abdução do ombro>60º, flexão/extensão do
punho>15º, flexão do tronco>60º ou flexão do joelho>30º) aumentam
a carga mecânica exercida sobre os tendões, músculos e outros tecidos
conjuntivos, reduzindo a sua tolerância (2, 37, 38). Por exemplo, a atividade dos músculos do ombro aumenta com o aumento da elevação (em
flexão e abdução) do braço (39), sendo que um ângulo de flexão superior
a 30º sem carga manual conduz a um nível de pressão intramuscular que
perturba a circulação sanguínea (39, 40). As posturas elevadas do braço
podem ainda estar associadas à irritação mecânica dos tendões da coifa
dos rotadores sob o acrómio e o arco coracobraquial (41). No que respeita aos membros inferiores, as posturas de flexão do joelho (>60º) e
agachamento mantidos por longos períodos de tempo têm sido associadas à osteoartrose do joelho (42). Em síntese, as posturas desfavoráveis
e não naturais, em conjunto com demais fatores de risco caracterizados
em termos de intensidade, duração e repetitividade parecem contribuir
para o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas.
A força inerente aos esforços intensos exigidos pelas tarefas laborais parece relacionar-se com o aparecimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho, designadamente aquelas que afetam os músculos, os tendões e as estruturas nervosas. Constituem exemplos as tarefas
de elevação e manipulação de cargas ou a manutenção de um segmento
numa determinada posição (trabalho overhead). As forças de elevada
intensidade podem contribuir para a rutura imediata dos tendões e dos
ligamentos ou para o desenvolvimento de lesões nos tecidos musculares.
Em situações mais crónicas, a variação temporal da força tem uma importância crítica para a avaliação de risco de ocorrência de lesões musculosqueléticas (6). A força pode ser controlada a partir da alteração do nível
da carga e do esforço necessário à concretização da tarefa (21, 43-45).
158
Ao longo dos anos, tem-se percebido também a existência de uma associação entre a realização de esforços vigorosos e a ocorrência de lesões
musculosqueléticas nos diversos segmentos corporais (46, 47).
Apesar das respostas localizadas dos tecidos a lesões isquémicas e mecânicas estarem relativamente bem documentadas, a relação entre a repetitividade e a aplicação de força na realização de uma tarefa e o desenvolvimento de fisiopatologia continua por esclarecer, sobretudo no que
respeita à força máxima aceitável para cada tipo de movimento (48, 49).
Contudo, há alguns valores de referência que têm vindo a ser adotados
com o objetivo de prevenir determinadas doenças musculosqueléticas.
Por exemplo, uma força de elevação e manipulação de cargas cujo peso
é superior a 20kg e tarefas que envolvam uma carga muscular <2-5% da
contração voluntária máxima durante sete horas de trabalho ou 10-14%
de contração voluntária máxima mantida durante metade do dia de trabalho ou 50% de contração voluntária máxima mantida durante apenas
uma hora de trabalho são limites de segurança baseados em valores de
referência sugeridos na literatura (32).
Assim, o conceito de que há interação entre a repetitividade e a força
necessárias à realização das tarefas, assumindo uma lógica de que o todo é
mais do que a soma das partes, tem vindo a tornar-se fundamental na compreensão do desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas
com o trabalho e particularmente associadas a estes fatores de risco (50-53).
A repetitividade refere-se a uma atividade em particular que envolve
determinadas posturas e cargas (54). O trabalho manual repetitivo é
um dos fatores de risco que mais contribui para o desenvolvimento de
lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho, estando esta relação amplamente esclarecida (2, 6). O termo repetitividade é utilizado
para quantificar o tempo de variação no trabalho, ainda que as várias
definições do conceito difiram entre si (6, 55).
No âmbito da exposição mecânica, a homogeneidade entre as ações repetitivas (55) e a frequência de movimentos ou da atividade muscular
159
(56) são constructos que devem ser considerados sempre que se fala
de repetitividade no trabalho. Este conceito deve ser associado a outros fatores de carga física, sobretudo a postura e a força (50, 51, 57).
Considera-se que o trabalho é repetitivo quando as mesmas ações são
realizadas durante 30% do tempo do ciclo (até 30 segundos) ou, para
ciclos com duração superior, quando o padrão de repetição é superior a
50% do ciclo de trabalho (50, 51).
O padrão típico de um trabalho repetitivo é aquele em que as tarefas são
intensas ao nível do segmento punho-mão-dedos e em que o ombro,
o pescoço e o tronco asseguram um trabalho de suporte fundamental
necessário à concretização do objetivo (por exemplo, processamento de
texto, empacotamento e tarefas minuciosas e específicas numa linha de
montagem) (58). O número de horas de trabalho tem, igualmente, um
papel fundamental no agravamento do impacto das tarefas repetitivas
no sistema musculosquelético, uma vez que influencia a duração total
da exposição (41, 59).
3.
Fatores de risco psicossociais
O peso psicossocial do trabalho em Portugal é grande: aproximadamente
47% da população trabalha, sendo que a população ativa portuguesa despende 21% do tempo total da semana com a atividade profissional (60, 61).
As doenças musculosqueléticas são comummente associadas a dor,
sendo este o sintoma mais incapacitante e que mais contribui para o
absentismo laboral (15, 62). Como tem vindo a ser discutido, o início
e desenvolvimento de dor musculosquelética em contexto ocupacional
relaciona-se com condições adversas de ordem física e mecânica (63).
Não obstante, a condição psicossocial do trabalhador parece também
160
contribuir para o surgimento de doenças reumáticas identificadas muitas vezes através do relato de dor (64).
O estudo do impacto dos fatores psicossociais no desenvolvimento de
doenças musculosqueléticas em contexto ocupacional estende-se desde
a década de 70 do século XX. O primeiro modelo explicativo do efeito
dos fatores psicossociais no desenvolvimento de dor musculosquelética
em contexto laboral data de 1979 (65). Este modelo, denominado de
“Demand-Control-Support”, salientava que a combinação de altas exigências psicológicas com baixos níveis de autonomia na tomada de decisões no trabalho pode contribuir para um estado psicológico negativo
atualmente conhecido como burnout ou stress laboral. Neste sentido, a
vivência constante de ansiedade associada ao trabalho contribuiria para
reações psicofisiológicas que se traduziram em problemas de saúde subsequentes. Em 1996, Siegrist propôs um novo modelo de compreensão
do impacto dos fatores psicossociais na saúde dos trabalhadores (66).
O modelo “Effort-Reward Imbalance” refere que o elevado esforço e a
alta dedicação ao trabalho, aliados a baixas recompensas e exageradas
exigências de compromisso e identificação com a ocupação, poderão
resultar em problemas de saúde. Estes modelos são, no entanto, não
integrativos do indivíduo como um todo no contexto ocupacional,
deixando de parte variáveis individuais e sociais que interferem na
relação do indivíduo como o trabalho.
Ao longo dos anos, o papel dos fatores psicossociais no início de dor
musculosquelética relacionada com o trabalho tem vindo a ser cada vez
mais explorado, sendo que conceitos como justiça organizacional e o
equilíbrio entre o trabalho e a vida pessoal e familiar se foram integrando nos modelos anteriores (67, 68). A justiça organizacional relacionase com a saúde e o bem-estar dos trabalhadores, sendo que uma baixa
justiça organizacional percebida se associa com um maior absentismo
ao trabalho. As alterações do estado de saúde parecem ser mais frequentes em trabalhadores cuja perceção de justiça organizacional é baixa: são
mais ansiosos, têm mais problemas inflamatórios e têm mais perturbações do sono (69).
161
O equilíbrio entre a vida laboral e a vida pessoal tem também assumido
um papel preponderante na determinação da saúde da população ativa.
Os trabalhadores que experienciam conflitos entre as exigências da ocupação profissional e os requisitos familiares são os que relatam ter uma
saúde mais empobrecida (68), sugerindo que a promoção da saúde dos
trabalhadores passará muito provavelmente por uma articulação entre
os objetivos pessoais e profissionais de cada indivíduo.
A preocupação com o impacto dos fatores psicossociais relacionados
com o trabalho no desenvolvimento de dor musculosquelética tem contribuído para a elaboração de trabalhos de investigação que sistematizem a informação disponível, procurando chegar a um consenso acerca
de quais os fatores psicossociais que de facto se associam com um maior
número de problemas musculosqueléticos relacionados com o trabalho.
Algumas revisões da literatura sugerem que a não satisfação laboral, as
tarefas monótonas, a relação disfuncional entre trabalhadores e supervisores e o stress laboral associado à exigência das tarefas estão associados
a mais dor musculosquelética (62, 70-72).
Sullivan et al. (2005) sugerem que os fatores de risco psicossociais que
contribuem para o início e desenvolvimento de dor podem dividir-se
em duas grandes categorias: fatores que estão dentro do indivíduo (por
exemplo, crenças, expectativas e receios) e fatores que fora do indivíduo
(nomeadamente, o local e o contexto de trabalho ou os apoios sociais e de
saúde atribuídos ao trabalhador) (64). A ausência de bem-estar psicológico (sintomatologia depressiva, ansiedade disfuncional, crenças não-adaptativas, entre outros), o medo e o evitamento, as crenças de desempenho, a
maneira de lidar com o problema musculosquelético causado por fatores
biomecânicos, a insatisfação laboral resultante de trabalho repetitivo e
enfadonho e a ausência de apoio social e psicológico no local de trabalho
parecem contribuir para o início, desenvolvimento ou agravamento de
problemas musculosqueléticos caracterizados por dor (73-80).
Fatores como as consequências negativas antecipadas pelo trabalhador
pelo seu absentismo (por exemplo, sobrecarga dos pares ou ameaça de
162
despedimento), as expectativas de mudança das tarefas no trabalho devido ao problema de saúde, a possibilidade de exercer as tarefas laborais
em casa ou num local mais confortável para o trabalhador que não o
local normal de trabalho e as atitudes em relação ao trabalho marcadas
pelas normas sociais e cultura do presenteísmo podem influenciar a decisão de faltar ao trabalho por motivos de saúde, independentemente da
gravidade do problema musculosquelético (81-83).
Desta forma, os fatores psicossociais parecem contribuir para o desenvolvimento de problemas musculosqueléticos relacionados com o trabalho, ainda que possam não ser motivo do início desses problemas. No
entanto, a manutenção e o agravamento de dor musculosquelética são
frequentemente associados a fatores de ordem psicossocial.
4.
Fatores de risco individuais
O aumento da idade diminui a capacidade de suportar um constrangimento externo, assim como o processo normal de recuperação e restabelecimento do organismo. Com o avanço da idade, assiste-se a um
aumento da prevalência de doenças reumáticas que, que por sua vez,
aumenta a probabilidade de aparecimento e relevância de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho (6). No entanto, nem sempre
a idade se associa positivamente com a ocorrência de lesões musculosqueléticas (84, 85).
A prevalência de lombalgia é superior nos indivíduos de meia-idade
(40-49 anos). Esta fase da vida é caracterizada por uma maior produtividade, sendo que a presença de doença resulta num maior impacto individual e socioeconómico (86). Os efeitos do avanço da idade
surgem frequentemente associados ao tempo de exposição (anos de
163
trabalho). Trabalhadores relativamente jovens, mas com um tempo de
exposição laboral longo, poderão ter um risco aumentado de dor na
coluna cervical e nos ombros quando comparados com trabalhadores
mais jovens que trabalham menos horas, sublinhando que o tempo
de exposição a uma determinada tarefa pode ter um efeito mais preponderante do que a idade no aparecimento de problemas musculosqueléticos (56). No entanto, estes resultados poderão ser explicados
pelo efeito do trabalhador saudável que conduz a uma subestimação
do risco real de desenvolvimento de lesões musculosqueléticas na população mais envelhecida (3, 87).
O sexo também se associa às lesões musculosqueléticas. Muitos estudos
sugerem a existência de uma maior incidência de problemas musculosqueléticos relacionados com o trabalho em mulheres quando comparadas com os homens (2, 10). Esta tendência pode ser atribuída a
diferenças genéticas e físicas entre os indivíduos: as alterações hormonais, os padrões diferentes de crescimento durante a adolescência e com
repercussões na idade adulta e a exposição diferenciada, tanto em meio
laboral como em situações da vida quotidiana, são exemplos de diferenças entre os sexos. Deste modo, a saúde das mulheres trabalhadoras
parece ser influenciada tanto pela exposição ocupacional como pela não
ocupacional, sobretudo quando existe um desequilíbrio entre o tempo
de trabalho e o tempo familiar e de lazer (86).
As tarefas laborais são normalmente diferentes entre sexos, ainda que
dentro do mesmo local de trabalho: às mulheres são atribuídas tarefas
mais repetitivas do que aos homens, sendo que estes têm tarefas que
implicam mais frequentemente a utilização de instrumentos manuais
(3, 88). As diferenças na exposição às tarefas laborais poderão explicar a maior prevalência de sintomas e lesões musculosqueléticas em
mulheres. Por isso, recomenda-se que o estudo da associação entre os
fatores de exposição ocupacionais e os problemas musculosqueléticos
relacionados com o trabalho seja, na maior parte dos casos, separado
por sexos (89).
164
A variação das características morfológicas entre os trabalhadores
pode ter um impacto importante sobre as propriedades biomecânicas
do sistema musculosquelético (20). As principais fontes de variação são:
(a) o comprimento do osso que afeta o braço de força das cargas externas e as posturas assumidas aquando da realização de uma tarefa; (b) os
pontos de inserção do tendão relativo ao centro de rotação da articulação que exerce influência sobre o braço de força muscular; (c) a massa
muscular que é determinante na capacidade de gerar força; (d) a distribuição dos tipos de fibras musculares que influenciam a capacidade
relativa individual de desenvolver trabalho de potência ou de resistência
muscular; (e) a laxidão ligamentar que determina a gama de variação
do movimento e a produção de força dentro de uma gama de trabalho
normal de uma articulação; (f) a variação da dimensão dos tendões que
afetam a carga interna destes tecidos e que, direta ou indiretamente, afetam as forças friccionais entre o tendão e outras estruturas anatómicas;
e (g) a dimensão do canal cárpico que afeta as forças friccionais dentro
do canal.
A obesidade poderá estar igualmente associada às lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho, tanto ao nível dos membros superiores como da coluna lombar (90, 91). Neste sentido, e não sendo clara
a evidência do papel da obesidade no desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho, os parâmetros antropométricos dos trabalhadores constituem-se como variáveis importantes na
análise do início, desenvolvimento e agravamento de doenças reumáticas, mais particularmente quando se pretende monitorizar trabalhadores diagnosticados com lesões musculosqueléticas relacionadas com o
trabalho.
As variações morfológicas supracitadas determinarão os padrões de
resposta à exposição externa e, portanto, podem explicar as variações
inter-individuais observadas aquando da análise da atividade de trabalhadores expostos ao mesmo fator de risco.
165
A presença de comorbilidades ou doenças associadas interfere na suscetibilidade dos trabalhadores para desenvolverem uma lesão musculosquelética relacionada com o trabalho. As doenças reumáticas, tais como
a artrite reumatoide, a espondilartrite, o lúpus eritematoso sistémico, a
esclerose sistémica ou a poliomiosite, constituem alguns exemplos de
doenças inflamatórias que condicionam o trabalhador e o predispõem
ao desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o
trabalho. De notar que outras doenças inflamatórias não reumáticas,
infeciosas ou endócrinas podem igualmente desencadear sintomas inflamatórios reacionais ao nível do sistema musculosquelético (6).
A fibromialgia, caracterizada por dor crónica generalizada, fadiga e
alodinia, é uma doença reumática que suscetibiliza o indivíduo às alterações relacionadas com o trabalho. Neste caso, tarefas laborais que
desencadeiem dor vão contribuir para a diminuição da capacidade de
trabalho e para uma maior dificuldade em gerir a carga física e as condições organizacionais do trabalho, sendo que a própria dor generalizada surge muitas vezes associada a fatores de natureza psicossocial (92,
93). A fibromialgia é uma doença pouco compreendida até à data, mas
que influencia o bem-estar dos trabalhadores, sendo muito frequente
em determinados grupos profissionais e interferindo diretamente no
absentismo laboral e na produtividade (94, 95).
Neste capítulo pretendeu-se discutir, ainda que brevemente, os vários
fatores de risco individuais e profissionais que, em interação, podem influenciar o início, desenvolvimento e agravamento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho. A investigação nesta área tem
sido vasta, sobretudo nos países mais desenvolvidos e industrializados.
Contudo, em Portugal, a investigação na área da saúde ocupacional e,
em particular, sobre as lesões musculosqueléticas relacionadas com o
trabalho é ainda escassa.
A temática — extremamente relevante em termos socioeconómicos — continua a necessitar de um maior investimento na exploração
das relações existentes entre os vários fatores de risco, com vista ao
166
esclarecimento inequívoco de determinadas associações entre os determinantes laborais e individuais e as lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho.
167
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